Коагуляційні порушення при цукровому діабеті 2 типу та методи їх корекції - Автореферат

Судинні порушення при цукровому діабеті (ЦД) та їх негативні наслідки являють собою одну із головних проблем сучасної терапевтичної і хірургічної ендокринології, що обумовлено значним зростанням захворюваності на діабет в останні роки [ВООЗ, 2010; Тронько М.Д., 2010]. Здебільшого прогноз захворювання визначають ураження коронарних, церебральних і периферичних судин, які є причиною смерті більше, ніж у 60% хворих на цукровий діабет 2 типу [UKPDS, 1998; Дєдов І.І., 2003; Beckman J.A., 2002]. Детальне комплексне вивчення особливостей системи гемостазу у хворих на цукровий діабет дозволило б уточнити патогенез ангіопатій і з нових патогенетичних позицій підійти до своєчасної діагностики та корекції судинних і коагуляційних порушень та прогнозування розвитку судинних ускладнень і накреслити нові шляхи їх профілактики. Вивчити особливості змін в системі плазмово-тромбоцитарного гемостазу у хворих на цукровий діабет 2 типу з судинними ускладненнями та на цій основі оптимізувати комплексну терапію цукрового діабету. Вивчити стан коагуляційної і антикоагуляційної ланок системи гемостазу і тромбоцитарну активність у хворих на цукровий діабет 2 типу віком 40-60 років залежно від його тривалості і важкості діабетичних ангіопатій.Пацієнтів включили в дану групу при наявності: діабетичних мікро-макроангіопатій нижніх кінцівок II стадії (2 осіб), ІІІ стадії (35 осіб), діабетичної непроліферативної ретинопатії (6 осіб), діабетичної проліферативної ретинопатії (27 осіб), діабетичної нефропатії IV стадії за Mogensen (28 осіб), діабетичної периферичної полінейропатії (37 осіб), синдрому діабетичної стопи (6 осіб), супутньої ішемічної хвороби серця (24 особи). Діабетична мікро-макроангіопаія нижніх кінцівок І стадії була у 7 осіб, ІІ стадії - у 10 осіб, ІІІ стадії - у 6 осіб, діабетична полінейропатія нижніх кінцівок - у 20 осіб, діабетична ретинопатія в непроліферативній стадії була зареєстрована у 5 осіб і в стадії проліферації - у 8 осіб, синдром діабетичної стопи виявлений у 2 осіб, ішемічна хвороба серця (ІХС) - у 6 чоловік, діабетична нефропатія ІІІ стадії - у 8 чоловік, IV стадії - у 2 чоловік. Залежно від призначеного антиагрегантного препарату і комплайенсу до терапії пацієнти були розділені на 3 групи:першу групу - 1 група (12 осіб) - склали пацієнти, що регулярно щоденно приймали клопідогрель в дозі 75 мг на добу. Серед ускладнень цукрового діабету у пацієнтів даної групи діабетична периферична полінейропатія була зареєстрована у 12 осіб, діабетична ангіопатія нижніх кінцівок І стадії виявлена у 2 осіб, ІІ стадії - у 3 осіб, ІІІ стадії - у 6 осіб, діабетична непроліферативна ретинопатія діагностована у 2 осіб, у 2 - проліферативна стадія ретинопатії, діабетична нефропатія ІІІ стадії - у 6 осіб, IV стадії - у одного хворого, ІХС - у 3 хворих. Діабетична периферична полінейропатія була зареєстрована у 17 осіб, діабетична ангіопатія нижніх кінцівок ІІ стадії - у 5 осіб, ІІІ стадії - у 4 осіб, діабетична непроліферативна ретинопатія - у 1 пацієнта, у 6 - проліферативна стадія ретинопатії, діабетична нефропатія ІІІ стадії - у 10 осіб, ІХС діагностована у 4 хворих.В дисертації наведено вирішення актуального наукового завдання щодо оптимізації комплексної терапії цукрового діабету на основі вивчення особливостей коагуляційних порушень у хворих на цукровий діабет з різною важкістю судинних ускладнень. В системі гемостазу хворих на цукровий діабет 2 типу спостерігається підвищення прокоагулятивної активності ендотеліально-тромбоцитарної ланки гемостазу, що реєструється на ранніх функціональних стадіях діабетичних ангіопатій та позитивна кореляція показників даної ланки гемостазу (фібриноген, фактор Вілебранда) із тривалістю цукрового діабету як свідчення наростання прокоагулятивних змін системи гемостазу із збільшенням тривалості діабету. Підвищення рівня фактору Вілебранда та агрегації тромбоцитів, що зареєстроване на ранніх функціональних стадіях діабетичних судинних порушень, при відсутності змін показників стандартної коагулограми вказує на можливість їх використання в якості ранніх діагностичних маркерів розвитку генералізованої ендотеліальної дисфункції та стану гіперагрегації, що віддзеркалюють коагуляційні порушення при цукровому діабеті 2 типу. Згідно даних регресійного аналізу рівень екскреції альбуміну з сечею при цукровому діабеті 2 типу залежить від величини показника фактору Вілебранда на 23,4%, на 11% від рівня спонтанної агрегації тромбоцитів, на 5% від рівня глікозильованого гемоглобіну, на 1,7% від рівня систолічного артеріального тиску та на 27,8% від величини показника антитромбіна ІІІ. Призначення ацетилсаліцилової кислоти в дозі 75 мг на добу протягом 10 днів у хворих на цукровий діабет 2 типу сприяє зниженню спонтанної агрегації тромбоцитів на 26%, адреналініндукованої агрегації - на 58,2%, аденозиндифосфатіндукованої агрегації - на 48,6%.

Основний зміст роботи

В дисертації наведено вирішення актуального наукового завдання щодо оптимізації комплексної терапії цукрового діабету на основі вивчення особливостей коагуляційних порушень у хворих на цукровий діабет з різною важкістю судинних ускладнень.

1. В системі гемостазу хворих на цукровий діабет 2 типу спостерігається підвищення прокоагулятивної активності ендотеліально-тромбоцитарної ланки гемостазу, що реєструється на ранніх функціональних стадіях діабетичних ангіопатій та позитивна кореляція показників даної ланки гемостазу (фібриноген, фактор Вілебранда) із тривалістю цукрового діабету як свідчення наростання прокоагулятивних змін системи гемостазу із збільшенням тривалості діабету.

2. При оцінці антикоагуляційної ланки гемостазу виявлено компенсаторне її напруження на початкових стадіях діабетичних ангіопатій з поступовим виснаженням її активності із зростанням важкості судинних ускладнень цукрового діабету.

3. Підвищення рівня фактору Вілебранда та агрегації тромбоцитів, що зареєстроване на ранніх функціональних стадіях діабетичних судинних порушень, при відсутності змін показників стандартної коагулограми вказує на можливість їх використання в якості ранніх діагностичних маркерів розвитку генералізованої ендотеліальної дисфункції та стану гіперагрегації, що віддзеркалюють коагуляційні порушення при цукровому діабеті 2 типу.

4. Згідно даних регресійного аналізу рівень екскреції альбуміну з сечею при цукровому діабеті 2 типу залежить від величини показника фактору Вілебранда на 23,4%, на 11% від рівня спонтанної агрегації тромбоцитів, на 5% від рівня глікозильованого гемоглобіну, на 1,7% від рівня систолічного артеріального тиску та на 27,8% від величини показника антитромбіна ІІІ.

5. Призначення ацетилсаліцилової кислоти в дозі 75 мг на добу протягом 10 днів у хворих на цукровий діабет 2 типу сприяє зниженню спонтанної агрегації тромбоцитів на 26%, адреналініндукованої агрегації - на 58,2%, аденозиндифосфатіндукованої агрегації - на 48,6%. Вживання клопідогреля

6. (75 мг на добу) знижує спонтанну агрегацію тромбоцитів на 44,6%, адреналініндуковану агрегацію - на 23,3%, аденозиндифосфатіндуковану агрегацію - на 63,3% за 10 днів терапії. Ступінь ефективності антиагрегантної дії препаратів змінюється від слабко ефективної до достатньо ефективної.

7. Регулярний тривалий прийом низьких доз антитромбоцитарних препаратів (ацетилсаліцилова кислота, клопідогрель по 75 мг на добу) на протязі 6 місяців сприяє стабілізації їх антитромбоцитарного ефекту, а для клопідогреля зареєстрована також ендотелійстабілізуюча дія, що проявляється зменшенням рівня фактору Вілебранда.

8. Порівняння особливостей антиагрегаційного ефекту досліджених антитромбоцитарних препаратів свідчить про переважно більший вплив клопідогреля на зниження спонтанної і/або аденозиндифосфатіндукованої агрегації тромбоцитів та при тривалій терапії протягом 6 місяців він знижує рівень фактору Вілебранда, натомість ацетилсаліцилова кислота виявляє кращий ефект у зниженні адреналініндукованої агрегації тромбоцитів.

Практичні рекомендації

1. Пацієнтам із цукровим діабетом 2 типу з метою призначення диференційованої антитромбоцитарної терапії для попередження виникнення стану гіперкоагуляції рекомендовано визначення агрегації тромбоцитів: спонтанної та індукованої адреналіном і аденозиндифосфатом.

2. Для пацієнтів із цукровим діабетом 2 типу понад 40 років, у яких зареєстровано переважне підвищення адреналініндукованої агрегації тромбоцитів, рекомендовано застосування ацетилсаліцилової кислоти в дозі 75 мг на добу протягом 6 місяців при відсутності протипоказань до даного препарату.

3. Для пацієнтів із цукровим діабетом 2 типу віком понад 40 років, у яких зареєстровано переважне підвищення спонтанної і/або аденозиндифосфатіндукованої агрегації тромбоцитів, рекомендовано застосування клопідогреля в дозі 75 мг на добу протягом 6 місяців при відсутності протипоказань до даного препарату.

1. Шуляренко Л.В. Зміни в системі гемостазу в пацієнтів із цукровим діабетом 2 типу / Л.В. Шуляренко // Сімейна медицина. - 2008. - № 3. - С. 102-104.

2. Шуляренко Л.В. Профілактика і лікування предтромботичних станів при цукровому діабеті / Л.В. Шуляренко // Український Медичний Часопис. - 2009. - № 6. - С. 66-68.

3. Єфімов А.С. Вплив малообємної гемодилюції на гемоциркуляцію за цукрового діабету / А.С. Єфімов, Л.В. Шуляренко // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. - 2009. - № 4. - С. 44-46 (самостійно здійснювала аналіз літератури, підбір та обстеження хворих, статистичну обробку та узагальнення матеріалів, написання статті).

4. Шуляренко Л.В. Порушення в системі зсідання крові залежно від важкості судинних ускладнень / Л.В. Шуляренко // Ендокринологія. - 2010. - Т. 15. - С. 79.

5. Єфімов А.С. Хронічні ускладнення цукрового діабету та їх патогенетичне лікування / А.С. Єфімов, Л.К. Соколова, С.В. Болгарська, 6. Л.В. Шуляренко, І.В.Гончар, Д.А.Єфімов, О.В.Іванченко, К.Ю.Іваськіва, Л.М. Калинська, О.Е. Лавриненко, Т.С. Остапенко, В.Л. Орленко, Н.А. Скробонська, С.М. Ткач, К.М. Тронько, А.Д. Чернобров // Ендокринологія. - 2010. - Том 15. - С.27-28 (самостійно здійснювала аналіз літератури, обстеження хворих, статистичну обробку та узагальнення матеріалів фрагменту статті стосовно коагуляційних порушень при цукровому діабеті).

7. Єфімов А.С. Антитромбоцитарна терапія в корекції коагуляційних порушень при цукровому діабеті 2 типу / А.С. Єфімов, Л.В. Шуляренко // Проблеми ендокринної патології. - 2010. - № 3. - С. 11-17 (здобувач брала участь у підборі хворих, проведенні досліджень та статистичній обробці матеріалів, результати оформила у вигляді статті).

8. Єфімов А.С. Зміни в гемостатичній системі при легкій формі цукрового діабету 2 типу / А.С. Єфімов, Л.В. Шуляренко // Збірник наукових праць співробітників НМАПО імені П.Л. Шупика. - 2010. - Вип. 19, Кн. 2. - С. 372-377 (самостійно здійснювала аналіз літератури, обстеження хворих, статистичну обробку та узагальнення результатів).

9. Шуляренко Л.В. Оцінка параметрів плазматичної ланки коагуляції у пацієнтів із цукровим діабетом / Л.В. Шуляренко // Сьогодення та майбутнє медицини: VI Міжнародна наукова конференція студентів та молодих вчених: Мат. конф. - Вінниця, 2009. - С.181-182.

10. Шуляренко Л.В. Аспіринотерапія при цукровому діабеті 2 типу / Л.В. Шуляренко // Вклад молодих спеціалістів в розвиток науки і практики: Науково-практична конференція присвячена дню науки в Україні, 205-річчю Харківського Національного медичного університету: Мат. конф. - Харків, 2010. - С. 145.

11. Пат. 50659 UA, МПК G 01N33/ 50. Спосіб ранньої діагностики розвитку гострих судинних ускладнень у хворих на цукровий діабет 2 типу / Шуляренко Л.В., Єфімов А.С., Лішневська В.Ю.; заявник і патентовласник ДУ "Інститут ендокринології та обміну речовин імені В.П. Комісаренка НАМН України". - № u200910418; заявл. 14.10.09; опубл. 25.06.10, Бюл. №12. (автором самостійно здійснювався аналіз літератури та патентний пошук, обстеження хворих, статистична обробка та узагальнення матеріалів стосовно коагуляційних порушень, що подані до патенту).

Размещено на .ru