Клинико-морфологические и иммуногистохимические особенности вариантов артифициального мочевого пузыря в разные сроки функционирования - Автореферат

Создание артифициального мочевого пузыря является признанным высоким достижением пластической хирургии мочевых путей, создающим оптимальные возможности естественной деривации мочи после радикальных операций по поводу рака и хронической декомпенссированной инкурабельной патологии мочевыделительной системы (Комяков Б.К., 2002; Горелов С.И., 2002; Комяков Б.К., 2003, 2005; Шаплыгин Л.В., 2005). Практически отсутствуют исследования с клинико-морфологической оценкой создания и функционирования вариантов неоцистиса в совокупности с параллельной оценкой клинических и динамики морфологических показателей при исследовании эндоскопического биопсийного материала. Целесообразно провести исследование трех вариантов ЦП как на ранних, так и поздних сроках функционирования с использованием традиционных и иммуногистохимических методов с комплексным сравнительным клинико-морфологическим их изучением. Комплексное клинико-морфологическое, морфофункциональное иммуногистохимическое исследование с морфологической оценкой данных создает возможность многоплановой сравнительной оценки различных вариантов цистопластики с расширением и оптимизацией их индивидуального выбора и прогнозирования качественной оценки адаптационного процесса на ранних и поздних сроках функционирования АМП. Сравнительным клинико-морфологическим исследованием установлена положительная динамика основных клинических и морфофункциональных показателей независимо от варианта цистопластики с объективным подтверждением возможности расширения выбора варианта ЦП с более широким выполнением толстокишечного и желудочного вариантов и рекомендацией сроков повторных контрольных биопсий.Из 256 пациентов с радикальной цистэктомией эндоскопическая биопсия выполнена в 119 наблюдениях (46,5%) человек, в том числе тонкокишечная (подвздошный сегмент кишки) у 99 (83,2%), толстокишечная (сигмовидный отдел) у 6 (5,0%), желудочная (фундальный отдел) - у 14 (11,8%) больных. Рецидив первичной опухоли возник у 18 (8,3%) из 218 больных в сроки 2-48 месяцев после цистэктомии: после тонкокишечной ЦП (99 операций) ? у 14 (14,1%), толстокишечной (6 операций) - у 2 (33,3%), после желудочной (14 операций) - у 2 (14,3%) больных (?2=1,63; p>0,10). В сроки до 4 лет функционирования выполнены 102 биопсии, от 5 до 12 лет - 78 биопсий. Иммуногистохимическое исследование проведено в 64 наблюдениях, из них в тонкокишечном АМП - 50 (сроки от 1 года до 12 лет), в толстокишечном - 7 (от 1 года до 12 лет), в желудочном - 7 (от 1 года до 9 лет). Исследовано 180 эндоскопических биопсий (75 повторных) в сроки функционирования АМП 1 месяц - 12 лет: тонкокишечных - 142 (62 повторных), в сроки 1 месяц - 12 лет; толстокишечных - 14 (5 повторных), в срок 4 месяца - 6 лет; желудочных - 24 (8 повторных) в сроки 1 месяц - 9 лет.Морфофункциональные особенности адаптационного процесса характеризуются: постоянством сохранения органного строения сегмента, с наличием камбиальных отделов, клеточным воспроизводством (эпителиоцитов, нейроэндокринных элементов, клеток Панета), сохранением лимфоидного аппарата слизистой оболочки, неизменным преобладанием в стромальном клеточном инфильтрате клеток лимфоидного ряда, рабочей гипертрофией мышечного слоя АМП. При иммуногистохимическом исследовании нами установлена определенная устойчивость комплекса показателей, независимо от варианта и сроков функционирования АМП: высокий уровень экспрессии маркеров пролиферации (Ki67), апоптоза (р53, Bcl2), направления воспроизведения эпителиоцитарной и нейроэндокринной дифференцировки (цитокератин, хромогранин А, синаптофизин), признаков кооперации иммунокомпетентных клеток стромы - Т-и В-лимфоцитов (CD8, CD20). Постоянство адаптационного направления процесса перестройки не исключает временных качественных и количественных различий морфологических и иммуногистохимических показателей, отражающих исходные морфофункциональные особенности использованных при цистопластике сегментов ЖКТ и сроки функционирования АМП. Тонкокишечный АМП характеризует ранняя и выраженная перестройка архитектоники слизистой оболочки, связанная с прогрессирующей атрофией и редукцией ворсинчатых структур с последовательным формированием безворсинчатой поверхности: число ворсинок в срок 1-4 года снижается с 8,2±3,1 мм2 до 4,6±1,6, в срок 7-12 лет до 3,05±1,7. При этом показательна количественная и качественная долгосрочная устойчивость крипт: в поздние сроки их число 15,2±2,9, глубина - 108,4±2,5, ширина - 49±2,3, клеточное воспроизводство характеризует преобладание бокаловидных клеток (29,2±3,0), постоянство клеток Панета (8,3±3,1), нейроэндокринных клеток (8,2±1,9), что коррелирует с экспрессией маркера пролиферации (Кі67) (77,9±2,2) и апоптоза в ранние сроки р53 - 68,6±2,1, Bcl2 , в поздние (12 лет) соответственно14±1,8 и .

Основное содержание работы

1. Морфологическая перестройка изученных сегментов желудочно-кишечного тракта, использованных при цистопластике, имеет компенсаторно-приспособительную биологическую природу. Это определяет стабильность полученных нами морфофункциональных и иммуногогистохимических показателей при всех вариантах неоцистиса, независимо от сроков функционирования АМП (до 12 лет).

2. Морфофункциональные особенности адаптационного процесса характеризуются: постоянством сохранения органного строения сегмента, с наличием камбиальных отделов, клеточным воспроизводством (эпителиоцитов, нейроэндокринных элементов, клеток Панета), сохранением лимфоидного аппарата слизистой оболочки, неизменным преобладанием в стромальном клеточном инфильтрате клеток лимфоидного ряда, рабочей гипертрофией мышечного слоя АМП.

3. При иммуногистохимическом исследовании нами установлена определенная устойчивость комплекса показателей, независимо от варианта и сроков функционирования АМП: высокий уровень экспрессии маркеров пролиферации (Ki67), апоптоза (р53, Bcl2), направления воспроизведения эпителиоцитарной и нейроэндокринной дифференцировки (цитокератин, хромогранин А, синаптофизин), признаков кооперации иммунокомпетентных клеток стромы - Т- и В-лимфоцитов (CD8, CD20). Установленный иммуногистохимический спектр отражает защитные биологические особенности адаптационной перестройки АМП.

4. Постоянство адаптационного направления процесса перестройки не исключает временных качественных и количественных различий морфологических и иммуногистохимических показателей, отражающих исходные морфофункциональные особенности использованных при цистопластике сегментов ЖКТ и сроки функционирования АМП.

5. Тонкокишечный АМП характеризует ранняя и выраженная перестройка архитектоники слизистой оболочки, связанная с прогрессирующей атрофией и редукцией ворсинчатых структур с последовательным формированием безворсинчатой поверхности: число ворсинок в срок 1-4 года снижается с 8,2±3,1 мм2 до 4,6±1,6, в срок 7-12 лет до 3,05±1,7. Характерно опережающее замещение специализированных каемчатых энтероцитов бокаловидными клетками (1:10), с секрецией сиаломуцинов, имеющих защитную функцию. При этом показательна количественная и качественная долгосрочная устойчивость крипт: в поздние сроки их число 15,2±2,9, глубина - 108,4±2,5, ширина - 49±2,3, клеточное воспроизводство характеризует преобладание бокаловидных клеток (29,2±3,0), постоянство клеток Панета (8,3±3,1), нейроэндокринных клеток (8,2±1,9), что коррелирует с экспрессией маркера пролиферации (Кі67) (77,9±2,2) и апоптоза в ранние сроки р53 - 68,6±2,1, Bcl2 , в поздние (12 лет) соответственно14±1,8 и .

6. Толстокишечный и желудочный АМП, в отличие от тонкокишечного, характеризует устойчивое сохранение типовой архитектоники слизистой оболочки и желез. Количество камбиальных отделов в сроки до 4 и до 7 лет функционирования составляет для сигмовидного - 13,4±0,7 - 5,2±0,6; для желудочного 40,8±1,5 - 68,6±1,27. Эти показатели коррелируют с постоянством направления клеточного воспроизводства (эпителиоцитарной, нейроэндокринной дифференцировки) редкостью и очаговостью атрофического и гиперпластического процесса. Показатели экспрессии маркеров апоптоза и пролиферации в сигмовидном варианте: Ki67 - 19,2±3,5, p53 - 2,8±2,3, Bcl2 - 20±1,3, в желудочном: Ki67 - 20±1,3, p53 - 32,3±0,2, Bcl2 - 12,8±2,1.

7. Для всех вариантов АМП, независимо от сроков функционирования, характерно отсутствие морфологических проявлений агрессивного текущего воспаления. При этом всегда преобладает инфильтрация стромы клетками лимфоидного ряда, экспрессирующими маркеры CD8 и CD20 с наиболее высокими проявлениями в тонкокишечном АМП (CD8 - 23,6±5,1, CD20 - 30,1±3,5), менее выраженными при сигмоцистопластике (CD8 - 9±2,3, CD20 - 10±1,8) и очаговыми при гастроцистопластике (CD8 - 19,3±2,2, CD20 - 21,3±1,5). Показатели стромальной лимфоидной инфильтрации сочетаются с постоянным наличием клеток Кахаля и их корреляцией с рабочей гипертрофией мышечного слоя АМП. Это тоже отражает защитно-приспособительную сущность перестройки.

8. В изученных трех вариантах неоцистиса во все сроки исследования комплекса не обнаружено признаков аденоматозной гиперплазии, дисплазии и/или морфогенеза ранних этапов опухолевой трансформации.

9. Положительная клинико-морфологическая оценка показателей гомеостаза, уродинамики, значения бактериурии для риска развития ранних и поздних осложнений цистопластики подтверждается продолжительным и качественным функционированием, а также благоприятным и долговременным прогнозом при всех изученных вариантах АМП.

Практические рекомендации

1. Высокий уровень адаптационной перестройки с постоянством комплекса показателей биологической защиты характерен для всех исследованных вариантов АМП. Это подтверждается многолетним качественным их функционированием, что определяет рациональность расширенния выбора цистопластики за счет желудочного и толстокишечного АМП с учетом основной и сочетанной патологии пациента.

2. Для морфологической оценки адаптационного процесса, с учетом его неодномерности, требуются повторные эндоскопические исследования с выполнением биопсий из разных отделов АМП.

3. При планировании повторного, контрольного эндоскопического исследования с выполнением биопсии необходимо учитывать клинико-морфологические особенности варианта цистопластики. При энтеропластике надо иметь в виду возможность замедленного течения адаптационного процесса и метаболических нарушений, требующих коррекции, в сроки до 4 лет; при сигмопластике - развитие микрокистозной трансформации крипт с лейкоцитарной инфильтрацией, при гастропластике - возможность очаговой гиперплазии и толстокишечной метаплазии эпителия - в поздние сроки (после 4 лет).

Перспективы дальнейшей разработки темы. Перспективы дальнейшей разработки темы лежат в совершенствовании подходов установленных комплексным сравнительным исследованием и особенностей адаптационного процесса, которые учитывают и создают реальную и рациональную возможность расширения вариантов за счет желудочного и толстокишечного сегментов с улучшением показателей долгосрочного функционирования, социального прогноза, качества жизни пациентов.

артифициальный мочевой пузырь цистопластика

1. Бодарева Н.В. Клинико-морфологическая бактериологическая оценка значения инфицированности мочевых путей при цистопластике / Бодарева Н.В. // 3-я Межрегиональная научно-практическая конференция «Доброкачественные новообразования и инфекции в урологии и гинекологии». - СПБ.: СПБГМА, 2008. - С. 7-10.

2. Комяков Б.К. Исследование антибиотикорезистентности микрофлоры мочи после гастро-, илео- и сигмопластики / Комяков Б.К., Сергеев А.В., Бодарева Н.В. // 3-я Межрегиональная научно-практическая конференция «Доброкачественные новообразования и инфекции в урологии и гинекологии» - СПБ.: СПБГМА, 2008. - С. 44-46.

3. Сергеев А.В. Микробный спектр посевов мочи ортотопических резервуаров / Сергеев А.В., Строкова Л.А., Бодарева Н.В. // 3-я Межрегиональная научно-практическая конференция «Доброкачественные новообразования и инфекции в урологии и гинекологии». - СПБ.: СПБГМА, 2008. - С. 71-73.

4. Бодарева Н.В. Морфофункциональные особенности адаптации эпителия тонкой кишки в различные сроки илеопластики / Бодарева Н.В., Дариенко Р.О. // Материалы научно-практической конференции «Исследования по приоритетным направлениям в медицине и биологии»: Сборник научных трудов. - СПБ.: СПБГМА, 2009. - С. 305-306.

5. Бодарева Н.В. Морфофункциональные особенности ортотопического мочевого пузыря в поздние сроки после илео- и гастропластики / Бодарева Н.В. // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2009. - Прилож. 1 (25). - С. 813-814.

6. Аничков Н.М. К вопросу о биологической сущности морфофункциональной перестройки кишечного и желудочного резервуаров при цистопластики / Аничков Н.М., Бодарева Н.В., Дариенко Р.О, Сергеев А.В. // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2009. - Прилож. 1 (25). - С. 678-679.

7. Аничков Н.М. Морфофункциональные особенности ортотопического мочевого резервуара в поздние сроки функционирования / Аничков Н.М., Комяков Б.К., Бодарева Н.В. // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины и биологии»: Сборник научных трудов. - СПБ.: СПБГМА, 2010. - С. 328-329.

8. Аничков Н.М. Морфофункциональная характеристика мочевого резервуара при многолетнем его функционировании / Аничков Н.М., Комяков Б.К., Бодарева Н.В. // Архив патологии. - 2011. - № 2. - С. 27-29.

9. Аничков Н.М. Морфологическая адаптация артифициального мочевого пузыря / Аничков Н.М., Комяков Б.К., Бодарева Н.В. // Пленум правления Российского общества урологов, Краснодар, 2010. - С. 69-72.

10. Бодарева Н.В. Морфофункциональные и иммуногистохимические особенности камбиального отдела эпителия тонкокишечного ортотопического мочевого резервуара / Бодарева Н.В. // Профилактическая и клиническая медицина: Сборник научных трудов. - СПБ.: СПБГМА, 2011. - С. 289-290.

11. Аничков Н.М. Морфологические признаки адаптации артифициального мочевого пузыря из различных отделов желудочно-кишечного тракта / Аничков Н.М., Комяков Б.К., Бодарева Н.В., Фадеев В.А., Сергеев А.В. // Медицинский академический журнал. - 2012. - Т. 12, № 1. - С. 54-58.

12. Комяков Б.К. Сравнительная клиническая и морфофункциональная оценка тонкокишечного, толстокишечного, желудочного артифициальных мочевых резервуаров в разные сроки функционирования / Комяков Б.К., Аничков Н.М., Бодарева Н.В., Сергеев А.В., Фадеев В.А., Попов А.С. // Урология. - 2013. - №1. - С. 24-28.

13. Бодарева Н.В. Морфофункциональные особенности вариантов артифициального мочевого пузыря из сегментов желудочно-кишечного тракта при долгосрочном его функционировании // Научное образование. - 2013. - №9. - С. 448-452.