Клинико-лабораторные особенности и лечение ренальной острой почечной недостаточности и хронической почечной недостаточности у новорожденных и детей первых месяцев жизни - Автореферат

Своевременная коррекция метаболических нарушений позволяет избежать таких грозных осложнений как артериальная гипертензия, анемия, ренальная остеодистрофия, задержка роста и развития [224] и начать диализ у ребенка в более сохранном состоянии. Несмотря на высокий уровень развития современных медицинских технологий до сих пор не разработаны алгоритмы диагностики, наблюдения и лечения больных с ОПН и ХПН раннего возраста, нет общепринятых рекомендаций, позволяющих клиницисту четко определить время начала и выбрать метод ЗПТ [224] Цель работы: Изучить клинико-лабораторные особенности и разработать тактику лечения ренальной острой почечной недостаточности и хронической почечной недостаточности у новорожденных и детей первых месяцев жизни. · Сравнить результаты применения разных видов заместительной почечной терапии у новорожденных и детей первых месяцев жизни · Определить предикторы неблагоприятного исхода у новорожденных и детей первых месяцев жизни с почечной недостаточностьюВыявление при динамическом наблюдении азотемии и/или олигоанурии (0-6 часов) Тщательный сбор анамнеза Катетеризация мочевого пузыря Контроль диуреза Контроль АД КЩС, биохимический анализ крови Создание охранительного режима Коррекция волемических расстройств Коррекция гипопротеинемии Отмена всех нефротоксичных препаратов II.А Продолжающаяся олигурия или азотемия при сохраненном диурезе (6-24 часа) УЗИ почек с оценкой кровотока Мониторинг всех клинических и лабораторных показателей Терапия направлена на поддержание диуреза Отмена всех нефротоксичных препаратов Коррекция электролитных и метаболических расстройств II.Б Сохраняющаяся анурия (6 - 24 часа) УЗИ почек с оценкой кровотока Мониторинг всех клинических и лабораторных показателей Инфузионная терапия под контролем волемического статуса Коррекция электролитных и метаболических расстройств Отмена всех нефротоксичных препаратов Коррекция доз препаратов по клиренсу Анурия или олигурия в сочетании с: - Приростом креатинина более 50% в сутки - Артериальной гипертензией - Признаками гипергидратации - Гиперкалиемией более 7 ммоль/л (более 24 часов) УЗИ почек с оценкой кровотока Мониторинг всех клинических и лабораторных показателей Инфузионная терапия под контролем волемического статуса Коррекция электролитных и метаболических расстройств Отмена всех нефротоксичных препаратов Коррекция доз препаратов по клиренсу Проведение ЗПТ Нарушения фосфоро-кальциевого обмена Са, Р, ЩФ - 1 раз в 1-2 месяца ПТГ - 1 раз в 2-3 месяца Произведение С ах Р 5 ммоль?/л? ПТГ - нормальный или снижен ПТГ - нормальный или повышен Рекомендуемое потребление фосфора 300-400 мг/сут Отменить вит Д, снизить дозу Са-содержащих фосфат-биндеров Продолжить прием фосфат-биндеров Увеличить дозу вит Д.

По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, 3 из которых - в центральной печати.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на … страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка изученной литературы, включающей … отечественных и … зарубежных источника. Работа иллюстрирована рисунками и таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на кафедре детских болезней №2 РГМУ, на базе московского городского центра гравитационной хирургии крови и гемодиализа (руководитель отделения - к.м.н. Зверев Д.В.) и отделения реанимации новорожденных (заведующий отделением Строгонов И.А.) ДГКБ святого Владимира (главный врач - Касьянов П.П.).

Для определения частоты встречаемости ОПН у погибших детей первого полугодия жизни ретроспективно были проанализированы все истории болезни детей, находившихся на лечении в отделении реанимации ДГКБ св Владимира в 2004-2006 гг.

С декабря 2004 г. по май 2009 г. под наблюдением в центре гравитационной хирургии крови и гемодиализа находились 70 детей с острой и хронической почечной недостаточностью. Из них с ОПН - 46, ХПН - 24 ребенка.

Дети поступали в ДГКБ святого Владимира переводом из родильных домов. В некоторых случаях лечение осуществлялось на территории других стационаров.

Всем детям выполнялось общеклиническое обследование: осмотр (определение общей тяжести состояния, измерение веса, измерение ЧСС, АД, частоты дыхания), лабораторные исследования (клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, общий, прямой и непрямой билирубин, АЛТ, АСТ, холестерин, триглицериды, амилаза, щелочная фосфатаза, электролиты - К, Na, Са, Р, Fe), кислотно-щелочное состояние), инструментальные исследования: УЗИ почек с допплерографией сосудов, ЭХО-КГ, по показаниям - ЭКГ, НСГ, рентген органов грудной и брюшной полости и др. Специальное обследование детей включало регулярнее определение уровня ферритина, трансферрина, паратгормона, в случае выраженной артериальной гипертензии - уровней ренина и ангиотензина плазмы. У детей в тяжелом состоянии использовались постоянные следящие системы (….), мониторировались ЧСС, ЧД; АД измерялось с интервалом от 3-10 минут до 2 часов.

Все анализы, кроме паратгормона (ПТГ), ренина и ангиотензина, выполнялись в лаборатории больницы св Владимира (зав. отд…….). Уровень ПТГ, ренина и ангиотензина определялся в лабораториях НЦ Эфис и Инвитро.

Заместительная почечная терапия (перитонеальный диализ, продолженная вено-венозная гемодиафильтрация) осуществлялась по стандартным методикам.

Статистическая обработка проводилась с использованием EXCEL 2003; STATISTICA 6.0.; оригинальной программы для персонального компьютера, позволяющей проводить сравнение организованных пользователем групп данных с использованием статистических непараметрических критериев, не зависящих от характера распределения - точного метода Фишера и критерия “хи-квадрат”, а также традиционно используемого в биомедицинских исследованиях t-критерия Стьюдента для нормально распределенных переменных.

Результаты исследования и их обсуждение

Для определения частоты встречаемости ОПН у погибших детей первого полугодия жизни были проанализированы все истории болезни детей, находившихся на лечении в отделении реанимации ДГКБ св Владимира в 2004-2006 гг. Всего за этот период в отделение реанимации поступило 570 пациентов в возрасте менее 6 месяцев на день поступления, в том числе новорожденных - 399 (70%) человек. 121 (21,2%) ребенок погиб: ….новорожденных, …… детей старше 28 дней жизни. ОПН, в том числе в составе синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) развилась у 57 (47%) детей данной возрастной группы из 121 погибших, что составляет 10% от общего количества детей, поступивших в стационар.

Дети поступали в ДГКБ св Владимира переводом из родильных домов. Большинство детей поступало в возрасте до 10 дня жизни - 69,6% (средний возраст - 12,1 ± 4,14). В 6 случаях (13%) в связи с нетранспортабельностью пациентов помощь оказывалась в том стационаре, где находился ребенок. Средняя масса при рождении - 2659,4 ± 131,9 г.

Причинами ОПН у детей первого полугодия жизни были: гипоксия - 15 (32,6%) детей, сепсис - 20 (43,5%). У 8 (17,4%) детей ПН входила в состав СПОН, развившегося на фоне множественных пороков развития, в 3 (6,5%) случаях - гемолитико-уремический синдром (ГУС). С увеличением возраста ребенка уменьшалась частота ОПН вследствие гипоксии и сепсиса, а на 2-3 месяце жизни появлялас патология, характерная для более старшего возраста - ГУС.

При первичном осмотре состояние детей расценивалось как тяжелое или крайней тяжести (Приложение табл. 1).

Большинство детей имели угнетение сознания различной степени тяжести. У 2/3 больных при осмотре выявлялись отеки. Почти все дети получали респираторную поддержку или были переведены на ИВЛ после осмотра. У 1/3 пациентов ЧСС была в пределах возрастной нормы. Только 50% имели нормальное артериальное давление. При гипотензии в большинстве случаев назначался дофамин в дозе 5-10 мкг/кг/мин. Срок анурии был различным: от 1 до 8 (среднее - 3,94 ± 0,5) суток.

При лабораторных исследованиях выявлено: азотемия, изменение электролитного состава (гиперкалиемия и гипонатриемия), метаболический ацидоз (табл. 1)

Таблица 1

Частота изменений в лабораторных анализах при первичном осмотре среди детей с острой почечной недостаточностью

Лабораторный показатель Количество детей

Абсолютное количество, чел %

Уровень креатинина плазмы выше 115 мкмоль/л 46 100

Мочевина плазмы более 7,5 ммоль/л 41 89,1

Калий: - гипокалиемия -гиперкалиемия 2 10 4,3 21,7

Натрий: - гипонатриемия -из них Na ниже 120 -гипернатриемия 25 5 5 54,3 10,9 10,9

Декомпенсированный метаболический ацидоз 17 37

Клиническая картина и лабораторные показатели значительно отличались у детей, требовавших ЗПТ и не имевших показаний к проведению диализа. Среди детей с ОПН потребность в проведении ЗПТ возникла у 27 (58,7%) пациентов, но проводилась только 24 новорожденным и детям первых шести месяцев жизни.

Таблица 2

Распределение пациентов c острой почечной недостаточностью по виду заместительной почечной терапии

Количество пациентов Без ЗПТ ПД ПД/ПВВГДФ ПВВГДФ/ПД ПВВГ(Д)Ф Всего

Абсолютное количество, чел 22 6 2 16 46

Количество пациентов, % 47,9% 13% 4,3% 34,8% 100 %

ЗПТ- заместительная почечная терапия, ПД - перитонеальный диализ, ПВВГДФ- продленная вено-венозная гемодиафильтрация

В трех случаях от ЗПТ было решено воздержаться, учитывая желание родителей, наличие тяжелых множественных пороков развития и/или сопутствующей неврологической патологии. Распределение пациентов в зависимости от метода ЗПТ представлено в табл. 3.

Большинство детей начинали получать ЗПТ в возрасте старше 7 дней жизни (рис. 1), что связано с особенностями этиологии ОПН в этой возрастной группе.

Дети с хронической почечной недостаточностью

Причиной ХПН в раннем возрасте являются пороки развития мочевой системы, в первую очередь связанные с нарушением формировании почечной паренхимы (гипоплазии, дисплазии, кистозные трансформации).

В группе обследованных детей у 21 (87,5%) ребенка имели место поликистоз, дисплазии или гипоплазии почек. В одном (4,2%) случае причиной ХПН явилась первичная гипероксалатурия, еще в двух (8,3%) - дети угрожаемы по развитию ХПН изза функционирования одной почки в сочетании с урологическими пороками, нарушающими нормальную уродинамику (рис. 2). У 8 пациентов присутствовала урологическая патология: в 5 случаях -рефлюксирующий мегауретер, в 2 - уретерогидронефроз, в 1 - урогенитальный синус. Хронический пиелонефрит отмечен у 9 (37,5%) из 24 детей. Соотношение мальчиков и девочек 2:1, что связано с большей частотой возникновения пороков мочевой системы среди лиц мужского пола.

Срок наблюдения детей в центре гравитационной хирургии крови и гемодиализа различный - от 1 до 49 месяца. К сожалению, часть детей (n = 10) погибла в течение первых месяцев наблюдения.

Остальные находятся на диспансерном учете в центре по настоящее время.

Дети амбулаторно наблюдались в динамике (1 раз в 1-2 месяца, в случае относительно сохранной функции почек - 1 раз в 3-6 месяцев) в центре гравитационной хирургии крови и гемодиализа. После проведения комплексного обследования давались рекомендации по питанию ребенка, корректировалась медикаментозная терапия, по мере необходимости привлекались другие специалисты (хирурги, урологи, гастроэнтерологи и т.д.).

Из 24 детей необходимость в проведении ЗПТ возникла у 11 пациентов, у 5 (45,5%) из них ЗПТ была начата в периоде новорожденности.

Каждый раз вопрос о начале проведения ЗПТ решался индивидуально с учетом особенностей течения основного заболевания, сопутствующей патологии. Показания к проведению ЗПТ были различными: анурия - у 3 (27,3%) пациентов, азотемия - у 6 (54,5%) детей, в остальных случаях - сочетание симптомов (значительный прирост азотемии на фоне анурии).

Таблица 3

Распределение пациентов с хронической почечной недостаточностью в зависимости от получаемого вида заместительной почечной терапии

Количество пациентов Без ЗПТ ПД ПД/ПВВГДФ ПВВГДФ/ПД ПВВГ(Д)Ф Всего

Абсолютное количество, чел 13 4 6 1 24

Количество пациентов, % 54,1% 16,7% 25,0% 4,2% 100 %

Дети с ХПН, получавшие ЗПТ, как правило, нуждались в использования различных методик ЗПТ (табл. 3).

Потребность в смене видов диализа связана с наличием временных противопоказаний к определенному методу.

Разработка показаний к проведению ЗПТ, выбору метода диализа и определение факторов неблагоприятного прогноза

Острая почечная недостаточность

С признаками ОПН в ДГКБ святого Владимира поступили 7 из 22 (31,8%) детей, не получавших ЗПТ и 16 из 24 (66,7%) - среди получавших. Было проведено сравнение 2 групп детей, получавших и не получавших ЗПТ по возрасту поступления, массе при рождении, сроку гестации, состоянии при поступлении (табл. 4)

Таблица 4

Сравнительная характеристика детей в зависимости от вида проводимого лечения

Признак Дети, не получавшие ЗПТ (n=22) Дети, получавшие ЗПТ (n=24) Достоверность различий

Возраст при поступлении, сут (М±m) 4,68 ± 1,49 19,5±7,92 Р<0,05

Масса при рождении, кг (М±m) 2,740 ±0,16 2,676±0,18 *

Доношенные 45% 59% *

Состояние при поступлении: тяжелое Крайне тяжелое 86% 14% 29% 71% Р<0,001

Поражение ЦНС при поступлении: Угнетение Сопор- кома 1 Кома 2 Кома 3 31,8% 63,6% 4,5% 0% 12,5% 25% 50% 12,5% Р<0,001

Отеки при поступлении: нет Умеренные Выраженные (в т.ч. склерема) 59% 41% 0% 9% 14% 77% Р<0,001

ЧСС при поступлении: норма Тахикардия Брадикардия Инфузия кардиотоников 55% 18% 27% 0% 12,5% 12,5% 25% 50% Р<0,001

АД при поступлении: норма Гипотензия Гипертензия Медикаментозная поддержка 73% 27% 0% 0% 29,2% 33,3% 29,2% 8,3% Р<0,01

Диурез на момент поступления: норма Олигурия Анурия 50% 41% 9% 5% 18% 77% Р<0,001

* - достоверных различий не получено

Как видно из представленной таблицы, дети не отличались по массе при рождении и срокам гестации, в то время как при сравнении по возрасту и состоянии при поступлении получены значимые различия. Состояние детей, нуждавшихся в проведении ЗПТ, при поступлении преимущественно оценивалось как крайне тяжелое, у них отмечено более выраженное угнетение сознания, чаще имели отеки по типу склеремы, более выраженные нарушения гемодинамики, чаще требовали кардиотонической поддержки, имели более тяжелое поражение почек.

Был рассчитан коэффициент посуточного прироста креатинина на фоне течения ПН по формуле

Креатинин крови (мкмоль/л) - креатинин крови накануне (мкмоль/л)

K прироста=------------------------------------------------------------------ * 100%

Креатинин крови накануне(мкмоль/л)

Посуточная динамика биохимических показателей крови была определена у 19 человек первой группы и у 12 второй группы детей. Сравнение по скорости прироста уровня креатинина плазмы приведено в таблице 5.

Таблица 5

Коэффициент прироста креатинина плазмы в процентах

Сутки ПН Дети без ЗПТ (М±m) Дети с ЗПТ (М±m) Достоверность различий

1-2 сутки 8,95 ± 3,6 62,33 ±19,38 Р<0,01

2-3 сутки -3,75 ± 3,87 49,89 ± 14,15 Р<0,01

3-4 сутки -8,42 ± 6,7 18,1 ± 8,11 Р<0,001

4-5 сутки -0,06 ± 5,32 12,56 ±3,92 *

5-6 сутки -12,93 ± 6,79 17,51±9,62 Р<0,05

* - достоверных различий не получено

Как видно из представленной таблицы, среди детей, получавших ЗПТ прирост креатинина, особенно в первые 2 суток, был значительно больше.

У более старших детей в настоящее время используются следующие показания к проведению ЗПТ: анурия больше суток; олигурия (осложненная артериальной гипертензией, неврологическими нарушениями, выраженными отеками, с явлениями застойной сердечной недостаточности и отеком легких, гиперкалиемией с изменениями на ЭКГ и декомпенсированным метаболическим ацидозом); прирост креатинина более 120 мкмоль/сут; невозможность проведения всего комплекса лечебных мероприятий, в том числе обеспечения пищевых потребностей, изза угрозы перегрузки жидкостью. Была проанализирована частота использования этих показаний к ЗПТ среди новорожденных и детей раннего возраста, вошедших в наше исследование (таблица 6).

Таблица 6

Оценка возможности применения у новорожденных стандартных показаний для начала ЗПТ, принятых у более старших детей

Дети без ЗПТ Дети с ЗПТ Достоверность различий

Потребность в ЗПТ 14% 100% Р<0,001

Показания к ЗПТ Анурия более суток Прирост креатинина более 120 мкмоль/л Другие показания 14% 14% 0% 68% 37% 5% Р<0,001

Среди детей, включенных в наше исследование и не получавших диализа в связи с положительным ответом на консервативную терапию, только в 2 (9,1%) случаях отмечено снижение диуреза менее 1 мл/кг/час на протяжении 2 суток (анурия развилась на 3 сутки жизни), оба ребенка погибли, во всех остальных случаях период олигоанурии был менее 1 суток.

Еще одним показанием к проведению ЗПТ является олигурия, осложненная различными состояниями: а) артериальной гипертензией. Среди проанализированных нами историй болезни ни в одном случае артериальная гипертензия на фоне сниженного диуреза не являлась показанием к проведению ЗПТ. Частота артериальной гипертензии не отличалась среди детей получавших и не получавших ЗПТ (40,9% в обоих группах). б) нарушениями со стороны ЦНС. Новорожденные имеют целый ряд физиологических особенностей ЦНС, обуславливающих частое развитие перинатальных поражений ЦНС. При этом трудно дифференцировать интранатальное поражение ЦНС от нарушений со стороны ЦНС, возникших при развитии ОПН. в) сердечной недостаточностью. При неправильном лечении (перегрузка жидкостью) олигурия осложняется острой сердечной недостаточностью, которая часто не диагностируется своевременно и проходит под диагнозом «легочное кровотечение». г) гиперкалиемией > 7 ммоль/л. Гиперкалиемия более 7 ммоль/л отмечена у 7 (31,8%) среди детей получавших ЗПТ. Среди детей, ЗПТ не получавших, у 3 (13,6%) детей на 2 сутки от начала ОПН отмечена гиперкалиемия более 7 ммоль/л. В 2 случаях дети погибли, в 1 - ОПН разрешилась и уровень калия снизился. д) декомпенсированным метаболическим ацидозом. Декомпенсированный метаболический ацидоз отмечался у всех детей (100%) на перитонеальном диализе до начала процедуры и у 68,8% детей получавших ПВВГДФ. В то же время максимально выраженный декомпенсированный метаболическй ацидоз отмечался наиболее часто на 2 сутки от начала ПН и выявлен у 47,1% детей, не получавших ЗПТ. е) приростом креатинина > 120 мкмоль/сут. У новорожденных достаточно редко отмечается прирост креатинина более 120 мкмоль/л, т.к. уровень креатинина зависит не только от почечной функции, но и от мышечной массы. Мы не получили достоверных различий при сравнении 2-х групп детей по этому признаку.

Следовательно, не все критерии, применяемые для определения показаний к ЗПТ у детей более старшего возраста, могут быть использованы у новорожденных. Основными показаниями к ЗПТ у новорожденных являются: · Анурия более 24 часов (за исключением первых суток жизни)

· Олигурия в сочетании с приростом креатинина более, чем на 50% в сутки в течение 1-3 суток от момента начала ОПН

· Олигурия в сочетании с гипергидратацией

· Олигурия в сочетании с гиперкалиемией >7 ммоль/л

Выбор метода ЗПТ

Мы сравнили 2 группы детей, получавших диализ различными методами: перитонеальный диализ (группа 2А) и продолженную вено-венозную гемо(диа)фильтрацию (группа 2В) (приложение таблица 7).

Перитонеальный диализ чаще применялся у детей с массой менее 2,5 кг и недоношенных.

ПВВГДФ чаще использовали у детей, находящихся в крайне тяжелом состоянии. По лабораторным показателям дети обоих групп практически не отличались.

На рисунках 3 - 8 представлена посуточная динамика показателей на фоне проведения разных методов ЗПТ.

В каждом конкретном случае метод диализа выбирался индивидуально с учетом тяжести состояния ребенка, степени гипергидратации, выраженности азотемии, электролитных нарушений, с учетом наличия у данного ребенка противопоказаний к определенному методу ЗПТ.

Было проведено сравнение двух методов диализа по средней суточной ультрафильтрации (мл/кг/сут) (рис. 9).

ПВВГДФ позволяет быстрее нормализовать биохимические и электролитные показатели, обеспечить большую ультрафильтрацию, что подтвержается результатами статистической обработки.

Факторы плохого прогноза

Из 46 детей, находившихся под наблюдением, у 29 был зафиксирован летальный исход. Результат сравнения ряда показателей у пациентов с разными исходами заболевания представлен в таблице 8.

Дети не отличались по возрасту на момент поступления, начала диализа и получаемой терапии. Выжившие дети чаще были доношенными (риск смерти при недоношенности 1,7; в то время как для доношенных 0,58). Погибшие дети при поступлении находились в более тяжелом состоянии, чаще получали кардиотоники, имели выраженные отеки (риск смерти 1,59) и более стойкое снижение диуреза. При этом срок анурии прогностически не влиял на выживаемость.

Таблица 8

Сравнение детей с ОПН в зависимости от исхода

Признак Выжившие дети (n=17) Летальный исход (n=29) Достоверность различий

Возраст поступления в стационар, с.ж. 17,57 ± 12,1 9,69 ± 2,51 *

Масса при рождении, кг 3,07 ± 0,16 2,55 ± 0,15 р<0,05

Доношенные 79% 38% р<0,01

Состояние при поступлении

Крайне тяжелое 29% 48% *

ЦНС: Кома 2 Кома 3 21% 0% 31% 10% *

Отеки: - нет Пастозность мягких тканей Умеренные Склерема 43% 21% 21% 0% 31% 3% 17% 49% р<0,05

ЧСС: норма Тахикардия Брадикардии Инфузия кардиотоников 43% 36% 21 % 0% 28% 7% 24% 41% р<0,01

Потребность в ИВЛ 64% 86% *

Снижение диуреза: - олигурия анурия 29% 21% 31% 52% р<0,05

Сутки анурии к моменту поступления Менее 3 суток 3-5 суток 5-7 суток Более 7 суток 6 ± 2,0 33% 0% 0% 67% 3,5 ± 0,44 29% 50% 14% 7% *

Возраст начала ОПН, с.ж. 5,33 ± 1,94 3,46 ± 0,63 *

Этиология ОПН Гипоксическое поражение Сепсис СПОН на фоне пороков ГУС 53% 24% 6% 18% 21% 55% 24% 0% р<0,05

Потребность в ЗПТ 57% 38% *

Возраст начала диализа, с.ж. 10,1 ± 2,6 11,1±2,1 *

Получаемая терапия: - без ЗПТ ПД ПВВГДФ 53% 6% 41% 45% 17% 38% *

Потребность в кардиотониках в момент начала ЗПТ 0% 100% р<0,001

Продолжительность ЗПТ 3,9 ± 0,8 5,8 ± 2,4 *

Лабораторные показатели до процедуры

Креатинин крови, мкмоль/л 284,1±91,5 352,8 ± 43,1 *

Мочевина крови, моль/л 28,4±3,73 28,45±3,24 *

Калий, ммоль/л 4,78±0,49 6,23 ±0,45 *

Натрий, 133,6 ±6,0 129,1±2,36 *

Кальций 1,02±0,1 1,04±0,07 *

РН 7,37±0,08 7,3±0,04 *

ВЕ -6,38±2,27 -8±2,05 *

* - достоверных различий не получено

Лабораторные показатели в момент поступления практически не отличались у погибших и выживших детей.

У большей части погибших детей (55%) ОПН развилась на фоне течения сепсиса или тяжелых пороков развития, приведших к возникновению СПОН (24%). Среди выживших детей ОПН чаще развивалась вследствие гипоксического поражения (53%) и ГУС (18%). Относительный риск смерти при сепсисе - 1,4 (высокий риск), в то время как при гипоксическом поражении, как причине ОПН риск смерти 0,53 (низкая степень риска).

На рисунке 10 представлена посуточная динамика креатинина, мочевины, электролитов и показателей КЩС у детей получавших ЗПТ.

Существенных различий в лабораторных показателях азотемии отмечено не было.

Посуточная динамика электролитов представлена на рисунках 11 и 12.

различия до процедуры р<0,05, на 3 сутки р<0,01

Различия между группами на 3 сутки (р<0,05)

Сравнение показателей КЩС представлены в рисунках 13 и 14.

Достоверные различия между группами на 3 сутки терапии (р<0,05)

Достоверные различия между группами на 1 (Р<0,01) и 3 (р<0,05)сутки терапии

Выжившие дети имели менее тяжелые нарушения гомеостаза и лучше отвечали на терапию.

Таким образом, факторами неблагоприятного прогноза у новорожденных и детей раннего возраста, развивших почечную недостаточность, являются: · Недоношенность

· Выраженный отечный синдром, особенно по типу склеремы

· Потребность в кардиотонической поддержке, особенно в момент начала диализа

· Сепсис

Хроническая почечная недостаточность

В работу были включены 24 ребенка с врожденными пороками развития почек, значительным нарушением функции почек и угрожаемых по развитию терминальной ХПН (ТХПН) в раннем возрасте. Были выделены 2 группы: группа 3А (без ЗПТ в первые 6 месяцев жизни) и группа 3В (ЗПТ в первые 6 месяцев жизни)). Результаты сравнения групп представлены в таблице 9.

Таблица 9

Сравнительная характеристика детей с ХПН в зависимости от получаемой терапии

Признак Группа 3А (n= 16) Группа 3В (n=8) Достоверность различий

Этиология: двусторонние -гипоплазия -гипоплазия с кистозной трансформацией - кистозная дисплазия -поликистоз Односторонние - агенезия -мультикистоз - гипоплазия -гипоплазия с кистозной трансформацией - иное 13% 27% 7% 20% 13% 7% 7% 0% 0% 13% 25% 0% 38% 0% 0% 0 13% 13% *

Пороки развития МПС: нет Рефлюксирующий мегауретер Уретерогидронефроз Урогенитальный синус 63% 19% 13% 6% 75% 25% 0% 0% *

Инфекция мочевых путей 44% 25% *

Артериальная гипертензия 31% 13% *

Сохранность диуреза 92% 50% р<0,05

Летальный исход 25% 75% р<0,05

* - достоверных различий не получено

Как видно из представленной таблицы, группы не отличались по этиологии, частоте сопутствующей патологии. Достоверные различия получены только при сравнении исходов заболеваний и сохранности диуреза. В группе детей, потребовавших проведения ЗПТ в раннем возрасте, летальность была выше в связи с наличием тяжелой сопутствующей патологии (сепсис) и пороков развития (ВПС, вторичная гипоплазия легких).

Показания к проведению ЗПТ при ХПН

При определении показаний к диализу среди новорожденных и детей раннего возраста с пороками развития учитывается возможность развития ОПН на фоне ХПН. Среди всех 12 детей с ХПН, развившейся в раннем возрасте на фоне пороков почек, у 3 пациентов после стабилизации состояния отмечалось значительное снижение азотемии и улучшение показателей гомеостаза, что позволило продолжить консервативное лечение без использования ЗПТ в течение нескольких месяцев жизни.

Показания к диализу у детей раннего возраста с ХПН

1. Анурия (отсутствие мочи в течение 12-24 часов). Анурия может быть как проявлением ОПН (преренальной, ренальной, постренальной) на фоне ХПН, так и следствием тяжелых пороков развития почек и МПС. При отсутствии ответа на проводимые диагностические и лечебные мероприятия необходимо исключение постренальной ОПН, коррекция волемических нарушений под контролем ЦВД, отмена всех нефротоксичных препаратов. При сохраняющейся анурии после проведения терапевтической коррекции в течение суток необходимо начать проведение ЗПТ.

2. Прирост креатинина и снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ). В связи с тем, что у детей раннего возраста нормативные значения СКФ достаточно малы, лучше ориентироваться на скорость прироста креатинина в динамике. СКФ менее 10 мл/мин на первом году жизни не является показанием к диализу. Уровень креатинина на момент начала диализа у детей с врожденной ХПН, с первых дней жизни лечившихся в ДГКБ святого Владимира, был различным - от 198,2 до 630 мкмоль/л. Семь детей из 3А группы на протяжении нескольких лет имели стабильно повышенный уровень креатинина от 150 до 250 мкмоль/л и при этом не нуждались в ЗПТ.

3. Развитие декомпенсированного метаболического ацидоза, не поддающегося коррекции с помощью консервативных мероприятий.

4. Невозможность обеспечить рост и развитие ребенка изза нарушения гомеостаза. Дети с ХПН, развившейся в раннем возрасте, требуют специфического лечения (коррекция анемии, артериальной гипертензии, нарушений фосфоро-кальциевого обмена) и терапии, направленной на снижение азотемии (инфузионная терапия, сорбенты). Если консервативными мероприятиями удается добиться стабильного состояния, при отсутствии отставания в росте и развитии ребенка, можно продолжать консервативную терапию. В противном случае необходимо начинать проведение ЗПТ.

Выбор метода ЗПТ при ХПН

В каждом случае метод ЗПТ выбирается индивидуально с учетом наличия противопоказаний к конкретной методике. Наиболее предпочтительным методом ЗПТ является ПД изза простоты, относительной безопасности и возможности проведения в амбулаторных условиях.

В 63% случаев у детей 3А группы и в 100% случаев у детей 3Б группы ЗПТ начиналось с ПД. ПВВГДФ использовалась в случае наличия временных противопоказаний (операции на брюшной полости, некупируемый перитонит). Только в одном случае мы были вынуждены отказаться от проведения ПД и до трансплантации почки вести ребенка на полупродолженной ВВГДФ, в остальных случаях после нескольких процедур ПВВГДФ или полупродолженной ВВГДФ возвращались к ПД.

ПВВГДФ как первый метод ЗПТ использовался нами у 3 человек, поступивших в отделение из других стационаров в крайне тяжелом состоянии. 2 детей выжили и после стабилизации состояния были переведены на ПД.

Факторы неблагоприятного прогноза

Результаты сравнения детей с ХПН по некоторым показателям в зависимости от исходов заболевания приведены в таблице 10.

Мы не обнаружили существенных различий между группами по большинству признаков, кроме потребности в ЗПТ в первом полугодии жизни и этиологии ХПН. Таким образом, факторами неблагоприятного прогноза является наличие поликистоза (риск неблагоприятного исхода 2,8) или двусторонней гипоплазии почек (р.с. 0.66), как причины развития ХПН и потребности в ЗПТ в первом полугодии жизни (риск неблагоприятного прогноза 3,0).

Таблица 10

Сравнительная характеристика детей с ХПН в зависимости от исхода заболевания.

Признак Дети, наблюдающиеся в центре до мая 2009 г (n= 14) Погибшие дети (n= 10) Достоверность различий

ЗПТ в первом полугодии жизни Без ЗПТ ЗПТ 86% 14% 40% 60% р<0,05

ЗПТ во втором полугодии жизни 36% 0% *

Этиология: двусторонние -гипоплазия -гипоплазия с кистозной трансформацией - кистозная дисплазия -поликистоз Односторонние - агенезия -мультикистоз - гипоплазия -гипоплазия с кистозной трансформацией - иное 8% 38% 8% 8% 15% 8% 0% 0% 15% 20% 10% 0% 50% 0% 0% 10% 10% 0% р<0,05

Пороки развития МПС: нет Рефлюксирующий мегауретер Уретерогидронефроз Урогенитальный синус 79% 14% 0 % 7% 50% 30% 20% 0% *

Инфекция мочевых путей 36% 40% *

Сохранность диуреза 86 % 50% *

Виды ЗПТ ПД ПВВГДФ ПД ПВВГДФ ПВВГДФ ПД 20% 0% 40% 40% 50% 17% 33% 0% *

Креатинин на момент начала ЗПТ, мкмоль/л 401,3 ± 26,5 424,2 ± 96 *

Мочевина до начала ЗПТ,.ммоль/л 41,8 ± 13,3 22,9 ± 5,48 *

Креатинин на фоне проведения ЗПТ, мкмоль/л 276,1 ± 40,9 300,0 ± 85 *

Мочевина на фоне проведения ЗПТ, моль/л 19,6 ± 2,76 14,5 ± 3,6 *

* - достоверных различий не получено

ВЫВОДЫ

1. К группе риска по развитию острой почечной недостаточности относятся: новорожденные и дети первых месяцев жизни, перенесшие гипоксию и/или развившие генерализованный инфекционный процесс, сепсис, синдром полиорганной недостаточности на фоне пороков развития. Поликистоз ювенильного типа, двусторонние гипоплазии и множественные пороки развития органов и систем являются наиболее частыми причинами терминальной стадии хронической почечной недостаточности в раннем возрасте.

2. Острая почечная недостаточность выявлена у 47% детей первых 6 месяцев жизни, поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии и имевших летальный исход. В 70,2% случаев из них ОПН сохранялась до момента гибели.

3. Показаниями к проведению заместительной почечной терапии у новорожденных являются: анурия, сохраняющаяся более 24 часов или олигурия в сочетании с гипергидратацией; ежесуточным приростом креатинина более, чем на 50% в течение 1-3 суток от момента начала острой почечной недостаточности; гиперкалиемией (>7 ммоль/л).

Показаниями к проведению заместительной почечной терапии у детей раннего возраста с хронической почечной недостаточностью являются: анурия более суток при отсутствии ответа на консервативные мероприятия (исключение постренальной острой почечной недостаточности, коррекция волемических нарушений под контролем центрального венозного давления, отмена нефротоксичных препаратов); ежесуточный прирост креатинина и снижение скорости клубочковой фильтрации; невозможность обеспечить адекватный рост и развитие ребенка.

4. В периоде новорожденности основными методами заместительной почечной терапии являются: перитонеальный диализ и продленная вено-венозная гемодиафильтрация. При выборе модальности вида диализа учитывается тяжесть клинического состояния, степень метаболических нарушений и наличие противопоказаний к определенному методу заместительной почечной терапии.

5. Потребность в кардиотонической поддержке, недоношенность, сепсис, выраженный отечный синдром являются предикторами неблагоприятного исхода у новорожденных и детей первого полугодия жизни с острой почечной недостаточностью (р<0,05 и р<0,01). Не получено достоверных различий при сравнении уровня азотемии, срока анурии при сравнении выживших и погибших детей.

Факторами неблагоприятного прогноза при хронической почечной недостаточности у детей раннего возраста являются: потребность в начале заместительной почечной терапии в течение первых месяцев жизни (риск неблагоприятного прогноза 3,0); наличие поликистоза (риск неблагоприятного исхода 2,8) или двусторонней гипоплазии почек (р.с. 0.66).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Признаки маловодия во время беременности, врожденные пороки развития почек и мочевыводящих путей (поликистоз, дисплазия почечной ткани, гипоплазия, мегауретер) являются основанием для более тщательного наблюдения и обследования детей в течение первых месяцев жизни с целью своевременного выявления почечной недостаточности. Таким детям рекомендуется мониторирование диуреза, артериального давления, оценка роста и развития, биохимических показателей крови, проведение УЗИ почек с допплеровским исследованием сосудов почек на первом месяце жизни.

2. Проведение заместительной почечной терапии у новорожденных и детей раннего возраста с острой почечной недостаточностью необходимо начинать при сохраняющейся, несмотря на проведение консервативных мероприятий, анурии более 24 часов.

3. В периоде новорожденности основными методами заместительной почечной терапии являются: перитонеальный диализ и продленная вено-венозная гемодиафильтрация. При выборе модальности вида диализа учитывается тяжесть клинического состояния, степень метаболических нарушений и наличие противопоказаний к определенному методу заместительной почечной терапии.

4. При диспансеризации детей, перенесших острую почечную недостаточность, целесообразно проводить контроль диуреза, мониторинг артериального давления, физического развития, клинического анализа крови (1 раз в 14-30 дней и при интеркуррентных заболеваниях), биохимического анализа крови (1 раз в 1-3 месяца), исследование скорости клубочковой фильтрации (1 раз в 1-3 месяца), общего анализа мочи (1 раз в 14-30 дней и при интеркурентных заболеваниях), УЗИ почек с допплерографией ренальных сосудов (1 раз в 3-6 месяцев) для характеристики периода реабилитации или выявления прогрессирования нефропатий.

5. При выявлении заболеваний и пороков развития почек (поликистоз, гипоплазия, дисплазия, кистозная трансформация) у детей неонатального периода правомочно установление диагноза хронической почечной недостаточности уже при рождении. Дети первых месяцев жизни с ХПН нуждаются в динамическом наблюдении, а в случае необходимости - в специфическом лечении почечной недостаточности.

6. При выявлении хронической почечной недостаточности у детей раннего возраста для прогнозирования скорости прогрессирования и контроля адекватности терапии целесообразно проводить динамическую оценку нутритивного статуса, физического развития, контроль диуреза, мониторинг артериального давления, клинического анализа крови (1 раз в 14-30 дней), биохимического анализа крови (1 раз в 1-2 месяца), исследование скорости клубочковой фильтрации (1 раз в 1-2 месяца), паратгормона (1 раз в 2-3 месяца), соматотропного гормона (при решении вопроса о начале лечения рекомбинатным гормоном роста), общего анализа мочи (1 раз в 14-30 дней), УЗИ почек с допплерографией ренальных сосудов (1 раз в 6 месяцев), денситометрии и УЗИ паращитовидных желез при прогрессирующей ренальной остеодистрофии.

7. Снижение скорости клубочковой фильтрации, невозможность обеспечения адекватного роста и развития ребенка, прогрессирующая почечная остеодистрофия у детей раннего возраста с хронической почечной недостаточности служат критериями тяжести процесса и показаниями к началу заместительной почечной терапии с последующим проведением трансплантации почки.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ РАБОТЫ

1. О.Л. Чугунова, Х.М., Макулова А.И., Эмирова, В.И. Лившиц, Д.В. Зверев. Причины развития и лечения почечной недостаточности у детей раннего возраста //Тезисы. Материалы YI Российского Конгресса по детской нефрологии 19-21 сентября 2007 г., Москва. - С. 85-86.

2. О.Л. Чугунова, А.И. Макулова, В.И. Лившиц, Х.М. Эмирова, Д.В. Зверев. Почечная недостаточность у новорожденных и детей первых месяцев жизни //Тезисы. Материалы YI Российского Конгресса по детской нефрологии 19-21 сентября 2007 г., Москва. -С. 107-108.

3. О.Л. Чугунова, А.И. Макулова, В.И. Лившиц, Х.М. Эмирова, Т.Ю. Абасеева, Д.В. Зверев. Особенности терапии почечной недостаточности у новорожденных и детей первых месяцев жизни //Статья. Журнал "Нефрология и диализ" - М., 2007 г., Том 9, №3. - С. 355-356.

4. А.И. Макулова, В.И. Лившиц, О.В. Зайцева, Д.В. Зверев, Х.М. Эмирова, О.Л. Чугунова. Диагностика и лечение почечной недостаточности у новорожденных и детей первых месяцев жизни //Статья. Журнал «Педиатрия», 2007. - Том 86 (№6). - С. 40-45

5. Большов М.А., Фоктова А.С.. Ланская С.Ю., Цизин Г.И., Макулова А.И., Статкус М.А., Бояджян М.Б, Чугунова О.Л. Определение микроэлементов в моче детей с поражением органов мочевой системы //Статья. Материалы XV юбилейного международного Конгресса детских гастро-энтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». 18-20 марта 2007. - М. - С. 423-425. (Под ред. Ю.Г. Мухиной, С.В. Бельмера).

6. А.И. Макулова, Х.М. Эмирова, О.Л. Чугунова, Д.В. Зверев. Исходы почечной недостаточности у новорожденных и детей раннего возраста //Статья. Материалы XV юбилейного международного Конгресса детских гастро-энтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». 18-20 марта 2007. - М. - С. 421-122. (Под ред. Ю.Г. Мухиной, С.В. Бельмера).

7. Чугунова О.В., Зверев Д.В., Макулова А.И.., Эмирова Х.М. , Чугунова О.Л. Алгоритм диагностики и лечения новорожденных с хронической болезнью почек //Тезисы. Журнал «Вопросы практической педиатрии» - М., 2006 г., Том 1, №4, - С. 69-70. Материалы Ежегодного Конгресса специалистов перинатальной медицины «Новые технологии в перинатологии», М., 21-22 ноября 2006 г.

8. Пилютик С.Ф., Музуров А.Л., Макулова А.И., Эмирова Х.М., Зверев Д. В., Постоянные методы заместительной почечной терапии в лечении детей с почечной недостаточностью Сборник материалов / Пятая международная конференция «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии»,- Москва, 25-26 мая 2006. - С. 100-101

9. Зверев Д.В., Макулова А.И., Эмирова Х.М., Пилютик С.Ф., Музуров А.Л. Выбор метода заместительной почечной терапии у детей с гемолитико-уремическим синдромом // Сборник тезисов/ V Российский конгресс по детской нефрологии.- Воронеж, 19-21 сентября 2006. - С. 84-85.

10. Зверев Д.В., Чугунова О.В., Макулова А.И., Эмирова Х.М. Алгоритм диагностики и ведения новорожденных с ренальной острой почечной недостаточности. Вопросы практической педиатрии, 2006, т. 1, №4 / Материалы Ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины «Новые технологии в перинатологии» - Москва, 21-22 ноября 2006г. - с. 26.

11. Зверев Д.В., Макулова А.И., Лифшиц В.И., Зайцева О.В., Хохлов Е.С., Абасеева Т.Ю., Эмирова Х.М.. Выбор метода заместительной почечной терапии при острой почечной недостаточности у детей. Педиатрия, 2007, том 86, №6. - С. 45-51.

12. Макулова А.И., Лившиц В.И.,