Исследование биоциноза кожи волосистой части головы и кишечника при клинических формах десквамативных поражений кожи. Количественный и качественный состав микробных маркеров крови у больных, состояние эндотоксинемии и антиэндотоксинового иммунитета.
При низкой оригинальности работы "Клинико-патогенетические аспекты десквамативных поражений кожи", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
В современной дерматологии сохраняет высокую актуальность проблема десквамативных поражений кожи, характеризующихся большой распространенностью, многообразием клинических проявлений, хроническим течением, влияниям на психоэмоциональную сферу пациентов и качество жизни (Суколин Г.И., 1998; Christiansen J.V., 1985; Calikoglu Е. et al., 2003). Установлено, что на здоровой коже паразитируют лишь дрожжевые клетки (бластоспоры), а гифальная (мицелиальная) фаза гриба выявляется преимущественно в кожных чешуйках больных десквамативными поражениями кожи, свидетельствуя о его роли в патогенезе заболеваний (Ingham E., Cunningham Клиническая картина и течение заболевания при ВИЧ-инфицировании больных десквамативными поражениями кожи протекают намного тяжелее, с развитием диссеминированных форм и присоединением вторичной инфекции (Русак Ю.Э. и др., 2006). В соответствии с этим планируется выполнение комплекса исследований, направленных на уточнение характера нарушений микроэкологической системы организма, определения их роли в механизмах формирования хронических десквамативных поражений кожи, что позволит углубить представление об иммунопатогенезе, выработать критерии диагностики, прогноза, исходов и оценки эффективности терапии при данных патологических состояниях. Изучить клинический полиморфизм десквамативных поражений кожи.
Список литературы
По материалам диссертации опубликованы 38 работ в Российских и зарубежных журналах, в том числе глава в руководстве для врачей под редакцией акад. РАМН Ю.К.Скрипкина, проф. Ю.С.Бутова «Клиническая дерматовенерология».
Внедрение результатов в практику здравоохранения.
Результаты исследования включены в курс лекций и практических занятий на кафедре дерматовенерологии и клинической микологии ФУВ РГМУ, внедрены в практику в 10, 18 и 23 ККВД г. Москвы, в медицинском центре «ДИАВАКС», кафедре детских инфекций РГМУ.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 191 странице машинописного текста и состоит из разделов: введение, обзор литературы, собственные исследования, заключение, выводы.
Библиографический указатель включает 225 отечественных и зарубежных источников.
Работа иллюстрирована 26 таблицами и 25 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования.
Для решения поставленных задач в работе был использован широкий комплекс методов исследования, включающий: ? клинический анализ, стандартные лабораторные и инструментальные методы исследования;
? культуральный метод исследования биоциноза кожи волосистой части головы и кишечника;
? анализ микрофлоры кожи по липидным маркерам определялся методом газовой хроматографии и масс-спектрометрии. Цельную кровь в количестве 0,05 мл высушивали при добавлении метанола и подвергали кислому метанолизу в 1 М HCL в метаноле. В результате реакции метанолиза жирные кислоты освобождаются в виде метиловых эфиров. Их двукратно экстрагировали 200 мкл гексана, высушивали и обрабатывали в 20 мкл N,О-бис(триметилсилил)-трифторацетамида в течение 15 мин при 80°С для получения триметилсилильных эфиров гидрокси-кислот. Смесь эфиров в количестве 1 мкл вводили в инжектор ГХ-МС системы AT-5973 Agillent Technologies (США). Для управления и обработки данных использовали штатные программы прибора. Хроматографическое разделение пробы осуществляли на капиллярной колонке с метилсиликоновой привитой фазой HP-5ms Хьюлетт-Паккард. Масс-спектрометр - квадрупольный, с ионизацией электронами (70эв) работал в режиме селективных ионов (SIM), при периодическом детектировании до 30 ионов в пяти интервалах времени.
Площади пиков маркеров на масс-фрагментограммах интегрировали автоматически по заданной программе с использованием внутреннего стандарта - тридейтеро-метилового эфира тридекановой кислоты (CD3-С13:0). Затем эти данные вводили в программу расчета, подготовленную в электронных таблицах EXCEL.
? анализ липидных веществ кожного сала получали путем кислого метанолиза мазков, снятых с кожи ватным тампоном, применяемым в бактериологии. Наружную часть ваты снимали пинцетом и помещали в виал для метанолиза. Далее обрабатывали пробу вместе с ватой, как описано выше для случая анализа крови. ГХ-МС анализ проводили по тому же методу масс-фрагментографии с добавлением в программу сканирования ионов с массой 103, характерных для гомологического ряда триметилсилильных производных жирных спиртов и иона 129, общего для ряда целевых стеролов.
? определение концентрации эндотоксина и активности гуморального звена антиэндотоксинового иммунитета исследовались методами: микро-ЛАЛ теста и иммуноферментным анализом «СОИС-ИФА». Клеточное звено антиэндотоксинового иммунитета (АЭИ) оценивали с помощью диагностической тест-системы «ЛПС-тест-ИФА», определяющего в мазках периферической крови процентное содержание ЭТ-позитивных полиморфноядерных лейкоцитов (ПЯЛ) и количество ПЯЛ, способных дополнительно связывать эндотоксин (ЭТ) in vitro;
? лазерную цитометрию, хемилюминесценцию, иммунодиффузию для оценки иммунного статуса. Количество клеток и фенотип лимфоцитов, относящихся к различным популяциям, а также молекулярные маркеры активации, зрелости и функциональной специализации клеток анализировали методом иммунофлуоресценции с помощью моноклональных антител и проточного лазерного цитофлюориметра FACSCALIBUR фирмы Becton Dickinson. Определение зрелых цитолитических CD8 Т-лимфоцитов и NK-клеток ex vivo проводили по содержанию внутриклеточного перфорина методом проточной лазерной цитофлуорометрии. О состоянии фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови судили по интенсивности фагоцитоза меченых флюоресцеином бактерий E.coli с последующей оценкой результатов на проточном лазерном цитофлюориметре. Функциональные ответы нейтрофилов на опсонизированный зимозан и ФМА измеряли по хемилюминесценции клеток. Концентрацию иммуноглобулинов IGG, IGA, IGM определяли турбодиметрическим методом с помощью наборов фирмы Human, иммуноглобулина IGE - иммуноферментным методом с помощью наборов «Диа Плюс», циркулирующие иммунные комплексы - турбодиметрическим методом по скорости образования агрегатов в 3% и 4% полиэтиленгликоле;
? HLA-антигены I класса устанавливали в стандартном и удлиненном микролимфоцитотоксическом тестах. Для типирования специфичности DRB1, DQA1, DQB1 II класса использовали наборы HLA-ДНК-Тех (фирма «НПФ ДНК-Технология);
? статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием статистических непараметрических критериев, не зависящих от характера распределения - точного метода Фишера и t- критерия Стъюдента для нормально распределенных переменных.
Результаты исследований.
Под нашим наблюдением находилось 320 человек в возрасте от 14 до 68 лет, из них 208 мужчин (65%) и 112 женщин (35%), с длительностью заболевания от 1 года до 20 лет.
У 235 пациентов (73,4%) были выявлены сопутствующие заболевания, причем в 66,2% случаев относящиеся к категории хронических очаговых инфекций в виде гастрита, панкреатита, дискинезии желчного пузыря, холецистита.
По клиническим нозологиям больные были распределены следующим образом: у 146 (45,6%) пациентов был диагностирован себорейный псориаз, у 174 (54,4%) - себорейный дерматит. По характеру клинической картины выделяли 2 разновидности СД: 79 пациентов с клиническими признаками жирной себореи, 95 - сухой себореи.
Излюбленной локализацией себорейного псориаза у наблюдавшихся пациентов были участки на коже волосистой части головы, носогубных складок, заушных складок, слуховых проходов. Границы высыпаний отчетливо выражены, отмечалось шелушение с желтоватым оттенком и гиперемической каймой (ободок Пильнова). Диагностическая триада в виде стеаринового пятна, псориатической пленки и кровяной росы (феномен Ауспитца) при поскабливании воспроизводилась.
Характерными зонами поражения у пациентов себорейным дерматитом с клиническими признаками жирной себореи являлись участки кожи волосистой части головы, лица, ушных раковин, заушных складок, передние и боковые поверхности туловища. Очаги розового или красноватого цвета с шелушением в виде обильных желтоватых чешуек, самопроизвольно отделяющихся. Из субъективных жалоб больные жаловались на выраженный зуд, повышенную сальность волос, стянутость кожи.
Зоной поражения у больных СД с признаками сухой себореи была кожа волосистой части головы, лба, носогубного треугольника, ушных раковин, передней поверхности груди, межлопаточной области. Пораженная кожа сухая с серо-желтыми отрубевидными чешуйками, легко отделяемыми при поскабливании.
Из 320 находившихся под нашим наблюдением 126 человек (39,4%) не получали предшествующего лечения, у 194 остальных (60,6%) имела место терапия с использованием наружных лечебных средств: шампуней - у 136 (70,1%), наружных кортикостероидных мазей - у 38 (19,5%), кератолитических препаратов - у 12 (6,2%) и средств народной медицины - у 8 (4,2 %).
С целью выявления микробиологических и иммунологических изменений у больных десквамативными поражениями кожи был проведен комплекс лабораторных методов исследования. Методы исследования подбирались таким образом, чтобы можно было раскрыть патогенетические механизмы формирования десквамативных заболеваний кожи.
Исследования проводились в лабораториях: онтогенеза и коррекции системы интерферона (руководитель - проф. В.В. Малиновская), активации иммунитета (руководитель - проф. Р.И. Атауллаханов), академической группы академика РАМН Ю.Ф.Исакова научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева, микробиологии (руководитель - проф. А.Ф. Мороз), секторе иммунокоррекции лаборатории иммунологии НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ (руководитель - проф. В.С. Сускова), институте общей и клинической патологии КДО РАЕН (директор - д.м.н. М.Ю. Яковлев).
Проведенное комплексное обследование позволило нам уточнить вопросы этиологии и патогенеза десквамативных поражений кожи, позволяющие по-новому представить патогенез этих заболеваний и выработать тактику к совершенствованию терапии.
Результаты проведенных исследований позволили выявить у больных себорейным дерматитом грубые изменения, как в количественном, так и в качественном составе микробиоциноза кожи волосистой части головы (рис.1).
Рисунок 1.
Частота высева (%) микрофлоры пораженных участков волосистой части головы у больных десквамативными поражениями кожи.
Сущность этих изменений в том, что в зоне себорейных поражений неизменно возрастает число S. capitis и S. epidermidis в 80% высева (log 4,91±1,18 КОЕ/см2) и в 53,3% (log 3,81±0,89 КОЕ/см2) соответственно. С меньшей частотой (26,6%), но довольно с высокой степенью обсемененности (log 4,79±1,88 КОЕ/см2) на пораженных участках кожи волосистой части головы присутствуют Micrococcus и Acinetobacter (13,3%) - типичные оппортунистические патогены. Патогенный стафилококк (S. aureus) в наших исследованиях у взрослых больных себорейным дерматитом встречался лишь в единичных случаях (6,7%). Обращает на себя внимание, что среди представителей микрофлоры пораженных участков кожи довольно в высоком проценте случаев или высокой степенью обсемененности высевались, так называемые «добавочные и случайные» виды для микрофлоры здоровой кожи, а именно - S. capitis , Micrococcus и Acinetobacter, т.е. имели место количественные и качественные изменения микрофлоры - дисбактериоз.
При сравнительном анализе частоты высева (%) и степени обсемененности (log КОЕ/см2) микрофлорой пораженных участков волосистой части головы у больных себорейным дерматитом в зависимости от распространенности патологического процесса существенных различий мы не выявили. Однако обращает внимание, что при себорейном дерматите только волосистой части головы доминирующее место среди выделенной микрофлоры занимают S. capitis (85,7%) и Micrococcus spp. (42,8%). В то время, как при распространении патологического процесса и на кожу лица существенно возрастает частота высева S. epidermidis с 42,8 до 62,5%, а Micrococcus spp. колонизирует пораженные участки кожи волосистой части головы у этих больных лишь в единичных (12,5%) случаях. То есть, в распространении патологического процесса с кожи волосистой части головы на кожу лица определенную роль играет не только рост отдельных видов микроорганизмов, но и степень обсемененности кожи волосистой части головы, в частности S. capitis. Более существенные различия в составе микрофлоры и степени обсемененности пораженных участков кожи головы были выявлены в зависимости от варианта течения себореи. В группе больных СД с признаками жирной себореи, чаще, чем у больных сухой себореей, на пораженных участках кожи волосистой части головы присутствовал S. epidermidis (у 71,4% больных вместо 37,5% при сухой себорее), S. capitis (у 92,8% вместо 68,7%) и Micrococcus spp. (у 42,8% вместо 12,5%), а Acinetobacter spp. в 28,4% случаев высевался только у больных жирной себореей.
Таким образом, если себорейный дерматит протекает с признаками сухой себореи без изменений на коже и воспалительного процесса, повышения уровня секреции и качественного состава кожного сала, бактериальная микрофлора пораженных участков кожи практически соответствует микрофлоре здорового человека, за исключением высокой частоты роста (у 68,7% больных) и степени обсемененности (3,9± 0,7 КОЕ/см2) S. capitis. При СД с клиническими признаками жирной себореи, имеет место более высокая частота обсеменения пораженных участков волосистой части головы не только S. capitis и S. epidermidis, но и Micrococcus spp. и Acinetobacter spp., что может свидетельствовать в пользу участия в этиопатогенезе развития СД с признаками жирной себореи не только дрожжеподробных липофильных грибов, как установлено многочисленными исследованиями, но и бактериальной микрофлоры - в частности рост и высокая степень обсемененности пораженных участков S. capitis, Micrococcus spp. и Acinetobacter spp., так называемыми «случайными» видами у здоровых лиц.
Очевидно, что в условиях дисбиотических нарушений в коже волосистой части головы создаются условия для образования и действия биологически активных веществ, обеспечивающих прогрессирование патологического процесса, распространения его на кожу лица. Известно, что при дисбактериозе нарушается одна из главных функций нормальной микрофлоры - ее антагонистическая активность в отношении условно-патогенных микроорганизмов.
При изучении микрофлоры кишечника в 60% случаев снижалось содержание в испражнениях бифидобактерий и энтерококков, причем, бифидобактерии в испражнениях больных в 28% случаев обнаруживались в концентрациях, менее чем 106 КОЕ/гр. (при норме 109-1010 КОЕ/гр.), а энтерококки - в 36% случаев (при норме 107-108 КОЕ/гр.) (табл.1). Также снижалась концентрация в фекалиях кишечной палочки (76%) и, особенно - бактероидов (log КОЕ/гр. которых составил в среднем 2,25±0,56, при норме 9-10 КОЕ/гр.). У 92% больных существенно снижалось содержание лактобактерий (в среднем до log 3,55± 0,88КОЕ/гр., при норме 7-8 КОЕ/гр.), в том числе, в 40% случаев log концентрации лактобактерий был ниже, чем 104 КОЕ/гр. Аналогичные изменения в количественном содержании в фекалиях имели место и в отношении Clostridium spp. (H2S , Lec-), которые высевались лишь в 12% случаев, а log концентрации составлял в среднем 1,1± 0,1КОЕ/гр. (при норме 7-8 КОЕ/гр.). Из представителей условно-патогенной микрофлоры у большинства больных высевался Staphylococcus spp. (72%) и грибы рода Кандида (60%) со средним log концентрации в пределах допустимой нормы, однако, у 24% больных высевался золотистый стафилококк, у 12% - клебсиеллы и у 16% - грибы рода Кандида в концентрациях превышающих норму (более 104 КОЕ/гр.).
Таблица 1.
Микрофлора кишечника у больных себорейным дерматитом (n=25).
Микрофлора кишечника К-во больных, у которых log (КОЕ/гр.) M±SD log (КОЕ/гр.) Норма log (КОЕ/гр.) норма снижен
При изучении дисбиотических изменений микрофлоры кишечника в зависимости от распространения процесса у больных десквамативными поражениями кожи волосистой части головы степень выраженности дисбиотических изменений микрофлоры кишечника с вовлечением в патологический процесс кожи лица и кожи головы становятся более выраженными. В этой группе больных уровень концентрации бифидобактерий, E. coli lac /hem был достоверно ниже по сравнению с группой пациентов с локализацией клинических проявлений на лице.
При сравнительном анализе выраженности дисбиотических изменений в зависимости от варианта течения заболевания, концентрация Lactobacterium spp., Bacteroides spp., Clostridium spp. (H2S , Lec-) и Enterococcus spp. в группе больных с признаками жирной себореи присутствовали у больных в меньшем проценте случаев и в более низких концентрациях, чем у больных с признаками сухой себореи. Также частота высева в этой группе Enterococcus spp. была снижена на 3-4 порядка от нормы.
При исследовании микроэкологического статуса организма методом масс-спектрометрии были выявлены существенные нарушения количественного и качественного состава микрофлоры тонкого кишечника, главным образом его пристеночного слоя (табл.2).
Таблица 2.
Результаты исследования микробных маркеров в крови больных СД методом газовой хроматографии - масс-спектрометрии (n=22).
Микроорганизмы Количество больных, у которых содержание микроорганизмов в тонком кишечнике (кл/гх10*5), по сравнению со средними показателями для здоровых лиц: повышено кратность повышения снижено кратность снижения
Для наглядности, результаты (усредненные) в сопоставлении с контролем приведены на рисунке 2.
Рисунок 2.
Диаграмма и таблица изменений численности части микробиоты кишечника, типичных для себорейного дерматита.
Дисбиотические изменения количественного состава основных представителей облигатной микрофлоры (Bifidobacterium, Lactobacillus и др.) имели такую же направленность, как и при дисбактериозах другой этиологии. Более чем в половине случаев (68,2%) имело место снижение количества Bifidobacterium, у 50% больных - Enterococcus, в том числе в 63,6% случаев - Enterococcus faecalis. Однако обращает внимание, что при данной патологии, практически у всех больных (95,4%) существенно (в среднем в 2,1 раза) снижено количество Lactobacillus, которые в тонкой кишке в кооперации с организмом хозяина являются основным микробиологическим звеном колонизационной резистентности. В процессе нормального метаболизма Lactobacillus способны образовывать молочную кислоту, перекись водорода, продуцировать лизоцим, другие вещества с антибиотической активностью в отношении представителей УПМ. Lactobacillus отводится также иммуномодулирующая роль, в том числе стимуляция фагоцитарной активности нейтрофилов, макрофагов, синтеза иммуноглобулинов и др.
Из других представителей анаэробной симбиотической флоры тонкого кишечника, более чем в половине случаев (54,5%) повышалось количество Eubacterium spp. Причем, у всех больных (100%) существенно (в среднем в 4,8 раза) повышалось количество Eubacterium lentum, а в 59,1% случаев - тонкий кишечник был заселен Eubacterium moniliforme, которые у здоровых лиц в тонком кишечнике практически не встречаются. Одновременно с этим, количество анаэробных неспорообразующих микроорганизмов - Bacteroides снижалось, в том числе у большинства больных (77,3%) за счет Bacteroides ruminicola и в 72,7% случаев тонкий кишечник был обсеменен представителем анэробной микрофлоры толстого кишечника - Fusobacterium/Haemophylus, липидные маркеры которых в крови здоровых лиц не выявляются. В исследуемой группе больных были обнаружены изменения количественного и качественного состава клостридий: у большинства пациентов (68,2%) снижалось количество Clostridium propionicum и у всех больных (100%) в среднем в 1,9 раза - Clostridium difficile. Изменения количественного содержании Clostridium hystolyticum были не однотипными, а именно - в 31,8% случаев обсеменение тонкого кишечника было значительным и в среднем в 17,6 раза превышало нормальные значения, в то время как у большинства больных (68,2%) содержание их было сниженным по сравнению со здоровыми лицами в 4,5 раза. Обращает также внимание, что практически у всех больных (95,4%) тонкий кишечник был значительно обсеменен Clostridium ramosum и Clostridium perfringens. Из представителей условно-патогенных микроорганизмов помимо Clostridium у большинства больных показатель обсемененности тонкого кишечника (кл/гх10*5) был повышен в отношении Pseudomonas aeruginosa (68,2%), Acinetobacter (63,6%), Bacillus cereus (63,6%). Кроме того, более чем в половине случаев (54,5%) пристеночный слой тонкого кишечника был заселен Flavobacterium, Porphyromonas и Ruminicoccus, липидные маркеры которых в крови здоровых лиц не выявляются. Из представителей кокковой флоры, практически у всех больных (95,4%) количественное содержание Staphylococcus и в 68,2% случаев Streptococcus было повышенным.
Значительные дисбиотические изменения в тонком кишечнике у больных себорейным дерматитом имели место и в отношении количественного и качественного состава грибковой микрофлоры. У большинства больных выявлялось повышенное содержание лучистых грибов - Actinomycetes и, в частности рода Streptomyces (72,7%) и Nocardia, в том числе Nocardia asteroids (68,2%).
Для выяснения участия дрожжеподобных грибов Malassezia в инфицировании кожи при себорейном дерматите была предпринята попытка поиска его маркеров при культивировании на искусственной твердой среде с различными липидными добавками.
В большинстве случаев (81,8%) в крови больных обнаруживались маркеры грибков Malassezia, h18, обсеменение тонкого кишечника которыми повышалось в 3,8 раза по сравнению с нормой для здоровых лиц. Практически у всех больных (95,4%) содержание микрогрибков, ситостерол было сниженным, а эргостерол - в 63,6% случаев повышенным, количество коринебактерий (Corineform) у всех больных снижалось в 2,3 раза и у большинства больных (77,3%) имело место снижение количества Propionibacterium acnes.
При СД в капиллярной крови с кожи головы (n=10), равно как и в кожном сале (n=15), получен устойчиво повышенный уровень его содержания 52,7 нг/мл в среднем. Измерения проведены одним методом в количественно сопоставимом режиме при биологической воспроизводимости 20% относительных. Этот опыт убедительно показывает, что в случае себорейного дерматита дрожжи Malassezia можно рассматривать в качестве одного из инфекционных агентов (рис. 3).
Рисунок 3.
Среднее значение маркера дрожжей Malassezia в кожном сале при себорее и акне. Справа - вид селективной хроматограммы 10h16 (10-гидроксипальмитиновой кислоты), маркера Malassezia.
Таким образом, методом масс-спектрометрии нами получены новые данные, позволяющие рассматривать себорейный дерматит как своеобразную форму хронической инфекции, обусловленную ассоциацией различных условно-патогенных бактерий и грибов. Это заключение сделано на том основании, что у всех больных СД в зоне поражения обнаружен чрезмерный рост отдельных микроорганизмов и создаются благоприятные условия для образования множества токсических метаболитов, которые по общепринятым представлениям, несомненно, оказывают повреждающее действие на биологические мембраны.
Кроме того, аналогичные изменения, у этих больных, возникают и в биоцинозе кишечника, формируется пролонгированное состояние эндотоксинемии с фиксацией эндотоксинов на клетках кожи, что в конечном итоге приводит к хроническому воспалению, в том числе и за счет включении кожи в иммунопатологический процесс.
Для определения эндотоксинемии нами оценивались показатели эндотоксина у больных десквамативными заболеваниями кожи. Было выявлено увеличение интегральных показателей концентрации ЛПС в общем кровотоке у больных СП и СД (1,95± 1,4) и (1,45±0,67) соответственно при норме (0-1 EU).
При изучении гуморального звена антиэндотоксинового иммунитета выявлено снижение титров антител к гликолипиду хемотипа Re и к ЛПС Escherichia coli O14 c общим антигеном у больных СП на 30%(138,3±33,2) и 35% (259,4±72,4) соответственно, у больных СД на 26% (146,8±57,1) и 37% (251,0±40,7) соответственно.
Проведенный анализ средних показателей концентрации антибактериальных антител в исследуемых группах показал, что для пациентов СП характерны следующие изменения: увеличение концентрации АТ к стафилококку и бактероидам и синегнойной палочке, на фоне снижения концентрации АТ к пневмококку, E.coli, клебсиелле и гликолипид (ГЛП) (табл.3).
Таблица 3.
Средние показатели антибактериальных антител в плазме крови у больных СП и СД до лечения.
Антигены Концентрация антибактериальных антител у б-х СП (мкг/мл) n=11 M±m Концентрация антибактериальных антител у б-х СД (мкг/мл) n=9 M±m Контроль
Гликолипид 2,7±1,94 3,0±1,7 4,64 ±0,13
Кишечная палочка 4,8±3,72 6,6±2,9 6,2 ±2,8
Синегнойная палочка 11,1±8,4 13,8±7,7 6,36 ±1,45
Протей 8,3±5,08 13,7±4,5* 7,52 ± 4,0
Стафилококк 10,2±4,9 7,2±2,1 6,47±0,35
Кандида Albicans 53,2±31,3 67,5±35,1 54,18 ±2,37
Бактероиды 6,18±3,67* 7,6±4,7* 1,76±0,44
Клебсиелла 13,0±7,7 13,7±4,3* 22,0±5,7
Бифидум 1,76±1,3 1,6±1,1 1,44±0,6
Пневмококк 10,5±5,9 15,8±4,5 13,6±0,9
*p<0,05
Для больных СД преимущественно изменения проявлялись в увеличении уровня концентрации АТ к кандиде Albicans, синегнойной палочке, протею, а также к бактероидам, с уменьшением концентрации АТ к ГЛП, клебсиелле и кишечной палочке.
Таким образом, у пациентов десквамативными поражениями кожи отмечается увеличение показателей концентрации ЛПС, снижение активности гуморального антиэндотоксинового иммунитета, что свидетельствует о развитии эндотоксинемии, этиологическими факторами которой могут быть различные условно-патогенные и сапрофитные представители бактерий кишечной микрофлоры.
При изучении иммунного статуса больных СД выявляются существенные нарушения в характере иммунологического реагирования: у 70% и 50% больных количество моноцитов и палочкоядерных нейтрофилов было выше, уровень спонтанной хемилюменинсценции, хемилюменинсценции индуцированной зимозаном и индуцированной ФМА хемилюменинсценции оказался выше нормы на 75%, 60% и 50% соответственно (табл.4).
.Таблица №.4. Достоверные изменения в показателях иммунного статуса, характерные для группы СД в целом (n=20).
Показатель единица измерения Норма Среднее значение Стандартное отклонение Частота превышения нормы, процент
Хемилюминесценция нейтрофилов спонтанная имп./мин на мкл крови 0 - 350 471 165 75
Хемилюминесценция нейтрофилов, индуцированная зимозаном имп./мин на мкл крови 3500 - 9000 9629 3695 60
Хемилюминесценция нейтрофилов, индуцированная ФМА имп./мин на мкл крови 4000 - 10000 10000 4764 50
Иммуноглобулин G мг% 700 - 1100 1140 195 65
Иммуноглобулин E мг% 0 - 120 133 219 29 p<0,01
Нарушения в субпопуляции состава Т-клеток сопровождались активацией естественных киллеров на 45% и активированных NK-клеток, экспрессирующих HLA-DR-молекулы на 65% и резким увеличением фенотипа NK-клеток CD-16 56 на 90%, что является характерными признаками хронической инфекции.
Анализ некоторых показателей гуморального звена иммунитета показал, что у 65% больных повышалось содержание IGG в крови, что свидетельствует об усиленной продукции антител в течение длительного времени. В то же время у 90% больных отмечалась усиленная экспрессия молекул CD25 (?-цепь рецептора интерлейкина-2) на CD4 T-клетках, что свидетельствует об активной фазе инфекционно-воспалительного процесса.
Были исследованы изменения иммунного статуса в зависимости от степени выраженности клинических проявлений. Больных распределили на 2 группы: с обычными признаками неосложненного СД - десквамацией и зудом (1 группа - 12 человек), и наличием эритемы, наряду с десквамацией и зудом (2 группа - 8 человек).
Увеличение площади распространения у больных СД коррелировало с достоверно более высоким уровнем экспрессии молекул HLA-DR на CD4 Т-хелперах (p= 0,008), CD8 Т-клетках (p= 0,06) и NK-клетках (p= 0,08). Также на 60% (p=0,02) увеличена функциональная активность нейтрофильных гранулоцитов и достоверно повышена цитолитическая активность комплемента (p=0,02).
Для изучения корреляционных связей между клиническими и иммунологическими показателями нами был изучен иммунный статус у больных СД в зависимости от продолжительности заболевания. Больные были распределены на 3 группы: с длительностью заболевания от 1 до 5 лет, от 5 до 10 лет и более 10 лет.
У больных со сроком заболевания до 5 лет происходит активация иммунной защиты в виде накопления CD8 Т-лимфоцитов, содержащих в цитоплазме киллерный белок перфорин.
С увеличением длительности заболевания более 10 лет происходит истощение активированных звеньев иммунитета на фоне дополнительной компенсаторной активации экспрессии рецепторов интерлейкина-2 (CD25) на CD8 и CD4 Т-клетках и существенного нарастания продукции IGG и IGA, что характерно для хронического инфекционного воспаления эпителиальных покровов. Нами было проведено сравнение иммунологических сдвигов у больных СД, имевших сопутствующие заболевания ЖКТ, с больными СД без сопутствующих заболеваний ЖКТ, что показало отсутствие корреляционных связей описанных выше изменений иммунограмм.
Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о нарастании изменений иммунограмм в зависимости от степени выраженности клинических симптомов болезни. В то же время динамика иммунологических показателей находится в корреляционной зависимости от продолжительности клинического процесса. Очевидно, что на начальных стадиях заболевания (до 5 лет) происходит активация иммунопатологических механизмов, за счет вовлечение в реакции иммунологического реагирования различных звеньев иммунной системы. При продолжительности заболевания более 10 лет возникают признаки недостаточности отдельных звеньев иммунитета, связанные с недостаточностью компенсаторных возможностей организма.
При исследовании полиморфизма генов системы HLA І класса и специфичности DRB1, DQA1, DQB1 II класса у пациентов себорейным дерматитом была выявлена, ассоциативная связь с конкретными антигенами HLA І класса А10 и А23. Степень относительного риска (RR) составила 2,7 и 8,0 по данным антигенам, что свидетельствует о положительной ассоциации признака с заболеванием СД.
Изучение связей между антигенами системы HLA-I класса и СД по локусу В корреляций не выявил.
Анализ результатов проведенных исследований показал, что самым распространенным в локусе DRB1 являются антигены DRB1(4), (13) и (15). В локусе DQA1 c высокой частотой обнаруживаются гаплотипы DQA1 (501) и DQA1 (102). С наибольшей частотой 55% в локусе DQB1 встречается DQB1 (602).
При изучении достоверной связи исследуемых HLA специфичности II класса статистически значимая взаимосвязь аллелей локусов установлена не была.
Таким образом, в результате наличия ассоциативных связей системы HLA I класса с СД, заболевание следует рассматривать как генетически детерминированное.
Таким образом, изучение клинических особенностей десквамативных поражений кожи волосистой части головы, микробиологического пейзажа, типа иммунного реагирования, полиморфизма генов HLA позволяют по-новому оценить патогенез этих заболеваний, в основе которых лежит хронический воспалительный процесс.
На рисунке 4 мы попытались представить, как происходит формирование, основных звеньев патогенеза десквамативных поражений кожи волосистой части головы, и в частности себорейного дерматита, представляющие собой сложные закономерные этапы последовательности процессов, приводящих к формированию типичной клинической картины заболеваний.
В представленной схеме патогенеза в качестве пускового момента выступают микробные антигены как экзогенного, так и эндогенного происхождения. В одном случае это могут быть грибы из рода Malassezia, в других - клостридии, эубактерии, актинобактерии и другие, в условиях прогрессирования дисбактериоза, на что указывает снижение лакто- и бифидобактерий и увеличение условно-патогенной флоры.
Очевидно также, что появление в крови бактериальных антигенов в крови реализуется в условиях повышенной проницаемости сосудистой стенки, чему способствует снижение антибактериальных антител в крови, вследствие чего в общем кровотоке возрастает концентрация эндотоксина и реализуется механизм эндотоксиновой агрессии, исходом которой будет фиксация бактериальных антигенов на субстрате кожи волосистой части головы, что очевидно возможно в условиях генетической предрасположенности.
В любом случае появление бактериальных антигенов в коже, а затем и образование антигенных комплексов по типу бактериальные антигены - собственные белки кожи, обеспечивает включение кожи в иммунопатологический процесс, возникает хроническая воспалительная реакция с преобладанием Th-2 иммунного ответа. Очевидно также, что по ходу воспалительной реакции высока вероятность дополнительного (вторичного) инфицирования стафилококками, стрептококками, другими условно-патогенными микроорганизмами, что, несомненно, приводит к усилению реакций иммунологического реагирования. Так создается патологический круг, где ведущим пусковым фактором выступает инфекция в условиях генетической предрасположенности. Придавая столь большое значение инфекционному фактору в патогенезе десквамативных заболеваний кожи волосистой части головы мы ни в коем случае не относим эти заболевания к инфекционным в общепринятом смысле. Роль инфекционного агента берут на себя условно-патогенные микробы (клостридии, ацинетобактерии, грибы рода Malassezia и другие), обладающие рецепторами родственными к белкам кожи волосистой части головы, способные образовывать антигенные комплексы.
Исходя из представленной нами гипотезы патогенеза становится очевидным, что для обеспечения эффективной терапии десквамативных заболеваний кожи волосистой части головы в высшей степени обосновано применять, прежде всего, этиотропные препараты, направленные на подавление бактериальной флоры, на восстановление нормального биоциноза кишечника и очагов поражения, на снижение факторов эндотоксиновой агрессии, подавление реакций иммунного воспаления, с одновременным усилением реакций иммунологического реагирования (иммунокорректоры) с целью элиминации факторов бактериальной агрессии.
Таким образом, все выше перечисленные направления лечебных мероприятий позволили нам обосновать для терапии десквамативных поражений кожи следующие лекарственные средства: гептрал, «Энтеросгель», «Бифидум №791» БАГ жидкий концентрат, настойка пустырника, две лекарственные формы виферона (суппозитории и гель).
Под нашим наблюдением находились 65 пациентов получавшие различные виды терапии.
30 пациентов десквамативными поражениями кожи из них 17 пациентов себорейным псориазом и 13 себорейным дерматитом получали комбинированную терапию с учетом всех выше перечисленных лекарственных средств.
Остальные 35 (19 больных- СП и 16 - СД) находились на традиционной схеме лечения: сосудистые препараты, седативные и витаминные комплексы.
Наружно все больные, находившиеся на комбинированной и традиционной терапии, получали антимикотические и кератолитические средства в виде шампуней. Продолжительность лечения составила 21 день.
В результате проведенного комплексного лечения средние показатели концентрации ЭТ в общем кровотоке у пациентов десквамативными поражениями кожи остались, без каких либо существенных изменений. Но интегральные показатели гуморального звена иммунитета АЭИ титр антител к ЛПС E. Coli 014(ОАО) и титр антител к Re-гликолипиду в обеих группах наоборот имели тенденцию к нормализации на 20% и 19% при СП соответственно, при СД на 15% и 4,5% соответственно (табл. 5).
Таблица 5.
Средние показатели концентрации ЭТ в плазме крови и активности гуморального звена антиэндотоксинового иммунитета у больных десквамативными поражениями кожи до и после лечения комбинированной терапией (n=20).
Нозология Концентрация ЛПС, в EU/мл Титр антител к ЛПС E. Coli 014(ОАО), (у.е.о.п.) Титр антител к Re-гликолипиду (у.е.о.п.) до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения
Себорейный дерматит (n=9) M±m 1,4±0,67 1,8±0,5* 251,0±40,7** 310,4±47,2** 146,8±57,1 155,6±23,9* контроль 0,25±0,12 от 0 до 1,0 400 ±0,8 200,4±0,8
*р<0,05 по сравнению с контролем
**р<0,05 по сравнению с результатами до и после лечения
Также у больных СП прослеживалась тенденция к нормализации средних показателей АТ к бактериям: стафилококку и синегнойной палочке в сторону уменьшения на 39% (7,6±2,1) и 53,1 % (5,9±4,0) соответственно, показатели к клебсиелле - в сторону увеличения (табл.6).
Таблица 6.
Средние показатели антибактериальных антител в плазме крови у больных десквамативными поражениями кожи до и после лечения комбинированной терапией (n=20).
Антигены Концентрация антибактериальных антител у б-х СП (мкг/мл) n=11 M±m Концентрация антибактериальных антител у б-х СД (мкг/мл) n=9 M±m Контроль
До лечения После лечения До лечения После лечения
ГЛП 2,7±1,94 4,64±1,4 3,0±1,7 2,4±1,2* 4,64±0,4
Кишечная палочк
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
