Комплексна діагностика, прогнозування, лікування і профілактика дискоординації родової діяльності з використанням медикаментозних та електрофізичних методів - Автореферат
Характеристика дискоординованої родової діяльності: скоротлива діяльність матки (біоелектричні процеси в міометрії під час пологів); частота ускладнень у матерi та плода при дискоординованій родовій дiяльності шляхом удосконалення методів її дiагностики.
При низкой оригинальности работы "Комплексна діагностика, прогнозування, лікування і профілактика дискоординації родової діяльності з використанням медикаментозних та електрофізичних методів", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
Дискоординована родова діяльність(ДРД) є найменш вивченою патологією серед аномалій родової діяльності, що мають місце в 15-17% пологів. Метою дослідження було зниження частоти ускладнень у матері i плода при дискоординованій родовій діяльності шляхом удосконалення методів її діагностики, прогнозування, лікування i профілактики на основі поглибленого вивчення електрофізіологічних процесів в матці під час пологів. Для досягнення мети дослідження були поставлені наступні задачі: 1) провести клініко-статистичний порівняльний аналіз перебігу пологів для матері, плода та новонародженого при дискоординованій родовій діяльності; 2) вивчити біоелектричні процеси, що відбуваються в матці під час фізіологічних пологів та пологів, ускладнених ДРД; Предмет досліджень становила скоротлива діяльність матки і, зокрема біоелектричні процеси в міометрії. методи досліджень Як методи досліджень використовували компютерну електрогістерографію, кардіотокографію, резистоцервікометрію, ультразвукове дослідження.У роділь з ДРД в анамнезі аборти зустрічались частіше в порівнянні з першою групою(14%) - 35,7 % i 32,5% відповідно в 2 і 3 групі (PI-II<0,05, PI-III<0,05). Загроза переривання вагітності в другій і третій групах зустрічалась вірогідно частіше і становила відповідно 33,3%і 32,5% в порівнянні з першою групою(12,0%). Ранні та пізні гестози в групах з ДРД зустрічалися частіше: 14,3%і 20,0 % в другій групі, 12,5%і 15 % в третій групі, та 10% і 8 % в першій групі відповідно. При аналізі результатів вивчення розташування плаценти в другій і третій групах плацента розміщувалась по передньобоковій стінці в 42,9% і 42,5 % відповідно, в той же час в групі з фізіологічним перебігом пологів - тільки в 20% (PI-II0,05). Аналізуючи показники скоротливої діяльності матки в пологах по трьом групам, доцільно порівнювати результати в першій і другій групі для оцінки ефективності методу діагностики дискоординації пологової діяльності на основі електрогістерографічних критеріїв, а в другій і третій групі - для оцінки ефективності профілактики трамадолом.При вирішенні проблеми комплексної діагностики прогнозування і лікування дискоординації родової діяльності були зроблені наступні висновки: 1. Порушення біоелектричних процесів в матці, зареєстровані методом електрогістерографії, при дискоординації родової діяльності виникають раніше клінічних проявів, що дозволяє своєчасно розпочати лікування. Збільшення частоти FW хвиль електрогістерограми до 0,6 Гц і більше, є раннім доклінічним проявом дискоординації пологової діяльності, яка на цьому етапі проявлялась тільки в порушенні біоелектричних процесів в мііометрії без виражених клінічних та механічних змін у скоротливій діяльності матки. Поєднання локалізації плаценти на передній стінці матки з недостатньою зрілістю шийки матки за даними резистоцервікометрії при доношеній вагітності можна розглядати як прогностичний фактор ризику розвитку дискоординованої родової діяльності. Застосування трамадолу з метою профілактичного лікування дискоординаціії родової діяльності на ранніх етапах є високоефективним та безпечним, дозволяє попередити прогресування цієї патології, та як наслідок, зменшити ускладнення зі сторони матері та плоду.
Вывод
Аналіз отриманих результатів показав, що ДРД зустрічається в 3,1 рази частіше у першородячих вагітних. Однією з причин дискоординації родової діяльності є обтяжливий акушерсько-гінекологічний анамнез. У роділь з ДРД в анамнезі аборти зустрічались частіше в порівнянні з першою групою(14%) - 35,7 % i 32,5% відповідно в 2 і 3 групі (PI-II<0,05, PI-III<0,05). Суттєву роль в розвитку ДРД відіграють нейроендокринні порушення, в тому числі i порушення менструального циклу до вагітності. З наших досліджень видно, що порушення менструальної функції зустрічались частіше в другій (23,8%) і третій (22,5%) групі, ніж в першій (6%) , відповідно(PI-II<0,05, PI-III<0,05). Можливо, це призводить до гормонального дисбалансу i повязаних з цим порушенням скоротливої діяльності матки .
Слід відзначити вищу частоту анемії вагітних в другій (16,6%) і третій(20,0%) групах в порівнянні з першою(6,0%). Можливо, хронічна гемічна гіпоксія, що має місце при анемії вагітності, зумовлює зниження контрактильної здатності мязевих волокон шляхом порушення тканниного метаболізму.
Загроза переривання вагітності в другій і третій групах зустрічалась вірогідно частіше і становила відповідно 33,3%і 32,5% в порівнянні з першою групою(12,0%). Ці результати співпадають з результатами інших дослідників, які вбачають спільність нейрогуморальних розладів при передчасних пологах та дискоординованій родовій діяльності .
Ранні та пізні гестози в групах з ДРД зустрічалися частіше: 14,3%і 20,0 % в другій групі, 12,5%і 15 % в третій групі, та 10% і 8 % в першій групі відповідно. Доведено, що пізній гестоз супровджується порушеннями мікроциркуляції в матково-плацентарному комплексі, а це в свою чергу може бути однією з вагомих причин порушень скоротливої діяльності матки в пологах.
При аналізі результатів вивчення розташування плаценти в другій і третій групах плацента розміщувалась по передньобоковій стінці в 42,9% і 42,5 % відповідно, в той же час в групі з фізіологічним перебігом пологів - тільки в 20% (PI-II0,05). ІІІ ступінь зрілості плаценти в ІІ та ІІІ групах зустрічалася частіше (РІ-ІІ<0,01; РІ-ІІІ <0,01) і становив відповідно 30,9% і 32,5%, на відміну від 6% в першій групі. Високу частоту ІІІ ступіню зрілості плаценти у вагітних з ДРД можна пояснити розвитком хронічної фетоплацентарної недостатності, що настає при перезріванні плаценти та як наслідок, гормональним дисбалансом, що призводить до порушення скоротливої діяльності матки. На нашу думку ІІІ ступінь зрілості плаценти може бути одним з вагомих факторів ризику розвитку аномалій пологової діяльності і ДРД зокрема.
Несвоєчасне вилиття навколоплідних вод спостерігалось в два рази частіше в групах з дискоординацією родової діяльності, що відповідає даним літератури .
Підсумовуючи приведені вище дані, стає очевидним, що в другій і третій групах, де мали місце прояви ДРД, серед анамнестичних даних та особливостей перебігу вагітності виявлено значно більше факторів ризику, які можуть впливати на розвиток порушень скоротливої діяльності матки.
Аналізуючи показники скоротливої діяльності матки в пологах по трьом групам, доцільно порівнювати результати в першій і другій групі для оцінки ефективності методу діагностики дискоординації пологової діяльності на основі електрогістерографічних критеріїв, а в другій і третій групі - для оцінки ефективності профілактики трамадолом.
Порівнюючи тривалість пологів (Таблиця 2), видно що загальна тривалість пологів в другій групі як у першеродячих (991,9±16,6 хвилин), так і в повторнородячих - (729,9 ± 20,2 хвилин) достовірно більша (PI-II0,05).
Таблиця 2. Тривалість пологів та загальна крововтрата
Тривалість пологів (хв.) Загальна крововтрата (мл)
Аналіз скоротливої діяльності матки за данимим динамічної кардіотокографії свідчить також про значну різницю в першій та другії групах. Так частота, інтенсивність та інтервал між переймами, тривалість систоли та діастоли, а також компютеризована оцінка скоротливої діяльності за Карашом достовірно відрізнялись в першій та другій групах (PI-II<0,05). (Таблиця 3).
Таблиця 3. Показники скоротливої діяльності матки в першому періоді пологів
І група(n=50)ІІ група(n=42)ІІІ група (n=40)
Частота перейм (за 10 хв.)5,41±0,14,19±0,2 PI-II0,05 PII-III<0,01
Інтервал між переймами (хв.)0,72 ±0,010,89±0,03 PI-II0,05 PII-III<0,05
Скоротлива діяльність матки за Карашом (од.)8,3± 0,16,1±0,2 PI-II0,05 PII-III<0,05
Суттєві відмінності має також показник динаміки розкриття шийки матки в пологах. Так, в другій групі відмічається уповільнення в динаміці розкриття шийки матки від 4 до 6 см, що становило 5 та 4,5 годин відповідно у впершеродячих та повторнородячих. З одного боку це може бути викликане більшим відсотком гінекологічних втручань на шийці матки в другій групі, однак ця різниця не достовірна.
На основі даних резистоцервікометрії виявлено достовірну різницю між електричним опором тканин шийки матки в контрольній групі та в групі з ДРД ( p І-ІІ <0,01)( Таблиця 4).
Слід відзначити, що через 2 години після першого дослідження електричний опір шийки матки в другій групі достовірно не змінився.
Таблиця 4. Стан шийки матки за даними резистоцервікометрії.
І група(n=50)(Ом)ІІ група(n=42)(Ом)ІІІ група(n=40)(Ом)
a) На початку регулярної пологової діяльності250±5,7295±11,1 p ?-?? 0,05
b) ?ерез 2 години.245±5,3 p a-b >0,05275±9,8 p ?-?? 0,05250±6,1 p І-ІІІ >0,05 p ІІ-ІІІ <0,05 p a-b <0,01
На думку багатьох авторів саме дискоординована родова діяльність призводить до уповільнення розкриття шийки матки.
Такі зміни в скоротливій діяльності матки призводили і до змін внутрішньоутробного стану плода. В другій групі мали місце достовірні зміни в частоті серцевих скорочень плода, амплітуді та частоті осціляцій, пізні децелерації спостерігались в 38,7%випадків. При оцінці стану плода за Фішером отримана також достовірна різниця: 8,4 ±0,6 балів в першій групі і 6,3 ±0,7 балів в другій ( PI-II<0,05). В другій групі пологи завершились операцією кесарського розтину в 11 випадках (26%) (РІ-ІІ<0,01).
Відмічається зростання травматизму родових шляхів в роділь другої групи у порівнянні з першою. Так, розриви шийки матки в першій групі спостерігалось у 6,0% роділь, в другій у 35,7%(PI-II<0,01). Дефект плацентарної тканини в третьому періоді пологів мав місце в 21,4% випадків в групі з дискоординованою родовою діяльністю і зустрічався тільки в 4% в групі з фізіологічним перебігом пологів. (PI-II<0,05).
Загальна крововтрата становила у впершеродячих i повторнородячих в першій групі 280±14мл i 260±13мл , в другій групі відповідно 410±13мл i 360±15 мл (PI-II<0,01) (Таблиця 2).
Перебіг післяпологового періоду в групі породіль після дискоординованої родової діяльностї у 42,8% випадків ускладнився субінволюцією матки, в той же час в першій групі це ускладнення мало місце тільки в 16,0% випадків(PI-II<0,05). Тривалість перебування в післяпологовому відділенні становила в першій групі 5,9±0,64 днів, в другій 8,9±0,54 днів (PI-II<0,01). При аналізі стану новонароджених виявлено достовірну різницю при оцінці їх стану за Апгар як на першій, так і на пятій хвилині після народження(PI-II<0,001) (таблиця7). Таким чином, слід відзначити, що спостерігається достовірна різниця з тенденцією до погіршення між контрольною групою та групою з дискоординацією родової діяльності за показниками скоротливої діяльності матки, внутрішньоутробного стану плода,наслідків пологів та характеру післяпологового періоду. Все це свідчить не тільки про кількісну, але і якісну відмінність перебігу пологів, ускладнених дискоординацією родової діяльності.
Підтвердженням якісної відмінності пербігу пологів в групах є результати отримані при електрогістерографії на початку пологової діаяльності (Таблиця 5).
Таблиця 5.Електрогістерографічні показники на початку регулярної пологової діяльності.
При порівняльному аналізі електрогістерограм на початку регулярної пологової діяльності видно, що амплітуда F1- хвиль в першій та другій групах суттєво не відрізнялися і становили відповідно 0,8 ± 0,02 MV і 0,85±0,07 MV в другій групі (PI-II>0,05). За даними різних авторів амплітуда F1-хвиль коливається від 0,5 до 15MV, що пояснюється різною товщиною тканин, які знаходяться безпосередньо під електродами. Амплітуда F1- хвиль в процесі пологів суттєво не змінюється i тому особливого діагностичного значення не має. При оцінці високочастотної складової електрогістерограм, а саме FW хвиль, також не виявлено достовірної різниці в їх амплітуді, яка становила відповідно 0,27 ± 0,02 MV в першій та 0,29 ± 0,01 MV другій групах (PI-II>0,05).
Напроти, при аналізі частот FW хвиль відмічено достовірну різницю цих показників в групах. В першій групі частота FW хвиль становила 0,25 ± 0,01 Гц, відмічено поступове зростання їх частоти в процесі пологів від 0,1 до 0,3 Гц. Ці результати узгоджуються з даними інших дослідників, які вважають що саме FW хвилі є характерними для процесу пологів(С.Marque et al, 1993). Під час родів відмічається відносна зміна частоти FW хвиль в сторону зростання частоти i збільшення відносної густини FWL хвиль по зрівнянню із активністю під час вагітності. Це повязано з тим, що FW хвилі безпосередньо відображають електричну клітинну активність i тому скоріше за все характеризують скоротливу діяльність матки в пологах.
В другій групі частота FW хвиль становила 0,6± 0,01 Гц (PI-II<0,001). Така особливість FW хвиль мала місце у 26(83,9%)вагітних, у яких згодом була зареєстрована дискоординація родової діяльності(р<0,001). Це дало нам підставу використовувати цей критерій, а саме збільшення частоти FW хвиль до 0,6 Гц і вище, як якісний показник початку дискоординації родової діяльності на біоелектричному рівні.
При одночасній реєстрації електрогістерограм i токограм із застосуванням тензодатчика відмічено, що в першій групі “електрична” перейма виникала в середньому на 5,0±0,1 секунд раніше i закінчувалась на 6,0±0,1 секунд пізніше, ніж механічна перейма. Подібні результати отримані і в другій групі, відповідно 5,2±0,2 секунд і 5,9±0,3 секунд (PI-II>0,05). Цей факт збігається з результатами досліджень деяких авторів, які знайшли велику кореляцію між електричною i механічною активністю матки.
Встановлено, що FW хвилі виникають перед внутрішньоматковим підвищенням тиску. Це підтверджує цінність електрогістерограм, як безпосередніх відображувачів маточної активності, так як вони корелюють з міометральними електроміограмами, які передують підвищенню внутрішньоматочного тиску.
Про ефективність використання електрогістерографічного методу ранньої діагностики дискоординованої родової діяльності і проведення на її основі профілактичної терапії із застосуванням внутрішньовенного введення трамадолу, говорить аналіз порівняння перебігу пологів в другій і третій групах.
Електрогістерограми роділь третьої групи, що були зареєстровані на початку регулярної пологової діяльності, характеризувались такими показниками: амплітуда F1 хвиль коливалась в межах 0,6-1,1MV і в середньому становила 0,87±0,06 MV, амплітуда FW хвиль становила в середньому 0,28 ± 0,02 MV. Як видно з таблиці 8, амплітуда F1 та амплітуда FW хвиль достовірно не відрізняється від результатів в першій та другій групах (PI-III>0,05; PII-III>0,05.).
При оцінці частоти FW хвиль, відмічалось її збільшення до 0,62± 0,01 Гц. Цей показник достовірно відрізняється від аналогічного в першій групі (PI-II0,05). Зважаючи на те, що збільшення частоти FW хвиль до 0,6 Гц і вище є раннім діагностичним критерієм дискоординованої родової діяльності, і на статистичну ідентичність анамнестичних та даних про перебіг вагітності, при відсутності профілактичної корегуючої терапії можна було б очікувати в третій групі такі ж результати перебігу пологів, як і в другій групі.
При порівнянні тривалості пологів (Таблиця 2), видно що загальна тривалість пологів в третій групі у першеродячих (825,6±24,6хвилин) і в повторнородячих - (584,1± 26,7 хвилин) достовірно коротша (PII-III0,05). Зменшення тривалості пологів в третій групі відбувалось за рахунок укорочення першого та другого періоду пологів(РІІ-ІІІ0,05).
При порівнянні показників скоротливої діяльності за данимим кардіотокографії (Таблиця 3.) видно, що частота, інтенсивність та інтервал між переймами, тривалість систоли та діастоли, а тавкож компютеризована оцінка скоротливої діяльності за Карашом достовірно відрізняються в третій та другій групах (РІІ-ІІІ0,05).
При аналізі динаміки розкриття шийки матки в третій групі хоча і відмічається уповільнення від 4 до 6 см, але воно значно менше, ніж в другій групі і становить 4 та 2 години відповідно у впершеродячих та повторнородячих. Заслуговують уваги результати цервікометрії до та після профілактичної терапії. Так на початку пологової діяльності відмічалась достовірна різниця в показниках електричного опору тканин шийки матки (Таблиця 4) в першій і третій групах (p І-ІІІ 0,05). Після терапії трамадолом в третій групі показники електричного опору шийки матки вже достовірно не відрізнялись від першої групи (р I-III >0,05).
При оцінці стану плода за Фішером виявлена достовірна різниця між третьою та другою групами: 7,9 ±0,3 балів в третій групі і 6,3 ±0,7 балів в другій ( РІІ-ІІІ0,05).
В порівнянні з другою групою в третій має місце зменшення травматизму родових шляхів в роділь. Зокрема розриви шийки матки в третій групі спостерігалось у 12,5% роділь, в другій у 35,7% (РІІ-ІІІ0,05).
Загальна крововтрата (Таблиця 2) у впершеродячих i повторнородячих в третій групі достовірно менша ніж в другій групі, і значно не відрізняється від показників першої групи. ( РІІ-ІІІ0,05).
В групі з застосуванням трамадолу для профілактики дискоординованої родової діяльності перебіг післяпологового періоду у 17,5% випадків ускладнився субінволюцією матки, що достовірно не відрізняється від групи з фізіологічним перебігом пологів (PI-III>0,05), в той же час в другій групі це ускладнення мало місце в 42,8% випадків (РІІ-ІІІ<0,05). Тривалість перебування в післяпологовому відділенні становила в третій групі 6,5±0,43 днів, в другій 8,9±0,54 днів (РІІ-ІІІ<0,05).
Достовірна різниця виявлена при оцінці стану новонароджених за Апгар (таблиця 5). B третій групі цей показник суттєво вищий як на першій так і на пятій хвилині в порівнянні з другою групою, і достовірно не відрізняється від аналогічних показників першої групи (PI-II0,05; PII-III<0,001).
Слід відзначити, що застосування трамадолу практично не викликало пібічних ефектів у роділь. Тільки 2 (5,0%) роділі відзначали незначне головокружіння на початку внутрішньовенного введення препарату. Відсутність побічних ефектів зі сторони нервової та серцевосудинної системи роділлі і відсутність впливу препарату на частоту серцевих скорочень плода підтверджують високу безпечність трамадолу .
Таким чином, використання електрогістерографічних критеріїв для ранньої доклінічної діагностики дискоординації пологової діяльності та своєчасна профілактика з використанням внутрішньовенного введення трамадолу призводить до нормалізації скоротливої діяльності матки, покращання матково-плацентарно-плодового кровотоку, як наслідок до покращання внутрішньоутробного стану плода і стану новонародженого. Крім того має місце зменшення пологового травматизму, загальної крововтрати під час пологів, післяпологових ускладнень. Все це дає підставу вважати запропонований метод комплексної діагностики, прогнозування, і профілактичної терапії дискоординованої родової діяльності оправданим і рекомендувати до впровадження в широку клінічну практику.При вирішенні проблеми комплексної діагностики прогнозування і лікування дискоординації родової діяльності були зроблені наступні висновки: 1. Порушення біоелектричних процесів в матці, зареєстровані методом електрогістерографії, при дискоординації родової діяльності виникають раніше клінічних проявів, що дозволяє своєчасно розпочати лікування.
2. Збільшення частоти FW хвиль електрогістерограми до 0,6 Гц і більше, є раннім доклінічним проявом дискоординації пологової діяльності, яка на цьому етапі проявлялась тільки в порушенні біоелектричних процесів в мііометрії без виражених клінічних та механічних змін у скоротливій діяльності матки.
3. Опір шийки матки в пологах більше 270 Ом є фактором ризику розвитку аномалій скоротливої діяльності матки.
4. Комплексне використання електрогістерографії та резистоцервікометрії на початку пологів є інформативним методом доклінічної діагностики дискоординації родової діяльності.
5. Поєднання локалізації плаценти на передній стінці матки з недостатньою зрілістю шийки матки за даними резистоцервікометрії при доношеній вагітності можна розглядати як прогностичний фактор ризику розвитку дискоординованої родової діяльності.
6. Застосування трамадолу з метою профілактичного лікування дискоординаціії родової діяльності на ранніх етапах є високоефективним та безпечним, дозволяє попередити прогресування цієї патології, та як наслідок, зменшити ускладнення зі сторони матері та плоду.
Практичні рекомендації
1. На початку пологової діяльності доцільно проводити електрогістерографічне дослідження. Збільшення чатоти FW хвиль електрогістерограми до 0,6 Гц і вище свідчить про розвиток дискоординованої родової діяльності і потребує корегуючої терапії.
2. Для обєктивної оцінки стану шийки на початку пологів доцільно проводити резистоцервікометричне дослідження. При електричному опорі тканин шийки матки більше 270 Ом слід передбачити розвиток дискоординованої родової діяльності.
3.Для профілактики і корекції дискоординації родової діяльності на початкових етапах пологів доцільно застосовувати внутрішньовенне введення препарату трамадол в дозі 100 мг.
СПИСОК РОБІТ, НАДРУКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Гладкий Р.Б., Жегулович В.Г. Попередження розвитку дискоординації родової діяльності з використанням трамадолу. //Український науково-медичний молодіжний журнал.- 2000.- №2-3.- С. 36-39.
2. Венцківський.Б.М., Жегулович В.Г., Гладкий Р.Б. Комплексна діагностика і терапія дискоординації пологової діяльності. Педатрія ,акушерство та гінекологія.-2000.- №4 ст.69-73.
3. Жегулович В.Г., Соляник Д.В., Гладкий Р.Б. Діагностика порушень інволюції матки та прогнозування ендометриту в післяпологовому періоді. //Український науково-медичний молодіжний журнал.- 1994.- №2-3.- С. 73-75.
4. Гладкий Р.Б.,Жегулович В.Г.,Венцковський Б.М. Деклараційний патент на винахід винахід № 31504 А України.МКИ А 61В 5/0488.."Спосіб діагностики дискоординації родової діяльності." Заявл. 18.09.98; Опубл.15.12.2000. Бюл.№2
5. Венцковський Б.М., Жегулович В.Г., Гладкий Р.Б. Ефективність використання компютерного аналізу кардіотокограм з метою стандартизації показань для оперативного завершення пологів.// Ехографія в перінатології, гінекології та педіатрії.-Кривий Ріг,1994.-С.45-46.
6. Гладкий Р.Б. Медикаментозна терапія дискоординації родової діяльності із застосуванням трамадолу.//Збірник наукових праць Ассоціації акушерів-гінекологів України.-К.,1999.- С.230-233.
7. Гладкий Р.Б. Рання діагностика дискоординації родової діяльності із використанням компютеризованої електрогістерографії. //Збірник наукових праць Ассоціації акушерів-гінекологів України. -К., 1999.- С. 233-235.
8. Гладкий Р.Б., Соляник Д.В., Науменко О.М. Переваги компютерного аналізу кардіотокограм в порівнянні з іншими методами оцінки.// Конференція молодих вчених "Актуальні питання акушерства і гінекології"/ Тези доповідей. - Вінниця,1995.- С.
9. Жегулович В.Г., Гладкий Р.Б., Сахарова І.А., Купновицький О.П. Показання до оперативного ведення пологів на основі компютерного аналізу стану плода та характеру родової діяльності.//Міжнародні хірургічні дні молодих вчених/ Тези доповідей.- Київ,1993.- С. 45-46.
10. Гладкий Р.Б. Роль иммунологического фактора в развитии морфологических и циркуляторных изменений в плаценте при поздних гестозах. //Международная научная конференция студентов и молодых ученых "Клиническая и экспериментальная фармакология. Новые материалы и методы в медицине”/ Тезисы докладов.- Киев, 1992.- С.60-61.
11. Жегулович В.Г.,Сенчук А.Я., Гладкий Р.Б., Соляник Д.В. Новые критерии сравнительной оценки циркулярной плацентарной недостаточности/ Конгресс молодых ученых по клинической медицине.-Тезисы докладов.- Киев,1992.- С.97-98.
12. Венцківський.Б.М., Жегулович В.Г., Гладкий Р.Б., Яковенко А.П. Використання компютерного аналізу кардіотокограм для обєктивної оцінки стану плода та характеру родової діяльності//Функціональні методи дослідження в акушерстві і гінекології.-Донецьк,1994.-С.121-122.
13. Жегулович В.Г., Гладкий Р.Б. Електроміографічні критерії прогнозування та ранньої діагностики дискоординації родової діяльності// Х Зїзд акушерів-гінекологів України/ Тези доповідей.- Одеса, 1996.- С.21.
14. Венцківський.Б.М., Степанківська Г.К., Жегулович В.Г., Гладкий Р.Б. переваги компютерного аналізу кардіотокограм// YI Конгрес Світової Федерації лікарських товариств.- Одеса, 1996.- С.94.
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
