Комплексна профілактика післяпологових гнійно-септичних ускладнень при потенційній інфекції під час вагітності - Автореферат

Рівень гнійно-септичних ускладнень серед породіль в останні роки залишається високим і ускладнює перебіг післяпологового періоду у 5-26% жінок (В.К. Усе викладене вище є обгрунтуванням наукової розробки та впровадження комплексу пре-та інтраопераційних профілактичних заходів з метою зменшення частоти і тяжкості післяпологових гнійно-септичних ускладнень у жінок групи високого ризику інфікування при абдомінальному розродженні. Метою роботи стало зменшення частоти гнійно-септичних ускладнень при абдомінальному розродженні у вагітних з потенційною інфекцією шляхом розробки і впровадження комплексу пре-та інтраопераційних лікувально-профілактичних заходів. Розробити метод комплексної пре-та інтраопераційної профілактики гнійно-септичних ускладнень при абдомінальному розродженні у вагітних з потенційною інфекцією та оцінити його ефективність у порівнянні з традиційним лікуванням. Розроблено диференційований підхід щодо профілактики післяпологових гнійно-септичних ускладнень у вагітних з потенційною інфекцією перед абдомінальним розродженням, що включає антибактеріальну, пробіотичну терапію та корекцію мікробіоценозу у комплексі з вдосконаленням хірургічної техніки зашивання рани на матці при кесаревому розтині.Всього було проаналізовано 167 історій пологів, загальний інформаційний масив відповідно до особливостей перебігу післяпологового періоду було поділено на дві групи. До І групи зараховували породіль з гнійно-септичними ускладненнями (59 жінок); до ІІ групи (контроль) - породіль з фізіологічним перебігом післяпологового періоду (108 пацієнток). На другому, проспективному, етапі дослідження обстежено 102 вагітні, які сформували такі клінічні групи: 1 група (контрольна) - 30 вагітних з показаннями до планового кесаревого розтину без чинників ризику інфекційних ускладнень; 2 група (порівняння) - 34 вагітні з чинниками ризику інфекційних ускладнень (багатоводдя, маловоддя, хронічна дисфункція плаценти інфекційного ґенезу, хронічний пієлонефрит тощо), що мали показання до планового кесаревого розтину і одержували традиційну профілактику ПГСЗ зі стандартною методикою зашивання матки при операції кесаревого розтину; 3 група (основна) - 38 вагітних з потенційною інфекцією, які мали показання до планового кесаревого розтину і одержували запропонований нами комплекс периопераційних лікувально-профілактичних заходів із запропонованим нами способом ушивання рани на матці.В дисертаційній роботі наведене теоретичне узагальнення та запропоновано нове рішення актуального наукового завдання щодо зменшення частоти післяпологових гнійно-септичних ускладнень при абдомінальному розродженні у вагітних з потенційною інфекцією шляхом розробки комплексу перед-та інтраопераційних лікувально-профілактичних заходів. На підставі проведеного ретроспективного аналізу встановлено, що найбільш суттєвими факторами ризику розвитку ПГСЗ є: хронічні захворювання придатків та матки (52,2%), хронічні запальні захворювання шлунково-кишкового тракту (29,7%), нирок і сечовивідних шляхів (24,4%), анемія вагітних (37,3%), тривала загроза переривання вагітності (63,7%) жінок, інфікування мікроорганізмами групи TORCH (54,2%). Стан системи мати-плацента-плід у жінок з високим ризиком інфікування супроводжується вираженими морфофункціональними альтеративними, інфільтративними змінами (неоднорідність паренхіми «інфікованої» плаценти у вигляді чергування гіпер-(26,3%), та гіпоехогенних ділянок (21,1%), передчасне старіння плаценти (7,9%), гіперплазія плаценти (5,2%), мало-і багатоводдя (18,4%). Стан імунної системи жінок з високим ризиком інфікування ще до оперативного розродження можна розцінити як дисбаланс клітинної та гуморальної ланок: Т-лімфопенія (39,2%), зниження вмісту CD4 клітин до 30,3%, при відносному підвищенні вмісту CD8 (21,4%), зниження імунорегуляторного індексу CD4 /CD8 до 1,42, збільшення числа клітин з мембранним маркером готовності до апоптозу CD95 до 22,83%, а також рівня експресії маркерів активації CD25 до 2,96%; зменшення вмісту В-лімфоцитів (7,32%), тенденція до зростання рівня Ig G, що сприяє активації інфекційного процесу. Запропонований комплексний підхід до профілактики післяпологових гнійно-септичних ускладнень у жінок з високим ризиком потенційної інфекції з використанням перед-та інтраопераційних лікувально-профілактичних заходів (нормалізація мікробіоценозу за допомогою препаратів мірамістину, мератіну комбі та лактовіту, інтраопераційно - ушивання рани нижнього сегменту матки за запропонованою методикою) дає змогу зменшити тривалість операції, інтраопераційну крововтрату та ускладнення, післяопераційний ліжко-день, прискорити темпи інволюції матки, реабілітації породіль та знизити частоту післяпологових інфекційних ускладнень при абдомінальному розродженні в 2 рази, тобто є патогенетично обґрунтованим, економічно доцільним та більш ефективним порівняно з традиційними заходами.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

В дисертаційній роботі наведене теоретичне узагальнення та запропоновано нове рішення актуального наукового завдання щодо зменшення частоти післяпологових гнійно-септичних ускладнень при абдомінальному розродженні у вагітних з потенційною інфекцією шляхом розробки комплексу перед- та інтраопераційних лікувально-профілактичних заходів.

1. На підставі проведеного ретроспективного аналізу встановлено, що найбільш суттєвими факторами ризику розвитку ПГСЗ є: хронічні захворювання придатків та матки (52,2%), хронічні запальні захворювання шлунково-кишкового тракту (29,7%), нирок і сечовивідних шляхів (24,4%), анемія вагітних (37,3%), тривала загроза переривання вагітності (63,7%) жінок, інфікування мікроорганізмами групи TORCH (54,2%). У 79,7 % випадків післяпологових гнійно-септичних ускладнень було поєднання 3-х та більше чинників ризику розвитку вищезазначеної патології (ВШ=3,9 (95% ДІ: 3,4-4,3).

2. Стан системи мати-плацента-плід у жінок з високим ризиком інфікування супроводжується вираженими морфофункціональними альтеративними, інфільтративними змінами (неоднорідність паренхіми «інфікованої» плаценти у вигляді чергування гіпер- (26,3%), та гіпоехогенних ділянок (21,1%), передчасне старіння плаценти (7,9%), гіперплазія плаценти (5,2%), мало- і багатоводдя (18,4%). Гістологічна верифікація інфікування фетоплацентарного комплексу мала місце в 11 (57,9%) випадках (інтервіллозит з маргінальною плацентарною інфільтрацією, плацентит з явищами децидуїту, амніоніт). Стан мікробіоценозу характеризувався збільшенням асоціацій умовно-патогенних мікроорганізмів (St. aureus, St. hominis, Str. mitis, Enterococcus faecalis, Mycoplasma hominis, Gardnerella vaginalis, Candida albicans та ін.).

3. У вагітних з потенційним інфікуванням ще до абдомінального розродження є прояви антиоксидантної недостатності (церулоплазмін 348 мг/л, трансферин 209 мг/дл), які посилюються в післяопераційному періоді. В основній групі пацієнток у післяопераційному періоді має місце нормалізація або тенденція до нормалізації показників ПОЛ-АОС (церулоплазміну до 338 мг/л, трансферину до 217 мг/дл; дієнових конюгатів до 0,94 ум.од/мл, малонового діальдегіду до 27,66 ммоль/л), що свідчить про відновлення антиоксидантного захисту.

4. Стан імунної системи жінок з високим ризиком інфікування ще до оперативного розродження можна розцінити як дисбаланс клітинної та гуморальної ланок: Т-лімфопенія (39,2%), зниження вмісту CD4 клітин до 30,3%, при відносному підвищенні вмісту CD8 (21,4%), зниження імунорегуляторного індексу CD4 /CD8 до 1,42, збільшення числа клітин з мембранним маркером готовності до апоптозу CD95 до 22,83%, а також рівня експресії маркерів активації CD25 до 2,96%; зменшення вмісту В-лімфоцитів (7,32%), тенденція до зростання рівня Ig G, що сприяє активації інфекційного процесу. Використання запропонованого профілактичного комплексу дозволяє покращити показники клітинного імунітету: CD3 до 67,14%, CD19 до 12,49%, CD95 до 15,21% і зменшити ризик реалізації післяопераційних інфекційних ускладнень.

5. Запропонований комплексний підхід до профілактики післяпологових гнійно-септичних ускладнень у жінок з високим ризиком потенційної інфекції з використанням перед- та інтраопераційних лікувально-профілактичних заходів (нормалізація мікробіоценозу за допомогою препаратів мірамістину, мератіну комбі та лактовіту, інтраопераційно - ушивання рани нижнього сегменту матки за запропонованою методикою) дає змогу зменшити тривалість операції, інтраопераційну крововтрату та ускладнення, післяопераційний ліжко-день, прискорити темпи інволюції матки, реабілітації породіль та знизити частоту післяпологових інфекційних ускладнень при абдомінальному розродженні в 2 рази, тобто є патогенетично обґрунтованим, економічно доцільним та більш ефективним порівняно з традиційними заходами.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Під час прийому до пологового відділення вагітні жінки мають бути розділені на групи за ступенем інфекційного ризику на підставі комплексного обстеження: даних анамнезу, визначення інфекційного статусу та імунологічних показників.

2. При ультразвуковому дослідженні необхідно більш детальніше зупинятись на оцінюванні морфодинамічного стереотипу, а саме: особливостей ехографічних та морфологічних змін в плаценті відповідно до розвитку в ній запального процесу, в взаємозвязку з клінічними проявами. Доцільно введення єдиної описової термінології та розширення класифікаційної шкали.

3. Клінічна та гістологічна верифікація діагнозу не завжди співпадають, гістологічно спостерігається превалювання запальних змін елементів посліду; але їх достовірна зміна у жінок з запальними післяпологовими ускладненнями дозволяє використовувати як один з параклінічних методів оптимальності перебігу післяпологового періоду, а наявність гістологічних змін елементів посліду розцінювати як наявність латентного перебігу запального процесу.

4. Значна частота наявності в метроаспіраті таких збудників, як хламідії (14,7%), мікоплазми (5,8%), уреаплазми (11,8%) на фоні пригнічення функціонального стану імунітету визначає необхідність передбачати при лікуванні запального процесу не тільки етіотропну терапію з елімінацією збудника, але і нормалізацію мікрофлори і оптимізацію стану вагінального середовища, тим самим забезпечуючи поновлення її захисної функції.

5. При виявленні дифузних змін в структурі плаценти наступним етапом дослідження (при абдомінальному розродженні) має бути КДК як маркер оцінки ступеню порушення мікроциркуляції (особливо, в ділянці рубця) для раннього виявлення ПГСЗ і корекції терапії.

1. Шамік Е.В. Проблема профілактики післяпологових гнійно-септичних ускладнень у сучасному акушерстві / Е.В. Шамік // Вісник наукових досліджень. - 2005. - №2 (39). - С. 102-103.

2. Шамік Е.В. Перспективи зменшення гнійно-септичних ускладнень при кесаревому розтині / Е.В. Шамік // Інтегративна антропологія. - 2006. - №2 (8). - С. 19-23.

3. Шамік Е.В. Клініко-морфологічні паралелі у жінок із високим ризиком інфікування при вагітності / Е.В. Шамік // Одеський медичний журнал. - 2006. - № 5 (97). - С. 35-37.

4. Шамік Е.В. Профілактика післяпологових гнійно-септичних ускладнень / Е.В. Шамік // Одеський медичний журнал. - 2006. - № 2 (94). - С. 80-83.

5. Шамік Е.В. Деякі перспективи в профілактиці гнійно-септичних ускладнень після кесаревого розтину / Е.В. Шамік // Досягнення біології та медицини. - 2007. - № 1(9). - С. 45-48.

6. Шамік Е.В. Особливості імунного статусу при вагітності / Е.В. Шамік // Одеський медичний журнал. - 2007. - № 1 (99). - С. 65-68.

7. Шамік Е.В. До питання ведення вагітності з внутрішньоутробним інфікуванням // [Збірник наукових праць співробітників НМАПО ім. П.Л. Шупика]. - Київ. - 2006. - С. 131-137.

8. Шамік Е.В. Корекція оксидантно-антиоксидантного дисбалансу у жінок високого ризику інфікування під час вагітності / Н.М. Рожковська, Е.В. Шамік // Репродуктивное здоровье женщины. - 2006. - № 4 (29). - С. 106-108. Внесок дисертанта - проведення аналізу джерел літератури, підготовка статті до друку, написання статті.

9. Пат. 10724 Україна, МПК (2005) А61В 17/04 (2005.11). Спосіб накладання маткового шва під час кесарева розтину / Цибульський В.М., Шамік Е.В., Рожковська Н.М. № а2005 05536; заявл. 09.06.2005 ; опубл. 15.11.05, Бюл. № 11. Внесок дисертанта - проведення аналізу джерел літератури, статистичної обробки аналізу, написання патенту.

10. Пат. 82680 Україна, МПК (2008) А61В 17/04 (2008.05). Спосіб накладання маткового шва під час кесарева розтину / Цибульський В.М., Шамік Е.В., Рожковська Н.М. - № а 2005 05535 ; заявл. 15.11.05; опубл. 12.05.08, Бюл. № 9. Внесок дисертанта - проведення аналізу джерел літератури, статистичної обробки аналізу, написання патенту.

11. Диагностика хламидиоза, уреаплазмоза и микоплазмоза методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) при заболеваниях репродуктивного тракта женщины / А.А. Зелинский, В.Н. Цибульский, В.Л. Коноваленко, Н.В. Шаповал, Э.В Шамик // Актуальные вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологии. - Донецк. - Т. 2. - 1998. - С. 58-59. Внесок дисертанта - проведення аналізу джерел літератури, написання тез.

12. Шамик Э.В. Значение ПЦР в выявлении возбудителей послеродовых воспалительных заболеваний / В.Н. Цыбульский, Э.В. Шамик // Новое в науке и практике. - Одесса. - 1998. - № 2. - С. 49. Внесок дисертанта - проведення аналізу джерел літератури, статистичної обробки результатів, написання тез.

13. Использование адаптогенов растительного происхождения для лечения трещин сосков у родильниц / В.Н. Цыбульский, В.И. Ямпольская, Е.А. Дынник, Э.В. Шамик // ТЕЗИ - Одесса. - 1998. - С. 311-312 (Наукова конференція офтальмологів, присвячена 90-річчю акад. Н.О. Пучковської: тези. доп.). Внесок дисертанта - проведення аналізу літератури, написання тез.