Основные факторы, предопределяющие прогноз развития ремиссии агорафобии и возможность рецидивов заболевания. Разработка дифференцированных лечебных программ, в соответствии с типологией агорафобий и направленных на оптимизацию терапевтического процесса.
При низкой оригинальности работы "Клинико-психологические предикторы неблагоприятного течения агорафобии с паническим расстройством", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
Из всех тревожно-фобических расстройств агорафобия с паническим расстройством - наиболее распространенное, по данным разных авторов, от 0,6% и до 6,7% в популяции (Цыганков Б.Д.. У 25 - 50% больных с агорафобией формируются стойкие ипохондрические состояния (Tyrer P. R. На этапе функциональной обратимости больные агорафобией наблюдаются врачами соматического звена, не обоснованно вовлекая кардиологическую и скоропомощную службы. Биопсихосоциальная модель, как методологическая основа изучения психических расстройств, позволяет исследовать факторы риска: предрасполагающие к болезни (уязвимость); провоцирующие болезнь (стрессоры); защищающие от нее (буферные факторы), а так же утяжеляющие или облегчающие процесс совладания с уже возникшей болезнью (Engel G.L., 1980; Lipowski Z.J., 1981; Glen О., Gabbard M.D. et al., 2001; C. 2 Преморбидные особенности личности (акцентуации и расстройства) определяют тип течения агорафобии.Сравнительный анализ, представленный в таблице №,1 свидетельствует о большей степени дезадаптации пациентов 2 группы. Факторы, формирующие личность: стиль воспитания, психотравмы, детские страхи, тревожный диатез.. Факторы, формирующие личность: стиль воспитания играет важную роль в формировании механизмов психической адаптации, способов защитно-совладающего поведения, а также личностных особенностей, выступающих в качестве ресурсов психологического преодоления трудностей. Фактор, не достигший статистической достоверности при сравнении в группах, но имел высокую распространенность в обеих группах более 50%. Острое начало без предшествующих расстройств у 65 человек(58, 04%): 35 в 1 группе и 30 - во 2 группе.3.Личностные расстройства предопределяют способы реагирования на негативные стимулы внешней среды, обнаруживают аффинитет к тревожно-фобическим расстройствам и особенности динамики агорафобии: истерический радикал к более благоприятному развитию; тревожный, ананкастный, зависимый - к неблагоприятному. Тип ипохондрии определяет динамику агорафобии: при невротической - длительные ремиссии свободные от психопатологических расстройств; при сверхценной - непрерывное течение с генерализацией и усложнением психопатологической симптоматики, за счет формирования более сложных коморбидных связей. Базисная стратегия в лечении агорафобии и коморбидных расстройств - долгосрочная (12 и более месяцев) комбинированная психофармакотерапия, когнитивно - поведенческая терапия, направленная на коррекцию избегающего поведения, формирование здоровых копинг-механизмов совладания со стрессом. Эффективность лечения агорафобии можно повысить, улучшив осведомленность населения и работников медицинских учреждений о клиническом значении агорафобии, облегчив психологическое и финансовое бремя при раннем поступлении на лечение в специализированные клиники психотерапевтического профиля.
Вывод
1.Социально-демографические. Сравнительный анализ, представленный в таблице №,1 свидетельствует о большей степени дезадаптации пациентов 2 группы. Достоверные различия выявлены по показателям: «образовательный уровень р<0,01; «профессиональная занятость» р<0,01. В данной группе отсутствовали инвалиды по психическому заболеванию и лица, не работающие по причине агорафобии, р<0,001.
2.1. Факторы, формирующие личность: стиль воспитания играет важную роль в формировании механизмов психической адаптации, способов защитно-совладающего поведения, а также личностных особенностей, выступающих в качестве ресурсов психологического преодоления трудностей. Негармоничный стиль воспитания изменяет тип природного темперамента, формирует сензитивность, как предиспозицию личностной девиации. Преобладающий стиль воспитания в обеих группах «гиперответственность и гиперопека» (перфекционистский) - 50,89%. Он коррелирует с социальной тревожностью, социофобией. Далее по распространенности: стиль воспитания по типу «золушка»-24,11%. Пациентам свойственны комплексы зависимости, депрессивные состояния, тревожность, чувство вины. Запрет на проявление негативных эмоций выявлял высокий уровень алекситимии, что клинически проявлялось соматизацией тревоги. Стиль воспитания «кумир» -12,5%. У ребенка не формировалось реалистическое представление о себе, что приводило к деструктивным стратегиям во взаимодействии с другими людьми, социальной изоляции или к конверсионному реагированию на стресс. Далее по убыванию: гармоничный -8,93% и «безнадзорность и гипоопека»-3,57%. Достоверная значимость по критерию р=0,01.
Последствия психотравмы в детстве (физической, психологической, сексуальной) вызывали посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), изменения на личностном уровне. Чаще упоминались по степени убывания: смерть или развод в семье, несчастный случай, болезнь члена семьи или самого ребенка и разлука, жестокое обращение.
Переживание психотравмы в анамнезе выявлены у половины выборки- 50%; у пациентов с расстройством личности встречаемость определялась в 66% . Среди пациентов с акцентуациями - в 39,4%. Сравнение по данному показателю выявило достоверные различия: р=0,01.
Детские страхи. Фактор, не достигший статистической достоверности при сравнении в группах, но имел высокую распространенность в обеих группах более 50%. Накопление таких феноменов с раннего детства делает пациента уязвимым, нарушает формирование личности.
Тревожный диатез. Частыми из системных нарушений непсихотического уровня были: заикание, тики, энурез, синдром двигательной расторможенности (в современной дефиниции - СДВГ), неврозы. Течение этих расстройств было затяжным и неблагоприятным, влияя на развитие, школьную адаптацию и успеваемость. Плохая успеваемость в школе сочеталась с функциональными и соматическими расстройствами. Признаки тревожного диатеза выявлены более чем у половины выборки- 55,46%; у пациентов с расстройством личности встречаемость тревожного диатеза определялась в 72,34% . Среди пациентов с акцентуациями - в 43,2% случаев. Статистическая достоверность признака соответствовала: р=0,01.
2.2 Тип личности. Пациентам с расстройством личности, кроме эмоционально-волевых расстройств, были свойственны искажения мыслительной деятельности (при формальной сохранности интеллекта) в виде недостатка прогнозирования событий и своих действий (антиципация), отсутствия опоры на собственный опыт. При простой психопатической структуре проявление расстройства личности не выходило за пределы облигатных черт, вторичные - факультативные радикалы оставались латентными. Выявлены истерические, ананкастные, зависимые типы. При сложной психопатической структуре облигатное ядро личности сохранялось, но «обрастало» дополнительными радикалами с появлением разнонаправленных способов реагирования. В обеих группах смешанный тип личности был представлен с одной стороны истерическим радикалом, но дополнялся неустойчивым, ананкастным и параноидным радикалами. Сравнительный анализ выявил достоверные различия р=0,01.
Выявленные расстройства личности представлены на диаграмме.
Нами были определены следующие характеристики личностной предиспозиции, подверженной стрессу: инфантилизм, агрессия, беспомощность, перфекционизм, потребность в поиске, антиципационная недостаточность, алекситимия. Исследование личности с помощью методик MMPI и псхометрических тестов выявило особенности, предрасполагающие к декомпенсации психопатического расстройства при стрессовой ситуации: недостаточную способность к интеграции, направленную на удовлетворение потребностей, хрупкость адаптации, низкий порог фрустрации.
Показатель алекситимии для обеих групп выявлен высокий: 84 0,13 с колебаниями от среднего (67 0,35), до высокого (90 0,74) . В первой группе 46,72%, во 2 группе - 58,93%. Распространенность в обеих группах была высокой, статистически значимых различий не выявлено: р=0,21.
2.3. Предшествующая соматическая патология. Данные нашего исследования не совпадают с отечественными литературными данными, о влиянии (до 80%) предшествующей соматической патологии на манифестацию панических атак. «Биологически измененная почва», как фактор риска неблагоприятного течения агорафобии в нашем исследовании не был выявлен. Достоверных различий в группах так же не обнаружено; р=0,4.
Основным триггером в манифестации панических атак являлось сочетанное влияние хронической психогении с острой психогенной провокацией. Доля лиц, с предшествующим хроническим стрессом составляла в общей выборке 76,78%; в первой группе - 55,35%, 2гр.-80,35%. Основные факторы: «семейное неблагополучие»: алкоголизм, наркомания члена семьи, семейные конфликты; «хроническая болезнь в семье»: инвалидизирующее, требующее ухода заболевание члена семьи; «изменение социального статуса»: потеря работы, «производственные конфликты». На фоне стрессовой сенсибилизации воздействие острой психотравмы: «угроза жизни», «потеря близкого», «известие о тяжелой болезни», «имущественные утраты». Предшествующие манифестации только острые психотравмы - наблюдались в 24 случаях (21,43%), и в 2,58% предшествующие факторы отсутствовали совсем. Статистически значимых различий в группах не выявлено; р =0,6
3.Клинико - динамические факторы были разделены на 5 групп: 3.1Характеризующие начало
3.2. Характеризующие приступный период
3. 3. Характеризующие период ремиссии
3. 4. Течение
3.5 Коморбидность
3.1. Факторы, характеризующие начало. Дебют заболевания в обеих группах приходился на 3-4 десятилетие жизни, что отличается от литературных данных (возраст дебюта: 24-28 лет). Анализ причин позднего дебюта выявил влияние социальных факторов: обследование групп пришлось на постперестроечный период с массовыми сокращениями и безработицей, что отразилось на лицах среднего и старшего возраста.
Длительность заболевания к моменту наблюдения составляла от 3 до 20 лет, в среднем 5,07 лет для 1 группы и 7,17 для 2 группы. Большая часть 1 группы 42,85% с продолжительностью болезни - 3 года; во 2 группе с 3 летним анамнезом заболевания всего 12,5%; р<0,01.
Первое обращение за помощью в медицинское учреждение в первые 3 месяца от начала заболевания обратились: в 1гр.-73,21%, во 2 гр.-51,78%; р<0,05.
Первое обращение к психиатру (психотерапевту) через 6-8 месяцев от начала болезни: в 1 гр. -32,9%, во 2 гр.- 26,8%; р<0,05. Большая часть больных специализированную помощь получила только через год: в 1группе -67,1%, 2группе-73,2%. Такая тенденция отражает диагностические сложности на первичном этапе, когда соматические симптомы маскируют психическую патологию и врачи общей практики в силу недостаточной осведомленности несвоевременно распознают тревожно- фобические расстройства.
3.2 Приступный период. Острое начало без предшествующих расстройств у 65 человек(58, 04%): 35 в 1 группе и 30 - во 2 группе.
Постепенное развитие характеризовалось предшествующим инициальным периодом с депрессивной симптоматикой - 15 человек (13,39%); предшествующей сенесто-ипохондрической симптоматикой - 6 человек (5,36%); и сочетанной депрессивной и сенесто-ипохондрической - 26 (23,21%). Статистически достоверных различий в группах не выявлено; ??=2,5; р=0,6.
Анализ длительности приступного периода в двух группах выявил достоверно значимые различия р<0,001. Для 2 группы продолжительность в среднем составила 6 2 мес., для 1 группы 3 1 мес.
Агорафобия оценивалась кругом фобических ситуаций: от избирательных монофобий, до множественных полифобий и панфобии. При экстенсивной агорафобии (пан), больные избегали любых ситуаций, в которых могли оказаться без помощи. В 1 группе отсутствовали больные с панагорафобией, с полиагорафобией 52 чел. (92,86%); во 2гр панагорафобия встречалась у 19 чел. (33,93%), полиагорафобия у 36 чел. (64,29%). Различия по данному признаку в группах были значимым р<0,001.
3.3 Факторы, характеризующие ремиссию. Неблагоприятными клинико-динамическими факторами, достигшими достоверной значимости явились сохранение в ремиссии дистимии; р=0,001; истеро-конверсионной симптомати; р=0,002, обсессивно-компульсивных расстройств р=0,01, обоснованность поддерживающей терапии р<0,001. Лечение поддерживающее было непродолжительным в обеих группах в среднем 3 месяца, затем эпизодическое при обострении симптоматики. В 1 группе схемой лечения была комбинированная терапия: антидепрессант, нейролептик и транквилизатор -34,78%; антидепрессант, нейролептик - 21,43%
Для 2 группы препаратом выбора поддерживающей терапии стал транквилизатор - 42,86% пациентов; следующей по частоте схемой в 26,79% случаев- терапия антидепрессантом, нейролептиком, транквилизатором.
3.4 Течение: во 2 группе более распространенный тип течения непрерывно - приступообразный 22 чел.(39,29%), стационарный тип - 17 (30,36%), непрерывно - поступательный 15(26,79%). В 1гр. непрерывно-приступообразный тип - 31 (55, 36%), рецидивирующий - 13 (23,21%) и непрерывно - поступательный 12 (21,43%). Т.о. сравнение групп по данному показателю выявило достоверно значимое различие р<0,001. При длительности заболевания 3 и более лет, отсутствует регредиентный тип течения, заболевание приобретает прогредиентный тип течения в разной степени выраженности: от непрерывно - приступообразного до стационарного.
3.5 Коморбидность. Установлена высокая частота коморбидности с расстройствами других психопатологических рядов: 1.межсиндромальная коморбидность с расстройствами личности, с аффективными и аддиктивными расстройствами. 2.внутрисиндромальная коморбидность в пределах тревожно-фобических проявлений (генерализованное тревожное расстройство, соматоформное, социофобическое). 3 симптоматическая коморбидность с явлениями сверхценной или невротической ипохондрии.
Межсиндромальная коморбидность.
С аффективными расстройствами: диагностированы депрессии невротического уровня 28,57% (32 человека); эндогенного 71,43% (80 человек): депрессивный эпизод (рекуррентная депрессия), дистимия, двойная депрессия. Среди аффективной патологии эндогенного уровня преобладала дистимия 49(43,75%). Если учесть вклад дистимии в двойную депрессию, то распространенность дистимии достигает 75 человек (65,96%). Дистимия имела черты характерогенной, продолжалась более 2 лет; При сравнении в группах признака «аффективные расстройства», статистически значимых различий не выявлено р=0,3.
С аддикциями: у 50% пациентов исследуемой когорты выявлялась зависимость от транквилизаторов - 56 человек (50%); во 2 группе: 37(33,04%), в 1группе 19 (16,96%). Сравнение в группах выявило достоверные различия; р<0,001.
С личностными расстройствами: расстройства личности рассматривались с двух позиций: как неблагоприятный доманифестный фактор, как утяжеляющая коморбидная межсиндромальная патология. Исследование личности с помощью методик MMPI и псхометрических тестов выявило характерологические особенности, предрасполагающие к декомпенсации личности при стрессовой ситуации: недостаточную способность к интеграции, направленную на удовлетворение потребностей, хрупкость адаптации, низкий порог фрустрации.
Внутрисиндромальная коморбидность имела высокое распространение в обеих группах. Социофобия выявлялась в 20,54% наблюдений в 1гр. и 19,64% во 2 гр. В 2/3 случаях предшествовала манифестации основного расстройства, диагностировалась в рамках личностной патологии. Генерализованное тревожное расстройство выявлялось на отдаленных этапах болезни, указывая на утяжеление болезни; в приступный период регистрировалась у 90,07% пациентов. Коморбидность с соматоформным расстройством (СФР) определялась на отдаленных этапах болезни. Для ранних этапов (до 3 лет) характерным было наличие моносистемных расстройств, при длительности заболевания 3 и более года - полисистемных. При формировании СФР (на этапе психосоматического реагирования) снижалась выраженность тревожно - фобического и депрессивного расстройства. Распространенность в обеих группах была высокой - более 80%, статистической значимости не достигая.
Симптоматическая коморбидность. При длительном течении агорафобии обнаруживался аффинитет к ипохондрическим расстройствам. У всех пациентов выявлялись ипохондрические нарушения разного уровня: от ипохондрической фиксации, до ипохондрии навязчивого или сверхценного характера. У части больных выявлялись признаки «невротической ипохондрии», характеризующейся обостренной интроспекцией, конкретностью и монотематичностью нозофобий (онкофобии, кардиофобии, инсультофобии), соматическими и вегетативными проявлениями, ограниченными тематикой фобии. Происходила смена синдромов: фобическая симптоматика перекрывалась ипохондрическим симптомокомплексом, патохарактерологическим видоизменением личности. Формирующийся сложный обсессивно - фобический и ипохондрический симптомокомплекс определял картину невротического развития.
Сверхценный тип ипохондрии формировался у психопатических личностей, характеризовался психическими расстройствами более тяжелых регистров. На первый план выходили патохарактерологические расстройства по типу нажитого ипохондрического развития: ограничение интересов сферой здоровья, щадящий режим, разработка устойчивой системы мероприятий по восстановлению здоровья с изменением жизненного стереотипа.
При ананкастном, тревожном, зависимом расстройстве личности происходило ипохондрическое развитие с акцентуацией признаков перфекционизма; формировалась ригидная ипохондрия с изменение приоритетов и ценностей, «надломом» жизненной кривой. К основному ядру личности присоединялась новые характерологические свойства, нажитые во время болезни. Ипохондрическое развитие у истерических личностей отличалось более благоприятным течением. Трансформация психопатологических симптомокомплексов завершалась частичной редукцией ипохондрических расстройств, с восстановлением прежнего уровня функционирования и трудоспособности. Утрированными становились основные свойства личности, снижалась толерантность к стрессам, в дальнейшем, определялось затяжное рецидивирующее течение с обострениями полиморфной вегетативной симптоматики. Экзацербации развивались по реактивным механизмам длительностью до 4-6недель и спонтанно завершались, имели длительные интервалы, относительно свободные от психопатологических расстройств. Постепенно симптоматика от генерализованной формы соматических проявлений сужалась проекцией на один орган (сердце, легкие, голова, кишечник). В основной группе по сравнению с контрольной этот показатель превосходил в 4 раза: 39 чел.(69,64%) во 2 группе и 9 (16,07%) в 1 группе; р<0,001. Критериями, отражающими ипохондрическое развитие личности, явились: «Изменение всего стиля жизни» р<0,001; «Озабоченность здоровьем» р=0,05; «Патологическая активность» р<0,001.
Сравнительный анализ результатов социо-демографического, клинико-психопатологического, а также динамических закономерностей течения агорафобии с паническим расстройством, позволил выявить факторы, прогностически благоприятные и неблагоприятные.
Прогностически благоприятные факторы наступления ремиссии: 1. Давность заболевания не превышающая 3 года р <0,01.
2. Раннее обращение к психиатру и своевременно начатое лечение р <0,001.
3. Патогенетическая обоснованность поддерживающей терапии р <0,001.
4. Сохраняющаяся трудовая адаптация p<0,001.
5. Высшее образование p<0,01.
6. Проживание в городской местности p<0,001.
Прогностически неблагоприятными факторами течения: 1.Неблагоприятный доманифестный период р=0,01
2. Расстройство личности в преморбиде р=0,01
1. Формирование сверхценной ипохондрии p<0,001.
2. Наличие зависимости от транквилизаторов p<0,01.
3. Длительность приступного периода p<0,001.
4.Тяжесть панических атак (синдромальная завершенность, интенсивность и частота) р=0,01.
Факторы, влияющие на неблагоприятный исход болезни, но не достигшие статистической достоверности: 1.Отягощенность коморбидными расстройствами.
3. Острое начало болезни.1.Ранний неблагоприятный доманифестный период влияет на формирование психической уязвимости, реализующейся реактивной лабильностью, негативной аффективностью.
2.Манифестация панических атак осуществлялась острой психогенной провокацией, которой предшествовала хроническая стрессогенная ситуация.
3.Личностные расстройства предопределяют способы реагирования на негативные стимулы внешней среды, обнаруживают аффинитет к тревожно-фобическим расстройствам и особенности динамики агорафобии: истерический радикал к более благоприятному развитию; тревожный, ананкастный, зависимый - к неблагоприятному.
4. Тип ипохондрии определяет динамику агорафобии: при невротической - длительные ремиссии свободные от психопатологических расстройств; при сверхценной - непрерывное течение с генерализацией и усложнением психопатологической симптоматики, за счет формирования более сложных коморбидных связей.
5. Факторы хронизации расстройства: позднее обращение (более 6 месяцев от манифестации) за специализированной помощью, повторность рецидивов, ремиссии с резидуальной симптоматикой, коморбидность с расстройствами личности, аффективными и аддиктивными расстройствами; неадекватность поддерживающей терапии (без патогенетической обоснованности, субтерапевтические дозы, преждевременный обрыв - менее 3 месяцев)
6. Базисная стратегия в лечении агорафобии и коморбидных расстройств - долгосрочная (12 и более месяцев) комбинированная психофармакотерапия, когнитивно - поведенческая терапия, направленная на коррекцию избегающего поведения, формирование здоровых копинг-механизмов совладания со стрессом.
Практические рекомендации
1. Эффективность лечения агорафобии можно повысить, улучшив осведомленность населения и работников медицинских учреждений о клиническом значении агорафобии, облегчив психологическое и финансовое бремя при раннем поступлении на лечение в специализированные клиники психотерапевтического профиля.
2. Комбинированная психофармакотерапия высшими терапевтическими дозами на всех этапах: купирующем, стабилизирующем, противорецидивном обеспечивает благоприятный прогноз, препятствует формированию коморбидных расстройств.
3. Присоединение на ранних этапах лечения когнитивно-поведенческой терапии позволяет максимально реинтегрировать пациента в общество. На этапе купирующей терапии преобладает фармакотерапия, по мере стабилизации и улучшения состояния предпочтительны психотерапевтические методы, направленные на личностный рост, изменение установок, ценностей, целей и умений, ролей человека.
4 При агорафобии с явлениями невротической ипохондрии эффективно сочетание ингибиторов обратного захвата серотонина с высокопотенциальными транквилизаторами и когнитивно -поведенческой терапии, направленной на формирование адекватных способов совладания с приступами паники и конкретных ипохондрических фобий. При агорафобии с явлениями сверхценной агорафобии использование препаратов, обладающих аффинитетом к ипохондрическим расстройствам (атипичные антипсихотики с антидепрессантами новых генераций), а так же когнитивно-поведенческая терапия, направленная на коррекцию избегающего поведения, формирование здоровых копинг-механизмов, совладания со стрессом.
5. Модель психосоциальной реабилитации труднокурабельных пациентов включает помощь при трудоустройстве, закрепление навыков самоконтроля, способствующих устранению дисгармонии в разных социальных сферах.
Список литературы
1. И.Б. Позэ, О.А. Голдобина Панические расстройства: клинико-диагностические и реабилитационные аспекты // Юбилейная научная сессия «Психоневрология в современном мире», 15-ый Всемирный конгресс Всемирной ассоциации динамической психиатрии «Что нового в современной психиатрии и психотерапии? Креативные аспекты в современном лечении»: материалы/Под ред. Проф. Незнанова Н.Г.; ФГУ «СПБ НИПНИ им. Бехтерева Росздрава». - СПБ, 2007. - С. 269.
2. И.Б. Позэ, О.А. Голдобина Интегративная модель терапии панических расстройств// Современная психотерапия в медицинской практике: материалы научно-практической конференции (Новокузнецк, 25-26 апреля 2007 г.) - С. 208-213
3. И.Б. Позэ, О.А. Голдобина Панические расстройства: клинико-динамические аспекты, современные подходы к лечению и реабилитации// Вопросы охраны психического здоровья, обеспечения доступности и качества оказания психиатрической помощи: материалы межрегиональной научно-практической конференции. Барнаул, 29-30 мая, 2007. - С. 326-328
4. И.Б. Позэ, О.А. Голдобина Панические расстройства - актуальные аспекты диагностики, динамики и лечения// Материалы российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии». М.,, 2007. - С. 77-78
5. И.Б. Позэ, О.А. Голдобина Клинико-динамические, лечебно-реабилитационные аспекты панических расстройств// Научно-практический журнал «Академический журнал Западной Сибири». - Тюмень, 2008. - № 3. - С. 25-26
6. И.Б. Позэ, О.А. Голдобина Клинико-динамические, лечебно-реабилитационные аспекты панических расстройств// Охрана психического здоровья работающего населения России: материалы докладов Всероссийской конференции/ под ред. П.П. Балашова. - Томск, Кемерово, 2009 - 320 с., С. 205-207.
7. И.Б. Позэ, О.А. Голдобина Прогностические факторы и клинико-динамические закономерности неблагоприятного течения агорафобии с паническим расстройством// Психическое здоровье молодого поколения: региональный, социально-демографический, превентивный аспекты: материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием. - Барнаул, 2009. - 258 с. - С. 192-194
8. И.Б. Позэ, О.А. Голдобина Факторы прогноза неблагоприятного течения агорафобии с паническим расстройством// Материалы общероссийской конференции «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах». - М., 2009. (430 с.) - С. 45-46
9. Д. Б. Цыганков, О.А. Голдобина, И.Б Позэ, Ю.В. Добровольская, Т.В. Лебедева// Клинико-психологические предикторы неблагоприятного течения и исхода агорафобии с паническим расстройством// Психическое здоровье. - 2012, № 2. - С. 52-58
Размещено на .ru
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
