Комплексне лікування хелікобактер-пілорі залежних кривавлячих виразок шлунка і дванадцятипалої кишки - Автореферат

Одним з найбільш вагомих досягнень гастроентерології в останні роки є те, що причиною виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки може бути мікробний фактор, так званий Helicobacter pylori /H.pylori/ (В.Ф.Саєнко й др.,1996; О.І.Волошин та ін.,1997; Є.М. Дослідження деяких вчених (М.Г.Гончар та ін., 1996,1997; І.П.Катеринчук,1996; В.Г.Передерий й др.,1997) дозволили виявляти Н. pylori у хворих виразковою хворобою дванадцятипалої кишки майже у 100% випадків, що дало підставу серед причин виникнення та розвитку цього захворювання та окремих його ускладнень, враховувати і H.pylori. Враховуючи появу ще одного фактора /Н.руїогі/, який впливає на виникнення та перебіг виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки, відкриваються нові перспективні напрямки пошуку причин розвитку її геморагічних ускладнень. Вивчити особливості клініко - біохімічних та функціонально - морфологічних змін слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки у взаємозвязку з інфікуванням Н.руїогі та обгрунтувати вибір методу лікування Н.руїогі-залежних кривавлячих виразок шлунка і дванадцятипалої кишки. Розробити та обгрунтувати лікувальну тактику кривавлячих виразок шлунка і дванадцятипалої кишки в залежності від ступеню крововтрати та ступеню обсіювання слизової оболонки шлунка Н.pylori-інфекцією.В основу клініко-лабораторно-інструментального дослідження покладено аналіз результатів обстеження 189 хворих на виразкову хворобу, ускладнену кровотечею з різним ступенем крововтрати та 39 пацієнтів з виразковою хворобою без ускладнень (контроль). Усі хворі були поділені на клінічні групи : І-з крововтратою І ступеню; 2-II ступеню; З-III ступеню; 4-IV ступеню; 5-хворі з різним ступенем крововтрати, яким проводилося оперативне втручання. Біохімічними дослідженнями виявлено, що кількість сечовини сироватки крові у хворих І клінічної групи на 19,72% більша при виразці дванадцятипалої кишки і на 20,45% більша у хворих з Н.руїогі. При вивченні порушень мікроциркуляції доведено, що у хворих 1 клінічної групи адекватна реакція компенсаторно-пристосувальних механізмів привела до пониження гематокриту артеріальної та венозної крові з перевагою в артеріальній ланці геморусла при наявності Н.руїогі-інфекції на 9-10% при виразках шлунка і на 15-18% при виразках дванадцятипалої кишки. При ендоскопічному огляді порожнини шлунка виявляється ряд специфічних ознак хелікобактеріозу: в усіх пацієнтів встановлений H.pylori-асоційований гастрит; у 95% хворих виявлена наявність мутного слизу; у 87,45% осіб наявні потовщені складки шлунка, набряк та гіперемія слизової оболонки; у 37,29% пацієнтів констатовано поєднання виразкового процесу з ерозивним.Хелікобактерії виявляються у переважної більшості хворих виразковою хворобою, ускладненою кровотечею, найчастіше при локалізації патологічного процесу у дванадцятипалій кишці і дещо рідше - у шлунку. Так, визначення наявності H.pylori за допомогою уреазного тесту показало позитивні результати при шлункових виразках у 76,08% випадків, при дуоденальних - у 90,48% хворих; цитологічним методом H.pylori виявлено відповідно у 78,26% та 93,65% хворих. При І ступеню крововтрати спостерігається І-ІІ ступінь обсіювання H.pylori; при II ступені - ІІ-ІІІ ступінь ; при III - IV ступенях крововтрати - відповідно III - IV ступені обсіювання H.pylori . У хворих виразковою хворобою шлунка і дванадцятипалої кишки, ускладнених кровотечею, порушення реологічних властивостей крові залежать не тільки від ступеня крововтрати, але й від наявності H.pylori-інфекції та ступеня її обсіювання. Коагуляційна здатність крові підвищується у пацієнтів з І-ІІІ ступенями крововтрати з загрозою розвитку ДВЗ-синдрому, тоді як при IV ступені переважає протизгортальна система крові та її фібринолітична активність з переходом у окремих пацієнтів ДВЗ-синдрому у коагулопатію споживання.

Зміст роботи.

1. Хелікобактерії виявляються у переважної більшості хворих виразковою хворобою, ускладненою кровотечею, найчастіше при локалізації патологічного процесу у дванадцятипалій кишці і дещо рідше - у шлунку. Так, визначення наявності H.pylori за допомогою уреазного тесту показало позитивні результати при шлункових виразках у 76,08% випадків, при дуоденальних - у 90,48% хворих; цитологічним методом H.pylori виявлено відповідно у 78,26% та 93,65% хворих.

2. Ступінь інфікування слизової оболонки шлунка бактеріями H.pylori при обох формах виразкової хвороби знаходиться в прямій залежності від інтенсивності та важкості крововтрати. При І ступеню крововтрати спостерігається І-ІІ ступінь обсіювання H.pylori; при II ступені - ІІ-ІІІ ступінь ; при III - IV ступенях крововтрати - відповідно III - IV ступені обсіювання H.pylori .

3. У хворих виразковою хворобою шлунка і дванадцятипалої кишки, ускладнених кровотечею, порушення реологічних властивостей крові залежать не тільки від ступеня крововтрати, але й від наявності H.pylori -інфекції та ступеня її обсіювання. При цьому спостерігається збільшення проникності мікросудин, зниження показника гематокриту та кількості білка сироватки крові. Коагуляційна здатність крові підвищується у пацієнтів з І-ІІІ ступенями крововтрати з загрозою розвитку ДВЗ-синдрому, тоді як при IV ступені переважає протизгортальна система крові та її фібринолітична активність з переходом у окремих пацієнтів ДВЗ-синдрому у коагулопатію споживання.

4. При гастродуоденальних кровотечах виразкового генезу зменшується обєм шлункового соку та продукція соляної кислоти у хворих з наявною H.pylori - інфекцією. Це особливо проявляється в стимульованих порціях шлункової секреції при локалізації патологічного процесу в шлунку.

5. Гістоструктурні зміни слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки залежать від ступеню крововтрати та ступеню обсіювання H.pylori . При І-ІІ ступенях крововтрати і І-ІІ ступенях обсіювання H.pylori -інфекцією патологічні зміни локалізуються у поверхневих шарах слизової оболонки (вогнищевий розпад мікроворсинок епітеліоцитів, поліморфноклітинна інфільтрація власної пластинки). У пацієнтів з III-IV ступенями крововтрати та III-IV ступенями обсіювання H.pylori мікроструктури! зміни проявляються в глибоких шарах стінки шлунка, мікроворсинки зруйновані, в епітеліоцитах - різні стадії деструкції мітохондрій та переважно вакуольна трансформація інших мембранних органел. Визначається прогресування виразкового процесу з проявами значної декомпенсації локальної гемодинаміки.

6. Лікувальна тактика при кривавлячих виразках шлунка і дванадцятипалої кишки потребує індивідуального підходу з урахуванням ступеню крововтрати та ступеню обсіювання слизової оболонки шлунка H.pylori . Лікування повинно бути комплексне з обовязковим включенням антихелікобактерної терапії в залежності від ступеню обсіювання H.pylori. При І-ІІ ступенях - консервативна терапія; при III ступені - консервативна, а при триваючій кровотечі - оперативне втручання; при IV ступені -оперативне лікування, з обовязковим призначенням трьохкомпонентної антихелікобактерної терапії в післяопераційному періоді.

7. Запропонований метод лікування гастродуоденальних кровотеч виразкового генезу дозволив знизити кількість оперативних втручань до 16,93%, запобігти виникненню ранніх рецидивів кровотечі до 6,63%, знизити летальність при консервативному лікуванні до 1,27%, а при оперативному - до 6,25%.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У хворих з гастродуоденальними кровотечами виразкового генезу під час проведення ендоскопічного дослідження шлунка і дванадцятипалої кишки необхідно проводити діагностику H.pylori -інфекції з використанням двох методів : біохімічної реакції на уреазу за допомогою стандартних CLO-тестів та цитологічне дослідження біоптату слизової оболонки шлунка після забарвлення мазка-матрички за Грамом або за Романовським-Гімза.

2. Лікування кривавлячих виразок шлунка і дванадцятипалої кишки, асоційованих з H.pylori -інфекцією, доцільно починати з призначення консервативних заходів (місцевий і загальний гемостаз, корекція гіповолемічних порушень, направлених на поповнення обєму циркулюючої плазми, виходячи з наявного ступеня крововтрати -відновлення глобулярного обєму). Таку терапію слід поєднувати з антихелікобактерним лікуванням. Доза і комбінація препаратів повинна відповідати ступеню обсіювання слизової оболонки шлунка Н.руїогі і включати не менше двох антихелікобактерних середників.

3. Одним з основних критеріїв тактики лікування виразкових гастродуоденальних кровотеч є врахування ступеню обсіювання Н.руїогі . Так, при І-ІІ ступенях показано консервативне лікування , при III ступені -консервативне, а у хворих з триваючою кровотечею - оперативне, при IV ступені - оперативне лікування.

При кривавлячих виразках шлунка і дванадцятипалої кишки, асоційованих з Н.руїогі -інфекцією, рекомендованою операцією є резекція шлунка. Враховуючи шляхи поширення Н.руїогі -інфекції, слід віддавати перевагу резекції шлунка за Більрот-ІІ в модифікації Гофмейстера-Фінстерера на довгій петлі з співу стям за Брауном. В післяопераційному періоді необхідно продовжувати трьохкомпонентну антихелікобактерну терапію протягом 7-Ю діб.

1. Деякі аспекти патогенезу виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки, ускладненої кровотечею //Актуальні питання медицини. Тези доповідей Міжнародного конгресу Молодих Вчених Українців, М.Івано-Франківськ, 25-28 жовтня 1995 року.-Івано- Франківськ. - 1995.-С.91

2. Ендоскопічне підтвердження інфекційного фактору - як причини виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки //Матеріали науково-практичної конференції ендоскопістів України “Актуальні проблеми діагностичної та лікувальної ендоскопії”.- Київ. 23-24 травня 1996р. - С. 12-13. Співавт.: М.Г.Гончар, В.М.Шеремета, Р.І.Цимбалістий, І.В.Мельник.

3. Причини виникнення післярезекційних ускладнень у хворих виразковою хворобою шлунка і дванадцятипалої кишки (попереднє повідомлення). Новьіе технологии в хирургии. Сборник научньїх трудов, посвященньїй 75-летию кафедрьі хирургии Киевской медицинской академии последипломного образования МЗ Украиньї /Под общей редакцией проф. В.И.Мамчича. - Киев: Арт График, 1997. - С. 18-19. Співавт.: М.Г.Гончар,І.В.Мельник,Р.І.Цимбалістий.

4. Морфологічні зміни слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки при хелікобактерзалежних кривавлячих виразках //Новьіе технологии в хирургии. Сборник научньїх трудов, посвященньїй 75-летию кафедры хирургии Киевской медицинской академии последипломного образования МЗ Украины /Под общей редакцией проф. В.И.Мамчича. -Киев: Арт График, 1997. - С.27-28. Співавт.: М.Г.Гончар, О.І.Дєльцова, М.П.Збирак.

5. Хірургічна тактика при хелікобактерзалежних виразках шлунка і дванадцятипалої кишки //Матеріали 1-ої навчально-методичної та наукової конференції завідувачів кафедр хірургічних хвороб стоматологічних факультетів медичних вузів України . - Полтава, 5-6 червня 1997р. - С.9-10. Співавт.: М.Г.Гончар, А.М.Федорчук, Р.В.Куриш.

6. Хірургічна тактика при кривавлячих хелікобактерзалежних виразках шлунка і дванадцятипалої кишки //Вопросьі клинической медицини: Материальї научно-практической конференции хирургов, посвященной 100-летнему юбилею проф. Е.И.Захарова. - Симферополь. -1997. -С. 53-55. Співавт.: М.Г.Гончар.

7. Нові аспекти патогенетичної терапії виразки //Колега. - 1998. -№19. - С.4. Співавт.: М.Г.Гончар.

8. Співвідношення секреторної функції шлунка та морфологічних змін слизової оболонки при виразковій хворобі, ускладненій кровотечею //Клін. хірургія. - 1998. - №9-10. - С.28-30.

9. Морфологічні зміни шлунка і дванадцятипалої кишки при виразковій хворобі з хелікобактеріозом //Клін. хірургія. - 1998. - №12. -С.5-6. Співавт.: М.Г.Гончар, О.І.Дєльцова.

10. Реологічні властивості крові хворих старшого віку з Нр-залежними кривавлячими виразками шлунка і дванадцятипалої кишки // Мікроциркуляція та її вікові зміни (Матеріали Української наукової конференції з міжнародною участю (Київ, 19-21 травня 1999р). - Київ. -1999. С.29. Співавт.: М.Г.Гончар

11. Морфофункціональні прояви порушень імунного статусу при Нр-залежних кривавлячих виразках шлунка і дванадцятипалої кишки Матеріали Всеукраїнської конференції хірургів, М.Івано-Франківськ, 22-24 вересня 1999 року. Галицький лікарський вісник.- 1999. - Т.6, число 3 - C.I 1-13. Співавт.: М.Г.Гончар, О.І.Дєльцова.

12. Обгрунтування хірургічної тактики лікування кривавлячих виразок шлунка і дванадцятипалої кишки //Матеріали Всеукраїнської наукової конференції хірургів, М.Івано-Франківськ, 22-24 вересня 1999 року. Галицький лікарський вісник. - 1999. - Т.6, число 3. - С.90. Співавт. :М.Г.Гончар, Л.І. Дмитрів.