Клинико-патогенетическое значение острофазных белков в крови при бактериальной дизентерии - Диссертация

.2 Методы исследований3.1 Изучение особенностей клинического течения острой бактериальной дизентерии, вызванной шигеллой Флекснера, Зонне на современном этапе у взрослыхПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИАнализ заболеваемости ОКИ среди взрослого и детского контингента в Республике Узбекистан в целом, а также в разрезе вилоятов, показывает на не снижающийся уровень этих болезней, изменение клинического течения в сторону увеличения удельного веса тяжелых и среднетяжелых форм болезни и высокую частоту летальных исходов, в том числе при острой дизентерии особенно у детей раннего и грудного возраста [9,11,30,36,44]. Это обусловлено, с одной стороны, изменившимися свойствами микроорганизмов, вызывающих ОКИ (полирезистентность к значительному числу антибактериальных препаратов, устойчивость во внешней среде, высокая вирулентность современных штаммов и т.д.), а также недостаточностью усовершенствования этиотропных и патогенетических методов терапии ОКИ на ранних этапах инфекционного процесса, с другой - особенностями макроорганизма (частота сопутствующих и фоновых заболеваний, незавершенность фагоцитоза, низкая реактивность организма, дисбактериоз кишечника) [2,3,10,13,44,50]. Выраженная вирулентность (например, шигелл Флекснера 2а, например), наличие у отдельных штаммов трансмиссивной лекарственной устойчивости, особенно множественной, во многом обуславливает способность этих микроорганизмов вызывать массовую заболеваемость в виде крупных эпидемий, большую тяжесть течения заболевания [1,21,24,]. Источником возбудителя инфекции при дизентерии являются больные острой и хронической формой, а также бактерионосители, лица с субклинической формой инфекции, которые выделяют шигеллы во внешнюю среду с фекалиями. Так, в этиологической структуре шигеллеза, дизентерия Зонне составляет 60%-80%, реже встречается дизентерия Флекснера и очень редко - дизентерия, вызываемая другими видами бактерий [43].На современном этапе развития представлений о патогенезе инфекционных заболеваний приоритетным направлением научных исследований является расшифировка патогенетических аспектов синдрома интоксикации, как универсального синдром комплекса, выраженность которого часто выступает критерием тяжести процесса и определяет его исход. Прогрессирует межэпителиальное поражение шигеллами колоноцитов; увеличиваются дефекты эпителиального покрова; иммунные комплексы, составной частью которых является эндотоксин, фиксируются в капиллярах слизистой оболочки толстой кишки и нарушая микроциркуляцию, усиливают ее повреждение. В ответ на инфекционный агент в организме происходит развитие комплекса физиологических реакций, направленных на локализацию очага воспаления и скорейшее восстановление нарушенных функций. Любые бактериальные инфекции, будь то местный процесс или сепсис вызвают реакцию «острой фазы воспаления», которая сопровождается синтезом в печени белков-реактантов, т.е. повышением уровней белков острой фазы воспаления. Выявлено, что одним из основных белков острой фазы воспаления является СРБ - самый чувствительный и самый быстрый индикатор повреждения тканей при воспалении, некрозе, травме, один из лучших показателей активности воспаления.Для решения поставленных задач были обследованы 60 больных с бактериальной дизентерией в период разгара заболевания в клинике инфекционной больницы при НИИ эпидемиологии, микробиологии и инфекционных заболеваний Минздрава Республики Узбекистан за период 2010-2012гг. (директор НИИ эпидемиологии, микробиологии и инфекционных заболеваний Минздрава Республики Узбекистан - д.м.н., профессор М.Д.Ахмедова). В исследование вошли больные с острой бактериальной дизентерией со среднетяжелой формой в возрасте от 16 до 70 лет. Исследования проведены на базе лаборатории кишечных инфекций, национальной коллекции микроорганизмов человека НИИЭМИЗ, а также на базе лаборатории при институте гематологии. Все больные с момента поступления в стационар обследованы комплексно клиническими, общелабораторными исследованиями (гемограмма, копрограмма, уринограмма), биохимическими методами (определение С-реактивного белка, церулоплазмина, фибриногена сыворотки крови), бактериологическими (для определения этиологии ОДЗ) в динамике болезни: в периоды разгара болезни и реконвалесценции. Патогенетическая терапия включала орально-парентеральную регидратацию глюкозо-солевыми растворами по стандартам ВОЗ, детоксикационную терапию, пребиотики, эубиотики, ферменты, энтеросорбенты, по показаниям сердечно-сосудистые средства, гормоны, препараты для восстановления гемостаза, спазмолитики, диуретики и другие средства.Анализ эпидемиологического фактора, выявил превалирование пищевого пути передачи, который отмечался у 33(55,0%) больных, над водным путем передачи, который отмечался у 5(8,33%) больных и над контактно-бытовым, что составило у 22(36,66%) больных (табл.3.1). Так, у 27(45,0%) больных выявлена гипохромная анемия, у 8(13,33%) больных выявлен хронический холецистит, у 5(8,33%) больных - хронический панкреатит, у 5(8,33%) - лямблиоз кишечника, у 3(5,0

СОДЕРЖАНИЕ

ПЕРЕЧЕНЬ ПРИНЯТЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ И СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Основные аспекты бактериальной дизентерии

1.2 Клинико-патогенетическое значение острофазных белков в крови при бактериальной дизентерии

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПЕРЕЧЕНЬ ПРИНЯТЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ И СОКРАЩЕНИЙ

ИТШ - инфекционно-токсического шок

ИТЭ - инфекционно-токсическая энцефалопатия

ИФА - иммунно-ферментный анализ

ОКИ - острые кишечные инфекции

ПЦР - полимеразной цепной реакции

РАЛ - реакция агглютинации латекс

РИФ - реакция иммунофлуоресценции

РКА - реакции коагглютинации

РПГА - реакция пассивная гемагглютинация

СРБ - С - реактивный белок

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ЦНС - центральная нервная система

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

НИИЭМИЗ МЗ РУЗ - Научно-исследовательский институт эпидемиологии, микробиологии и инфекционных заболеваний Минздрава Республики Узбекистан

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работы. Острые кишечные инфекции (ОКИ) являются одними из наиболее распространенных инфекционных болезней во всем мире, уступая лишь респираторных вирусным инфекциям, при этом значительный удельный вес в структуре острых кишечных инфекций занимают шигеллезы [7,19,27,39].

Среди ОКИ ведущее место занимают инвазивные диареи, и, прежде всего, бактериальная дизентерия. В этиологической структуре шигеллеза, дизентерия Зонне составляет 60% - 80%, реже встречается дизентерия Флекснера и очень редко - дизентерия, вызываемая другими видами бактерий [37].

В ответ на инфекционный агент при дизентерии в организме развивается комплекс физиологических реакций, направленных на локализацию очага воспаления и скорейшее восстановление нарушенных функций. При этом возникающая постагрессивная реакция сопровождается быстро развивающимися нарушениями обмена веществ, что приводит к развитию гиперметаболического ответа, росту энергопотребностей, белковым потерям, мышечному истощению и расстройствам иммунного статуса.

В настоящие время значительно изменилась картина клинического течения бактериальной дизентерии, чаще стали регистрироваться ее тяжелые и осложненные формы (ДВС-синдром, нейротоксикоз, гемолитико-уремический синдром, парез кишечника, пневмония, дающие высокую летальность).

Клиническое течение и исход острой дизентерии во многом зависят от патогенности, вирулентности, токсигенности шигелл, а также от состояния иммунного статуса макроорганизма.

Циркуляция антигенов - токсинов шигелл в крови вызывает сенсибилизацию организма, что обусловливает специфику развития инфекционного процесса при шигеллезах.

Типичные формы шигеллеза характеризуются выраженностью колитического синдрома с выраженным мезинхимальным воспалительным процессом, катарально-фибринозными, фибринозно-некротическими изменениями в толстом кишечнике, а также развитием сидрома интоксикации.

При развитии острой фазы воспалительного процесса участвуют системы всего организма: иммунная, центральная нервная, эндокринная, сердечно - сосудистая.

В настоящее время центральное место как при вялотекущем, так и при остром воспалении отводят С-реактивному белку (СРБ), который играет ключевую роль в развитии врожденного иммунитета, участвует в активации системы комплемента.

Количественный уровень С-реактивного белка высоко чувствителен к дисфункции эндотелия сосудов и отражает текущий патологический процесс [12,64], что важно для прогноза течения заболевания, как при неинфекционной, так и при инфекционной патологии.

С - реактивный белок (количественно) - служит маркером процессов, сопровождающихся острым воспалением, разрушением клеток, т.е., является острофазовым белком, одним из основных участников воспалительного процесса, развивающегося при любом инфекционном заболевании или повреждении тканей.

Синтез гепатоцитами СРБ с последующим его высвобождением в системный кровоток, наряду с другими белками (фибриноген, гаптоглобин и др.) стимулируют противовоспалительные цитокины. Его уровень отражает активность патологического процесса, и контроль над ним важен для мониторинга этих заболеваний. При острых диареях, а также при лихорадочных состояниях неясного генеза С-реактивный белок позволяет отличить вирусную инфекцию от бактериальной инфекции.

Характерной особенностью СРБ является его повышение при развитии бактериальных осложнений на фоне течения различных заболеваний и снижение при гладком их течении и эффективно проводимой антибактериальной терапии, т.е., повышение концентрации этого белка является самым ранним признаком инфекции, а рациональная терапия, проявляется быстрым (уже на 2 сутки) снижением концентрации СРБ.

При острых кишечных инфекциях развитие эндотоксинемии опасна усилением как местного, так и общего воспалительного ответа за счет гиперсекреции противовоспалительных цитокинов посредством активации эндотоксинзависимых клеточных рецепторов.

Поэтому исследование динамики СРБ на фоне развития эндотоксинемии кишечного происхождения при инфекционных заболеваниях вызывает особый интерес для установления возможностей роли СРБ, как одного из гуморальных факторов детоксикации эндотоксинов.

Развитие эксудативной фазы воспаления в толстом кишечнике, которая возникает вслед за повреждением клеток и тканей при дизентерии обусловлена выделением медиаторов воспаления. В зависимости от степени повреждения стенки капилляров и венул и интенсивности действия медиаторов характер образующегося экссудата может быть разным.

При легком повреждении сосудов в очаг воспаления просачиваются только низкомолекулярные альбумины, при более тяжелом повреждении в экссудате появляются крупномолекулярные глобулины и, наконец, наиболее крупные молекулы фибриногена, превращающиеся в ткани в фибрин. В состав экссудата входят также клетки крови, эмигрирующие через сосудистую стенку, и клеточные элементы поврежденной ткани.

Определение концентрации фибриногена в плазме крови наиболее широко используемый тест, применяющийся не только при диагностике нарушений гемостаза, но и при распознавании и оценке тяжести воспалительных, иммунных, деструктивных и неопластических процессов, при которых возникает гиперфибриногенемия, как острофазовая реакция при которой происходит увеличение его уровня.

Фибриноген является чувствительным маркером воспаления и некроза тканей, т.е. одним из белков острой фазы воспаления, основным белком плазмы, влияющий на величину СОЭ (с повышением концентрации фибриногена скорость оседания эритроцитов увеличивается).

Изучение состояния антиоксидантной системы организма при различных заболеваниях, сопряженных с развитием воспалительного процесса может иметь определенное патогенетическое значение.

Выраженными антиоксидантными свойствами обладает церулоплазмин - фермент, синтезируемый в печени, а также макрофагами и лимфоцитами. Он также является одним из показателей состояния иммунной системы.

Выявлено, что в присутствии супероксида (например, в воспаленном сосудистом эндотелии), церулоплазмин выступает катализатором окисления липопротеидов низкой плотности.

Церулоплазмин инактивирует свободные радикальные формы кислорода и предохраняет от повреждающего действия на липидные мембраны. Уменьшение содержания антиоксидантов в тканях приводит к тому, что продукты перекисного окисления начинают производить вместо физиологического патологический процесс [17,44,45,58].

Церулоплазмин - это медьсодержащий белок плазмы, играющий важную роль в метаболизме меди и железа и в механизмах прооксидантных и антиоксидантных реакций.

Установлено, что роль церулоплазмина в транспорте самой меди не очень значительна, поскольку оборот меди в нем медленный (основную роль в транспорте меди играют альбумин и транскупреин). А, следовательно, в качестве маркера состояния обмена меди в организме, церулоплазмин становится информативным, только при ее выраженном дефиците.

Церулоплазмин относится к белкам острой фазы, концентрация его в крови повышается во время воспаления, инфекции, травматических состояний - в результате активации транскрипции гена церулоплазмина интерфероном и цитокинами.

Таким образом, учитывая вышеперечисленные свойства острофазных белков в крови (СРБ, фибриноген, церулоплазмин), мы решили изучить динамику их изменений при бактериальной дизентерии для прогнозирования начала воспаления, развития бактериальных осложнений и контроля эффективности антибактериальной терапии. .

Цель исследования - изучение клинико-патогенетического значения острофазных белков крови у больных при бактериальной дизентерии.

Задачи исследования: 1. Изучить особенности клинического течения острой бактериальной дизентерии (Флекснера, Зонне).

2. Изучить изменения острофазных белков крови (С-реактивный белок, церулоплазмин, фибриноген) при острой бактериальной дизентерии.

3. Изучить прогностическое значение изменения острофазных белков крови при острой бактериальной дизентерии.

Научная новизна.

Содержание уровня церулоплазмина и С-реактивного белка в периферической крови у больных со среднетяжелой формой бактериальной дизентерии, вызванной шигеллой Флекснера и Зонне, отражает степень выраженности острой фазы воспалительного процесса. Установлено, что уровень С-реактивного белка имеет закономерную причинно-следственную связь с повышением уровня СОЭ.

Снижение количественного содержания в периферической крови уровня С-реактивного белка, а также уровня церулоплазмина определяет эффективность проводимой антибактериальной терапии.

Уровень фибриногена при среднетяжелой форме острой бактериальной дизентерии не является показателем развития острой фазы воспалительного процесса.

Практическая значимость результатов исследования.

1. Определение уровня церулоплазмина, СРБ в сыворотке крови у больных с острой бактериальной дизентерией в период разгара способствует оценке прогнозирования тяжелых осложнений при данной патологии.

2. Определение содержания С-реактивного белка в периферической крови у больных среднетяжелой формой шигеллеза, вызванного дизентерией Флекснера и Зонне, отражает степень выраженности воспалительного процесса.

3. Установлено понижение количественного содержания СРБ в периферической крови, которая определяет эффективность проводимой антибактериальной терапии.

Реализация результатов. Результаты диссертационной работы внедрены в клинике НИИ эпидемиологии, микробиологии и инфекционных заболеваний МЗ РУЗ и в учебных процессе инфекционной кафедры Ташкентской Медицинской Академии. бактериальный дизентерия острофазный белок