Ранні клінічні ознаки залучення в патологічний процес підшлункової залози, діагностична інформативність сонографії та ендоскопічної ретроградної панкреатохолангіографії. Динаміка показників гемостазу при поєднаній патології до і після лікування хворих.
При низкой оригинальности работы "Комплексна діагностика і лікування хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки, поєднану з хронічним панкреатитом", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
Протягом останніх років кількість людей, які хворіють на виразкову хворобу (ВХ) дванадцятипалої кишки (ДПК), прогресивно зростає у всьому світі, що робить її діагностику та лікування однією з найактуальніших медико-соціальних проблем. Важкість перебігу хвороби, часті рецидиви і ускладнення приводять до тривалої втрати працездатності пацієнтів, їх інвалідності, що вимагає подальшого пошуку резервів підвищення ефективності діагностики і лікування (А.С. Республіканська науково-практична конференція України з проблеми "Лікування гастродуоденальних виразок і їх ускладнень" (1995) рекомендувала продовжити вивчення етіології та патогенезу ВХ, розробку сучасних патогенетичних методів лікування. Залишаються невирішеними питання про особливості клінічного перебігу ВХ ДПК і ХП, генетичного моніторингу і прогнозування схильності пацієнтів до поєднаної патології, алгоритму комплексної діагностики, принципи та методи патогенетичного лікування хворих, що вказує на складність та актуальність проблеми. Підвищити ефективність лікування хворих на ВХ ДПК поєднану з ХП на основі поглибленого дослідження етіопатогенезу захворювання, розробки комп"ютерної програми генетичного прогнозування схильності пацієнтів до поєднаної патології, алгоритму раціональної діагностики та диференційованого лікування хворих.
Список литературы
За матеріалами дисертації опубліковано 33 друкованих праці, 18 з них в провідних фахових журналах.
Обсяг і структура дисертації
Дисертація викладена українською мовою на 285 сторінках машинописного тексту. Складається з вступу, огляду літератури, опису об"єкту та методів дослідження, семи розділів власних досліджень, обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, який містить 403 джерела вітчизняних і зарубіжних авторів.
Дисертація ілюстрована і документована 50 таблицями, 42 рисунками, 40 мікрофотографіями і їх монтажами.
РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ
Для з"ясування якості прижиттєвої діагностики, характеру і глибини запально-деструктивних змін в органах ГДЗ, їх топографоанатомічних взаємовідношень і ролі в етіопатогенезі поєднаної патології, на першому етапі роботи нами проведено аналіз летальності за 1990-96 роки по Івано-Франківському обласному патанатомічному бюро. Вивчено 286 протоколів аутопсій осіб з гастродуоденопанкреатичною патологією. Хронічний панкреатит діагностовано у 49,3% хворих, панкреонекроз - у 17%, пухлини - у 22,7%, пенетрацію виразки - у 6,2%, пілоростеноз - у 4,8% хворих. Неповне співпадіння клінічних і патологоанатомічних діагнозів встановлено у 22,5% хворих.
Макро-мікроскопічні дослідження 25 препаратів панкреатодуоденальних комплексів показали, що взаємовідношення головки ПЗ і ДПК в них характеризувались одним з трьох наступних варіантів: 1) тканина головки ПЗ чітко відмежована від ДПК власною капсулою, інколи і шаром жирової клітковини; 2) тканина головки ПЗ пронизує серозний і частково м"язевий шари і представлена всіма її елементами; 3) тканина головки ПЗ "інфільтрує" шари ДПК і включає всі її елементи. Такі тісні структурні взаємозв"язки органів відіграють важливу патогенетичну роль в розвитку поєднаної патології, що узгоджується з даними В.Л. Пастушенко і співавт. (1972), Т.В. Саввиной и соавт. (1984), В.О. Шідловського и співавт. (1996), J. Hebrero et al. (1980) та ін.
Під нашим спостереженням і лікуванням знаходилося 293 хворих на
ВХ ДПК. Серед них було 244 (83,3%) чоловіків і 49 (16,7%) жінок. Співвідношення чоловіків і жінок становить 5:1. Вік хворих коливався від 19 до 87 років. Більшість пацієнтів, 179 (61%) на дуоденальну виразку хворіли понад три роки. Нами встановлено, що початкові симптоми ХП з"являються в середньому через три роки від початку захворювання.
Важко назвати яке-небудь інше захворювання, при якому клінічна картина була б такою варіабельною, як при ВХ поєднаній з патологією ПЗ. Це й зрозуміло, оскільки вона визначається локалізацією виразки, стадією перебігу (загострення чи ремісії), глибиною запально-деструктивних змін, ступенем обсіювання слизової оболонки Ш і ДПК H. pylori тощо.
Виразковий дефект слизової оболонки ДПК в стадіі ремісії хвороби, як правило, має більш стерту клінічну картину, ніж в стадію загострення. Найчастішим проявом ВХ ДПК з супутнім ураженням ПЗ був тупий біль в епігастрії - у 291 (99,3%) хворого, лише 2 пацієнти (0,7%) на біль не скаржилися. Загострення ВХ нерідко (у 35,5% хворих) проявлялося постійним болем.
У хворих на ВХ ДПК при втягненні в патологічний процес ПЗ поступово зникала характерна сезонність загострення і циклічність виникнення болю, втрачався зв"язок больового синдрому з прийомом їжі, біль ставав постійним, іррадіював в поперекову ділянку і ліву лопатку. Одночасно визначалася майже постійна нудота - у 250 (85,4%) хворих, печія - у 191 (65,2%), відрижка - у 125 (42,7%), здуття живота, вурчання кишечника - у 168 (54,3%) та розлади стільця, коли на фоні закрепів з"являлися проноси - у 45 (16,2%) пацієнтів, відповідно.
Описання клінічної картини виразки ДПК поєднаної з ХП було б неповним без врахування ряду синдромів, які за нашими даними, зумовлюються її ускладненнями: гастродуоденітом (49,3% хворих), пенетрацією виразки в ПЗ (6,2%), пілоростенозом (4,1%), панкреонекрозом (17%), кровотечою тощо. Слід відмітити, що в 6,4% пацієнтів захворювання мало асимптоматичний перебіг.
Оскільки клінічна картина ВХ поєднаної з ХП дуже варіабельна і деколи безсимптомна, "панкреатоподібна", проблема діагностики в ранньому періоді захворювання залишається особливо актуальною. Для цього необхідна настороженість лікарів різних спеціальностей, застосування комплексних методів діагностики.
В своїй роботі вибір раціонального об"єму і послідовності тих чи інших методів дослідження в кожному конкретному випадку ми визначали, виходячи з аналізу скарг, анамнезу та результатів раніше проведених досліджень. Основним принципом було швидке одержання всієї необхідної інформації при мінімально можливій інвазивності діагностичних процедур.
В діагностиці ВХ ДПК в поєднанні з вторинним панкреатитом важливе значення надавали пальпації живота за Гроттом, фіброезофагогастродуоденоскопії та дослідженню функції ПЗ. Ендоскопічно, з взяттям прицільних біоптатів, досліджено всіх 293 пацієнтів. Критеріями виразкового процесу вважали наявність дефекту, його форму, розміри, краї та стан навколишньої слизової оболонки. Виразкові дефекти в цибулині ДПК були виявлені у 242 (82,6%) хворих. У 225 - діагностовано одну, у 17 - по дві виразки. У 184 хворих одночасно з відкритою виразкою візуалізувалась деформація цибулини ДПК і лише у 51 - рубці слизової на фоні гастродуоденіту. У 171 пацієнта виразки мали округлу, у 47 - овальну, а у 24 - неправильну форму. Крім основних ознак, характерних для виразкових дефектів, ми, як і інші автори (В.С. Савельев и соавт., 1985; Л.К.Соколов и соавт., 1987; В.Г. Міщук, 1995 і ін.), враховували і непрямі ознаки, які свідчать про патологію ПЗ та жовчевивідних шляхів. Це виражений дуоденіт низхідного відділу зі змінами слизової оболонки по типу "манної крупи", порушення пассажу жовчі, груба складчастість слизової постбульбарного відділу; вогнищеві запальні та дистрофічні зміни в парафатеральній зоні, дискінезія і ретроперистальтика, розгорнутість підкови, деформація стінок та звуження просвіту ДПК.
Результати наших досліджень показують, що виразки задньої стінки цибулини ДПК схильні до ускладненого перебігу і повільного загоєння. По мірі репаративної регенерації виразкових дефектів виникає деформація цибулини ДПК, яка зумовлює порушення рухової функції кишки, зростання інтрадуоденального тиску та пасажу панкреатичного соку. Встановлено, що у всіх хворих з деформацією цибулини ДПК змінена ехогенність паренхіми ПЗ, а у 22 з них додатково збільшилися її розміри.
Проміж всіх захворювань ПЗ діагностика ХП вважається найбільш затрудненою (H. Lutz et al., 1976; T.L. Lawson, 1978; V. Liang et al., 1986 та ін.). За допомогою ультразвукового методу визначали параметри, ехогенність, зміни в паренхімі та протоковій системі ПЗ. Ми використали наступні ультразвукові критерії, властиві ХП: - збільшення розмірів всієї залози або її частини;
- значне підвищення акустичної щільності всієї залози або її частини;
- поширення протоку, потовщення його стінок;
- наявність в паренхімі ПЗ або в протоці об"ємних (конкрементів, пухлин, кист, інфільтрацій) ехоструктур, що дають ультразвукову тінь.
У 38 (13%) хворих констатували нерівність контурів ПЗ, у 211 (72,5%) - збільшення розмірів, виражену деформацію ДПК, її спазм і набряк бульбодуоденального переходу, що утруднює пасаж соку і підтверджує феномен "ухилення" ферментів в кров. Частіше, у 206 (70,8%) пацієнтів, спостерігали збільшення головки ПЗ, рідше тіла і хвоста - у 124 (42,6%), а дифузне збільшення залози - у 16,2% хворих.
При дослідженні ми надавали важливе значення ступеню ехогенності, підвищенню акустичної щільності, що ряд авторів (В.А. Васильев, 1998; З.А. Мельничук, 1998; K.L. Cox et al., 1980 і ін.) рахують основним критерієм ураження ПЗ.
У 184 з 291 (63,2%) хворого ехогенність була зміненою. У 44 відзначено її зниження, а у 140 навпаки підвищення. Одночасно з ехогенністю визначали однорідність паренхіми органу. Ділянки з дрібними вогнищами, характерними для ХП (М.М. Богер, 1982; А.В. Гордиенко и соавт., 1991; Н.Б. Губергриц и соавт., 1995; W.R. Lees et al., 1979), ми спостерігали у 49 (16,8%) пацієнтів, причому у 26 (8,9%) вони реєструвалися на фоні пониженої ехогенності, в 16 (5,5%) - підвищеної ехогенності, а у 7 (2,4%) хворих при нормальній ехогенності ПЗ.
А.П. Пелещук, В.Г. Передерій, 1993; В.Г Міщук, 1995 і ін. вважають, що нерідко в основі ураження ПЗ лежить порушення відтоку панкреатичного соку. Тому певний інтерес при УЗД має вимірювання ширини головного панкреатичного протоку.
У 105 з 291 (36,0%) обстеженого пацієнта з ВХ ДПК вдалося візуалізувати панкреатичний протік. У 42 з них його просвіт не перевищував нормальної величини (2 мм), а у 63 інших пацієнтів відзначено поширення діаметру протоку до 5 мм. Останній частіше визначався при підвищеній ехогенності паренхіми, рідше при нормальній чи пониженій.
Результати наших сонографічних даних узгоджуються з такими інших авторів (S.G.Parulekar, 1980, P.Ortore et al., 1981; M.B.Alpern et al., 1985), які вивчали вказані параметри паренхіми і протоків ПЗ при ХП.
Отже, ультрасонографічне дослідження дозволяє досить повно оцінити стан ПЗ, визначити втягнення в патологічний процес функціонально поєднаних органів, внести необхідні корективи в лікування.
Враховуючи, що комп"ютерна томографія (КТ) окреслює всю черевну порожнину, заочеревинний простір і таз, ми обирали її для дослідження тих пацієнтів, в яких сподівалися виявити об"ємні утворення в ПЗ, що стискають та деформують її протокову систему. У 6 хворих діагностовано ХП, у 2 - кисти, у 1 - об"ємний процес головки ПЗ.
Частині пацієнтів проведена ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія (ЕРПХГ). Основними показаннями до її проведення вважали: наявність виразки в дистальній частині цибулини ДПК, ерозивні зміни ДПК та ділянки великого дуоденального соска, розгорнутість петлі ДПК, ознаки стенозуючого папіліту.
У всіх хворих виявлено запально-деструктивні зміни в протоковій системі залози, трьом хворим з стенозуючим папілітом з профілактичною метою виконана папілотомія.
Діагностичний інтерес при поєднанні ВХ ДПК з ХП має вивчення екзокринної і інкреторної функцій ПЗ. Важливими діагностичними тестами є визначення активності амілази в крові та сечі, трипсину, глюкози, імунореактивного інсуліну в крові.
Амілаза крові при ВХ ДПК, за нашими даними, в фазі загострення процесу була більшою за норму і складала 22,04 1,17 г/год·л (Р<0,05). По мірі епітелізації виразкового дефекту її активність зменшувалась і становила 19,31 1,09 г/год·л.
Дослідження базальної амілазурії проведено у 80 хворих. При наявності виразкового дефекту в цибулині ДПК у більшості пацієнтів (51,2%) амілаза залишалася нормальною. Пониження рівня амілазурії спостерігали у 8,7% хворих, а її підвищення у 15% обстежених. При рубцюванні виразки в цибулині кишки лише у 7,5% хворих відмічалося незначне підвищення амілази в сечі, що супроводжувалося болючістю в точках Мейо-Робсона, Дежардена або в зоні Шоффара.
Ми не встановили залежності між коливаннями амілази сечі і сонографічними показниками при дослідженні ПЗ, що узгоджується з висновками Г.Ф. Коротько (1979), М.И. Кузин и соавт. (1985), B. Vaona et al. (1986).
Рівень трипсину в сироватці крові визначено у 82 хворих. При наявності виразкового дефекту в цибулині ДПК він був підвищений у всіх пацієнтів і становив 70,84 1,52 нмоль/(с·л) проти 38,74 1,02 нмоль/(с·л) у контролі (Р<0,01), тобто у 1,82 раза перевищував норму. Цей факт зумовлений розповсюдженням запально-дистрофічного процесу на ПЗ, вираженим больовим синдромом, рефлекторним спазмом артеріального русла та наступними дегенеративними і склеротичними змінами органа.
J.M. Braganza et al. (1982), V. Liang et al. (1986) синдром "ухилення" ферментів в кров пов"язують з набряком ПЗ і мембранолітичним процесом в ацинарних клітинах.
Одним із діагностичних тестів кінцевого результату зовнішньо-секреторної функції ПЗ є аналіз копрограм на наявність в калі нейтрального жиру і неперетравлених м"язевих волокон. Проаналізовано 180 копрограм хворих на ВХ ДПК. Стеаторея виявлена у 86 (47,8%) хворих, а креаторея - у 94 (52,2%) пацієнтів. Одержані показники є свідченням недостатності зовнішньо-секреторної функції ПЗ, зумовленої структурно-функціональними змінами в її паренхімі.
Інкреторну функцію ПЗ оцінювали за концентрацією цукру натще, характером глікемічної кривої при подвійному цукровому навантаженні та вмістом інсуліну в крові. Нами встановлено, що в період рецидиву ВХ досить часто спостерігалася тенденція до зниження рівня цукру в крові натще. З 60 хворих з наявністю "відкритої" виразки зниження глюкоземії діагностовано у 42. У 12 осіб показники не перевищували норму і лише у 6 інших спостерігалась тенденція до його зростання. В середньому цукор крові натще у даної групи хворих склав 3,67 1,4 ммоль/л.
Співставивши характер глікемії натще за віком, статтю, локалізацією виразкового дефекту та особливостями перебігу ВХ, ми встановили, що гіпоглікемія частіше настає у хворих молодого віку. Зниження цукру в крові в період загострення ВХ зумовлене порушенням функціонального стану інсулярного апарату, неадекватним викидом інсуліну, що зумовлено нейрогуморальними розладами на фоні запально-деструктивних змін. Імунореактивний інсулін в крові визначено у 40 хворих на ВХ ДПК. Встановлено, що рівень інсуліну має пряму залежність від стадії ВХ. При наявності виразкового дефекту в цибулині ДПК у всіх хворих він був підвищеним в середньому у 1,5 раза і становив 29,73 1,49 МКОД/мл проти 18,66 1,95 мк ОД/мл (Р<0,05).
В період епітелізації і рубцювання виразки наставала нормалізація рівня інсуліну у більшості (71,6%) хворих. Не виявлено залежності синтезу інсуліну від тривалості ВХ. У 17,5% хворих з рубцьовими змінами цибулини ДПК залишалась гіперінсулінемія, що свідчило про виснаження резервних можливостей b-клітин залози. Співставивши результати дослідження глікемії і базального імунореактивного інсуліну, ми встановили, що у всіх хворих, де рівень глюкози натще був нормальним, рівень інсуліну залишався теж нормальним. Аналогічні дані отримали В.И. Мосин и соавт. (1981), П.К. Климов (1982) у хворих з поєднаною патологією.
Оскільки H. pylori (НР) є важливим фактором патогенезу ВХ (Ф.И.Комаров и соавт., 1998; W.J. Marschal, J.R. Warren, 1983), нами проведено комплексне визначення в крові і біоптатах наявності H. pylori і ступеня інвазії слизової оболонки Ш і ДПК.
При визначенні Ig G анти-НР позитивний результат був у 95% пацієнтів і лише у 5% - від"ємний. Причому, у 52,5% обстежених спостерігалася середня концентрація антитіл до НР в сироватці крові, у 30% - висока і у 12,5% хворих була низька. Цитологічні дослідження мазка відбитка слизової оболонки у 80 хворих на ВХ ДПК показали позитивний результат у всіх обстежених. Високий ступінь обсіювання слизової оболонки визначався у 48,8% пацієнтів, середній - у 40%, у 11,2 - низький. Співставлення використаних методів виявлення H. pylori у хворих на ВХ ДПК в поєднанні з ХП показує позитивну кореляцію їх результатів. Нами встановлено, що поєднана патологія органів ГДЗ, локалізація виразкового дефекту в цибулині ДПК, тривалість хвороби, стать і вік пацієнтів суттєво не впливають на ступінь обсіювання слизової оболонки, але середній ступінь обсіювання частіше спостерігається у молодому віці (до 40 років), а високий у середньому та зрілому віці (41-60 років). Отримані результати підтверджують висновки Л.И. Аруина, В.А. Исакова (1995), Ф.И. Комарова и соавт. (1998), Г.В. Кулініч (1998), Г.З. Мороз (1998), Я.С. Циммерман (1998) про вплив НР на ульцерогенез в Ш та ДПК.
На основі аналізу отриманих результатів диференційовано проводилось лікування хворих.
Ліквідація запально-деструктивних змін в слизовій оболонці ГДЗ після застосованої специфічної терапії дозволяє припустити, що H. pylori не випадкова знахідка і не результат інфікування вже ураженої слизової оболонки, а ключова ланка патогенезу ВХ.
В даний час неможливо відділити процеси харчотравлення від імунної функції кишечника. Стосовно поєднаної патології ДПК і ПЗ імунологічні аспекти вивчені недостатньо, малочисленні і нерідко суперечливі.
Наші клініко-імунологічні дослідження проведені у 60 хворих на ВХ поєднану з ХП. 25 донорів склали контрольну групу.
Результати досліджень показали, що поєднання у пацієнтів двох захворювань запально-дегенеративного характеру в шлунково-кишковому тракті (виразки ДПК і ХП), супроводжується комплексом змін імунного статусу: загальною, Т- і В-лімфопенією, значним зниженням супресорної активності Т-лімфоцитів і за рахунок цього зсувом імунорегуляторного індекса вправо, підвищенням лейко-Т, лейко-В та лейко-нейтрофільного індексів. Недостатній контроль з боку Т-супресорів призводить до підвищення вмісту імуноглобулінів класів G, A і M при відсутності підвищення імунних комплексів циркуляції.
Нами встановлено, що виразкові дефекти ДПК зумовлюють локальні і системні розлади гемостазу, мікроциркуляції та геморагічні ускладнення. При цьому мікроциркуляторне русло, яке забезпечує в нормі структурні основи гомеостазу, тонко реагує на будь-які екстремальні впливи і тому вже в початкових фазах розвитку захворювання можна спостерігати первинну перебудову його компонентів (В.Г. Лычев, 1986; В.И. Козлов и соавт., 1994; Ю.С. Малов, 1994; T. Yamamot et al., 1994 і ін.).
Дизбаланс між факторами агресії і захисту зумовлює руйнування захисного бар"єру слизової оболонки Ш і ДПК з розвитком дистрофічно-запального процесу та його переходом в ульцерогенез з наступним хронічним рецидивуючим перебігом. Серед встановлених структурних змін в системі гемомікроциркуляції в різні стадії захворювання ми виділяємо власне судинні, внутрішньосудинні гемореологічні та позасудинні зміни, поділяючи їх на адаптивні та патологічні. Це важливо з погляду функціонально-клінічної інтерпретації значення відповідних структурних феноменів, позаяк одні з них можуть бути причиною виникнення розладів гемодинаміки або відображувати її наявність, а інші сприяють нормалізації кровообігу і відновленню порушеного хворобою гемостазу (В.П. Балуда, 1979; З.С. Баркаган, 1988).
У хворих на ВХ поєднаною з ХП ці процеси вивчено недостатньо. В основному роботи стосуються тромбоцитарної ланки системи згортання крові.
З метою покращення якості діагностики внутрішньосудинних гемореологічних змін комплексно обстежено 97 пацієнтів з визначенням показників гемостазу. Серед обстежених - 15 страждали від хронічного ерозивного гастродуоденіту, 22 - від виразки ДПК в фазі загострення і 60 - від виразки ДПК поєднаної з ХП.
Ендоскопічно, світлооптично і електронно-мікроскопічно при ВХ ДПК найбільші власне судинні зміни спостерігаються в ділянці дна виразки, її країв і в прилеглих до неї ділянках. Головні внутрішньосудинні патологічні процеси зводяться до вираженого малокрів"я і змін реологічних властивостей крові. Останні проявляються адгезією еритроцитів і лейкоцитів до ендотелію судинних терміналей і однієї до іншої, внаслідок чого формуються агрегати з форменних елементів крові і з"являються ознаки її сладжування зі сповільненням перфузії через мікросудини. Наростання сладжів супроводжується виникненням локальних або дифузних капіляро-венулостазів і порушеннями процесу коагуляції крові, завершується утворенням в просвітах судин мікротромбів.
Застосування нами високочутливих стандартизованих тестів дозволило встановити істотні зміни показників гемостазу у хворих всіх груп. Зокрема, у 15 пацієнтів з ерозивним гастродуоденітом виявлено вкорочення силіконового часу (СЧ) більш, ніж на 40 с (158,66 7,32 с проти 214,6 3,8 с в контролі), зменшення часу досягнення 1/2 максимальної згортальної активності (Т1/2) до 3,31 0,1 хв., а індексу оцінки антитромбінової і антитромбопластинової активності за 1 хв. (ФА) до 1,4 0,04% / хв. свідчило про виражену активацію процесу згортання крові на фоні деякого підвищення фібринолітичної активності (19,75 0,66% проти 18,0 1,0% в контролі). Одночасно зниження індексу інактивації тромбопластину і тромбіну (ІІТ) до 2,1 0,04 од. проти 2,61 0,24 од. в контролі та поодинокі позитивні результати паракоагуляційних тестів свідчили про можливість реалізації гемокоагуляційних порушень в розвитку ДВЗ синдрому з хронічним перебігом.
У 22 хворих з неускладненою формою дуоденальної виразки також визначалися однотипові гіперкоагуляційні зміни за тестами СЧ, аутокоагулограми (АКГ), активація фібринолізу була більш вираженою, частота трансформації в ДВЗ-синдром збільшилась до 35% (ЕТ 7/22).
У 60 хворих на дуоденальну виразку поєднану з ХП гіперкоагуляція була найбільш вираженою. Частота позитивних паракоагуляційних тестів (ЕТ - 31/60) маркерів тромбін- і фібринемії ще більше зросла.
Після проведеного курсу лікування сучасними противиразковими препаратами (квамател, антраль, обліпихова олія з низьким вмістом каротиноїдів), протихелікобактерної терапії у всіх пацієнтів визначалась чітка тенденція до нормалізації паракоагуляційних змін, що узгоджується з даними М.М. Богер (1986).
Позасудинні зміни в виразкових дефектах проявлялись в основному клітинними реакціями фагоцитарно-резорбтивного і репаративно-фібропластичного призначення.
Одержані результати накреслюють нові погляди не тільки на оцінку і корекцію порушень гемостазу при ВХ, а і на діагностику втягнення в патологічний процес ПЗ та розробку більш ефективних методів терапії поєднаних захворювань органів травлення.
При вивченні ролі спадкових факторів у розвитку ВХ ДПК важливе значення має пошук асоціації між даним захворюванням і його генетичними маркерами.
За останні роки в цьому напрямку досягнуті певні успіхи (П.Ф. Кришень і співавт., 1995; Н.П.Бочков, 1997; Ф.И. Комаров, В.Т. Ивашкин, 1997; А.Б. Благовещенская, 1998; Г.І. Томашкевич, Т.В. Ткаченко, 1998). Однак, при поєднаній патології в доступній нам літературі, такі дані відсутні.
Нами проведено детальне вивчення динаміки кількісних і якісних 44 дерматогліфічних показників, груп крові за системою АВО і резус належністю, цитогенетичних і морфометричних параметрів інтерфазних ядер соматичних клітин і їх взаємозв"язок з особливостями клінічного перебігу ВХ ДПК поєднаної з ХП.
Найбільш доступним та достатньо інформативним методом визначення ролі генетичного фактору в етіології гастроентерологічної патології є клініко-генеалогічний аналіз родоводів. При цьому спадкова схильність до гастроентерологічних захворювань виявлена у 204 (69,6%) обстежених, які були віднесені до групи спадково обтяжених осіб. 89 (30,3%) пробандів в анамнезі мали не більше одного хворого родича і були віднесені до групи спадково необтяжених. Це, в основному, пацієнти з захворюваннями Ш та ПЗ. Обтяжена спадковість по батьківській лінії передбачає виникнення ВХ ДПК в більшій мірі, ніж інші типи успадкування.
При комп"ютерній обробці ДГ характеристик методом дискримінантного, факторного і кореляційного аналізу першочергово була проведена оцінка інформативності кожної з 44 ДГ характеристик та виявлення кореляційних зв"язків між ними. Встановлено існування 17 сильних взаємозв"язків у контрольній групі, 26 - у хворих без спадкової схильності та 74 - у осіб з генетично обтяженою спадковістю. Отже, у хворих із спадковою схильністю число сильних кореляційних зв"язків у 4,3 раза більше контрольної групи та у 2,8 раза в порівнянні з групою хворих без генетичної обтяженості.
Результати наших досліджень свідчать про існування генетичної схильності до ВХ ДПК поєднаної з ХП, а сукупність ДГ ознак є достатньо надійним маркером генетичної схильності до цього захворювання.
Широко вживаним імуногенетичним маркером спадкової схильності до будь-яких захворювань є групи крові за антигенами еритроцитів систем АВО, MN, Kigg, Дієго та інші.
Так, у хворих без генетичної схильності до ВХ ДПК переважали А(ІІ) (44,4%) і В (ІІІ) (38,8%) групи крові. У 11,1% пацієнтів була О(І) і лише у 5,5% - АВ(IV) група крові. У генетично обтяжених хворих була ідентифікована О(І) група крові у 4,5 раза частіше, ніж в осіб без спадкової схильності. У останніх переважали А(ІІ) та В(ІІІ) групи крові. Негативний резус-фактор виявлений нами у 13,6% пацієнтів з генетичною схильністю до ВХ ДПК і ХП, і у 5,5% хворих без спадкової схильності до даної патології. Отже, маркерами спадкової схильності до ВХ ДПК в поєднанні з ХП є дані клініко-генеалогічного анамнезу, асоціація з антигенами груп крові систем АВО та резус, які опосередковано можуть вказувати на генетичну обтяженість пацієнтів. Наші дані про асоціацію ВХ ДПК і ХП з О(І) групою крові узгоджуються з результатами повідомлень інших дослідників (Я.С. Циммерман и соавт., 1989; Е.Т. Лильин и соавт., 1990).
Характер і ступінь конденсації хроматину в інтерфазних ядрах соматичних клітин відображають регуляцію роботи генів на рівні хромосом. Тому ми оцінювали функціональний стан геному епітеліоцитів слизової оболонки порожнини рота хворих на ВХ ДПК поєднану з ХП в динаміці. При цьому враховували наявність та структуру ядерця, гетеропікнотичних статевих Х-хромосом, ступінь конденсації хроматину і морфологічно змінені ядра.
В результаті проведених досліджень інтерфазних ядер соматичних клітин встановлені статистично вірогідні відмінності між значеннями проаналізованих цитогенетичних і морфометричних показників функціонального стану геному хворих на ВХ ДПК в поєднанні з ХП та осіб контрольної групи, що є свідченням патогенетичних порушень, які відбуваються при поєднаній патології.
Проведений аналіз структурних змін ДПК хворих на ВХ ДПК поєднану з ХП дозволив встановити, що їх перебудова варіювала в залежності від тяжкості, стадії перебігу, тривалості захворювання та ступеня інвазії ДПК H. pylori. Дослідження біоптатів слизової оболонки ДПК в стадію загострення виразки характеризувались вираженими запально-дистрофічними, дегенеративними, гіпертрофічними і атрофічними процесами. Вони нерідко супроводжувалися дистонією, підвищеною проникністю, набряком, плазматичним просякненням стінок гемосудин, діапедезом форменних елементів крові, що характерно для будь-якого патологічного процесу (В.П. Авцын, В.А. Шахламов, 1979). Стадія ремісії у переважної більшості хворих поєднувалась з процесом репаративної регенерації.
В динаміці процесу лікування з застосуванням сучасних противиразкових препаратів на фоні базової і протихелікобактерної терапії біоптати слизової оболонки ДПК світлооптично характеризувались значним зменшенням набряку, активацією репаративної регенерації та нормалізацією функціональних показників.
Ультраструктурно спостерігалось зменшення розповсюдження дистрофічних і запальних процесів в епітеліоцитах крипт і ворсинок та сполучнотканинній основі слизової, її мікроциркуляторній і трофокапілярній системі. Після застосованого лікування в епітелії слизової оболонки ДПК переважали реактивні і регенераторні процеси, які характеризувались структурно-функціональною цілісністю плазматичних мембран. Плазматична мембрана епітеліальних клітин в її апікальних, базальних і бокових відділах і інтердигітаціях, в тому числі мікроворсинок, чітко контурувалась, була електронно щільною, що вказувало на цілісність її структурних компонентів. Ці процеси поєднувались з відновленням секреторної діяльності епітелію: в його апікальних відділах накопичуються секреторні гранули різної природи, а в базальних і біляядерних зонах первинні та вторинні лізосоми.
Все це вказує на внутрішньоклітинну гіпертрофію і компенсацію відповідних функцій, відновлення структури в умовах лікування. Одержані нами результати узгоджуються з даними П.К. Врублевского (1983), И.И. Дегтяревой, В.Е. Кушнира (1983).
Співставлення отриманих в ході комплексного клінічно-лабораторного та інструментального дослідження нових даних про функціонально-морфологічну перебудову слизової оболонки ДПК і Ш та ПЗ, свідчать про їх залежність від стадії захворювання (загострення чи ремісії).
Таким чином, на основі запропонованого нами алгоритму комплексної діагностики поєднаної патології органів ГДЗ, вважаємо можливим прогнозувати і запідозрити поєднану патологію на етапі медико-генетичного консультування пацієнтів, їх генетичного обстеження і визначення комплексу ДГ маркерів (схема).
Після загальноклінічного обстеження хворого для підтвердження діагнозу необхідно проводити ФГС, сонографію ПЗ і органів черевної порожнини та визначення функціональних панкреатичних проб. Якщо під час ФГС візуалізуються дистальна виразка цибулини ДПК, розгорнутість кільця останньої та явища вираженого ерозивного гастродуоденіту, таким хворим доцільно проводити УЗД, КТ або ЕРПХГ. Серед променевих методів діагностики слід першою використовувати сонографію.
Після завершення комплексного обстеження 293 пацієнтам проведено лікування сучасними противиразковими препаратами: квамателом, антралем, обліпиховою олією з низьким вмістом каротиноїдів на фоні базової і протихелікобактерної терапії.
Лікування хворих на ВХ ДПК поєднану з ХП залишається складною, до кінця невирішеною проблемою. Вибір його був диференційованим в залежності від стадії захворювання та тяжкості перебігу. В своїй роботі ми враховували, що комбінація різних методів лікування ВХ ДПК поєднаної з ХП дозволяє зменшити недоліки кожного окремого методу і при цьому підвищує ефективність лікування в цілому (П.Я. Григорьев і співавт., 1993 і інші). В процесі лікування хворих розділено на чотири групи: І група - 83 пацієнти, які приймали базову терапію;
ІІ група - 70 хворих - на фоні базової і протихелікобактерної терапії застосований квамател по 40 мг на ніч;
ІІІ група - 70 хворих - на фоні базової і протихелікобактерної терапії використаний антраль в порошку по 0,2 г на добу перед їдою;
IV група - 70 пацієнтів, які на фоні базової і протихелікобактерної терапії отримували обліпихову олію з низьким вмістом каротиноїдів.
Результати досліджень показали найкращий терапевтичний ефект при застосуванні квамателу і антралю. Включення їх в комплексну терапію ВХ зумовлювало виражений імунокорегуючий ефект, скорочувались терміни больового, диспептичного, астено-вегетативного синдромів хвороби, в більш ранні терміни наступало загоєння виразок, зменшувалася частота рецидиву. Середні терміни рубцювання виразок в цих групах були на 4-6 днів коротші. Частота ліквідації активного гастродуоденіта при виписці з стаціонару у лікованих квамателом і антралем хворих склала 89,0% проти 64,0% після однієї традиційної терапії. Терапевтична ефективність обліпихової олії виражена менше, однак препарат помітно зменшує запально-дистрофічні процеси в слизовій оболонці ДПК та активує регенерацію виразкових дефектів.
ВИСНОВКИ
1. Виразкова хвороба ДПК ускладнювалась ХП у 17,8% хворих при тривалості основного захворювання понад три роки. Клінічні прояви поєднаної патології характеризуються постійністю і вираженістю больового синдрому в епігастральній ділянці і проекції ПЗ, втратою сезонності та зв”язку з вживанням їжі, значними диспепсичними розладами, креатореєю і стеатореєю.
2. Сонографія ПЗ при ВХ ДПК - чутливий неінвазивний метод дослідження, який підвищував інформативність діагностики поєднаної патології і дозволив виявити ураження ПЗ у 94,7% пацієнтів. Ознаками втягнення в патологічний процес ПЗ були: підвищення її ехогенності, збільшення розмірів і нечіткість контурів.
3. Ретроградна панкреатохолангіографія - високоінформативний рентгеноендоскопічний метод діагностики патології панкреатохолангіодуоденальної зони, який у більшості випадків є вирішальним в диференціальній діагностиці захворювань ПЗ і великого дуоденального сосочка.
Поєднана патологія ДПК і ПЗ проявлялась порушеннями екскреторної і інкреторної функцій ПЗ, які характеризувались дизбалансом сироваткових протеолітичних ферментів та підвищенням рівня інсуліну.
5. Втягнення в патологічний процес ПЗ суттєво не впливало на рівень обсіювання Helicobacter pylori слизової оболонки шлунку і ДПК, однак залежало від віку, імунного стану пацієнтів та стадії хвороби.
6. Генетичними маркерами схильності до поєднаних захворювань ДПК і ПЗ встановлено: О(І) групу крові, від”ємний резус-фактор, комплекс дерматогліфічних ознак та цитоморфометричних показників.
Використання багатофакторного і дискримінантного математичного аналізу та запропонованої комп”ютерної програми на етапі медико-генетичного консультування дає змогу за даними дерматогліфічних ознак виявити осіб, схильних до розвитку поєднаної патології органів ГДЗ з їх подальшим поглибленим обстеженням та, в разі необхідності, лікуванням.
8. Виразкові дефекти слизової оболонки ДПК ендоскопічно і морфологічно характеризувалися запально-деструктивними і ерозивно-геморагічними процесами, які супроводжувались власне судинними, внутрішньосудинними і позасудинними розладами гемомікроциркуляції в ГДЗ. Серологічним маркером ушкодження ендотелію судинної стінки було підвищення рівня фактора Віллебранда. Реологічні зміни крові проявлялись гіперкоагуляцією при одночасній активації фібринолізу, зниженні антитромбінової і антитромбопластинової активності. У 47,2% пацієнтів розвивається синдром дисемінованого внутрішньосудинного мікрозгортання крові.
9. Діагностичний алгоритм, запропонований для дослідження хворих на ВХ ДПК, дозволяє своєчасно виявити втягнення в патологічний процес ПЗ і проводити раціональне патогенетичне лікування.
Застосований для лікування хворих на ВХ ДПК Н2-блокатор третього покоління квамател нормалізував самопочуття пацієнтів і значно ослаблював основні клінічні прояви захворювання (100%). Крім потужної антисекреторної і цитопротективної дії препарат адекватно корегує судинні і внутрішньосудинні мікроциркуляторні розлади, нормалізує показники каріограми, усуває вторинну імунну недостатність, що сприяє покращенню функціонального стану геному, досягненню клініко-ендоскопічної ремісії ВХ ДПК у 91,6% хворих.
11. Новий вітчизняний препарат антраль в комплексній терапії пацієнтів з поєднаною патологією ГДЗ викликає імунокорегуючий ефект, який характеризується збільшенням Т-хелперів - індукторів імунної відповіді, сприяє покращенню гіперкоагуляційних та цитогенетичних параметрів. Позитивний вплив антралю супроводжувався досягненням клінічної ремісії ВХ ДПК поєднаної з ХП у 87,5% пацієнтів.
12. Терапевтична ефективність обліпихової олії в порівнянні з ква- телом і антралем була менш вираженою, однак препарат у 75,8% хворих, за даними фіброгастродуоденоскопії, світлооптичного та ультраструктурного дослідження біоптатів, помітно пригнічує запально-дистрофічні процеси в слизовій оболонці ДПК та активує регенерацію виразкових дефектів.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
Функціонально-структурний стан ДПК і ПЗ при поєднаній патології необхідно діагностувати комплексними клініко-лабораторними, ендоскопічними, променевими та морфологічними методами.
Для своєчасної діагностики виникнення ВХ ДПК доцільно проводити скринінгове генетичне обстеження з визначенням встановлених нами генетичних маркерів: обтяжений родовід, О(І) група крові, наявність інформативних ДГ характеристик, зниження показників функціонального стану геному.
Для вибору раціональної схеми лікування хворих на ВХ ДПК поєднану з ХП і прогнозування перебігу захворювання необхідно крім загально-клінічних і традиційних лабораторних методів проводити в динаміці серологічне і морфологічне дослідження гастродуоденобіоптатів стосовно обсіювання слизової оболонки ДПК і шлунку H. pylori.
5. Для зменшення клінічних проявів захворювання і рівня ендотоксемії, зниження ризику рецидивів ВХ, ерадикації бактерій H. pylori, в лікувальний комплекс пацієнтів з поєднаною патологією потрібно включати антихелікобактерні препарати.
6. З метою профілактики тромбогеморагічних ускладнень поєднаної патології ДПК і ПЗ необхідне своєчасне виявлення змін в системі гемостазу і проведення відповідної їх корекції.
7. Реабілітацію хворих на поєднану патологію органів ГДЗ після стаціонарного лікування слід проводити послідовно-етапним методом з використанням квамателу в дозі 20 мг на добу протягом одного місяця з переходом на антацидні середники на фоні щадливого загального та харчового режиму.
