Кома и нарушения сознания - Реферат

Любой патологический процесс, который может послужить причиной комы, вначале проявляется весьма умеренными и постепенно уменьшающимися расстройствами сознания. Нередко бывает трудно или невозможно определить направление и финал развития этих изменений сознания, пока не будет применен наиболее важный тест - время. Каждому медику, сталкивающемуся с нарушениями ментального статуса, необходимо осознать, что ничто не может заменить общепризнанного стандарта в подходе к любому больному с неотложным состоянием (принцип А, В, С3). Приоритетными мероприятиями, проводимыми у любого больного в отделении неотложной помощи, являются поддержание проходимости дыхательных путей и обеспечение полноценного дыхания (первые две буквы мнемонической формулы). Точная диагностика субдуральной гематомы принесет немного пользы больному (да и обществу в целом), если вы, пропустив перелом четвертого шейного позвонка, создадите тетраплегию.Ясное понимание терминологии, используемой для описания нарушений ментального статуса, совершенно необходимо перед ознакомлением с классификацией различных нозологических форм. Гораздо больше пользы принесет регистрация в специальной карточке объективных признаков, таких как способность больного, удерживать в руках одновременно три предмета и осуществлять арифметические действия, нежели использование терминов типа "ступорозный" или "летаргический".Это физиологическое состояние сниженного ментального статуса, из которого больной легко выходит, возвращаясь к полному сознанию. Это угнетение ментального статуса, при котором больной может казаться проснувшимся, но осознание им самого себя и окружающего мира остается подавленным. Это состояние нереактивности, из которого больной может быть выведен сильными и неприятными раздражителями. Больные со ступором, однако, не возвращаются к нормальному исходному состоянию осознания себя или окружающей обстановки.В абулическом состоянии (известном также как состояние акинетического мутизма или "coma vigil") больной бодрствует с открытыми глазами, но крайне медленно отвечает на задаваемые вопросы. Функция лобных долей у него настолько угнетена (вследствие целого ряда процессов), что осмысленный ответ в нормальных временных рамках невозможен. Следует отметить, что такие пациенты часто имеют нормальный ментальный статус, но ввиду чрезвычайной заторможенности в восприятии информации и замедленности ответов их состояние часто неправильно диагностируется в ОНП. Для реакции на какое-либо действие или для ответа на заданный вопрос таким больным иногда требуется несколько минут. При данном синдроме (известном также под названием синдрома графа Монте-Кристо) больные кажутся совершенно неподвижными, но их глаза открыты.Хотя существует бесконечное множество специфических причин нарушения ментального статуса, патофизиология этого состояния представлена либо двусторонним поражением мозговой коры, либо угнетением активирующей ретикулярной формации в стволовой части мозга. Клеточная патология, например накопление липидов в клетках или дегенерация нейронов, редко проявляется острыми нарушениями ментального статуса. Очаговые поражения только коры мозга сопровождаются появлением неврологических признаков, специфических для данной области, но не вызывают нарушения ментального статуса. Если изменение ментального статуса сопровождается кортикальным заболеванием, то имеет место двустороннее поражение коры мозга. Наиболее часто причиной билатерального поражения мозговой коры, которое нарушает ментальный статус, является интоксикация алкоголем и запрещенными лекарственными препаратами, а также дефицит метаболических субстратов кислорода и глюкозы.При обычном клиническом подходе к больному врач, прежде всего, собирает анамнез, затем проводит объективное исследование и лабораторные анализы и, наконец, назначает лечение. Следует оценить сердечную деятельность и убедиться в том, что минутный объем у больного достаточен и, следовательно, нет необходимости в проведении сердечно-легочной реанимации. По мере углубления шока ментальный статус быстро ухудшается, так что больной с геморрагическим шоком может находиться в летаргическом или коматозном состоянии. Любой больной, выводимый из состояния комы с помощью налоксона, какое-то время может быть буйным и дизориентированным, так что перед введением налоксона следует предусмотреть соответствующее двигательное ограничение для таких больных. Их следует спросить о наличии двигательных расстройств у больного, о приеме пищи или лекарств, о возможных травмах и предшествующих заболеваниях.До сих пор мы пытались дать обзор основных механизмов и причин снижения ментального статуса. Если перевести это в манипуляции и действия, выполняемые в ОНП, то проблем будет немного. Ниже приведен перечень необходимых мероприятий, проводимых в ОНП у больного с тяжелым угнетением ментального статуса. Контроль дыхания (включая аускультацию для исключения пневмоторакса)У стабильного пациента: сбор анамнеза, включая темп развития данного заболеван

План

Введение

1. Определения

2. Больные, кажущиеся спящими

3. Больные, представляющиеся бодрствующими в отсутствие реактивности

4. Патофизиология изменения психического состояния

5. Общие принципы подхода к больному с нарушением ментального статуса

6. Лабораторные и ренгенологические исследования

7. Практическая оценка состояния больного и некоторые принципы лечения

Литература

Хотя кома - это наиболее драматическое нарушение сознания, она является лишь конечным звеном в цепи событий. Любой патологический процесс, который может послужить причиной комы, вначале проявляется весьма умеренными и постепенно уменьшающимися расстройствами сознания. Нередко бывает трудно или невозможно определить направление и финал развития этих изменений сознания, пока не будет применен наиболее важный тест - время.

При серьезном заболевании ЦНС изменение ментального статуса часто является первым признаком тяжелого патологического процесса. Невропатологам хорошо известно, что функциональные изменения всегда превосходят структурные изменения в головном и спинном мозге и всегда им предшествуют. Из всех функций ЦНС ментальный статус является наиболее деликатным и самым чувствительным "детектором" надвигающейся болезни.

Каждому медику, сталкивающемуся с нарушениями ментального статуса, необходимо осознать, что ничто не может заменить общепризнанного стандарта в подходе к любому больному с неотложным состоянием (принцип А, В, С3). Приоритетными мероприятиями, проводимыми у любого больного в отделении неотложной помощи, являются поддержание проходимости дыхательных путей и обеспечение полноценного дыхания (первые две буквы мнемонической формулы). Следующим мероприятием при обследовании больного является оценка и поддержание (при необходимости) сердечного статуса (третья буква мнемонической формулы). Две другие буквы С (из С,) означают иммобилизацию шейного отдела позвоночника и компрессию явного кровотечения. Точная диагностика субдуральной гематомы принесет немного пользы больному (да и обществу в целом), если вы, пропустив перелом четвертого шейного позвонка, создадите тетраплегию. Основополагающее правило таково: у любого пациента, находящегося в коматозном состоянии, наличие повреждения шейного отдела позвоночника предполагается до тех пор, пока не будет доказано обратное.

Первоочередной задачей отделения неотложной помощи (в отношении больных с нарушением ментального статуса) является разделение известного перечня заболеваний, способных обусловить подобные нарушения, на две основные группы. В первую группу (наиболее часто встречающиеся заболевания) входят диффузные метаболические расстройства и токсикозы. Вторую группу составляют структурные, фокальные и центральные нарушения и заболевания нервной системы. Поскольку лечение токсических и метаболических расстройств бывает преимущественно медикаментозным, а лечение очаговых поражений - чаще всего хирургическим, необходима их ранняя дифференциация, позволяющая своевременно начать адекватное лечение. Промедление с этой важной дифференциацией может привести к тяжелой инвалидизации больного и даже к смерти.

Выявление структурного неврологического заболевания основывается на фокальном неврологическом обследовании. Больные, у которых возникают дискретные изолированные поражения моторной или сенсорной функции или же специфические корковые дефекты, в большинстве случаев имеют структурные или анатомические изменения в ЦНС. Именно они составляют группу больных, у которых немедленное хирургическое лечение наиболее целесообразно в отношении сохранения осмысленной жизни.