Изучение клинико-патогенетических особенностей развития игровой зависимости в сравнении с алкогольной. Основные диагностические и терапевтические рекомендации. Состояние серотониновой и катехоламиновой систем у больных, страдающих данными расстройствами.
При низкой оригинальности работы "Клинико-патогенетическое сравнительное исследование игровой и алкогольной зависимости", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
Это объясняется размытостью определения зависимости как таковой и требует феноменологического изучения проблемы с обозначением четких, доказательных критериев зависимости в целом и ее различных клинических форм, таких, как ИЗ, в частности. Разработаны и внедрены в клинику способ оценки скорости развития ИЗ (патент №2358769), позволяющий выбрать тактику лечения расстройства, и способ детализированной оценки биоэлектрической активности головного мозга больных ИЗ, предусматривающий применение условно специфической нагрузки (патент №2330610), позволяющий уточнить схему лекарственной терапии и оценить ее эффективность. Разработана классификация ИЗ, изучены клинические и параклинические характеристики ИЗ в зависимости от типа течения расстройства, пола, коморбидности с другими расстройствами. Для реализации цели исследования автором была разработана карта-анкета клинико-психологического и социального обследования пациента, страдающего зависимостью, которая была использована для сбора материала исследования. Основные положения диссертации доложены на Первой научно-практической конференции психиатров и наркологов ЮФО (Ростов-на-Дону, 2004), научной конференции с международным участием «Психиатрические аспекты общемедицинской практики» (Санкт-Петербург, 2005 г.), XIII Всемирном конгрессе психиатров (Египет, Каир, 2005), Российской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных» (Москва, 2006), Втором национальном конгрессе по социальной психиатрии «Социальные преобразования и психическое здоровье» (Москва, 2006), международной конференции «Игровая зависимость: мифы и реальность» (Москва, 2006), XX международной научной конференции «Математические методы в технике и технологиях» (Ярославль, 2007), Российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии» (Москва, 2007), 38ой конференции Американской академии психиатрии и права (США, 2007), II международной научной конференции «Актуальные проблемы биологии нанотехнологий и медицины» (Ростов-на-Дону, 2008), XIV Всемирном психиатрическом конгрессе (Prague, 2008), 40ой конференции Американской академии психиатрии и права (США, 2009), а также на городских клинических конференциях (2004 - 2009 гг.).В группе больных АЗ отягощенность болезнями химической зависимости выявлена у 52 пробандов (83,9%), различия с группой больных ИЗ недостоверны, а отличия этих групп от группы здоровых - достоверны (р>0,01). Темперамент с чертами экстраверсии имели 126 (84,0%) больных ИЗ, 26 (41,9%) больных АЗ и 24 (60,0%) здоровых лиц (различия между тремя группами достоверны, р<0,05). Для большинства (84; 56,0%) больных ИЗ характерна преморбидная легкость коммуникации, в то время как большинство (38; 61,3%) больных АЗ в преморбиде испытывали затруднения коммуникации; в группе здоровых лиц преобладала (16; 40,0%) оценка этого качества как «средне выраженного». Способностью к эмпатии обладали 48 (32,0%) больных ИЗ, 41 (66,1%) больной АЗ и 30 (77,5%) здоровых лиц (различия между группами достоверны, р<0,05). В группе больным АЗ МРТ головного мозга выполнено 26 (41,9%) пациентам, в группе здоровых лиц - 15 (37,5%).Проанализировав особенности познавательных функций, а также аффективно-личностной сферы больных ИЗ, мы считаем возможным типировать выявленные нарушения как патопсихологический психопатический симптомокомплекс (Кудрявцев И.А., 1982). Полученные данные, с одной стороны, подтверждают концепцию психогенного происхождения ИЗ, с другой - отражают выявленные при клиническом обследовании нарастающие в процессе развития расстройства изменения личности по стереотипу заострение - деформация - оскудение. У больных АЗ профиль выявленных нарушений имел иной характер, и типирован как сочетание органического и психопатического патопсихологических симптомокомплексов (Кудрявцев И.А., 1982): O нарушения внимания (колебания тонуса внимания, его устойчивости и концентрации, затруднения сосредоточения, истощаемость, нарушения устойчивости, переключаемости) оказались распространенным и выраженным феноменом; 2.1 У больных ИЗ эта противоречивость четко видна при оценки следующих психодиагностических данных: полученный усредненный профиль СМИЛ пациентов основной группы (4 89 - 27/ 13 560) отчетливо указывает на заострение черт аффективно-возбудимого типа личности, превышающее уровень акцентуации и достигающее уровня психопатического функционирования. При изучении эмоционального состояния методом выбора цвета полученный в основной группе профиль (первый выбор: 34251067, второй выбор 43251607) характеризовался противоречивостью и высокой степенью эмоциональной неудовлетворенности.Изучение биохимических показателей - уровня серотонина крови (табл.3) и показателей суточной экскреции катехоламинов (табл.4) - показало, что обе группы зависимых пациентов характеризуются сходным (но не идентичным) профилем нарушений систем нейромедиаторов, что достоверно отличает их от группы здоровых лиц. Принципиальное сходство групп больных ИЗ и АЗ состоит в достоверном, по
Вывод
Предиспозиция
Проявления предиспозиции к ИЗ нами разделены на 3 компонента: личностный, половой и биологический.
O Личностный: характеризуется преобладанием экстраверсии (84,0%), «облегченности» коммуникации (56,0%) при слабой способности к эмпатии (68,0%). Хобби имеют нестойкий и экстравертированный характер (87,3%), из них наиболее устойчивы обладающие гедоническим содержанием и ассоциированные с азартом. Характерна склонность к азартным влечениям (51,3%) и эмоциональному пресыщению (72,0%). Преобладает (38,7%) истеро-гипертимо-неустойчивый вариант акцентуации.
Личностный компонент предиспозиции нашел отражение в результатах психологического исследования. Ряд из них в нашем понимании характеризуют преморбидный психологический «облик» пациентов. Так, при оценке мышления весьма часто (41; 34,2%) выявлялись выраженный субъективизм и аффективная непоследовательность. Выполняя методику пиктограмм, больные ИЗ достоверно чаще выбирали индивидуально-значимые персонифицированные образы (что свидетельствует о выраженном субъективизме, неспособности отвлечься от индивидуального опыта) и индивидуально-значимые образы-стимулы, что отражает, по Херсонскому Б.Г. (1988) такие личностные особенности, как эгоцентризм и демонстративность. При использовании методики Майерс-Бригсс выявлено, что существенное отличие пациентов, страдающих ИЗ, обнаруживалось по паре антагонистических признаков рациональность/иррациональность. В основной группе преобладала иррациональность (67,0%), в контрольных - рациональность (70,4% - в первой и 83,3% во второй). При исследовании локализации локуса контроля выявлено, что пациенты, страдающие ИЗ, характеризуются низкой общей интернальностью. Им присуще отрицание связи между своими действиями и значимыми событиями жизни, уверенность, что большинство событий является результатом случая.
Личностный компонент предиспозиции формировался в условиях структурно (28,0%) или функционально (30,7%) неполной семьи, как правило - под воздействием патологического воспитания (74,7%) (по Личко А.Е., 1985).
O Половой компонент. Преобладание мужчин (90,0%). Слабая и средне-слабая половая конституция (52,0%). Редукция романтической стадии психосексуального развития (56,0%).
O Биологический компонент. Высокая степень (94,7%) наследственной отягощенности различными формами зависимости (химической и нехимической), в первую очередь - АЗ (78,0%). Большинство пациентов (52,7%) родились от патологично протекавшей беременности, в 37,3% случаев - в патологических родах. Для группы характерна высокая частота феномена невропатии (31,3%).
Биологический компонент предиспозиции нашел отражение в результатах дополнительных исследований.
Нейровизуализационное исследование (МРТ головного мозга в ангиографическом режиме) выполнено у 87 пациентов (58,0%), страдающих ИЗ. Признаки патологии на МР-томограммах были выявлены у 51 пациента (58,6%). В соответствии с удельным весом каждого признака (его встречаемости, в %), эти признаки распределены следующим образом: 1. Расширение субарахноидальных пространств (51,7%), преимущественно сочетанно-ограниченные с локализацией в лобных и в теменных отделах.
6. Кисты в области наружных поверхностей мозга (10,3%).
Сочетание высоко значимых аномально-патологических морфологических признаков, отражающих расширение субарахноидальных пространств и увеличение боковых желудочков мозга, свидетельствует о сообщающейся викарной гидроцефалии. Наиболее существенные анатомо-патологические отличия больших полушарий лиц пациентов основной группы от нормы относятся к передним отделам мозга. Полученные результаты также выявляют весомый вклад в исследуемую патологию глубоких структур мозга, относящихся к лимбической системе.
Для понимания природы этих поражений мы обратили внимание на множественные признаки дизонтогенеза. Различные аномалии и стигмы дизрафии (дизонтогенеза) встречались на всех изученных структурных уровнях. Все это указывает на то, что обнаруженные аномальные МРТ-признаки, характеризующие состояние головного мозга у больных ИЗ, имеют врожденное, дизонтогенетическое происхождение.
Морфологические особенности головного мозга больных ИЗ отразились на характеристиках его функционирования. При ЭЭГ выявлена высокая частота (24; 20,0%) в основной группе асимметричного типа ЭЭГ, не описанного в литературе. Этот тип проявлялся выраженной межрегионарной асимметрией и сочетанными изменениями в передних отделах мозга: органическими диффузными знаками (дизритмия, возрастание индекса медленных волн) легкой степени выраженности, обнаруживаемыми при нагрузке, и снижением функциональной активности. Определялась дисфункция стволовых структур. Биоэлектрическая активность задних отделов мозга была сохранной. Описанный тип ЭЭГ может свидетельствовать либо об отставании в созревании мозговых структур, либо о резидуально-органическом поражении мозга.
В заметном контрасте с перечисленными выше данными находится установленный факт достаточно высокого интеллекта больных ИЗ. В основной группе он составил 110,4±3,7 балла (уровень высокой нормы). Уровень интеллекта большинства (61 человек, 50,8%) больных ИЗ был на уровне высокой нормы, высоким и максимально высоким (IQ выше 110 баллов). 47 (39,2%) пациентов основной группы имели средний интеллект (IQ 90-109 баллов). Пациентов с интеллектом на уровне низкой нормы (IQ 80-89 баллов) было всего 12 (10,0%).
Описанные три компонента, в нашем понимании, находятся в интеграции и в совокупности составляют нефатальную комплексную предиспозицию к ИЗ. Она создает повышенный риск развития расстройства за счет большей уязвимости - личностной и биологической. Эта уязвимость, которая стала причиной большей импринтингодоступности больных, в дальнейшем, при наличии описанных ниже дополнительных условий, облегчила формирование генератора патологически усиленного возбуждения, что мы считаем отправной точкой патогенеза страдания.
Сопоставляя компоненты предиспозиции к ИЗ и АЗ, следует отметить: O наследственная отягощенность. В группе больных АЗ отягощенность болезнями химической зависимости выявлена у 52 пробандов (83,9%), различия с группой больных ИЗ недостоверны, а отличия этих групп от группы здоровых - достоверны (р>0,01).
O Частота патологии беременности и родов. По этому показателю выявлены достоверные (р<0,05) различия только между группой больных ИЗ и здоровых лиц.
O Преморбидные личностные черты. Темперамент с чертами экстраверсии имели 126 (84,0%) больных ИЗ, 26 (41,9%) больных АЗ и 24 (60,0%) здоровых лиц (различия между тремя группами достоверны, р<0,05). Для большинства (84; 56,0%) больных ИЗ характерна преморбидная легкость коммуникации, в то время как большинство (38; 61,3%) больных АЗ в преморбиде испытывали затруднения коммуникации; в группе здоровых лиц преобладала (16; 40,0%) оценка этого качества как «средне выраженного». Способностью к эмпатии обладали 48 (32,0%) больных ИЗ, 41 (66,1%) больной АЗ и 30 (77,5%) здоровых лиц (различия между группами достоверны, р<0,05). Для преморбидной личности пациентов, страдающих ИЗ, характерна склонность к азартным влечениям (77 случаев, 51,3%). Преморбидная азартность выявлена в 12 случаях (19,4%) в группе больных АЗ и 7 (17,5%) в группе здоровых лиц (различия между основной группой и группами сравнения достоверны, р<0,05). Склонность к эмоциональному пресыщению была характерной для больных ИЗ: до начала болезни ее отмечали 108 (72,0%) пациента. В группе больных АЗ ее отмечали 24 (38,7%) пациента, в группе здоровых лиц - 9 (22,5%); различия между основной группой и группами сравнения достоверны, р<0,05. В группе больных ИЗ чаще выявлялись акцентуации неустойчивого типа - 69 пациентов (46,0%), гипертимного - 49 (32,7%), истерического - 27 (18,0%). В группе больных АЗ: неустойчивого типа - 13 пациентов (21,0%), гипертимного - 11 (17,8%), истерического - 10 (16,1%), в группе здоровых лиц - эпилептоидного - 5 (12,5%), циклоидного - 5 (12,5%), застревающего - 5 (12,5%); отличия групп зависимых от группы здоровых лиц достоверны.
O Микросоциальная сфера. В отличие от здоровых лиц, зависимые пациенты групп сравнения достоверно (р<0,05) чаще воспитывались в неполных семьях. Так, в группе здоровых лиц 27 (67,5%) человек воспитывались в полной семье, а в группе страдающих ИЗ - 62 (41,3%), в группе больных АЗ - 20 (32,3%). Большинство больных ИЗ (112; 74,7%) и АЗ (46; 74,2%) воспитывались в патологических стилях, что контрастирует (различие достоверно, р<0,01) с выявленными 12 (30,0%) случаями патологического воспитания здоровых лиц.
O Половая конституция. В группах больных ИЗ и АЗ чаще встречалась средне-слабая половая конституция, а во второй контрольной - средняя. Средний балл половой конституции больных ИЗ составил 4,38, АЗ - 4,43, здоровых лиц - 5,2 (обе группы зависимых, не отличаясь между собой, достоверно (р<0,05) отличаются от второй контрольной группы).
O Структурные особенности головного мозга. В группе больным АЗ МРТ головного мозга выполнено 26 (41,9%) пациентам, в группе здоровых лиц - 15 (37,5%). Признаки патологии выявлены у 20 больных АЗ (76,9%) и 4 (26,7%) здоровых лиц (табл.1).
Таблица 1 Встречаемость основных патологических МРТ-признаков в исследуемых группах
МРТ-признаки Основная группа (n=87) 1-ая контрольная группа (n=26) 2-ая контрольная группа (n = 15)
Патологические нейровизуализационные признаки достоверно (р<0,05) чаще встречались у больных АЗ и ИЗ, по сравнению со здоровыми лицами. Изучение линейных параметров МР-томограмм (табл.2) подтвердило, что особенности головного мозга больных ИЗ имеют преимущественно локальный характер и обусловлены дизонтогенезом, у больных АЗ - диффузный, обусловленный энцефалопатическим процессом.
Таблица 2 Количественные линейные параметры МРТ головного мозга в исследуемых группах
Показатель Основная группа (n=87) 1-ая контрольная группа (n=26) 2-ая контрольная группа (n=15)
Ширина III желудочка 3,95±0,48 р0-1<0,05 5,81±1,21 р1-2<0,05 3,22±0,32 р0-2<0,05
Индекс III желудочка 2,86±0,34 р0-10,1
Ширина передних отделов правой Сильвиевой борозды 4,73±0,65 р0-1>0,05 4,94±0,53 р1-2<0,05 3,91±0,21 р0-2<0,05
Ширина передних отделов левой Сильвиевой борозды 5,45±0,97 р0-1>0,05 5,33±0,73 р1-2<0,05 4,01±0,18 р0-2<0,05
Ширина заднего рога правого бокового желудочка (БЖ) 9,50±0,87 р0-1>0,05 10,43±1,10 р1-2<0,05 7,52±0,51 р0-2<0,05
Ширина заднего рога левого БЖ 8,96±0,89 р0-1>0,05 10,40±1,42 р1-2<0,05 7,4±0,47 р0-2<0,05
Индекс задних рогов БЖ 46,61±1,09 р0-1>0,05 46,43±1,92 р1-2<0,05 36,5±0,2 р0-2<0,05
Ширина переднего рога правого БЖ 4,06±0,67 р0-1>0,05 4,12±0,83 р1-2>0,05 4,5±0,06 р0-2>0,05
Ширина переднего рога левого БЖ 4,13±0,74 р0-1>0,05 4,52±1,0 р1-2>0,05 4,5±0,09 р0-2>0,1
Индекс передних рогов БЖ 25,54±0,87 р0-1>0,05 24,83±1,51 р1-2<0,05 21,31±0,33 р0-2<0,05
Минимальная ширина тела правого БЖ 9,58±0,86 р0-1>0,05 9,43±1,51 р1-2>0,05 9,01±0,52 р0-2>0,05
Минимальная ширина тела левого БЖ 9,25±1,08 р0-1>0,05 10,80±1,12 р1-20,05
Индекс тел БЖ 16,60±1,22 р0-1>0,05 16,42±2,51 р1-2<0,05 22,58±0,18 р0-2<0,05
Максимальная ширина межполушарной щели 2,36±0,26 р0-1<0,05 4,73±0,52 р1-2<0,05 3,32±0,17 р0-2<0,05
O Функциональные особенности головного мозга. Асимметричный тип ЭЭГ выявлен у 7 (13,5%) больных АЗ; он не обнаружен ни у одного здорового человека. Таким образом, по этому показателю обе группы зависимых больных (не отличаясь между собой) достоверно (р<0,05) отличались от группы здоровых лиц.
Приведенные факты, с учетом корреляционного анализа, позволяют подтвердить предположение о трехкомпонентной предиспозиции к ИЗ и АЗ. Установлено, что предиспонирующие к ИЗ и АЗ факторы имеют сущностное сходство, отличающее обе группы зависимых пациентов от здоровых лиц. Эти предиспонирующие факторы (биологические, личностные, половые) составляют некую общую для зависимости базу. Иными словами, состояние барьера психической адаптации (Александровский Ю.А., 2000), базирующегося на двух основах - биологической и социальной, но по существу являющегося их единым функционально-динамическим выражением, у предрасположенных к зависимости людей характеризуется принципиальным сходством, сутью которого является повышенная хрупкость и уязвимость.
Клинико-феноменологическое описание ИЗ
Клинико-психопатологический анализ отличался тем, что впервые он проведен по 2 компонентам азартной игры: игровой эпизод и внеэпизодный период.
Под игровым эпизодом понимались действия (азартная игра), ограниченные во времени (от начала игры до ее завершения) и месте, имеющие единый стереотип развития и сопровождающиеся затруднением контроля над абнормальным поведением. Анализу подвергались 3 последние эпизода у каждого пациента, т.е. проанализировано 450 игровых эпизодов. Структурно-динамический анализ развития игрового эпизода позволил выделить следующие этапы его развития: возникновения, развития, апогея, редукции и выхода.
Выявленные в клинике эпизода симптомы, в нашем понимании, имеют патогенетическую взаимосвязь. Придавая появлению патологической потребности в азартной игре, с потерей контроля над действиями и приобретением ими характера непроизвольности, основополагающую в развитии эпизода роль, мы выделили в качестве ведущего симптома патологическое влечение к азартной игре. Этот симптом в рамках игрового эпизода может проявляться на двух уровнях - компульсивном (преобладающем) и обсессивном. К обязательным симптомам нами отнесены: эмоциональные расстройства (выраженное и стойкое эмоциональное напряжение, эмоциональная лабильность, гипертимия, гневливость, дисфории); полная фиксация душевной деятельности на азартной игре; вытеснение иных мотивов (доминирование азартной игры в сознании); общая психическая мобилизация; сомато-вегетативный комплекс с клиникой симпатикотонии; состояние психофизического комфорта; исчезновение «защитных знаков» (потеря возможности наиграться, чувства пресыщения игрой); потеря количественного контроля.
К дополнительным симптомам отнесено сужение сознания.
Изучение игровых эпизодов позволило систематизировать их: 1. По условиям возникновения: А. Спровоцированные - возникающие при наличии триггера: - специфического, т.е. стимула, относящийся к игровой деятельности: нахождение рядом с игровым залом или казино; встреча с другим игроком; просмотр фильма, чтение книги на темы игры; получение некоторой денежной суммы, достаточной, по мнению пациента, для начала игры: 332 (73,8%) эпизода;
- неспецифического - алкогольное опьянение, психогения, резерв свободного времени, сексуальная депривация, метеотропные факторы, в частности, полнолуние): 86 (19,1%) эпизодов.
2. По динамике развития: А. Близкое к пароксизмальному развитие эпизода (острое, мощное возрастание компульсивного влечения): 336 (74,7%) эпизодов;
Б. Постепенное развитие эпизода с нарастанием силы обсессивного влечения и постепенной трансформацией обсессивного влечения в компульсию: 114 (25,3%) эпизодов.
3. По виду завершения: А. С ситуационным завершением: завершение эпизода вследствие возникновения препятствий (израсходование денег, закрытие салона, появление родственников и др.), при сохранении компульсивного влечения: 433 (96,2%) эпизодов;
Б. С аутохтонным завершением (самопроизвольное исчезновение желания продолжать игру): 17 (3,8%) эпизодов.
Под внеэпизодным периодом понимался период, ограниченный во времени (от момента завершения игрового эпизода до момента начала следующего), характеризующийся воздержанием от реализации патологической потребности в азартной игре. Продолжительность внеэпизодного периода составила 7,2±4,1 дня.
Выявленные при анализе внеэпизодного периода симптомы, в нашем понимании, имеют патогенетическую взаимосвязь. В качестве ведущего симптома мы выделили новую, дезадаптирующую потребность - потребность в азартной игре, которая проявлялась патологическим к ней влечением. Этот симптом во внеэпизодном периоде проявлялся на обсессивном уровне. К обязательным симптомам отнесены: эмоциональные расстройства (эмоциональное напряжение; гипотимия, дисфории); состояние психофизического дискомфорта; фиксация душевной деятельности на азартной игре, симптом фантазий игрового содержания; снижение работоспособности; сомато-вегетативный комплекс.
Проявления эпизода и внеэпизодного периода комплементарны и находятся в патогенетической взаимосвязи. В нашем понимании, они представляет собой единый синдром - мы обозначили его как синдром зависимости от азартной игры.
Динамика игровой зависимости
Синдромокинез
Описанный психопатологический синдром не был статичным, «застывшим» образованием. По мере развития ИЗ его проявления подвергались трансформации, закономерности которой состоят в следующем.
1. Игровой эпизод.
1А. В процессе развития расстройства у пациентов происходило заметное увеличение ставок (в среднем, в 5,7 раз), что, в сочетании со снижением контроля, приводило к росту проигрышей и накоплению «финансового бремени» азартной игры.
1Б. Синергичным росту ставок было учащение и увеличение максимальной продолжительности игровых эпизодов: от 30-90 минут в начале расстройства до 24-48 ч в его расцвете.
Описанные проявления (рост ставок и времени азартной игры), с нашей точки зрения, являются проявлением роста толерантности.
1В. Объяснением этому служил тот факт, что азартная игра в прежнем виде уже не доставляла пациентам прежних ощущений: угасал первичный психотропный эффект азартной игры. Эмоциональное напряжение, эйфория при выигрыше становились более «тусклыми», что сопровождалось трансформацией игры (увеличением доли риска) для достижения прежнего эмоционального состояния.
1Г. У больных ИЗ в процессе развития расстройства изменялась частота, мотивация и поводы азартной игры. Частота игровых эпизодов заметно возрастала. От доминирующей в период знакомства с игрой мотивации «выигрыша, легких денег» пациенты переходили на мотив «получение удовольствия, адреналина, драйва», «уход от серости и скуки жизни». Если первоначальными поводами являлись «резерв свободного времени», «случайная встреча с другом», и игра практически всегда носила групповой характер, то в последующем внешние поводы исчезали и происходил переход от групповой игры к одиночной. Иными словами, поведение явно «уходило» от изначальных социально-психологических условий и все более диктовалось законами болезни. Если на ранних этапах игровое поведение было представлено отдельными эпизодами, то с течением времени они учащались и могли приобрести характер серий эпизодов или «игрового запоя». Эта часть феномена была типирована нами как симптом «изменение форм исполнения азартной игры» по аналогии с описанным Портновым А.А., Пятницкой И.Н. (1973) симптомом «изменение форм потребления психоактивных веществ».
1Д. Исчезновение «пресыщения» игрой, возможности «наиграться», отсутствие усталости даже после крайне продолжительной игры типировано нами как симптом исчезновения «защитных знаков».
2. Внеэпизодный период.
2А. Рост толератности проявлялся не только непосредственно в игровом эпизоде, но и во внеэпизодном периоде, в интрапсихической активности пациентов. Это отражалось в этапном развитии фантазий специфического содержания: от произвольных воспоминаний к обсессивным реминисценциям и затем к обсессивным фантазиям.
В целом, выявленные как в игровом эпизоде, так и во внеэпизодном периоде симптомы угасания первичного эффекта азартной игры, роста толерантности, изменения форм исполнения азартной игры и исчезновения «защитных знаков» имеют патогенетическую общность и могут быть объединены в синдром измененной реактивности, который имеет структурное сходство (при ряде отличий) с описанным в наркологии.
Все описанные выше проявления расстройства имеют продуктивный характер. В то же время, в процессе развития расстройства возникали и проявления выпадения, ущерба психических, в первую очередь личностных, качеств (негативные симптомы). Развитие этих проявлений имело определенную этапность: А. В начале расстройства было заметным заострение преморбидных личностных черт. Чаще всего заострение касалось черт неустойчивости и истероидности. Заострение в ряде случаев (68; 45,3%) достигало степени, которую можно было квалифицировать как психопатизация.
Б. При дальнейшем развитии расстройства формировалась деформация личности, состоящая в заметном ее изменении, появлении новых качеств. В первую очередь, это касалось нарастания возбудимости и редукции гипертимного радикала.
В. Однонаправленным с предыдущими процессом, часто заметном уже в начале расстройства, но приобретавшим особое звучание на развернутой стадии, являлось оскудение личности (в МКБ-10 названо «руинированием»). Оскудение личности шло, в первую очередь, за счет нравственных категорий. Возникали и усиливались бессердечность, равнодушие к семье, учебе, работе, исчезали ответственность, чувство долга. Пациенты начинали пренебрегать социальными правилами и обязанностями; происходило сужение круга интересов, падала жизненная активность. Постепенно терялся интерес ко всему, что не входит в круг патологического поведения (азартной игры). Весь стиль жизни становился шаблонным, стереотипным, посвященным овладевшему пациентом дезадаптивному поведению, прекращался духовный и социальный рост.
Таким образом, развитие расстройства определялось появлением синдромов измененной реактивности и изменений личности.
Структурно-динамическая модель развития ИЗ
Проведенное исследование позволило представить клинико-динамическую модель развития ИЗ. Нозограмма отражена в рис.1.
При изучении развития ИЗ нами выделены два этапа развития расстройства: инициальный и этап развернутой клинической картины.
Развитие расстройства начинается с инициализации (приобщение к азартной игре, влечение к которой в дальнейшем становится патологическим). Выделены следующие формы инициализации: информирование (игра вследствие возникновения интереса, сформированного в результате рассказов членов группы, которые до того уже были заядлыми игроками) - 56,0%; привлечение (начало игры под впечатлением от яркой рекламы заведения, заинтересованного вида играющих, «атмосферы праздника и успеха») - 36,0%; производственной деятельности (приобретение опыта игры во время своей работы в игорных заведениях) - 8,0%.
Рис. 1 Нозограмма ИЗ
У 53 пациентов (35,3%) первый опыт игры сопряжен с выигрышем, оставившим яркие ощущения «праздника», «победы», «адреналина», «азарта» и «легких денег». Эта победа осталась самым ярким, наиболее запомнившимся событием всего игрового поведения, что позволяет эту ситуацию рассматривать как реактивный импринтинг. Такой же значимости для двух пациентов (1,3%) приобрела ситуация первой игры, когда они проиграли значимую сумму, что вызвало чувство обиды, ощущение несправедливости, и мощное желание «отомстить автомату и вернуть свои деньги, отыграться». У большей части группы - 95 (63,3%) пациентов - приобщение к игре носит характер оперантного (постепенного) научения - т.е. формирования и закрепления модели поведения путем частого повторного воздействия.
Условием начала развития ИЗ, чаще всего, является заметное изменение жизненного уклада у большинства пациентов: резкая смена жизненного стереотипа с получением эфемерной «свободы» от опеки и внимания родителей и близких - 18,7%; острый, тяжелый, крайне значимый интра- или интерперсональный конфликт - 14,0%; прекращение злоупотребления психоактивными веществами -13,3%; карьерный рост или переход на более высокооплачиваемую работу, с существенным увеличением дохода, т.е. «появление свободных денег», при неразвитости интересов и отсутствии планов по применению денег - 10,0% , что, на наш взгляд, приобретает черты условия развития расстройства.
После дебюта ИЗ (в форме оперантного научения или реактивного импринтинга) у обследованных пациентов начинается инициальный этап болезни, проявляющийся постепенным учащением эпизодов игры, незначительным ростом ставок (свидетельствовавшем о начале роста толерантности). Происходящее, впрочем, не приводит к заметным финансовым или социальным проблемам. Игра доставляет удовольствие, воспринимается как «отдых», «развлечение». Игровые эпизоды непродолжительны (в среднем, 1,4±0,5ч), однократны на протяжении дня, все они имеют спровоцированный (ситуационный) характер, аутохтонных эпизодов не возникает. В игровых эпизодах у пациентов не утрачивается количественный и ситуационный контроль, и незапланированные проигрыши всех имеющихся денежных средств встречаются нечасто. Напротив, сохранность контроля позволяет остановиться после выигрыша, забрать деньги; иными словами, инициальный этап развития ИЗ не только не сопровождается заметными финансовыми потерями, но зачастую связан с приобретением «легких денег» (этап выигрышей по Custer R.L., 1989). Это сохраняет за игрой характер «приманки», возникает отчетливое предпочтение азартной игры по сравнению с другими вариантами досуга, именно азартная игра доставляет наиболее яркие эмоции. Предпочтение азартной игры постепенно приводит к вытеснению других видов деятельности, в первую очередь тех, где есть необходимость проявления таких качеств и свойств личности, как терпение, обязательность, возможность отсроченной гратификации. В результате, ближе к завершению этапа, начинают возникать проблемы в учебе, работе, общении с подругой или другом (пациент переходит в разряд т.н. «проблемных игроков»).
Продолжительность инициального этапа в обследованной группе - 1,2±0,4 года. При варианте инициализации с реактивным импринтингом инициальный период короче, чем при варианте с оперантным научением (0,7±0,3 и 1,4±0,5 года соответственно, р<0,05).
Переход от инициального этапа к этапу развернутой клинической картины расстройства ознаменован формированием синдрома зависимости от азартной игры; он чаще всего (у 134 пациентов, 89,3%) имеет постепенный характер, реже (16; 10,7%) развивается относительно остро.
Сопоставление клинико-динамической модели ИЗ и АЗ
В результате применения клинического метода в основной и первой контрольной группах выявлено ведущее психопатологическое образование: у больных ИЗ клиника определялась синдромами зависимости от азартной игры, измененной реактивности и изменений личности, у больных АЗ - «большим наркоманическим синдромом», который представлял собой сплав синдромов психофизической зависимости, измененной реактивности и последствий. Между этими синдромами обнаружено сущностное сходство и определенные различия.
Сходство состоит в появлении новой, дезадаптирующей потребности, что отражается в формировании патологического влечения. В обеих группах патологическое влечение неразрывно связано с еще одним проявлением феномена болезни: состоянием комфорта при реализации влечения и дискомфорта при невозможности этого действия. Единение обсессивного влечения и психического комфорта\дискомфорта составляло синдром психической зависимости, компульсии и физического комфорта\дискомфорта - синдром физической зависимости. И в основной, и в первой контрольной группе по мере развития расстройства отмечалось постепенное угасание первичного психотропного эффекта (азартной игры или приема алкоголя), была заметной постепенная его трансформация. Производным угасания первичного психотропного эффекта было возрастание толерантности к азартной игре в основной группе и к алкоголю - в первой контрольной. Компульсивное влечение являлось базой для появления двух симптомов - исчезновения количественного контроля и исчезновения «защитных знаков». В целом, симптом изменения психотропного эффекта при реализации патологического влечения, рост толерантности, симптомы изменения форм осуществления патологического влечения и исчезновения защитных знаков имели в сравниваемых группах патогенетическую общность и могли быть объединены в синдром измененной реактивности. В обеих группах выявлен синдром последствий длительной реализации патологического влечения. Таким образом, синдромальная оценка выявила принципиальное сходство нехимической (ИЗ) и химической (АЗ) зависимости.
Наше исследование позволило прийти к выводу о том, что ИЗ, как и АЗ, имеет прогрессирующее течение. Подтверждают этот вывод выявленные закономерности: постепенное вытеснение патологической деятельностью иных потребностей (в частности, закономерное оскудение сексуальности, сужение круга интересов, угасание хобби; оскудение личности в целом); постепенное снижение значимости психологических факторов, игравших ведущую роль в возникновении болезни, по мере ее развития; наличие этапов болезни; возрастание выраженности не только психопатологических продуктивных, но и личностных (негативных) расстройств.
В то же время, выявлен ряд различий клинических характеристик и динамических моделей развития расстройств: 1. В основной группе выявлен характерный феномен, отсутствовавший в группе сравнения: высокая частота состояний измененного сознания. Большинство пациентов (81; 54,0%) отмечали, что во время игры они испытывали состояние «отрешенности, исчезновения всего окружающего мира, единение с автоматом, необыкновенную остроту звуков, которыми сопровождалась его работа». Учитывая, что почти у всех пациентов (138; 92,0%) имела место тахихрония, у многих (94; 62,7%) - нарушения памяти на некоторые события и обстоятельства игры, состояние сознания во время игры у этой группы пациентов квалифицировано как аффективно суженное.
2. Еще одним феноменом, отличавшим основную группу от первой контрольной, явилось наличие фантазий, имеющих специфическое игровое содержание и этапное усложняющееся развитие, включающее переход от воспоминаний (повторных переживаний прошлых игр с произвольным характером, образностью и фотографичностью по отношению к игровой ситуации) к обсессивным реминисценциям (с исчезновением произвольности воспоминаний, возникновением их принудительности; образность и фотографичность при этом сохранялись, однако пациенты в своем воображении начинали выходить за пределы конкретной игровой ситуации, манипулировать вспоминаемыми объектами и их деталями). Третьим этапом развития являлось появление фантазий, содержанием которых становились не столько воспоминания о конкретной ситуации, сколько иная, как бы «придумываемая» пациентом фабула. Пациент приобретал новое качество - становился одновременно «сценаристом, режиссером, актером, зрителем».
3. Если у больных АЗ выделение обсессивного влечения и симптомов психического комфорта\дискомфорта, т.е. определение синдрома психической зависимости, было возможным в «чистом» виде, то у страдающих ИЗ выделить психическую зависимость представлялось затруднительным, быстро происходило формирование зависимости психофизической. Именно поэтому стадийности в традиционном для наркологии плане у больных ИЗ выявить не удалось.
4. В основной и первой контрольной группах выявлена различная частота депрессивных расстройств: 27 (18,0%) в основной и 39 (62,9%) в первой контрольной, т.е. депрессивные расстройства достоверно (р<0,01) чаще встречаются у больных АЗ.
5. Заметное различие между группами состояло в характеристиках синдрома последствий. В основной группе он преимущественно состоял в нарастающих личностных изменениях, которые развивались по следующему стереотипу: заострение личностных черт - деформация личности - оскудение личности с нарастанием психосоциальной дезадаптации. У больных АЗ этот синдром выглядел более «масштабным» и включал психические последствия, которые представляли собой сплав личностных и когнитивных нарушений, а также соматические и неврологические последствия.
6. В отличие от АЗ, ИЗ в 36,7% случаев начинается по механизмам реактивного импринтинга.
В целом сопоставление групп позволяет утверждать, что клиническая картина ИЗ и АЗ по сущностным характеристикам близки, что отражает патогенетическое родство этих форм зависимости. Отличия в клинике отражают нозологическую самостоятельность сопоставляемых расстройств.
Классификация ИЗ
ИЗ, в зависимости от типа течения, может быть разделена на 3 варианта: перманентный (постепенное развитие ИЗ с неуклонным усложнением, появлением и прогрессированием продуктивных - синдромы зависимости от азартной игры и измененной реактивности, и негативных - личностные изменения в виде заострения, деформации и оскудения - расстройств, с непродолжительными периодами стабилизации симптоматики, ее некоторого побледнения, редукции, но не исчезновения: 62,0%); рецидивирующий (периоды активной, частой, ежедневной игры («шпиль») и продолжительных периодов полного воздержания от нее, без развития игровых эпизодов даже при наличии неконтролируемых семьей финансовых средств; с последующим возникновением рецидива, сопровождающегося быстрым возвращением яркой клиники зависимости, после длительного полного воздержания от игры: 14,7%) и перемежающийся (длительная систематическая игра со сравнительно умеренными ставками и продолжительностью игровых эксцессов, прерывающаяся развитием многодневного эпизода с охваченностью игрой, резким «взвинчиванием» ставок, заметным возрастанием продолжительности игры, полным исчезновением количественного контроля, и последующим возвращением к прежнему ритму и уровню игры: 23,3%).
ИЗ является расстройством с яркой гендерной спецификой.
Изучение ИЗ у женщин позволило выявить следующие закономерности: 1. В предиспозиции такое же высокое, как и в группе мужчин, значение имеет наследственная отягощенность зависимостью (АЗ наследственность оказалась отягощена у 12 (80,0%) пациенток), патология беременности и родов (10; 66,7%; и 7; 46,7% соответственно). Отличает от группы мужчин заметно меньшая представленность неустойчивой акцентуации: 4 случая (26,7%), в то время, как в мужской группе она встречалась в 46,0% случаев (р<0,05). Чаще, чем у мужчин, встречались ананкастный (5; 33,3%) и сензитивно-шизоидный (4; 26,7%) варианты. Выявлены различия в силе половой конституции: среди обследованных женщин не встречались пациентки со средней половой конституцией, 8 (53,3%) имели слабую (менее 3,5 баллов), 7 (46,7%) - сильную.
2. Оценка условий развития ИЗ у женщин выявила существенную закономерность: в 100,0% случаев пациентки были либо несчастливы в браке, либо одиноки. Их мужьями были лица, страдающие АЗ (4; 26,7%), наркоманией (2; 13,3%), ИЗ (2; 13,3%), личностным расстройством (3; 20,0%).
3. Средний возраст начала ИЗ у женщин оказался достоверно большим (34,3±5,3 года по сравнению с 24,3±4,5 года у мужчин, р<0,05). Обследованные женщины четко распределялись в 2 возрастные группы: 20-27 (7 человек) и 45-50 лет (8 человек). Обращает на себя внимание, что в первой группе большинство проблем, существовавших до начала игровой деятельности, были связаны с деторождением и воспитанием ребенка; во второй группе - с климактерическим периодом. Эти периоды гормональной перестройки, с нашей точки зрения, заметно усиливают риск формирования ИЗ.
4. Большая часть пациенток (12; 80,0%) начинали игровую деятельность после острого, яркого, крайне значимого для них конфликта. Частота острых стрессов и «ухода от них» в игровую деятельность в мужской популяции была намного меньшей. Иными словами, если большинство мужчин-игроков были близки к варианту «игроки действия», то женщины к «беглецам от реальности» (по классификации Galski Т., 1987).
5. Развитие ИЗ начиналось с реактивного импринтинга гораздо чаще, чем у мужчин (в 86,7% по сравнению с 29,1%, р<0,05).
6. ИЗ у женщин имела более высокую прогредиентность, что проявлялось в более коротком инициальном периоде (в среднем, 0,5 года, по сравнению с 1,4 года у мужчин, р<0,05), быстром формировании синдрома зависимости от азартной игры.
7. Достоверно чаще у женщин встречались депрессивные расстройства (86,7% по сравнению с 31,7% у мужчин, р<0,05), была заметно большей частота суицидальных попыток (их совершили 26,7% женщин и 3,7% мужчин, р<0,05).
8. С заметно большей частотой (73,3% по сравнению с 54,0% у мужчин, р<0,05) женщины во
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
