Комплексне лікування хворих на післяопікові стриктури стравоходу з використанням ендопротезування та балонної дилатації - Автореферат

Часто лікування взагалі лише має за мету розширити стравохід у хворого. Але такий механотичний підхід щодо розширення стравоходу обумовлює застосування грубих маніпуляцій, які порушують процеси регенерації стравоходу, відновлюючи чи навіть посилюючи запалення в стравоході, що знов таки погіршує його стан, призводячи до нового витка рубцювання. Тому перше місце займають щадливі засоби внутрішньопросвітного ендохірургічного лікування стравоходу - вібраційне бужування (ВБ) та балонна дилатація (БД), при необхідності доповнені ендопротезуванням (Майстренко Н.А., Човчун В.И., 1997; Леванчук Л.М. с соавт., 1998.; Скрипко В.А. с соавт., 2000). У цілому стан хворого на післяопікову стриктуру стравоходу та складність його лікування залежать, головним чином, від трьох груп факторів: часу звертання хворого за допомогою, тобто на якій стадії рубцевого процесу розпочинається його лікування, ступеня непрохідності стравоходу та довжини стриктури (Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А., 2001). Отже, можна окреслити головні актуальні проблеми сучасного лікування хворих на ПОСС: зниження ефективності ендохірургічного лікування хворого при його запізнілому першому звертанні за допомогою; необхідність у значній кількості підтримуючих курсів терапії для всіх методів ендохірургічного лікування ПОСС; неможливість виконувати реконструктивні операції на ранніх етапах розвитку ПОСС; необхідність харчування хворого на ранніх стадіях ПОСС при високому ступені стриктури та незначній ефективності ендохірургічних способів лікування; високі показники ускладнень і летальності при радикальному оперативному лікуванні.Проведено аналіз лікування 136 хворих на ПОСС, серед них ендохірургічне лікування отримали 116 хворих, які знаходились в Інституті загальної та невідкладної хірургії АМН України у період з 1998 по 2005 рік, оперативне лікування - 20 пацієнтів. Хворих з ІІ ступенем ураження було - 4 (3,4 %), з ІІІ ступенем - 23 (19,8 %), IV ступенем - 26 (22,4 %), з V ступенем - 2, декілька хворих зі стриктурами І ступеня було госпіталізовано з різних інших причин (наприклад, із стороннім тілом стравоходу), їм також було проведене профілактичне лікування ПОСС. Окрім того, через недоліки загальноприйнятої класифікації в деяких хворих нечітко визначено ступінь ураження, їх було розподілено таким чином: ІІ-ІІІ ступінь - 12 (10,3%) пацієнтів, ІІІ-IV ступінь - у 37 (31,8 %), IV-V ступінь - у 8 хворих (6,9 %). (1995); метод балонної дилатації (БД) під ренгентелевізійним контролем, за допомогою балонних судинних катетерів фірм “Cook” та “Meditech”, Германія; пролонгована балонна дилатація (ПБД), яка полягає у проведенні зонду із системою балонів через стриктуру стравоходу, зонд залишався у стравоході протягом 1-10 діб, у цей період 2-3 рази на добу проводили процедури дилатації стравоходу; ендопротезування (Оскретков В.И., Шель А.И., Тротт В.Ф., 1998; Дубровин О.Г., 2000), яке застосовувалось для закріплення результатів розширення стравоходу іншими методами. Загальні результати після курсу вібраційного бужування було розподілено таким чином: у 2 (8±5%) хворих досягнуто діаметр стравоходу понад 1 см, без залишкової дисфагії, у 15 (58±10%) хворих діаметр - від 7 до 10 мм, або навіть більше, але залишалися явища вибірної дисфагії, у 8 (31±9%) хворих діаметр був меншим 7 мм, спостерігалися явища дисфагії І та частково ІІ ступеня, у 1 (4±4%) хворого не вдалося взагалі провести буж через стриктуру, у нього залишалася значна дисфагія.У роботі на підставі клініко-лабораторного обстеження хворих, статистичного аналізу впливу факторів початкового стану хворого на результати його лікування та вивчення результатів використання різних методів лікування, у тому числі балонної дилатації та ендопротезування відпрацьовано комплексний діагностично-лікувальний підхід до хірургічного лікування хворих на ПОСС, який містить наукову новизну й дозволяє поліпшити результати лікування даної категорії хворих. Методика прогнозування результатів лікування хворих на ПОСС за факторами їх стану при надходженні до стаціонару на основі вивчення клініко-лабораторної, інструментальної та патоморфологічної картини змін в організмі при розвитку ПОСС відображена у вигляді математичних моделей - формул, які дозволяють надати рекомендації щодо вибору кращого з ендохірургічних методів лікування. Балонна дилатація стравоходу може використовуватись для лікування як коротких, так і довгих ПОСС на усіх етапах рубцювання стравоходу, та ступенях ПОСС від I до IV включно. Але головним недоліком балонної дилатації є нестійкість її результатів, особливо у хворих з високим ступенем ПОСС та високою ригідністю рубця, що потребує частих повторних курсів підтримуючого лікування (від 3 до 7 ), особливо у хворих на ранніх стадіях рубцювання. Отже, ПБД має використовуватись як доповнення балонної дилатації для покращення й закріплення її результатів або самостійно у хворих зі стриктурами І-ІІ ступеня.

Основний зміст роботи

У роботі на підставі клініко-лабораторного обстеження хворих, статистичного аналізу впливу факторів початкового стану хворого на результати його лікування та вивчення результатів використання різних методів лікування, у тому числі балонної дилатації та ендопротезування відпрацьовано комплексний діагностично-лікувальний підхід до хірургічного лікування хворих на ПОСС, який містить наукову новизну й дозволяє поліпшити результати лікування даної категорії хворих.

1. Методика прогнозування результатів лікування хворих на ПОСС за факторами їх стану при надходженні до стаціонару на основі вивчення клініко-лабораторної, інструментальної та патоморфологічної картини змін в організмі при розвитку ПОСС відображена у вигляді математичних моделей - формул, які дозволяють надати рекомендації щодо вибору кращого з ендохірургічних методів лікування. Вона може коригуватись у мірою накопичення статистичного матеріалу.

2. Вібраційне бужування є ефективним ендохірургічним методом лікування зі значною кількістю відмінних та добрих результатів - у 65±10% хворих, у тому числі у 79±9% з ІІІ та ІІІ-IV ступенями ПОСС, які є найбільшою репрезентативною групою (73±10%) серед хворих на цю патологію. Отже, вібраційне бужування може бути головним методом лікування для цієї категорії. Найгірші результати бужування у хворих зі значними (IV та IV-V) ступенями ПОСС, тому бужування у них має бути замінено іншими методами лікування.

3. Балонна дилатація стравоходу може використовуватись для лікування як коротких, так і довгих ПОСС на усіх етапах рубцювання стравоходу, та ступенях ПОСС від I до IV включно. Вона дозволяє досягти відмінних та добрих результатів лікування приблизно у 87% хворих. Але головним недоліком балонної дилатації є нестійкість її результатів, особливо у хворих з високим ступенем ПОСС та високою ригідністю рубця, що потребує частих повторних курсів підтримуючого лікування (від 3 до 7 ), особливо у хворих на ранніх стадіях рубцювання.

4. Методика пролонгованої балонної дилатації дозволяє досягати досить відчутного розширення стенозу та знизити кількість курсів підтримуючої терапії до 2-3 у майже у 100% хворих. Недоліком ПБД є необхідна попередня реканалізація стенозу для проведення зонда приладу через стриктуру. Отже, ПБД має використовуватись як доповнення балонної дилатації для покращення й закріплення її результатів або самостійно у хворих зі стриктурами І-ІІ ступеня.

5. Методика тимчасового ендопротезування післяопікових стриктур стравоходу дозволяє відновити прохідність стравоходу в значної кількості (57% ) пацієнтів без необхідності в тривалих підтримуючих курсах бужування або балонної дилатації, але є повністю несамостійною методикою й виконується після реканалізації стенозу. При ізольованому ураженні стравоходу краще використовувати ендопротезування стравоходу після балонної дилатації. А при супровідному ураженні шлунка та показаннях для оперативного втручання на ньому кращим методом реканалізації є інтраопераційне ретроградне бужування з ендопротезуванням. Ендопротезування має використовуватись у хворих з IV та IV-V ступенями ПОСС як метод лікування або тривалої передопераційної підготовки.

6. Оперативне лікування залишається єдиним радикальним засобом лікування хворих на ПОСС, має велику кількість відмінних результатів - повне позбавлення дисфагії було досягнуто в 57±11% хворих. Але показники ускладнень (38±11%) та летальності (14±8%) залишаються досить високими. Пластику стравоходу показано хворим з ПОСС V ступеня та з незадовільними й нестійкими задовільними результатами лікування іншими методами. Однією з головних методик пластики стравоходу при ПОСС є загрудинна екстраплевральна пластика стравоходу товстою кишкою.

7. Використання діагностично-лікувального алгоритму при ПОСС дозволило збільшити кількість відмінних та добрих результатів ендохірургічного лікування хворих з 57±5 до 73±6% та знизити кількость незадовільних результатів з 15±5 до 4±3%, що привело, у свою чергу, до зниження кількості вимушеної тимчасової гастростомії та тяжких реконструктивних пластик стравоходу з 9 до 3,5%.

Практичні рекомендації

1. Повноцінне обстеження хворого на ПОСС повинно включати методи рентгенконтрастного дослідження, відеоендоскопію з гістологічним дослідженням біоптатів, рентгентелевізійне обстеження та балонну манометрію. Усі ці дослідження дозволять встановити діаметр стенозу та ступінь звуження стравоходу, його морфологічні зміни та наявність запалення в ньому, кількість ригідних ділянок стриктури та ступінь ригідності кожної з них.

2. У виборі кращого методу лікування допоможуть розроблені математичні моделі прогнозу результатів лікування хворих за факторами їх стану при надходженні до стаціонару.

3. Для хворих з ІІІ ступенем ПОСС та суміжними ступенями (ІІ-ІІІ, ІІІ-IV) лікування повинно починатись з вібраційного бужування.

4. У хворих з повною дисфагією при ПОСС IV та IV-V ступенів лікування повинно починатись з балонної дилатації під рентгентелевізійним контролем та доповюватись ендопротезуванням чи пролонгованою балонною дилатацією.

5. Для хворих з І, ІІ ступенями ПОСС для лікування може бути ізольовано використано пролонговану балонну дилатацію на початкових стадіях захворювання або зроблено декілька сеансів балонної дилатації при вже сформованому стенозі.

6. На всіх етапах ендохірургічного лікування повинна враховуватись наявність езофагіту. Для його корекції використовуються сучасні консервативні засоби з груп антацидів, блокаторів протонної помпи, H2-блокаторів, прокінетиків, протизапальних ліків, обліпихова олія.

7. При виявленому супровідному ураженні шлунка, операція на ньому має супроводжуватись ретроградним бужуванням стравоходу, обовязково доповненим ендопротезуванням.

8. Гастростомія не є методом вибору при високих ступенях звуження стравоходу й повинна використовуватись лише при повній його облітерації, як метод підготовки хворого до реконструктивної пластики. В усіх інших випадках значних звужень стравоходу ендохірургічні технології дозволяють забезпечити достатню підготовку хворого до оперативного втручання, а у частини хворих - зовсім уникнути його.

1. Бойко В.В., Криворучко И.А., Далавурак В.П., Авдосьев Ю.В., Сизый М.Ю. Применение баллонной дилатации для лечения стриктур пищевода // Харківська хірургічна школа. 2004. №3. С. 25-28.

2. Бойко В.В., Авдосьєв Ю.В., Сизий М.Ю. Лікувально-діагностична балонна дилатація протяженних післяопікових стриктур стравоходу // Вісник Харківського національного університету ім. В.Н.Каразіна. 2005. №1.(658) С. 80-82.

3. Сизый М.Ю. Опыт стентирования доброкачественных стриктур пищевода // Харківська хірургічна школа. 2005. №3. С. 18-20.

4. Патент № 10957, Україна, МКП7А61В 17/00. Пристрій для дренування та інтубації стравоходу /Бойко В.В., Далавурак В.П., Сизий М.Ю. (Україна) № 200501086; Заявл.28.02.2005; Опубл.15.12.2005, Бюл. № 12.

5. Бойко В.В., Далавурак В.П., Сизый М.Ю., Савви С.А., Пономарев Л.А., Голобородько Н.Н. Стентирование доброкачественных стенозов пищевода // Матеріали ХХІ зізду хірургів України, Запоріжжя, 2005. С. 281-283.

6. Сизый М.Ю. Лечебно-диагностическая-баллонная дилатация стриктур пищевода // Матеріали ІІ науково-практичної конференції молодих вчених ІЗНХ АМН України, Харків, 2004. С. 5-7.

7. Сизий М.Ю. Статистичний аналіз даних обстеження хворого на післяопікові стриктури стравоходу // Матеріали ІІІ науково-практичної конференції молодих вчених ІЗНХ АМН України, Харків, 2005. С. 40-43.