Клинические особенности соматизированных расстройств с функциональными сердечно-сосудистыми нарушениями. Исследование динамики механизмов психологической защиты у больных. Разработка терапевтического подхода к лечению психического статуса пациентов.
При низкой оригинальности работы "Клинико-психологические характеристики больных с сердечно-сосудистыми соматизированными нарушениями", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
Соматизированные расстройства рассматриваются как мультифакториальная патология, частота возникновения которых зависит от таких факторов как пол, возраст, место проживания, наличие вредных привычек (Лебедева М.О., 1992; Коркина М.В., 1995; Петрюк П.Т., 2007; Dekker J et al., 2007; Sun F et al., 2008). До последнего времени остаются недостаточно изученными и мало освещенными в литературе особенности клиники, вопросы профилактики психосоматических заболевания, критерии постановки диагноза, учитывающего психологические механизмы их развития и назначения адекватной терапии. Изучить клинику и личностно-психологическую характеристику больных с сердечно-сосудистыми соматизированных расстройствами в процессе терапии и разработать оптимальные схемы их лечения. Проведена дифференциальная оценка влияния проводимой терапии на скорость купирования аффективных, функциональных и сердечно - сосудистых расстройств у пациенток с соматизированным депрессиями, тревожно-депрессивными и тревожно-фобическими расстройствами, с учетом особенностей психологических механизмов защит и исследования их психического статуса. Результаты проведенного исследования позволили разработать схемы оценки состояния больных с соматизированными нарушениями сердечно-сосудистой системы, учитывающая преморбидно-личностные факторы, особенности психотравмирующей ситуации, предшествовавшей развитию психосоматической патологии и психологические механизмы защит.Выявленные соматизированные расстройства были представлены соматизированной депрессией (СД) (F.32.8) легкой и средней тяжести - 40 пациенток (38%), тревожно-депрессивными (ТДР) (F.41.2) - 35 пациенток (33%) и тревожно-фобическими (ТФР) (F.40.01) расстройствами - 30 пациенток (29%). При СД основными стрессовыми факторами, спровоцировавшими развитие заболевания, достоверно чаще стали развод или разрыв отношений у пациентов с СД (27,5%), чем у больных с ТДР (14,3%) и в группе с ТФР (16,7%) (р<0,05). ТФР чаще развивались на фоне смерти родственника, близкого друга (33,3% у пациентов с ТФР по сравнению с 10,0% среди пациентов с СД и 8,5% в группе с ТДР, р<0,05). Среди стрессовых факторов, провоцирующих развитие ТДР, наиболее часто встречались конфликтные ситуации, причем в первую очередь это были конфликты дома (57,1% у пациентов с ТДР по сравнению с 22,5% среди пациентов с СД и 23,3% в группе с ТФР, р<0,05). В то же время при оценке частоты встречаемости пролапса митрального клапана (как случайная находка на ЭХОКГ) у пациенток с соматизированными расстройствами данная патология достоверно чаще выявлялась среди пациенток с тревожно-фобическими расстройствами (23,3% в группе с ТФР по сравнению с 7,5% среди пациентов с СД и 5,7% среди пациентов с ТДР, р<0,05).Соматизированные сердечно-сосудистые нарушения формируются на фоне первичных эмоциональных нарушений, с которыми они составляют коморбидный комплекс, характеризующийся значительным участием в его структуре жалоб, дискомфортных ощущений и функциональных расстройств, относимых к соматической сфере, при разной степени выраженности тревожного и собственно депрессивного компонентов. Среди факторов, влияющих на предрасположенность к сердечно-сосудистым соматизированным расстройствам, можно рассматривать наличие в преморбиде экзогенно-органических (резидуально-органическая недостаточность ЦНС (26,7%, р=0,0012), остеохондроз шейного отдела позвоночника (41,9%, p=0,037), хронические заболевания верхних дыхательных путей (45,7%), пролапс митрального клапана (11,3%, р=0,034)) и социально-личностных нарушений (нарушения межличностных отношений в семье или на работе (18,1%), особенно наличие конфликтных ситуаций дома при ТДР (57,1%, р =0,0017), смерть родственника при ТФР (33,3%, р=0,015), развод при СД (27,5%, р=0,021). В структуре сердечно-сосудистых соматизированных расстройств преобладают симпато-тонические реакции, наиболее часто встречающиеся при ТФР (52,1%), которые можно рассматривать как предиктор высокой эффективности антидепрессивной терапии. Соматизированные расстройства характеризуются средней степенью выраженности депрессии и более глубокой степенью выраженности тревоги (по шкале тревоги депрессии Гамильтона), а также достоверным снижением показателей «самочувствие», «настроение», «активность» (по шкале САН). В группе больных с СД (при сравнении с ТФР) достоверно преобладают: подавление, компенсация и реактивное образование; в группе больных с ТДР (при сравнении с ТФР) достоверно преобладает регрессия (8,97); а в группе больных с ТФР (при сравнении с СД) достоверно преобладает замещение (7,68).
Вывод
Нозологический состав и социально-демографические характеристики исследуемых пациентов.
Выявленные соматизированные расстройства были представлены соматизированной депрессией (СД) (F.32.8) легкой и средней тяжести - 40 пациенток (38%), тревожно-депрессивными (ТДР) (F.41.2) - 35 пациенток (33%) и тревожно-фобическими (ТФР) (F.40.01) расстройствами - 30 пациенток (29%).
Средний возраст пациентов с соматизированными депрессиями (СД) составил 46,1 ± 2,1 года. Средний возраст пациентов с ТДР составил 42,3±1,4 года, с ТФР - 35,6 ± 4,1 годам.
Длительность текущего расстройства на момент исследования у большинства пациентов составила от 6 месяцев до 1 года (68,5%) и лишь у 9,5% составила от 1 до 2 лет. При этом средняя длительность заболевания в группе пациенток с СД достоверно отличалась от группы с ТДР и ТФР и составила от 5 до 7 месяцев, со средним значением 6,2 ± 1,4 (р<0,05). Среди пациенток с ТФР длительность текущего расстройства на момент исследования была минимальной (от 2 недель до 4 месяцев у 56,7%, со средним значением 3,4 ±1,6, р<0,05).
Роль стрессовых факторов в развитии соматизированных расстройств.
В провоцировании соматизированных расстройств принимали участие различные стрессовые факторы, отмеченные у 93,3% больных. Они включали психогенные ситуации «потери» близкого родственника, ребенка, развода (67,6%) и соматогении (чаще ОРЗ и преимущественно гинекологические операции) - 25,7%. У 6,5% больных соматизированные расстройства развивались без видимых причин.
Был отмечен различный вклад тех или иных провоцирующих факторов в развитие определенной соматоформной патологии. При СД основными стрессовыми факторами, спровоцировавшими развитие заболевания, достоверно чаще стали развод или разрыв отношений у пациентов с СД (27,5%), чем у больных с ТДР (14,3%) и в группе с ТФР (16,7%) (р<0,05). ТФР чаще развивались на фоне смерти родственника, близкого друга (33,3% у пациентов с ТФР по сравнению с 10,0% среди пациентов с СД и 8,5% в группе с ТДР, р<0,05). Среди стрессовых факторов, провоцирующих развитие ТДР, наиболее часто встречались конфликтные ситуации, причем в первую очередь это были конфликты дома (57,1% у пациентов с ТДР по сравнению с 22,5% среди пациентов с СД и 23,3% в группе с ТФР, р<0,05).
В ходе обследования в подавляющем большинстве случаев было выявлено наличие сердечно - сосудистых заболеваний у родителей или у кого-либо из родственников (87,4%), отмечающееся практически с одинаковой частотой у пациентов с СД, ТДР или ТФР.
Избыток веса отмечался более чем у 60% пациенток, курили 17,1% пациенток. Частота встречаемости данных факторов также не различалась между исследуемыми группами.
В то же время при оценке частоты встречаемости пролапса митрального клапана (как случайная находка на ЭХОКГ) у пациенток с соматизированными расстройствами данная патология достоверно чаще выявлялась среди пациенток с тревожно-фобическими расстройствами (23,3% в группе с ТФР по сравнению с 7,5% среди пациентов с СД и 5,7% среди пациентов с ТДР, р<0,05).
Значимым для развития соматизированного расстройства у 27,6% пациентов оказалось наличие резидуально-органической недостаточности ЦНС и остеохондроза позвоночника (41,9%), преимущественно шейного отдела (60,0% от всех пациенток с остеохондрозом).
У 45,7% пациенток отмечались хронические заболевания верхних дыхательных путей, представленные хроническим бронхитом и трахеитом, чаще наблюдаемые при тревожно-депрессивных расстройствах.
При оценке встречаемости сопутствующей соматической патологии у пациенток с разными диагностическими формами соматизированных расстройств было выявлено, что резидуально-органическая недостаточность ЦНС чаще встречалась при ТФР (40,0%), а остеохондроз - при ТДР (17,1%).
Анализ возможных причин соматизированных расстройств позволил разделить их на 3 группы - преморбидные, провоцирующие и поддерживающие.
К факторам преморбидного порядка были отнесены экзогенно-органические (резидуально-органическая недостаточность ЦНС, остеохондроз, хронические заболевания верхних дыхательных путей, пролапс митрального клапана), которые обуславливали соматический аспект заболевания, и социально-личностные (нарушение межличностных отношений в семье, на работе, личностные особенности), обуславливающие развитие психического расстройства. При этом наличие конфликтных ситуаций в семье было более значимым по сравнению с конфликтными ситуациями на работе.
Среди личностных особенностей была выявлена склонность к фиксации, драматизации, гиперсенситивность к экстра- и интерсигналам, склонность испытывать тревогу, гнев, чувство вины, даже в отсутствии явных источников стресса, выгодность болезненных переживаний. Типологически эти особенности были подразделены в рамках следующих акцентуаций (по Леонгарду-Шмишеку): демонстративная, гипертимическая, эмотивная, дистимическая, возбудимая и педантичная (таблица 1).
Таблица 1 Распределение пациентов по типу акцентуации в рамках соматизированных депрессий, тревожно-депрессивных и тревожно-фобических расстройств
При этом гипертимический и демонстративный тип акцентуации наиболее часто встречались у пациентов с ТФР, особенно в случае включения в эти расстройства элементов панических атак или агорафобии - 23,3% и 43,3%; соответственно. Преобладание дистимического типа акцентуаций отмечалось в группе с СД - 40,0%, а эмотивного типа - для ТДР - 37,1%.
К поддерживающим факторам было отнесено манипулятивное поведение (которое определяет условную выгоду и способствует разрешению трудных межличностных и социальных ситуаций) - 31,4%.
Формирование подобного поведения было связано с особенностями и условиями воспитания. Нередко при опросе выяснялось наличие у пациентов больных родственников, на которых было направлено все внимание членов семьи. В итоге пациенты отмечали выгодность наличия у них какого-либо сердечно-сосудистого заболевания.
Клиническая картина
Жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы у исследуемых больных были представлены в первую очередь сердцебиением (92,4%), перебоями в работе сердца (27,6%) и колебаниями АД (47,6%). Кроме того, нередко возникали боли, тупое давление, тяжесть, стеснение, покалывание, сжатие, жжение в области сердца (43,8%).
В целом, отмечаемые соматизированные проявления можно было условно объединить в рамках трех симптомокомплексов: кардиалгического, сосудисто-дистонического и кардиодизритмического. Кардиалгический синдром наиболее часто встречался в группе пациентов с СД (77,5%, р<0,05). Сосудисто-дистонические проявления чаще отмечались на фоне ТДР (51,4%, р<0,05), в то время как кардиодизритмический синдром (56,7%, р<0,05) наблюдался, в первую очередь, при ТФР, в частности при панических атаках.
Помимо основных жалоб со стороны сердечно - сосудистой системы отмечались и другие соматовегетативные симптомы, основными из которых являлись бессонница, дисфагия («ком в горле»), головная боль напряжения, головокружения, ощущения сжатия в грудной клетке и нехватки воздуха.
На первом месте у пациентов с СД были жалобы на нарушения сна, дисфагию, головокружения, ощущения сжатия в грудной клетке, чувство нехватки воздуха. Более 90% пациенток с ТДР жаловались на нарушения сна, у 65,7% отмечались головокружения, у 42,8% - вегето-сосудистые расстройства. В структуре соматовегетативных жалоб при ТФР преобладали головная боль напряжения (93,3%), дисфагия (70,0%) и бессонница (56,7%).
При обследовании пациенток с помощью методики А.М. Вейна было обнаружено преобладание симпатотонических нарушений над ваготоническими в структуре «соматического звена». Симпатоадреналовые реакции отмечались у 48 больных (45,7%), вагоинсулярные у 25 больных (23,8%) и у 32 (30,5%) пациентов отмечались смешанные реакции.
При анализе структуры «соматического звена» в рамках каждой из исследуемой нозологии было установлено, что наибольшая частота симпатоадреналовых реакций отмечается у пациенток с ТФР (52,1%). ТДР в первую очередь были присущи вагоинсулярные проявления (49,8%).
В целом тревога занимала доминирующее положение в психопатологической структуре всех соматизированных расстройств. У большинства больных на фоне основных жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы психопатологическая тревога выражалась во внутренней напряженности, слезливости, суетливости, беспокойных мыслях, мышечном напряжении, ощущении сжатия в груди, бессонницей, изменением аппетита и гипергидрозом.
Определение состояния пациенток с помощью оценочных шкал
При помощи шкалы тревоги и депрессии Гамильтона было выявлено, что соматизированные расстройства характеризовались средней степенью выраженности депрессии и более глубокой степенью выраженности тревоги. Проявление вегетативных изменений (оцененное по методике А.М. Вейна) было достоверно интенсивнее при ТДР и ТФР по сравнению с СД (р<0,05). При этом максимальная выраженность вегетативных изменений отмечалась при ТФР при слабой интенсивности собственно аффективных симптомов (таблица 2).
Таблица 2 Уровень депрессии и тревоги по шкале Гамильтона и степень выраженности вегетативных расстройств по методике А.М. Вейна у женщин с функциональными сердечно-сосудистыми нарушениями
При оценке пациенток по шкале САН в группе с СД было отмечено значительное падение всех показателей: «самочувствия», «активности», «настроения». Балльная оценка уровней самочувствия, активности, настроения (средние значения) выявила у больных СД показатели ниже нормы соответственно 2,1 для «самочувствия», 2,0 для «активности» и 1,9 для «настроения». При ТФР данные показатели были также снижены, хотя и несколько выше, чем в группах пациенток с СД и ТФР.
Исследование динамики механизмов психологической защиты у больных с соматизированными сердечно-сосудистыми расстройствами
Изучение структуры механизма психологической защиты (МПЗ) у больных с ССР среди трех диагностических групп - СД, ТДР и ТФР, имеет значение для лучшего понимания возможных причин развития заболевания, его клинического оформления и прогноза.
У больных с соматизированными ССР наблюдается высокий уровень напряженности МПЗ в суммарной оценке по всем шкалам (СД - 54,89; ТДР - 55,52; ТФР - 53,75), при этом доминирующими являются: отрицание, подавление и регрессия (таблица 3).
Таблица 3 Выраженность МПЗ у больных с СД, ТДР и ТФР до лечения
Реактивное образования 5,73±0,38* 4,15±0,37 3,51±0,31*
Общий уровень напряженности 54,89±4,23 55,52±4,26 53,75±4,15
* - различия между группами с СД и ТФР достоверны с р<0,05;
** - различия между группами с ТДР и ТФР достоверны с р<0,05;
М - средние значения в каждой группе; С.от.- стандартные отклонения
Повышение отрицания, вероятно, используется больными всех групп отчасти с целью блокирования информации о своем реальном состоянии, и во избежание негативных переживаний, связанных с представлением о возможном сердечно-сосудистом заболевании. Данная защита может использоваться как ситуативная реакция, а также являться личностной характеристикой, соответствующей демонстративным личностям (в наших наблюдениях 25%). Отрицание подразумевает инфантильную подмену принятия окружающими - позитивным вниманием с их стороны, привлекая его к себе всеми доступными индивиду способами, в том числе престижными кардиоваскулярными жалобами.
Повышенная регрессия говорит об инфантильности личностных реакций, установке на зависимое поведение, получение помощи и поддержки извне, так как большая часть больных отличается низкой социальной адаптацией. Высокие баллы по регрессии могут быть отчасти вызваны самой ситуацией нахождения в больнице.
Повышение подавление соответствовало стремлению избежать тревожащей информации. Блокирование страха происходило путем забывания о реальном стимуле, фактах и обстоятельствах, ассоциативно связанных с ним.
В группе больных с СД (при сравнении с ТФР) достоверно преобладают: подавление, компенсация и реактивное образование; в группе больных с ТДР (при сравнении с ТФР) достоверно преобладает регрессия (8,97); а в группе больных с ТФР (при сравнении с СД) достоверно преобладает замещение (7,68).
Напряженность «компенсации» в группе с СД выше, чем в других группах. Компенсация предполагает попытку исправления или нахождения замены реальной или мнимой потери, утраты. А достоверно значимыми ситуациями, которые привели к соматизации в этой группе, являются - развод, разрыв отношений.
Выраженность реактивного образования была достоверно выше, чем в группе с ТФР, она предотвращала выражение неприемлемых для личности мыслей, чувств и поведения с помощью развития противоположных реакций. Применение этого механизма в данной группе, вероятно, имеет функцию фиксации положительного самоотношения путем выгодного сравнения себя с другими. Например, субъект может думать: «В отличие от других я замужем», «В отличие от других у меня прекрасные отношения в семье». А достоверно значимыми ситуациями, которые привели к соматизации в этой группе, являются - развод, разрыв отношений (27,5%). Когда же положительное самоотношение не может больше поддерживаться соответствующей защитой, то тревога, ранее сдерживаемая МПЗ, находит выход через слабое звено и человек начинает «соматизироваться».
Высокий уровень работы МПЗ замещение способствует накоплению внутреннего беспокойства, формируя очаги застойного эмоционального напряжения, что способствует усугублению течения соматизированных расстройств. У больных этой группы при стрессовой ситуации эмоция гнева направляется этим механизмом защиты на себя, вовлекая в патологический процесс сердечную мышцу, и человек испытывает сильное сердцебиение и перебои в сердце во время панических атак. Статистически значимо у этих пациентов выявился, как случайная находка, - пролапс митрального клапана.
Принципы терапии соматизированных сердечно - сосудистых расстройств с учетом клинической картины болезни и вариантов психологических защит.
Выбор терапии при соматизированных расстройствах в первую очередь определялся особенностями клинических проявлений заболевания. В связи с этим в процессе лечения использовались три основные группы антидепрессантов: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) (паксил, золофт), трициклические (ТЦА) (анафранил, амитриптилин) и тетрациклические антидепрессанты - селективные блокаторы обратного захвата норадреналина (СБОЗН) (лудиомил, леривон).
Транквилизаторы, коротким курсом на начальных этапах лечения, в различных сочетаниях с другими психотропными препаратами, в основном с антидепрессантами, получали 81 человек (75,45%), «мягкие» нейролептики - 35 (33,6%), антидепрессанты 105 человек (100%). Нейролептики - этаперазин, пропазин, эглонил - в качестве корректоров эмоционально- аффективных нарушений, купирования суетливости, тревожности, бессонницы, некоторых телесных сенсаций принимали 26 человек (25,4%), преимущественно (15 человек, 16,8%) для воздействия на патохарактерологические расстройства.
Наибольший эффект при проводимом лечении проявлений соматизированных расстройств был достигнут в отношении нормализации частоты сердечных сокращений и уменьшения неприятных ощущений.
На фоне приема препаратов ощущения сердцебиения, изначально отмечаемые у 92,4% пациенток, к 20-22 дню лечения встречались уже у 35,3% (OR = 2,61, ?2 = 3,05, р = 0,0027), а к 30-32 дню частота встречаемости этого симптома составила всего 8,4% (OR = 11, ?2 = 3,47, р = 0,00007). Неприятные ощущения в области сердца, отмечаемые до лечения у 22,8% пациентов, к 10-12 дню уменьшились до 21,3%, а к 30-32 дню составили 6,5% (OR = 3,5, ?2 = 3,73, р = 0,0034). Также было показано достоверное улучшение по отношению к нормализации АД и снижению эпизодов перебоев в работе сердца от исходного уровня к 30-32 дню исследования (?2 = 2,87, р = 0,0041 и ?2 = 3,8, р = 0,0028 соответственно).
В данной работе наибольшая эффективность в лечении пациенток с СД была отмечена при использовании малых дозировок ТЦА (до 100 мг). При этом использовались антидепрессанты седативного действия (амитриптилин) и сбалансированного действия (анафранил) по шкале P.Kielholz (1965). У больных с ТДР большую эффективность показали тетрациклические антидепрессанты (лудиомил леривон). Кроме того в первые дни лечения добавляли транквилизаторы для обеспечения сравнительно быстрой редукции тревожного аффекта. У больных с ТФР большая эффективность была отмечена на фоне приема СИОЗС с обязательным включением в схему лечения малых доз нейролептиков (этаперазин, пропазин, эглонил).
Наибольший эффект в снижении кардиоваскулярных проявлений был отмечен в группе пациенток с СД, где наиболее выраженным (почти в 30 раз) было купирование проявления кардиалгического синдрома. Также было отмечено выраженное снижение депрессивных проявлений (по шкале тревоги и депрессии Гамильтона).
У больных с ТДР на фоне проводимой терапии наиболее выраженным было улучшение показателей АД и его нормализация.
У больных с ТФР снижение частоты встречаемости жалоб на сердцебиение и перебои в работе сердца было наиболее выраженным, как и уменьшение выраженности вегетативных расстройств.
Было отмечено снижение вегетативных проявлений, уровня тревоги и депрессии и улучшение общего самочувствия и настроения на фоне приема СИОЗС. К 30-му дню лечении отмечались выраженное снижение кардиоваскулярных проявлений в группе пациенток с СД, в первую очередь кардиалгического синдрома. У пациентов с ТДР отмечалось наиболее выраженное улучшение показателей АД и нормализация сна. В то же время снижение частоты встречаемости жалоб на сердцебиение и перебои в работе сердца было наиболее выраженным в группе с ТФР и на фоне наибольшего снижения вегетативных симптомов.
Таким образом, в ходе данного исследования была показана эффективность выбранной терапии, проводимой с учетом нозологического типа соматизированного расстройства. Это обстоятельство может свидетельствовать о целесообразности их использования в качестве критерия оценки проводимого лечения.
Положительная терапевтическая динамика коррелировала с повышением показателей «самочувствия», «настроения» и «активности» по шкале САН к концу исследования, что нашло отражение в улучшении общего самочувствия пациентов, повышения эмоционального фона. С помощью шкалы Гамильтона было отчетливо показано достоверное уменьшение степени выраженности проявлений тревоги и депрессии, а также снижение вегетативных проявления (согласно методике А.М. Вейна). Все это подтвердилось купированием у исследуемых пациенток кардиоваскулярных жалоб, которые являлись отражением соматоформной дисфункции сердечно- сосудистой системы.
В процессе фармакотерапии отмечено снижение общего уровня напряженности у всех исследуемых больных, при достоверном снижении в группах с СД и ТДР. В группе больных с СД (при сравнении с ТФР) достоверно преобладает реактивное образование (5,89); в группе больных с ТФР (при сравнении с СД и с ТДР) достоверно преобладает замещение 7,15 (таблица 4).
После лечения достоверно (р<0,05) снизились такие МПЗ, как: подавление в группе больных с СД; подавление и регрессия в группе больных с ТДР.
Таблица 4 Выраженность МПЗ у больных с СД, ТДР и ТФР после лечения
МПЗ (после лечения) СД (N=40) М ± С.от. ТДР (N=35) М ± С.от. ТФР (N=30) М ± С.от.
Отрицание 6,55±0,32 6,63±0,39 7,68±0,34
Подавление 5,51±0,29 6,24±0,29 5,11±0,32
Регрессия 6,02±0,33 6,05±0,38 7,14±0,36
Компенсация 5,66±0,31 5,87±0,32 5,26±0,31
Проекция 6,22±0,37 6,32±0,34 7,01±0,39
Замещение 5,26 ±0,43* 5,17±0,52** 7,15 ±0,46***
Интеллектуализация 5,13±0,36 6,09±0,41 6,65±0,37
Реактивное образование 5,89 ±0,37* 4,37±0,32 3,47±0,33*
Общий уровень напряженности 46,16±3,68 46,74±3,98 49,47±4,02
* - различия между группами с СД и ТФР достоверны с р<0,05;
** - различия между группами с ТДР и ТФР достоверны с р<0,05;
М - средние значения; С. от. - стандартные отклонения
В группе больных с ТФР после лечения не произошло достоверного снижения напряженности МПЗ. Самый напряженный МПЗ в этой группе и до и после лечения - замещение, особенностью которого является перевод эмоции гнева в психогенной ситуации на себя, что выражалось в развитии панических атак. В связи с особенностями такого психогенеза ТФР терапия этих больных должна проводиться комплексно, с обязательным включением адекватной психотерапевтической коррекции.
В то же время следует отметить, что неоднозначная роль защит в рамках терапевтической коррекции при лечении больных в какой-то мере связана с формированием лечебной мотивации и проведением самой терапии, а доминирующие защиты у данного индивида могут рассматриваться в качестве дополнительного предиктора исхода терапии, в особенности на стационарном этапе.1. Соматизированные сердечно-сосудистые нарушения формируются на фоне первичных эмоциональных нарушений, с которыми они составляют коморбидный комплекс, характеризующийся значительным участием в его структуре жалоб, дискомфортных ощущений и функциональных расстройств, относимых к соматической сфере, при разной степени выраженности тревожного и собственно депрессивного компонентов.
2. Среди факторов, влияющих на предрасположенность к сердечно-сосудистым соматизированным расстройствам, можно рассматривать наличие в преморбиде экзогенно-органических (резидуально-органическая недостаточность ЦНС (26,7%, р=0,0012), остеохондроз шейного отдела позвоночника (41,9%, p=0,037), хронические заболевания верхних дыхательных путей (45,7%), пролапс митрального клапана (11,3%, р=0,034)) и социально-личностных нарушений (нарушения межличностных отношений в семье или на работе (18,1%), особенно наличие конфликтных ситуаций дома при ТДР (57,1%, р =0,0017), смерть родственника при ТФР (33,3%, р=0,015), развод при СД (27,5%, р=0,021). К этим же факторам можно отнести определенные преморбидно-личностные особенности: преобладание демонстративного радикала при ТФР (25,8%), дистимического при СД (40,0%), и эмотивного при ТДР (43,3%).
3. Сердечно-сосудистые соматизированные расстройства развиваются в рамках СД, ТДР и ТФР, в условиях острой психотравмирующий ситуации в 93,3%. Клиническая картина соматизированных расстройств варьирует в зависимости от психопатологического синдромокомплекса. При СД ведущим синдромом является кардиалгический (77,5%, р=0,0015), при ТДР - сосудисто-дистонический (51,4%, р=0,027) и при ТФР - кардиодизритмический (56,7%, р=0,018).
4. В структуре сердечно-сосудистых соматизированных расстройств преобладают симпато-тонические реакции, наиболее часто встречающиеся при ТФР (52,1%), которые можно рассматривать как предиктор высокой эффективности антидепрессивной терапии. Вагоинсулярные реакции преобладают при ТДР (49,8%). Соматизированные расстройства характеризуются средней степенью выраженности депрессии и более глубокой степенью выраженности тревоги (по шкале тревоги депрессии Гамильтона), а также достоверным снижением показателей «самочувствие», «настроение», «активность» (по шкале САН). Проявление вегетативных изменений (оцененное по методике А.М. Вейна) максимально выражено при ТФР на фоне слабой интенсивности собственно аффективных симптомов и минимально при СД (р<0,05).
5. У больных с соматизированными ССР наблюдается высокий уровень напряженности МПЗ в суммарной оценке по всем шкалам (СД - 54,89; ТДР - 55,52; ТФР - 53,75), при этом доминирующими являются: отрицание, подавление и регрессия. В группе больных с СД (при сравнении с ТФР) достоверно преобладают: подавление, компенсация и реактивное образование; в группе больных с ТДР (при сравнении с ТФР) достоверно преобладает регрессия (8,97); а в группе больных с ТФР (при сравнении с СД) достоверно преобладает замещение (7,68).
6. Выбор метода терапии сердечно-сосудистых соматизированных расстройств и конкретных фармакологических средств определяется в первую очередь структурой аффективного компонента соматизированного расстройства и лишь затем характером ведущей вегето-соматической симптоматики. Наибольшая терапевтическая эффективность в лечении СД отмечается при применение ТЦА в малых дозах (до 100мг) (амитриптилин, анафранил), в лечение ТДР - у тетрациклических антидепрессантов (лудиомил), а у ТФР - СИОЗС с обязательным включением в схему лечения малых доз нейролептиков (этаперазин, пропазин, эглонил).
7. В процессе фармакотерапии отмечено достоверное снижение общего уровня напряженности в группах с СД и ТДР. В группе больных с ТФР достоверного снижения уровня напряженности МПЗ не выявлено, что может свидетельствовать о достаточной устойчивости механизма «замещение», функционирование которого связано с глубинными личностными структурами, что предполагает обязательное включение в комплексные терапевтические мероприятия адекватной психотерапевтической коррекции.
Практические рекомендации
1. При диагностики соматизированных сердечно-сосудистых нарушений следует учитывать экзогенно-органические и преморбидно-личностные факторы.
2. При выборе медикаментозной терапии больных с сердечно-сосудистыми соматизированными нарушениями необходимо учитывать характер данной патологии.
3. У больных с сердечно-сосудистыми соматизированными нарушениями в терапию на ранних этапах рекомендуется включать транквилизаторы. При СД лучший эффект показан при применении малых доз ТЦА, при ТДР-тетрациклические антидепрессанты, при ТФР- СИОЗС с добавлением малых доз нейролептиков.
4. Для подбора адекватных схем лечения больных с сердечно-сосудистыми соматизированными нарушениями необходимо учитывать особенности механизмов психологических защит, что влияет на качество и сроки лечения, особенно при ТФР, где к фармакотерапии необходимо добавлять психотерапию. соматизированный расстройство психологический
Список литературы
1. Цыганков Б.Д., Джангильдин Ю.Т., Барышева Н.М. Клинико-психопатологические характеристики пациентов с функциональными сердечно - сосудистыми нарушениями у женщин.// Психическое здоровье. - 2008. - №10. - с. 32-35.
2. Барышева Н.М. Лечение больных депрессией и сердечной патологией с учетом клинических и электрофизиологических показателей// Функциональная диагностика. - 2007. - №1. - с. 33-34.
3. Барышева Н.М. Клинико-динамические особенности депрессивных расстройств коморбидных с сердечно - сосудистой патологией.// XXX Юбилейная итоговая конференция молодых ученых МГМСУ- 2008. - с. 40-41.
4. Tsygankov B.D, Sakhno Y.F., Barysheva N.M.. Dinamicelectrophsyological parameters in the depressive patients with the concomitant heart pathology. // Abstracts for poster Session European Psychiatry 23// - 2008. -Vol. 2 - S. 265-266.
Размещено на .ru
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
