Характеристика клинико-морфологических корреляций, особенностей течения, эффективности лечения и прогноза трех различных иммунопатогенетических вариантов быстропрогрессирующего гломерулонефрита. Анализ эффективности терапии или рефрактерности к ней.
При низкой оригинальности работы "Клинико-морфологический полиморфизм, лечение и прогноз различных вариантов быстропрогрессирующего гломерулонефрита", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Этот синдром является проявлением трех иммунопатогенетических типов гломерулонефрита, возникающего вследствие отложения антител к гломерулярной базальной мембране (АНТИБМК-БПГН) (1 тип БПГН), отложения/образования иммунных комплексов в клубочках почки (иммунокомплексный БПГН или ИК-БПГН) (2 тип БПГН) и так называемого малоиммунного БПГН, развивающегося, в рамках системного АНЦА-ассоциированного некротизирующего васкулита (3 тип БПГН). В настоящее время принято выделять также 4 тип БПГН, при котором АНТИБМК-БПГН сопутствует циркуляция в крови антитела к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА), и 5 тип БПГН (так называемый идиопатический БПГН), для которого характерна морфологическая картина пауци-иммунного БПГН без сопутствующего присутствия в крови АНЦА (Glassock R., et al. Хотя БПГН является одним из относительно редких вариантов воспалительных гломерулярных заболеваний почек, тем не менее, поиски изучения его патогенеза, течения и прогноза, как и новых путей лечения, находятся в центре внимания современной нефрологии, что объясняется неизбежным исходом в терминальную хроническую почечную недостаточность (ХПН) в отсутствие лечения, с одной стороны, и высокой летальностью вследствие осложнений патогенетической терапии, с другой. В этом аспекте представляют значительный интерес анализ клинико-морфологических корреляций при каждом из вариантов БПГН, разработка новых подходов к их терапии, а также выявление предикторов ответа либо отсутствия ответа на лечение.
Список литературы
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России для публикаций материалов диссертационных работ.
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, 3 глав, в которых изложены обзор литературы, материалы и методы исследований, результаты исследования и их обсуждение, выводы и практические рекомендации. Работа изложена на 195 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 рисунками и 45 таблицами. Список литературы включает 13 отечественных и 194 зарубежных источника.
Материалы и методы
Проанализированы материалы наблюдений 65 пациентов, из которых мужчин было 34 (52%), женщин 31 (48%) в возрасте от 15лет до 71года (в среднем 45±16лет). Общая длительность наблюдения от начала заболевания находилась в диапазоне от 4 до 300 нед (медиана 35 (20;61) нед).
Во всех случаях заболевание проявлялось острым нефритическим синдромом (ОНС), который у 20 больных сочетался с нефротическим синдромом (НС).
Почечная недостаточность, развившаяся в сроки от 2 до 40нед (медиана 6,5 (4;11) нед), проявлялась повышением креатинина крови до 160-1800 мкмоль/л (медиана 790 (455;1095) мкмоль/л). У 56% больных требовалось проведение гемодиализа.
Во всех случаях диагноз заболевания был верифицирован морфологически: у 61 больного выполнена пункционная биопсия почки, в 4 случаях исследован аутопсийный материал. Для морфологической диагностики во всех случаях использовались световая, иммунофлюоресцентная, а у 85% больных и электронная микроскопии. В случаях полулунного гломерулонефрита, установленного по данным аутопсии, иммунофлюоресцентное исследование не проводилось.
При анализе патоморфологической картины оценивались общий процент клубочков с полулуниями, степень их зрелости, наличие и степень выраженности некротических изменений почечных клубочков, а также наличие и выраженность гломерулосклероза (глобального и/или сегментарного). Индекс склероза вычислялся по формуле: гломерулонефрит быстропрогрессирующий терапия
(1 х n1 ?n2) х 100 где n1 - количество клубочков с глобальным гломерулосклерозом; n2 - количество клубочков с сегментарным склерозом; n - количество клубочков в биоптате (Neuman I., 2004). Волчаночный гломерулонефрит диагностировался в соответствии с классификацией, принятой Международным Обществом Нефрологов (ISN) и Обществом Почечных Патологов (Renal Pathology Society) в 2004г (Jennette J.C., et al., 2007).
Клиническая картина БПГН оценивалась также по наличию признаков системных аутоиммунных заболеваний (поражения кожи, суставов/мышц, легких, ЛОР-органов, органа зрения, тромбозов периферических вен, поражения центральной и периферической нервной системы). Поражение легких в сочетании с проявлениями гломерулонефрита при отсутствии вовлечения других органов и систем расценивалось как изолированный легочно-почечный синдром (7 больных). Отсутствие проявлений системных аутоиммунных заболеваний констатировалось как изолированное поражение почек (3 больных).
Лабораторное исследование, помимо оценки уровня гемоглобина, лейкоцитов в периферической крови, СОЭ, уровня С-реактивного белка, общего белка и альбумина крови, включало исследование основных маркеров системных аутоиммунных заболеваний (С3-компонент комплемента, ЦИК, криопреципитины, АНЦА, АНФ, АНТИДНК, антикардиолипиновые аутоантитела, антитела к базальной мембране клубочков почек (АНТИБМК).
Иммуносупрессивная патогенетическая терапия включала использование кортикостероидов и цитостатиков (Циклофосфан и микофенолаты).
Для индукционной терапии у 55 (85%) больных применялись пульсовые введения кортикостероидов (Метипред) в дозе 250-1000мг от 2 до 7раз, в комбинации с болюсными введениями Циклофосфана в дозе 6 - 17мг/кг, с кратностью введения 1 раз в 21-30 дней. Одновременно назначался Преднизолон внутрь в дозе 1мг/кг ежедневно в течение от 2 до 5мес (медиана 2,5 (2;3) мес.
При тяжелых поражениях легких (14 больных) проводили сеансы плазмафереза в количестве от 2 до 14 сеансов с использованием свежезамороженной плазмы и/или 5% раствора человеческого альбумина с объемом замещения в среднем 37мл/кг.
Поддерживающая терапия включала кортикостероиды внутрь в дозах 7,5 - 20мг/сут, у 31 больного - цитостатики. У 21 (68%) больного использовались препараты микофеноловой кислоты (1-2г/сут), а у 9 (29%) больных - болюсы Циклофосфана по 7-10мг/кг 1 раз в 28 дней в течение 3-8мес, и далее в той же дозе 1 раз в 12нед. Азатиоприн (2мг/кг веса) применялся у одного больного (3%).
При септическом эндокардите эмпирическая антибактериальная терапия сочеталась с применением Преднизолона в дозе 20-30мг/сут в течение 2-5мес.
При полном восстановлении почечной функции и нормализации уровня креатинина крови, а также исчезновении протеинурии и гематурии констатировалась полная ремиссия заболевания. Снижение и стабилизация креатинина крови до уровня начальной ХПН и уменьшение/исчезновение протеинурии и гематурии расценивалось как частичная ремиссия, а при сохраняющейся выраженной почечной дисфункции, продолжающейся потребности в гемодиализе констатировалось отсутствие эффекта терапии.
Статистический анализ данных
При статистической обработке данных переменные, имеющие нормальное распределение, характеризовались как среднее и среднее квадратичное отклонение. В связи с асимметричным распределением показателей большинство данных представлено в виде медианы с 25- и 75- персентиллями.
Различия групп по разным признакам оценивались по непараметрическим критериям Крускала-Уоллиса и Манна-Уитни. Статистически значимым считалось различие, при котором р?0,05.
Анализ зависимостей признаков проводилось с помощью уравнения регрессии. Статистически значимой считалась зависимость при которой р?0,05. Сила связи между признаками определялась с помощью коэффициента корреляции Пирсона.
Выживаемость больных и «почечная» выживаемость определялась методом Каплан-Майера, а достоверность различия кривых - по log-rank test.
При расчете «почечной выживаемости» в качестве конечной точки рассматривалась «почечная смерть», которая констатировалась в случаях, когда начинался программный гемодиализ.
Для обработки данных использовался пакет статистических программ SPSS (версия 13.0).
Результаты исследования
По данным морфологического исследования у 9 (15%) из 61 больного был диагностирован АНТИБМК-БПГН (1 тип БПГН), который у 6 из них сочетался с присутствием в крови АНЦА (4 тип БПГН). У 24 (39%) из 61 больного был диагностирован ИК-БПГН, а у 28 (46%) - пауци-иммунный БПГН.
Группа ИК-БПГН была гетерогенной по нозологическому составу. Наибольшую долю в ней (10 больных, 42%) составляли больные с люпус-нефритом (IV класса - у 4 больных, III класса - 4 больных, V класс - 2 больных), 16,6% больные с IGA-нефропатией, по 12,5% больные с мезангиокапиллярным гломерулонефритом (МКГН) и ИК-БПГН в рамках септического эндокардита, 8,3% - криоглобулинемический васкулит, по 4,2% - ИК-БПГН в рамках диффузного заболевания соединительной ткани и постинфекционный эндопролиферативный нефрит.
Клинико-лабораторные проявления БПГН: при сравнительном анализе было подтверждено сходство основных ренальных проявлений заболевания. Артериальная гипертония, отеки, протеинурия и гематурия были характерны для всех вариантов БПГН. Обратило на себя внимание, однако, что отеки и нефротический синдром были более характерны для ИК-БПГН и АНТИБМК-БПГН. Для последнего была особенно характерна выраженная протеинурия (медиана 5,6 (5,0; 11,5) г/сут), и нефротический синдром в сочетании с ОНС имел место у 6 из 9 больных. При ИК-БПГН нефротический синдром наблюдался у 14 (58%) из 24 больных. В то же время для пауци-иммунного БПГН нефротический синдром оказался мало характерен. Он имел место лишь у 5 (18%) из 28 больных.
Обращала не себя внимание определенная тенденция к более высокому уровню креатинина крови к началу терапии в группе АНТИБМК-БПГН. Потребность в гемодиализе в этой группе составила 67% по сравнению с 62,5% при ИК-БПГН и 46% при пауцииммунном БПГН.
Сравнительный анализ экстраренальных проявлений болезни показал, что основные проявления системных аутоиммунных заболеваний имели место при всех иммунопатогенетических вариантах БПГН, причем лихорадка и кожные высыпания наблюдались примерно одинаково часто. Однако при АНТИБМК-БПГН они наблюдались у 4 из 6 больных, у которых линейное свечение IGG вдоль базальной мембраны клубочков почек сочеталось с присутствием АНЦА в крови.
Обратили на себя внимание некоторые особенности клинической картины каждого из вариантов заболевания. Так было выявлено, что артралгии/миалгии оказались более характерными для групп больных с ИК-БПГН (58%) и пауци-иммунным БПГН (60%) и практически не наблюдались при АНТИБМК-БПГН (11%). При этом в группе ИК-БПГН артралгии были наиболее свойственны больным с СКВ (8 из 13 больных).
Поражение легких оказалось наиболее характерным для АНТИБМК-БПГН и для пауци-иммунного БПГН, но изолированный легочно-почечный синдром наблюдался преимущественно при АНТИБМК-БПГН.
Обратило на себя внимание, что для пауци-иммунного БПГН был характерен наиболее широкий спектр поражения органов и систем. Показатель числа внепочечных проявлений болезни у одного больного в группе больных с пауци-иммунным БПГН составил 2,32 ± 1,4, тогда как при ИК-БПГН, как и при АНТИБМК-БПГН он был равен 1,5 ± 0,8 и 1,5 ± 1 соответственно (р=0,054). Эти данные заставили проанализировать связь между частотой экстраренальных проявлений и присутствием АНЦА в крови, независимо от типа БПГН. Оказалось что среди 36 больных, у которых выявлялись в крови АНЦА, экстраренальные проявления с поражением более одной внепочечной системы выявлялись в 69,4%, а 3 и более - в 36% случаев. В то же время среди 22 больных, у которых АНЦА отсутствовали, поражения 3 и более экстраренальных систем констатировали только у 9% (р<0,05) (Рис.1).
АНЦА ( ) (n 36) АНЦА (-) (n 22)
Рис.1 Число вовлеченных экстраренальных органов и систем среди больных с БПГН в зависимости от наличия в крови АНЦА (n 58)
Рис.2 Уровень С-реактивного белка при трех иммунопатогенетических вариантах БПГН: А - частота и кратность повышения; Б - кратность повышения
Серологические маркеры системных аутоиммунных заболеваний при различных иммунопатогенетических типах БПГН «пересекались» и не были специфичными для конкретного типа болезни. Снижение С3-компонента комплемента, а также присутствие в крови криоглобулинов оказалось более свойственно больным с ИК-БПГН. Однако повышение уровня С-реактивного белка оказалось наиболее характерным для пауци-иммунного БПГН (у 13 из 17 обследованных на этот предмет больных), и наблюдалось гораздо реже и было не столь значительным при ИК-БПГН (р=0,048) и АНТИБМК-БПГН (Рис.2).
Анализ морфологической картины показал, что экстракапиллярная реакция была максимальной при АНТИБМК-БПГН, которому была свойственна и единая эволюционная стадия полулуний.
Некротические изменения клубочков были отличительной характеристикой пауци-иммунного БПГН, но могли выявляться и при АНТИБМК-БПГН (в случаях, когда АНТИБМК-БПГН сочетался с присутствием АНЦА в крови). Отражением фокального поражения почек, столь характерного для пауци-иммунного БПГН, явился процент интактных клубочков. Медиана этого показателя при этом варианте БПГН составила 12 (1;19)%, что было статистически значимо больше в сравнении с ИК-БПГН 0 (0;19) и с АНТИБМК-БПГН 0 (0;19)% (р=0,022).
Гломерулосклероз, имевший место при всех иммунопатогенетических вариантах БПГН, находился примерно в одинаковом диапазоне при каждом из них.
Патогенетическая иммуносупрессивная терапия оказалась эффективной у 36 (59%) из 61 больного. Полная ремиссия заболевания достигнута у 15 (24,5%) из 61 больного, а частичная - у 21 (34,4%) больного (Рис.3).
При АНТИБМК-БПГН эффекта терапии не удалось достигнуть ни у одного больного, ни в подгруппе изолированного АНТИБМК-БПГН (1 тип БПГН), ни в случаях его сочетания с АНЦА (Рис.3), и «почечная» выживаемость к концу первого года наблюдения составила 11% (Рис.4 А).
При пауцииммунном БПГН терапия была эффективной у 22 из 28 (78,6%), «почечная» выживаемость к концу первого года наблюдения составила 60,3% (Рис.4 А). При этом преобладали частичные ремиссии заболевания - у 14 из 28 больных (50%). Полные ремиссии достигнуты у 8 из 28 больных (28,6%) (Рис.3).
Рис.3 Распределение больных по ответу на терапию в общей когорте, при АНТИБМК-БПГН, ИК-БПГН, и пауцииммунном БПГН
Рис.4 «Почечная» выживаемость при БПГН: А - при различных иммунопатогенетических вариантах; Б - в зависимости от ответа на терапию
При ИК-БПГН ремиссия была достигнута также более чем в половине случаев - у 14 из 24 (58%) больных. Из них полная ремиссия развилась у 7 (29%) больных и частичная - также у 7 (29%) больных (Рис.3), а «почечная» выживаемость составила 55,3% (Рис.4 А). При этом варианте БПГН эффект терапии наблюдался у 5 из 10 больных с СКВ, у всех 4 больных с IGA-нефропатией, у одного из трех больных с МКГН, у обоих больных с ИК-БПГН в рамках криоглобулинемического васкулита, у единственного больного с постинфекционным эндопролиферативным гломерулонефритом и у единственной больной с ИК-БПГН в рамках диффузного заболевания соединительной ткани. В то же время у всех трех больных с ИК-БПГН в рамках инфекционного эндокардита эффекта достигнуть не удалось.
Независимо от иммунопатогенетического типа БПГН полная ремиссия заболевания обеспечила «почечную» выживаемость 91% к 52 неделе, и далее в течение всего срока наблюдения (180 (104;264) нед). При частичной ремиссии величина этого показателя (91,7%) снижалась к 88 нед до 38,2%, и далее оставалась такой же в течение, по крайней мере, последующих 2 лет (Рис.4 Б). Эти данные свидетельствуют о важном значении частичной ремиссии для отдаления сроков развития терминальной ХПН.
Клинико-морфологические предикторы ответа на терапию были изучены в 3 группах больных, выделенных по эффекту лечения: I группа - 15 больных с полной ремиссией, II группа - 21 больной с частичной ремиссией заболевания, и III группа - 25 больных, у которых эффекта терапии добиться не удалось.
Ответ на лечение не зависел от длительности болезни, которая не различалась статистически значимо. Ее медиана в I группе составила 12 (7;28)нед, во II группе - 10 (5;18,5)нед, и в III группе 12 (5;16)нед).
Среди клинических проявлений болезни отрицательное прогностическое значение выявилось лишь для поражения легких и только в общей когорте больных. При пауцииммунном БПГН и ИК-БПГН (после исключения АНТИБМК-БПГН) значения этого фактора подтвердить не удалось.
Артериальная гипертония и нефротический синдром не коррелировали с эффектом лечения и соответственно не имели существенного прогностического значения как в общей когорте больных, так и при каждом из иммунопатогенетических вариантов болезни.
В современной литературе распространена точка зрения, согласно которой важнейшим предиктором ответа на терапию при БПГН, и специально при АНТИБМК-БПГН, является тяжесть почечной недостаточности к началу лечения, отражающая далеко зашедшую стадию диффузной экстракапиллярной реакции при этом заболевании (Turner A.N., Rees A.J.,2001). Действительно, в наших наблюдениях в общей когорте больных при полной ремиссии исходная концентрация креатинина в плазме крови была значимо ниже, чем в группе больных, оказавшихся рефрактерными к терапии (р=0,004). В то же время между уровнями креатинина крови у больных, у которых была достигнута частичная ремиссия заболевания, и у тех, кто оказался рефрактерным к терапии, значимых различий выявлено не было (Рис.5 А). Эти данные не позволили рассматривать значение уровня креатинина крови к началу терапии как предиктора ответа на патогенетическую терапию при БПГН без учета его иммунопатогенетического варианта.
А Б В
Рис.5 Уровень креатинина крови к началу лечения в зависимости от ответа на терапию в целом в когорте больных с БПГН (А), при ИК-БПГН (Б), при пауцииммунном БПГН (В)
При пауцииммунном БПГН ответ на лечение коррелировал с уровнем креатинина крови к началу терапии (рис.5 В).
Однако при ИК-БПГН исходный уровень креатинина крови к началу лечения в группе частичной ремиссии мог даже превышать таковой у больных, рефрактерных к терапии (1050 (882;1287) мкмоль/л и 665 (510;842) мкмоль/л, соответственно) (Рис.5 Б).
При морфологическом исследовании выявилось значение общего процента полулуний как предиктора полной ремиссии заболевания, но лишь в общей когорте больных (Рис.6 А). В то же время у больных с пауци-иммунным БПГН и ИК-БПГН такую связь выявить не удалось: общий процент клубочков с полулуниями при пауцииммунном БПГН находился примерно в одинаковом диапазоне во всех группах ответа на терапию (Таб.6 В), а при ИК-БПГН в группе частичной ремиссии он даже превышал, хотя статистически незначимо, таковой по сравнению с группой больных, рефрактерных к терапии (Рис.6 Б).
А Б В
Рис.6 Процент клубочков с полулуниями в зависимости от ответа на терапию в общей когорте больных (А), при ИК-БПГН (Б) и при пауцииммунном БПГН (В)
При пауцииммунном БПГН одним из важных морфологических факторов, влияющих на прогноз заболевания, был гломерулосклероз. В частности, его выраженность влияла на полноту ответа на терапию (Рис.7 Б). При ИК-БПГН наблюдалась такая же тенденция, но различия не достигали статистической значимости (Рис.7А).
А Б
Рис.7 Индекс склероза: А - при ИК-БПГН; Б - при пауцииммунном БПГН в зависимости от ответа на терапию
Выраженность некротических изменений клубочков, явилась значимым неблагоприятным предиктором исхода пауци-иммунного БПГН. В группе отсутствия эффекта терапии процент некротических изменений клубочков оказался максимальным (медиана 45 (17;100)%), и был значимо выше, чем в группах полной и частичной ремиссии 10 (0;14)% и 0 (0;13)% соответственно (р=0,009) (Рис.8).
Рис.8 Выраженность некротических изменений клубочков при пауцииммунном БПГН в зависимости от ответа на терапию
При пауцииммунном БПГН ответ на терапию коррелировал с процентом интактных клубочков, который был максимальным в группе полной ремиссии заболевания (медиана 16 (10;41)%), и значимо ниже при частичной ремиссии (13 (7;20)%), или при отсутствии эффекта - (0 (0;8)%) (р=0,018) (Рис.9 Б). При ИК-БПГН интактные клубочки наблюдались почти исключительно при полной ремиссии заболевания (Рис.9 А).
A Б
Рис.9 Интактные клубочки: А - при ИК-БПГН; Б - при пауцииммунном БПГН в зависимости от ответа на терапию
Анализ эффективности поддерживающей иммуносупрессии, различавшихся применением Циклофосфана, с одной стороны (9 больных), и препаратов микофеноловой кислоты с другой выявил эффект последних для предупреждения рецидивов пауци-иммунного БПГН. В целом вероятность развития рецидива при этом варианте БПГН за 80 нед наблюдения составила 71,1%, что было значимо чаще, чем при ИК-БПГН (11,1%) (р=0,017) (Рис.10А).
А Б
Рис.10 Вероятность возникновения рецидива болезни: А - при ИК-БПГН и пауцииммунном БПГН; Б - при пауцииммунном БПГН в зависимости от варианта поддерживающей терапии
При применении микофенолатов они наблюдались у 3 из 12 больных (25%) с пауци-иммунным БПГН, а при терапии Циклофосфаном - у 4 из 7 больных (57%). Вероятность возникновения рецидива к 36 неделе наблюдения при поддерживающей терапии Циклофосфаном составила 75%, а при терапии микофенолатами- 11%. К 80 неделе она возрастала до 52,6%, но оставалась статистически значимо ниже, чем при применении Циклофосфана (р=0,027) (Рис.10 Б).
Летальность в общей когорте больных с БПГН составила 30,7%. Основными причинами смерти были персистирующая активность заболевания и инфекционные осложнения терапии.
Персистирующая активность заболевания послужила причиной смерти 13 из 20 больных (65%). При этом от легочных проявлений болезни умерло 10 из них.
Среди осложнений иммуносупрессивной терапии преобладали инфекционные (37,25% в общем числе осложнений), которые наблюдались у 29,2% лечившихся. При этом доля фатальных инфекционных осложнений в их общем числе составила 9,8% (у 7,7% лечившихся).
Развитие инфекционных осложнений, как и возникновение лейкопении (в 47% сопутствовала инфекции), было сопряжено с применением Циклофосфана.
Стероидный сахарный диабет был вторым по частоте осложнением терапии. Он возникал у 24,6% лечившихся и его доля в общем числе осложнений составила 31,4%. Он развивался исключительно во время индукции, то есть в условиях интенсивной терапии кортикостероидами.
Для поддерживающей терапии осложнения были мало характерны (3 осложнения, два из которых развились на фоне поддерживающей терапии Циклофосфаном, а третье - на фоне микофенолатов).
Выводы
1. Наиболее частым иммунопатогенетическим вариантом быстропрогрессирующего гломерулонефрита является АНЦА-ассоциированный полулунный пауци-иммунный гломерулонефрит, частота которого составляет около половины всех случаев БПГН. На втором месте по частоте следует иммунокомплексный БПГН - 39%. На третьем месте - БПГН, вызванный действием антител к базальной мембране клубочков почек, частота которого составляет 15%.
2. Клинико-лабораторные проявления всех иммунопатогенетических типов БПГН во многом сходны. Различия состоят в более высокой частоте нефротического и изолированного легочно-почечного синдромов при АНТИБМК-БПГН; склонности к нефротическому синдрому при различных экстраренальных проявлениях ИК-БПГН с характерным для него снижением С3-компонента комплемента и криоглобулинемией; развитию и особенно широком спектре экстраренальной симптоматики на фоне ОНС и повышении С-реактивного белка крови при пауцииммунном БПГН.
3. Патогенетическая иммуносупрессивная терапия с использованием пульсовых введений кортикостероидов и Циклофосфана эффективна более чем в 2/3 случаев пауци-иммунного БПГН, более чем в 50% ИК-БПГН, но не эффективна при АНТИБМК-БПГН, если он проявляется повышением исходного уровня креатинина крови до 500мкмоль/л и более и/или требует лечения гемодиализом.
4. Клинико-лабораторные проявления БПГН, в том числе и степень нарушения функции почек, не могут рассматриваться как предиктор рефрактерности к терапии при пауцииммунном БПГН и ИК-БПГН.
5. При пауцииммунном БПГН предикторами эффекта терапии являются число интактных клубочков и тяжесть и распространенность некротических изменений клубочков, тогда как степень гломерулосклероза ограничивает возможность достижения полной ремиссии.
6. Достижение частичной ремиссии заболевания существенно улучшает прогноз, сохраняя «почечную» выживаемость в течение 2 лет на уровне около 40%.
7. Препараты микофеноловой кислоты, по сравнению с Циклофосфаном, более эффективны для предупреждения рецидивов пауци-иммунного БПГН.
Практические рекомендации
1. При проведении дифференциальной диагностики следует иметь в виду большое сходство клинико-лабораторных проявлений при основных иммунопатогенетических типах БПГН, и одновременно учитывать их отличительные особенности. Последние состоят в более частом развитии нефротического синдрома в сочетании с ОНС при АНТИБМК-БПГН и ИК-БПГН, широком спектре экстраренальной симптоматики при пауцииммунном БПГН, превалировании легочно-почечного синдрома при АНТИБМК-БПГН.
2. При интерпретации результатов исследования серологических маркеров аутоиммунных заболеваний следует учитывать отсутствие специфичности их сдвигов при разных иммунопатогенетических типах БПГН.
3. Алгоритм диагностики этих заболеваний должен включать пункционную биопсию почки, необходимую не только для выбора режима иммуносупрессивной терапии, но и определения ее тактики и прогнозирования ее эффекта.
4. При решении вопроса о терапии следует иметь в виду, что она показана и может быть эффективна при любой тяжести почечной недостаточности, в том числе и когда требуется проведение гемодиализа.
5. При поддерживающей терапии БПГН, как пауци-иммунного и ИК-БПГН, рекомендуется использовать препаратов микофеноловой кислоты, достаточно эффективные для предупреждения рецидивов, и обеспечивающие минимизацию риска осложнений иммуносупрессии.
Работы, опубликованные по теме диссертации
1. Егорова Е.Т. К вопросу о лечении быстропрогрессирующего гломерулонефрита. // Материалы XXVII Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ. М. - 2005 - С.55-56.
2. Егорова Е.Т., Бирюкова Л.С. Суханов А.В., Федорова Н.Д., Томилина Н.А. Анализ эффективности лечения отдельных иммунопатогенетических вариантов быстропрогрессирующего гломерулонефрита. // Материалы VI Съезда научного общества нефрологов России. - Москва - 2005 - С.85-86.
3. Егорова Е.Т. Течение, эффективность лечения и прогноз быстропрогрессирующего гломерулонефрита при системных АНЦА- ассоциированных васкулитах. // Материалы XXIX Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ. М. - 2007 - С.115-116.
4. Егорова Е.Т., Бирюкова Л.С. Суханов А.В., Столяревич Е.С., Купавцева О.А., Федорова Н.Д., Томилина Н.А. Гемодиализ-зависимая почечная недостаточность в дебюте нефропатий: нозологическая структура, прогноз. // Материалы V конференции РДО. Москва - 2007 - С.313-314.
