Комбіноване лікування хворих на рак оперованого шлунка - Автореферат

У хворих, які перенесли резекцію шлунка, може виникнути рак оперованого шлунка, що у свою чергу поєднує дві патології: первинний рак оперованого шлунка, що виникає після резекції шлунка з приводу доброякісних захворювань (виразкової хвороби (ВХ) шлунка або дванадцятипалої кишки (ДПК), поліпів шлунка тощо) та рецидиви раку шлунка після дистальної субтотальної резекції шлунка. За останні 50 років хірургічний метод був основним при лікуванні ВХ шлунка та ДПК (Блохин Н.Н., Ефетов В.М., Клименков А.А., Патютко Ю.И., 1987). Рутинне виконання резекцій шлунка при лікуванні неускладнених форм ВХ шлунка та ДПК не є надійним засобом профілактики раку шлунка, а лише віддаляє строк його виникнення (Колосович І.В., 2003; Сикорская Я.В. и соавт., 1993; Hansson L. E. et al., 1996). Мета роботи: підвищити ефективність лікування хворих на первинний рак оперованого шлунка та хворих з рецидивом раку шлунка шляхом застосування комбінованих методів лікування: неоадювантної ПТ або адювантної ХТ у поєднанні з оперативним втручанням. Провести аналіз ефективності комбінованого лікування хворих на первинний рак оперованого шлунка та хворих з рецидивом раку шлунка з використанням неоадювантної ПТ або адювантної ХТ у поєднанні з оперативним втручанням.Серед них було 186 хворих на первинний рак оперованого шлунка та 171 хворий з рецидивом раку шлунка. Хворі були розподілені на три групи залежно від методу лікування. Браншами затискача через отвір по передній стінці стравохідно-кишкового анастомозу захоплювали кетгутові нитки (рис.6), витягували через отвір у кишці, перехоплювали іншим затискачем, надлишок ниток відсікали, кишку обгортали серветкою. Локалізація раку відносно відділів кукси шлунка була наступна: кардіальний відділ - у 31 (16,8±2,7 %), середня частина кукси шлунка - у 36 (19,3±2,9 %), зона гастроентероанастомозу - у 94 (50,5±3,7 %), тотальне ураження кукси шлунка - у 25 (13,4±2,5 %) хворих. Розподіл хворих по групах залежно від методу лікування був наступним: група РЕКШ ХТ - 45 хворих, група ПТ РЕКШ - 8 хворих (враховуючи невелику кількість хворих у цій групі, обчислення показників виживаності не проводилось), група РЕКШ - 70 хворих.Лікувальна допомога хворим на рак шлунка значно ефективніше надається у спеціалізованих онкологічних установах, ніж у лікарнях загальної лікувальної мережі, про що свідчить удвічі більший строк безрецидивного перебігу хвороби (38,5±5,7 місяця проти 17,1±2,9 місяця; P<0,001). У хворих з рецидивом раку шлунка без віддалених метастазів застосування адювантної хіміотерапії достовірно поліпшує дворічну виживаність на 21,1 %, пятирічну - на 6,2 %, а при наявності регіонарних метастазів відповідно на 18,6 % та на 15,3 %. Застосування адювантної хіміотерапії у хворих на первинний рак оперованого шлунка достовірно поліпшує дворічну виживаність при відсутності віддалених метастазів на 33,5 %; при відсутності регіонарних метастазів - на 11,4 %; при наявності регіонарних метастазів - на 34,8 %. У хворих на первинний рак оперованого шлунка без віддалених метастазів при застосуванні адювантної хіміотерапії медіана виживаності у 2,7 раза більша порівняно з хірургічним методом лікування (40,4±2,8 місяця проти 14,8±2,2 місяця; p<0,001).

Основний зміст роботи

1. Недотримання онкологічних стандартів при первинному хірургічному лікуванні хворих на рак шлунка є причинами виникнення ранніх рецидивів у куксі шлунка.

2. Лікувальна допомога хворим на рак шлунка значно ефективніше надається у спеціалізованих онкологічних установах, ніж у лікарнях загальної лікувальної мережі, про що свідчить удвічі більший строк безрецидивного перебігу хвороби (38,5±5,7 місяця проти 17,1±2,9 місяця; P<0,001).

3. У хворих з рецидивом раку шлунка без віддалених метастазів застосування адювантної хіміотерапії достовірно поліпшує дворічну виживаність на 21,1 %, пятирічну - на 6,2 %, а при наявності регіонарних метастазів відповідно на 18,6 % та на 15,3 %. Неоадювантна променева терапія у хворих з метастазами в регіонарних лімфовузлах достовірно збільшує пятирічну виживаність на 10,5 %.

4. Застосування адювантної хіміотерапії у хворих на первинний рак оперованого шлунка достовірно поліпшує дворічну виживаність при відсутності віддалених метастазів на 33,5 %; при відсутності регіонарних метастазів - на 11,4 %; при наявності регіонарних метастазів - на 34,8 %. Відзначена тенденція до збільшення пятирічної виживаності.

5. При відсутності віддалених метастазів медіана виживаності хворих на рецидив раку шлунка є більшою при застосуванні адювантної хіміотерапії - у 2,8 раза (32,6±2,6 місяця проти 11,8±1,7 місяця; p<0,001); неоадювантної променевої терапії - у 1,7 раза (20,3±0,8 місяця проти 11,8±1,7 місяця; p<0,001).

6. У хворих на первинний рак оперованого шлунка без віддалених метастазів при застосуванні адювантної хіміотерапії медіана виживаності у 2,7 раза більша порівняно з хірургічним методом лікування (40,4±2,8 місяця проти 14,8±2,2 місяця; p<0,001).

Практичні рекомендації

1. При виконанні дистальної субтотальної резекції шлунка необхідно видаляти ретропілоричну та параезофагеальну клітковину з лімфатичними вузлами; перевязка лівої шлункової артерії повинна здійснюватися на рівні її відходження від черевного стовбура; для контролю радикальності операції необхідно брати зрізи з кукси шлунка та дванадцятипалої кишки.

2. Гастректомія повинна бути стандартом оперативного лікування при інфільтративній формі росту раку шлунка будь-якої локалізації та при локалізації раку в тілі шлунка.

3. Після виконання реконструктивної екстирпації кукси шлунка з приводу раку оперованого шлунка при наявності метастазів у регіонарних лімфовузлах, середньому та низькому ступені диференціації пухлини, інфільтративній формі росту доцільним є призначення адювантних курсів поліхіміотерапії в загальній кількості від двох до шести.

4. При розвитку рецидиву раку шлунка проведення передопераційного курсу променевої терапії показано у хворих з наявністю двох або більше наступних критеріїв: вік до 60 років, інфільтративна форма росту пухлини, низький ступінь диференціації рецидиву, поширення рецидиву на абдомінальний відділ стравоходу, метастатичне ураження регіонарних лімфатичних вузлів.

5. Комбіновані методи лікування хворих на рак оперованого шлунка (неоадювантну променеву терапію або адювантну хіміотерапію) недоцільно призначати при наявності наступних критеріїв: екзофітний ріст пухлини, високий ступінь диференціації, відсутність регіонарних метастазів, дефіцит маси тіла понад 10 %, гіпопротеїнемія з рівнем загального білка нижче 60 г/л, вік хворих понад 70 років, тяжка супутня патологія серцево-судинної системи.

1. Бардаков Г.Г., Ерко И.П. Формирование инвагинационного пищеводно-кишечного анастомоза при реконструктивной экстирпации культи желудка // Клінічна хірургія. - 2005. - № 7. - С.9 - 11. (Автором проведені формування анастомозу за розробленою методикою проаналізовані безпосередні результати використання цього типу анастомозу на практиці).

2. Щепотін І.Б., Бардаков Г.Г. Спосіб реконструкції шлунково-кишкового тракту після екстирпації кукси шлунка та гастректомії. Патент № 3192 UA; Заявл.26.03.2004; Опубл.15.10.2004. - Бюл. № 10, 2004 р. (Здобувачем проведено патентно-інформаційний пошук та узагальнення матеріалів).

3. Бардаков Г.Г., Єрко І.П. Спосіб реконструкції шлунково-кишкового тракту після екстирпації кукси шлунка та гастректомії. Патент № 3498 UA; Заявл.26.03.2004; Опубл.15.11.2004. - Бюл. № 11, 2004 р. (Автором проведені формування анастомозу за розробленою методикою проаналізовані безпосередні результати використання цього типу анастомозу на практиці).

4. Щепотін І.Б., Бардаков Г.Г., Єрко І.П. Комбіноване лікування хворих на рецидив раку шлунка // Онкологія. - 2005. - Т.7, № 4. - С.275 - 279. (Здобувачем здійснені відбір, обстеження та лікування хворих на рецидиви раку шлунка, проведена статистична обробка результатів з обчисленням показників виживаності хворих).

5. Ерко И.П., Бардаков Г.Г., Молошок А.А., Захаров Н.П. Послеоперационный панкреатит у больных раком желудка после радикальной операции с лимфодиссекцией D-2 // Клінічна хірургія. - 2004. - № 11 - 12. - С.31 - 32. (Здобувачем проведено лікування хворих на рак шлунка та рак оперованого шлунка з аналізом післяопераційних ускладнень).

6. Щепотин И.Б., Бардаков Г.Г., Ерко И.П. Комбинированное лечение рецидивов рака желудка // Материалы IX Российского онкологического конгресса. - М., 2005. - С.185 - 186. (Здобувачем здійснені відбір, обстеження та лікування хворих на рецидиви раку шлунка, проведена статистична обробка результатів з обчисленням показників виживаності хворих).

7. Shchepotin I. B., Ugrinov O., Grinevich Y., Rozumej D., Gulac L., Bardakov G., Evans S. R. T. Superselective intra-arterial chemotherapy for advanced nonresectable gastric cancer // Gastric cancer in the world 2003: 5th International Gastric Cancer Congress. - Rome, 2003, abstract № 147. (Здобувачем проведено узагальнення та статистична обробка результатів).