Клинико-психофизиологический анализ панических атак при различных психических заболеваниях - Автореферат

Результаты исследования доложены на: IV Международной научно-практической конференции «Психотерапия на рубеже тысячелетий», Москва, 2000; V Международной научно-практической конференции «Психотерапия на рубеже тысячелетий», Москва, 2000; Европейском конгрессе по психотерапии, Санкт-Петербург, 2001; Международной конференции «Социальные и клинические проблемы сексологии и сексопатологии», Москва, 2002, Всероссийской психоаналитической конференции «Мужчина и женщина в современном изменяющемся мире», Москва, 2005: Международной научно-практической конференции «Роль отца в современном обществе» Асколи Пичено - Италия, 2006; III Международном конгрессе «Современные психоанализы», Санкт-Петербург, 2006; IV Паназиатском конгрессе «Психотерапия и консультирование в эпоху переиен», Екатеринбург, 2007; конференциях Кафедры нервных болезней ФППОВ и Отдела патологии вегетативной нервной системы Московской Медицинской Академии им И.М. Сеченова. Тщательный анализ психического состояния и динамики заболевания в целом позволил разделить всех пациентов на три группы в соответствии с теми расстройствами, в рамках которых встречаются ПА. Результаты подвергались обработке с помощью компьютерной программы, позволяющей определить суммарную плотность мощности всего спектра ЭЭГ (МКВ2 /Гц), а также плотность мощности сигнала для отдельных ритмов следующих частотных диапазонов: (1-3Гц) - дельта ритм; (4-7Гц) - тета ритм; (8-13Гц) альфа ритм; (14-20Гц) - бета1 ритм; (21-32Гц) - бета2 ритм. ПА при невротических расстройствах в рамках исследованного материала наблюдались при тревожно-фобической форме расстройства (агорафобии, социальные фобии), соматоформной и диссоциативной (конверсионной) форме и генерализованном тревожноем расстройстве. По корреляционному взаимодействию ритмов так же имеются особенности по группам: в группе с шизотипическими расстройствами практически не участвуют во взаимодействии быстрые ритмы; в группе со специфическими расстройствами личности мало корреляций с дельта=ритмом, а в группе с невротическими расстройствами мало коррелируют дельта и бета =ритмы.В психиатрии ПА рассматривают в рамках психогенных и психотических расстройств и изучаются, исходя из нозологической формы заболевания, где основным предметом исследования является исходная психопатология. Принципиальные различия в клинической картине ПА были выявлены при анализе психического статуса, особенности которого позволили классифицировать выявленные психические нарушения на три группы. Ведущим клиническим симптомом в группе ПА со специфическими расстройствами личности является эмоциональная неустойчивость, что как известно, обусловлено конституциональной незрелостью личности пациента. Т.е. анализ клинических проявлений выделенных психических заболеваний и сопутствующих им психологических особенностей говорит о нарастании тяжести и глубины психических расстройств от группы пациентов с невротическими расстройствами к группе с шизотипическими расстройствами. В фоновой записи ЭЭГ в группе ПА при специфических расстройствах личности выявлено снижение спектральной мощности альфа=ритма, Таким образом, расширении спектра вовлекаемых ритмов биоэлектрической активности мозга коррелирует с нарастанием тяжести психопатологических симптомов в клинической картине заболевания, при котором возникла ПА.Характер и выраженность их не зависят от нозологической принадлежности психического заболевания и носят неспецифический по отношению к этиологии характер. Результаты исследования когнитивных функций также достоверно отличались в каждой из выделенных групп, что указывает на решающее значение патологии психической сферы в генезе выявленных психофизиологических, в том числе психовегетативных, расстройств. При специфических расстройствах личности психопатологический синдром имеет более сложную структуру, поэтому преодоление его тревожнофобического компонента в данном случае было недостаточным для полного устранения ПА, так как специфические черты характера пациентов являются фактором, поддерживающим персистирующее течение ПА. Этот вывод согласуется с нашими катамнестическими наблюдениями, согласно которым нарастание психопатологической симптоматики от невротической группы к группе с шизотипическими расстройствами сопровождалось не только более выраженными и экстенсивными электрофизиологическими отклонениями но и значительно утяжеляло течение и прогноз ПА. 7 Полученные результаты могут служить основанием для создания оптимизированной стратегии и тактики психофармакологического лечения и разработки специализированных программ психотерапевтического воздействия на пациентов, страдающих ПА в картине различных психических заболеваний.

В работе представлен принципиально новый подход к вопросу изучения ПА, объединяющий позиции двух медицинских специальностей неврологии и психиатрии. С позиции неврологии ПА рассматривается как вегетативный пароксизм, сопровождающейся витальным страхом смерти при этом основным объектом изучения являются церебральные нарушения вегетативной регуляции. В психиатрии ПА рассматривают в рамках психогенных и психотических расстройств и изучаются, исходя из нозологической формы заболевания, где основным предметом исследования является исходная психопатология.

В соответствии с исходной психопатологией, в картине которой сформировалось ПА, пациенты были разделены на соответствующие группы. Анализ клинических портретов ПА показал, что они существенно не различались по вегетативным симптомам, объективно и субъективно доминирующим в приступе. Принципиальные различия в клинической картине ПА были выявлены при анализе психического статуса, особенности которого позволили классифицировать выявленные психические нарушения на три группы.

В группе ПА в структуре невротических расстройств основным психическим симптомом является тревожнофобический. Ведущим клиническим симптомом в группе ПА со специфическими расстройствами личности является эмоциональная неустойчивость, что как известно, обусловлено конституциональной незрелостью личности пациента. Значительно отличается клиническая картина ПА у пациентов группы шизотипических расстройств. Для пациентов этой группы характерно: вычурность жалоб, необычные, неприятные ощущения в теле (сенестопатии), эмоциональная уплощенность, агрессивность, амбивалентность, амбитендентность. Симптомы дереализации, деперсонализации не подвергаются критике. Они либо воспринимаются пациентом как естественный факт, либо объясняются с позиции религии, мистицизма, колдовства. Для этих пациентов характерна более выраженная дискордантность психических функций.

В исследовании ПА использована батарея психологических тестов для выявления психологических особенностей в каждой выделенной группе ПА. Эти особенности в целом соответствовали клинической картине выделенных психических заболеваний.

Т.е. анализ клинических проявлений выделенных психических заболеваний и сопутствующих им психологических особенностей говорит о нарастании тяжести и глубины психических расстройств от группы пациентов с невротическими расстройствами к группе с шизотипическими расстройствами.

Вегетативный пароксизм при ПА, независимо от их нозологической принадлежности, реализуется по единому, универсальному механизму и клинически выглядят также довольно однотипно..

Наиболее частыми вегетативными проявлениями как в приступе, так и в межприступный период, являются кардиальные симптомы (98%).

Наиболее выраженные изменения ЭЭГ были выявлены в группе ПА на фоне шизотипических расстройств, где отмечены и более грубые психические нарушения.. В этой группе достоверно снижена спектральная мощность быстрых, средних, медленных ритмов и общая спектральная мощность, что указывает на выраженную избыточную активацию активирующих систем мозга. Как известно, избыточная активация в лобных отделах левого полушария может рассматриваться как экстренный механизм реакции на острый стресс [Симонов П.В.,1993] что указывает, в данном случае, на конституционно обусловленное состояние нарастающего стресса у пациентов с шизотипическими расстройствами. Изменения биоэлектрической активности мозга были выявлены и в группе ПА в структуре невротических расстройств. Об избыточности активации ЭЭГ у пациентов этой группы говорит снижение спектральной мощности альфа и бета=ритмов. Снижение спектральной мощности бета=ритма при невротических расстройствах показана рядом других авторов [Афтанас Л.И, Павлов.,2005; С.В Панюшкина С..В,200; Lepola U.,Nousiainen U., Puranen M.,1990]. и, отражает нозологические особенности группы. В фоновой записи ЭЭГ в группе ПА при специфических расстройствах личности выявлено снижение спектральной мощности альфа=ритма, Таким образом, расширении спектра вовлекаемых ритмов биоэлектрической активности мозга коррелирует с нарастанием тяжести психопатологических симптомов в клинической картине заболевания, при котором возникла ПА.

Каждая из выделенных по нозологическому принципу групп ПА имеет также свои специфические особенности КФ. Более выраженные изменения когнитивной составляющей ответа Р300 в правом полушарии наблюдались в группе со специфическими расстройствами личности, которые и клинически характеризовались особенностями мышления и поведения..

Таким образом, выявляется определенный параллелизм между характером и глубиной психических нарушений-с одной стороны, и выраженностью электрофизиологических (ЭЭГ, Р300) изменений - с другой. Указанные психофизиологические особенности отличаются во всех трех группах больных не только своей выраженностью. Но и характером наблюдаемых изменений..

Терапевтическая резистентность ПА определяется , следовательно, не вегетативными проявлениями, которые однотипны во всех группах, а разными психофизиологическими механизмами, запускающими вегетативный пароксизм.

Этим определяется первостепенная важность и необходимость адекватной оценки психического статуса больных с ПА. Без такого шага невозможна эффективная терапия и ее прогноз.. Любой пациент с ПА, к какому бы специалисту он не пришел (неврологу или психиатру) всегда нуждается в компетентной психиатрической оценке. Эта оценка имеет приорететное значение для экспертизы, прогноза и терапии ПА.

Терапия ПА в картине разных психических заболеваний должна учитывать не только вегетативные проявления, но исходить из современных стандартов лечения психических заболеваний. Еще в большей степени это относится к психотерапевтическим вмешательствам при ПА.1 Клиническая картина панических атак и межприступного периода включает в себя не только известные вегетативные проявления, но и психопатологические нарушения разной степени выраженности. Среди последних чаще всего встречаются невротические, личностные и шизотипические расстройства. Их характер и выраженность являются главными факторами, определяющими терапевтическую эффективность, либо, напротив, резистентность ПА, а также общий прогноз течения основного заболевания, на фоне которого развились ПА.

2 Вегетативные проявления являются одним из ведущих манифестных проявлений ПА. Характер и выраженность их не зависят от нозологической принадлежности психического заболевания и носят неспецифический по отношению к этиологии характер.

3 Общими клинико-патогенетическими факторами ПА во всех группах больных являются также тревога и страх, соматизация тревоги, напряженность всех видов психологических защит. При всех рассматриваемых заболеваниях в ЭЭГ имеет место снижение спектральной мощности альфа-ритма и общей спектральной мощности, что говорит об усилении функциональной активности стволовых активирующих структур. Общим для всех пациентов было также увеличение латентности ВКСП, характер которого позволяет говорить о функциональной заинтересованности центральных (церебральных) механизмов вегетативной регуляции.

4. В то же время каждая группа пациентов, выделенная по нозологическому принципу, помимо общих проявлений, характеризовалась своим собственным паттерном психофизиологических нарушений. В частности, психодинамические процессы, определяющие паникообразующие факторы, имеют свои особенности при разных психических заболеваниях. По мере нарастания уровня психических нарушений отмечено расширение спектра вовлекаемых ритмов в ЭЭГ, что позволяет говорить о наличии параллелизма между глубиной психических нарушений и степенью нарушений биоэлектрической активности мозга. Результаты исследования когнитивных функций также достоверно отличались в каждой из выделенных групп, что указывает на решающее значение патологии психической сферы в генезе выявленных психофизиологических, в том числе психовегетативных, расстройств.

5. Наиболее близкими к нормативным показателям были психические и электрофизиологические (ЭЭГ, Р300) параметры, характеризующие группу пациентов с невротическими расстройствами. Здесь психопатологический синдром имеет относительно простую структуру в виде тревожнофобического синдрома, устранение которого приводило к стойкому купированию ПА. Клинической моделью более выраженных отклонений в психической сфере, а также в ЭЭГ и КВП являются пациенты с личностными и шизотипическими расстройствами. При специфических расстройствах личности психопатологический синдром имеет более сложную структуру, поэтому преодоление его тревожнофобического компонента в данном случае было недостаточным для полного устранения ПА, так как специфические черты характера пациентов являются фактором, поддерживающим персистирующее течение ПА. При шизотипических расстройствах по мере прогрессирования основного заболевания наблюдалось характерное нарастание тревожно-фобических проявлений с регрессом вегетативных симптомов. Этот вывод согласуется с нашими катамнестическими наблюдениями, согласно которым нарастание психопатологической симптоматики от невротической группы к группе с шизотипическими расстройствами сопровождалось не только более выраженными и экстенсивными электрофизиологическими отклонениями но и значительно утяжеляло течение и прогноз ПА.

6 Определяющим фактором патогенеза и клиники ПА являются глубинные психологические механизмы, имеющие свои особенности при разных психических заболеваниях. Психологическая и психиатрическая оценка психического статуса имеет, следовательно, приоритетное значение для выбора терапевтической тактики и определения прогноза течения ПА.

7 Полученные результаты могут служить основанием для создания оптимизированной стратегии и тактики психофармакологического лечения и разработки специализированных программ психотерапевтического воздействия на пациентов, страдающих ПА в картине различных психических заболеваний.

8 Эффективное изучение ПА не может ограничиваться только синдромальным анализом и требует нозологической оценки заболевания, проявляющегося паническими атаками. Соблюдение этого важного методологического принципа является обязательным условием междисциплинарного изучения ПА и не зависит от научной парадигмы (неврологической, психоаналитической и т.д.) предпринятого исследования

Практические рекомендации

Решение вопросов диагностики, терапии, экспертизы, прогноза и профилактики ПА требует учета нозологической принадлежности, так как при разной нозологии в основе ПА лежат разные механизмы патогенеза

Результаты исследования ЭА головного мозга и когнитивной сферы можно использовать в качестве дополнительных диагностических признаков для уточнения нозологии, в структуре которой сформировалось ПА, Медикаментозное лечение ПА целесообразно проводить с учетом их нозологической принадлежности и нейрофизиологической характеристики. ПА у пациентов с эмоциональной нестабильностью, расторможенностью и повышенными процессами активации, отражающими наличие тревожнофобического синдрома, рекомендовано лечить препаратами, обладающими общеседативным и психостабилизирающим эффектом.

Психотерапевтическое лечение ПА требует принципиально различных подходов при разной нозологии. В группах невротических расстройств и специфических расстройств личности психотерапия может быть основным методом лечения и направлена на ослабление симбиотической зависимости пациента, а в последней группе еще и на формирование и коррекцию личности. В группе шизотипических расстройств психотерапия может быть только дополнительным методом лечения ПА и направлена на снижение аутоагрессии путем поиска социально приемлемых каналов выхода агрессии. Основным является лечение психотропными препаратами исходного психического заболевания, в структуре которого возникло ПА.

Полученные результаты исследования могут служить основанием для создания специализированных программ комплексного и психотерапевтического лечения.

По материалам диссертации опубликованы печатные работы: 1. Тутер Н.В Анализ бессознательных переживаний при панических атаках и конверсионных расстройствах. IV Международная научно-практическая конференция. Психотерапия на рубеже тысячелетий. Москва, 2000, -С 9.

2. Тутер Н.В Особенности анализа бессознательного при панических атаках и конверсионных расстройствах.// V Международная научно-практическая конференция. Психотерапия на рубеже тысячелетий.

17-26 ноября 2000.

3. Тутер Н.В Панические атаки - проблема интрапсихических конфликтов и психоанализ.// Журнал «Вопросы ментальной медицины и экологии» Москва - Павлодар, 2000, Том VII, № 4.С.20-24

4. Тутер Н.В Панические атаки - проблема конверсии и психоанализ.// Материалы Европейского конгресса по психотерапии, 1-5 июля 2001.

5. Тутер Н.В Сексуальные проблемы у пациентов с паническими атаками.// Материалы международной конференции «Социальные и клинические проблемы сексологии и сексопатологии», Москва, 2002, С. 65-67.

6. Тутер Н.В Классика русского психоанализа и психотерапии. Москва, 2004, издательство СИП РИА, (в соавторстве), с.72-81.

7. Тутер Н.В Нейрофизиологические и психологические аспекты церебральных механизмов невротических расстройств.// Журнал "Врач", Москва, 2005, №1.с. 30-32.

8. Тутер Н.В Психоаналитические аспекты панических расстройств. Материалы международного конгресса «Профессиональная психотерапия и профессиональное консультирование: прошлое, настоящее и будущее», 24-25 июня 2005, доклад, тезисы.

9. Тутер Н.В. Патогенетическое значение симбиотической связи на примере доказанной роли отца в формировании панических расстройств: материалы конференции "Роль отца в жизни человека" // Психотерапия: ежемесячный рецензируемый научно-практический журнал. -№5, 2006, С.8-9

10. Тутер Н.В Панические расстройства: неврологические и психиатрические аспекты. Ж. Неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Т.107, № 11, 2007,с.84-90

11. Тутер Н.В. Гнездицкий В.В. Компрессионно-спектральный анализ ЭЭГ при панических расстройствах, возникающих у пациентов с различными психическими заболеваниями. Ж. Неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, № 3, 2008 С.53-61

12. Тутер Н.В Опыт применения когнитивных вызванных потенциалов при панических расстройствах Ж. Неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова т.108, № 8, 2008, с.45-49.

13. Тутер Н.В Диагностическое значение вызванных кожных симпатических потенциалов при панических расстройствах. Ж. Неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова № 11, 2008).

14. Н.В.Тутер, Н.А. Тювина Клинические особенности панических расстройств у пациентов с различными психическими заболеваниями. Российский психиатрический журнал №4 2008, с.64-70.

15. Тутер Н.В Нейрофизиологические механизмы и психологические особенности панических расстройств у пациентов с различными психическими заболеваниями Ж. Вестник новых медицинских технологий т.15,№2 2008, с.237-239.

16. Тутер Н.В Клинические, нейрофизиологические и психологические особенности панических расстройств у пациентов с неврозами Ж. Неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова №12., 2008, с11-15.