Комплексне хірургічне лікування гострого калькульозного холециститу, ускладненого коломіхуровим інфільтратом - Автореферат

Гострий калькульозний холецистит ускладнений коломіхуровим інфільтратом зустрічається досить часто, причому частіше хворіють люди у віці 45-60 років. Деякі хірурги - прихильники консервативної тактики ведення гострого калькульозного холециститу, ускладненого коломіхуровим інфільтратом, вважають за доцільне виконувати операцію тільки після затихання запального процесу, аргументуючи це високою післяопераційною летальністю у прооперованих ургентно хворих (Д.В.Андрющенко, 2006;). Невизначеність у тактиці хірургічного лікування призводить до того, що летальність серед хворих на гострий калькульозний холецистит, ускладнений коломіхуровим інфільтратом залишається високою і досягає 6,8 % (Б.О.Мільков та співавтори 2002) . Вивчити клінічний перебіг захворювання, гістоморфологічні зміни жовчного міхура та метаболічні порушення організму у хворих на гострий калькульозний холецистит, ускладнений коломіхуровим інфільтратом і в залежності від отриманих даних досліджень, розробити хірургічну тактику спрямовану на покращення результатів лікування. Вперше у хворих з гострим калькульозним холециститом, ускладненим коломіхуровим інфільтратом вивчено порушення стану білковосинтезуючої функції печінки методом диск-електрофорезу в поліакриламідному гелі, окремих гострофазних білків, стану пероксидного окислення ліпідів та системи антиоксидантного захисту, які сприяють розвитку коломіхурового інфільтрату і мають вплив на клінічний перебіг захворювання.Ми провели комплексне обстеження і лікування 164 хворих на гострий калькульозний холецистит, ускладнений коломіхуровим інфільтратом, прооперованих в клініці факультетської хірургії Івано-Франківського державного медичного університету. Двадцять чотири хворих (14,6 %) відмічали в анамнезі наявність конкрементів у жовчному міхурі до одного року, 81 хворих (49,4 %) - впродовж 2-5 років та 57 пацієнтів (34,8 %) - більше 5 років. Шістдесят один хворий (37,2 %) був госпіталізований в перші дві доби від початку приступу, через 72 години - 50 хворих (30,4 %). У 133 хворих (81,1 %) було діагностовано гострий калькульозний флегмонозний холецистит, ускладнений коломіхуровим інфільтратом і у 31 (18,9 %) гострий гангренозний калькульозний холецистит, ускладнений коломіхуровим інфільтратом. При вивченні гістологічних препаратів стінки жовчного міхура з ділянки кишені Гартмана у 34 хворих на гострий калькульозний холецистит, ускладнений коломіхуровим інфільтратом прослідковувалися ознаки некротичного васкуліту, що було причиною порушення кровопостачання запально змінених тканин жовчного міхура, а ознаки деструкції всіх шарів тканин в ділянці кишені Гартмана, безумовно становили загрозу перфорації стінки жовчного міхура в цій зоні.У дисертаційній роботі наведені теоретичні узагальнення і нове вирішення практичного завдання діагностики і нової методики хірургічного лікування гострого калькульозного холециститу, ускладненого коломіхуровим інфільтратом яке включає обґрунтування змін показників біохімічних, імунної реактивності організму, активності моноспецифічних ферментів та гістоморфологічних досліджень стінки жовчного міхура, результати яких дозволять удосконалити методи операційного лікування. Коломіхуровий інфільтрат зустрічається у 10,4 % хворих на гострий калькульозний холецистит, часто поєднується з іншими ускладненнями, не має чітко визначених клінічних, інструментальних і лабораторних критеріїв діагностики, що створює труднощі у виборі тактики хірургічного лікування, виконанні операційного втручання та має високий ризик ятрогенних ускладнень. У хворих на гострий калькульозний холецистит, ускладнений коломіхуровим інфільтратом в сполучнотканинних прошарках мязової оболонки за клітинним складом переважають малі лімфоцити 12,0±0,82(%) та поодинокі гранулоцитарні лейкоцити 3,0±0,20(%) з відсутністю середніх лімфоцитів та плазмоцитів, що свідчить про виражені місцеві імунні реакції, з тенденцією до проявів імунодефіциту і аутоімуноагресії утворення комплексу антиген-антитіло Ig G, Ig У хворих на гострий калькульозний холецистит ускладнений коломіхуровим інфільтратом спостерігається гіпопротеїнемія 65,4±2,55 г/л, гіпоальбумінемія 36,25±2,71(%), диспротеїнемія фракцій пострансферинової зони, збільшення кількості в-ліпопротеїдів 4,25±0,40(%), постальбумінів 4 фракції 4,75±0,30(%) та 5 фракції 3,65±0,40(%), церулоплазміну (2,65±0,35 %), трансферину 12,82±(0,44 %), порушення окисно-відновних процесів, активності моноспецифічних ферментів гепатоцита, та активації імунної відповіді за Т-клітинним цитотоксичним типом з ознаками дискоординації у хворих з вираженим і щільним коломіхуром інфільтратом, з її переорієнтацією на гуморальну імунну відповідь, яка, у свою чергу, розвивається з явищами аутоімуноагресії.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У дисертаційній роботі наведені теоретичні узагальнення і нове вирішення практичного завдання діагностики і нової методики хірургічного лікування гострого калькульозного холециститу, ускладненого коломіхуровим інфільтратом яке включає обґрунтування змін показників біохімічних, імунної реактивності організму, активності моноспецифічних ферментів та гістоморфологічних досліджень стінки жовчного міхура, результати яких дозволять удосконалити методи операційного лікування.

1. Коломіхуровий інфільтрат зустрічається у 10,4 % хворих на гострий калькульозний холецистит, часто поєднується з іншими ускладненнями, не має чітко визначених клінічних, інструментальних і лабораторних критеріїв діагностики, що створює труднощі у виборі тактики хірургічного лікування, виконанні операційного втручання та має високий ризик ятрогенних ускладнень.

2. У хворих на гострий калькульозний холецистит, ускладнений коломіхуровим інфільтратом в сполучнотканинних прошарках мязової оболонки за клітинним складом переважають малі лімфоцити 12,0±0,82(%) та поодинокі гранулоцитарні лейкоцити 3,0±0,20(%) з відсутністю середніх лімфоцитів та плазмоцитів, що свідчить про виражені місцеві імунні реакції, з тенденцією до проявів імунодефіциту і аутоімуноагресії утворення комплексу антиген-антитіло Ig G, Ig A, Ig M в стінці жовчного міхура, які поглиблюються паралельно з тривалістю перебігу запалення в стінці жовчного міхура і є одним з патогенетичним фактором формування коломіхурового інфільтрату.

3. У хворих на гострий калькульозний холецистит ускладнений коломіхуровим інфільтратом спостерігається гіпопротеїнемія 65,4±2,55 г/л, гіпоальбумінемія 36,25±2,71(%), диспротеїнемія фракцій пострансферинової зони, збільшення кількості в-ліпопротеїдів 4,25±0,40(%), постальбумінів 4 фракції 4,75±0,30(%) та 5 фракції 3,65±0,40(%), церулоплазміну (2,65±0,35 %), трансферину 12,82±(0,44 %), порушення окисно-відновних процесів, активності моноспецифічних ферментів гепатоцита, та активації імунної відповіді за Т-клітинним цитотоксичним типом з ознаками дискоординації у хворих з вираженим і щільним коломіхуром інфільтратом, з її переорієнтацією на гуморальну імунну відповідь, яка, у свою чергу, розвивається з явищами аутоімуноагресії.

4. При виборі методу лапаротомної холецистектомії у хворих на гострий калькульозний холецистит, ускладнений коломіхуровим інфільтратом необхідно враховувати наступні клініко-інструментальні показники:; анамнез захворювання; наявність інфільтрату у правому підреберї; двохконтурність та інфільтрація стінки жовчного міхура сонографічно; підвищення рівня ферментів: АСАТ - 0,51±0,08 ммоль/л, АЛАТ - 0,48±0,04 ммоль/л, лактатдегідрогенази - 2,26±0,06 мкг кат/л, трансферину - 12,82±0,44 (%), церулоплазміну - 2,95±0,38(%), підвищення рівня CD3 - 70,30±8,66 (%) , CD4 - 35,41±1,12(%); вмісту ДК - 2,91±0,31 Е/мл та МА - 6,663±0,132 н/моль/мл та інші показники.

5. При виконанні лапароскопічної холецистектомії у хворих на гострий калькульозний холецистит, ускладнений коломіхуровим інфільтратом, виділення елементів шийки жовчного міхура слід проводити за запропонованою нами методикою: розділення інфільтрату в ділянці кишені Гартмана з наступним частково тупим, частково гострим шляхом опускати запальні тканини вниз до гепатодуоденальної звязки, що дозволяє уникнути ятрогенних інтраопераційних ускладнень.

6. Запропонована тактика операційного лікування з комплексною перед- та післяопераційною консервативною терапією, з включенням вітчизняного гепатопротектора глутаргіну 40 % - 10,0 внутрішньовенно дозволяє знизити частоту післяопераційних ускладнень до 1,5 % та зменшити тривалість ліжкодня до 7,5±1,5.

РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО НАУКОВО-ПРАКТИЧНОГО ВИКОРИСТАННЯ ЗДОБУТИХ РЕЗУЛЬТАТІВ

1. Рекомендовано при виборі методу оперативного втручання у хворих на гострий калькульозний холецистит, ускладнений коломіхуровим інфільтратом (лапароскопія чи лапаротомія) враховувати: клініко-інструментальні показники: вік хворого; анамнез захворювання; наявність при пальпації інфільтрату у правому підреберї; сонографічно: двоконтурність стінки жовчного міхура, інфільтрація стінки жовчного міхура в ділянці кишені Гартмана та лабораторні.

2. Рекомендовано при виконанні лапароскопічної холецистектомії у хворих на гострий калькульозний холецистит, ускладнений коломіхуровим інфільтратом застосовувати запропоновану нами методику: починати розділення інфільтрату не в ділянці інфільтрованої шийки, а дещо вище - в ділянці кишені Гартмана жовчного міхура, розсікати інфільтровані тканини по всій окружності ідентифікувавши межу між інфільтрованими тканинами і стінкою жовчного міхура, частково тупим, частково гострим шляхом опускати запальні тканини вниз до гепатодуоденальної звязки, що дозволяє попередити ятрогенне пошкодження її елементів.

3. Рекомендовано в склад перед- та післяопераційної консервативної терапії включати внутрішньовенне введення вітчизняного гепатопротектора і антиоксиданта глутаргіну у дозі 40 % - 10 мл в добу.

1. Василюк М.Д., Василюк С.М., Шевчук А.Г, Осадець В.С. Клініка гострого холециститу, ускладненого коломіхуровим інфільтратом та його хірургічне лікування // Шпитальна хірургія. - № 4. - 2004. - С.130-132.

2. Осадець В.С. Патоморфологічні зміни в стінці жовчного міхура у хворих на гострий калькульозний холецистит, ускладнений коломіхуровим інфільтратом // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія «Медицина» - № 26. - 2005. - С.41-46.

3. Василюк М.Д., Осадець В.С. Кількісні і якісні показники диск-електрофореграми сироваткового білка в поліакриламідному гелі у хворих на гострий холецистит , ускладнених коломіхуровим інфільтратом // Львівський медичний часопис. - № 4. - 2005. - С.33-35.

4. Осадець В.С. Гострий калькульозний холецистит, ускладнений коломіхуровим інфільтратом, діагностика, лікувальна тактика // Клінічна хірургія. - № 11-12. - 2006. - С.32-33.

5. Патент № 29384 UA Україна А61В 1/00 А61В 1/313 А61В 17/00 Спосіб виділення елементів шийки жовчного міхура при лапароскопічній холецистектомії // Василюк.М.Д., Осадець.В.С. Опубл. 10.01.2008 бюл. № 1.

6. Осадець В.С. Хірургічна тактика при гострому калькульозному холециститі, ускладненому коломіхуровим інфільтратом // Матеріали XXI зїзду хірургів України, м. Запоріжжя. - 2005. - С.243-246.

7. Осадець В.С Хірургічне лікування коломіхурового інфільтрату у хворих на гострий холецистит // Актуальні проблеми стандартизації у невідкладній абдомінальній хірургії, Збірник матеріалів, Львів 18-19 березня. - 2004. - С. 153.

8. Осадець В.С Стан гуморального імунітету у хворих на гострий холецистит, ускладнений коломіхуровим інфільтратом // Х Конгрес світової федерації Українських лікарських товариств. Тези доповідей, м. Чернівці. - 2004. - С. 484

9. Василюк.С.М., Осадець В.С., Кавин.В.О. Діагностика та лікування хворих літнього і старечого віку на калькульозний холецистит з використанням мініінвазивних методик // Матеріали V Української конференції молодих вчених, м. Київ. - 2004. - С.68-69.

10. Осадець В.С. Аналіз захворюваності на коломіхуровий інфільтрат за матеріалами клініки // IX зїзд ВУЛТ. Тези доповідей, м. Вінниця. - 2007. - С. 202.