Клинико-лабораторные аспекты диагностики, течения и прогноза мочевой инфекции - Автореферат

Изучены количественные и качественные характеристики кишечной палочки, представителя семейства Enterobacteriaceae, основного возбудителя мочевой инфекции, определены ее генные детерминанты патогенности в сочетании с резистентностью, что в совокупности дает возможность установить риск развития осложнений у пациентов острым пиелонефритом, а также особенности течения инфекционно-воспалительных заболеваний мочевой системы. Определено, что повышение апоптоза лимфоцитов периферической крови у больных с острым гнойным пиелонефритом является одним из факторов, определяющих тяжесть течения воспалительного процесса в почке и выраженность системной воспалительной реакции на фоне развивающегося вторичного иммунодефицитного состояния. Изучение ферментурии: щелочной фосфатазы (ЩФ), гаммаглютамилтрансферазы (ГГТ), холинэстеразы (ХЭ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), а так же «средних молекул» СММ254 и СММ280 и продуктов перекисного окисления липидов: малонового диальдегида (МДА), диеновых конъюгат (ДК), позволяет определить степень поражения почечной паренхимы, в зависимости от активности и локализации инфекционно-воспалительного процесса мочевых путей, и определять период реабилитации пациента при остром пиелонефрите. Москвы, которая является клинической базой ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий», с 1999 по 2007гг. Проведен анализ 2.135 случаев госпитализации пациентов с острым пиелонефритом (данные статистических талонов); ретроспективных данных 522 историй болезней, пациентов с острым пиелонефритом за 2004г; 3 431 микробиологического исследования возбудителей мочевой инфекции, выделенных от пациентов, находившихся в урологическом стационаре ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий» и ГКУБ N 47, г.Москвы с 2002 по 2006 годы. Из 230 наблюдавшихся нами пациентов у 78 (35,6%) был острый обструктивный пиелонефрит, обусловленный мочекаменной болезнью, стриктурами верхней и нижней трети мочеточника; у 46 (21,0%) больных был острый необструктивный пиелонефрит без нарушения пассажа мочи по верхним мочевым путям; у 35 (15,9%) пациенток был острый рецидивирующий цистит; у 11 (4,8%) асимптоматическая бактериурия и у 60 больных (27,3%) - хронический пиелонефрит.1.Выявлена взаимосвязь между активностью воспалительного процесса в паренхиме почки, вплоть до гнойного пиелонефрита, и вирулентностью E.coli, определяемой специфическим набором генов в «островах патогенности». Генами, определяющие патогенность E.coli, ответственными за развитие воспалительных урологических заболеваний и гнойно-деструктивных осложнений, являются: фимбриальные гены Fim Госпитальные штаммы кишечной палочки чаще обладают факторами патогенности и высокой резистентностью в 86,9% случаев, по сравнению с «внебольничными» (45%), что определяет клиническое течение заболевания. В формировании повышенного внутрилоханочного давления при остром необструктивном и обструктивном пиелонефрите предполагается участие разных механизмов: при остром необструктивном пиелонефрите основная роль отводится гуморальным реакциям, способствующим интерстициальному отеку почки; при остром обструктивном пиелонефрите дополнительными звеньями патогенеза являются нервно-рефлекторные и уродинамические реакции верхних мочевых путей; поствоспалительные изменения почки, чашечно-лоханочной системы и мочеточника, влияющие на эластичность и сократительную способность мышечной стенки мочевыводящих путей определяют степень расстройства уродинамики. Развитие иммуносупрессии или гиперергической реакции иммунной системы при остром пиелонефрите, определяется выработкой NK T клеток и регуляторных Т-лимфоцитов (CD4 CD25 ), а также изменением соотношения поздних активационных маркеров CD3 CD71 , CD3 CD95 ; индекса завершенного фагоцитоза, участвующих в регуляции иммунного ответа макроорганизма на внедрение патогенного микроорганизма, а также соотношением про-и противовоспалительных цитокинов, определение которых в совокупности позволяет прогнозировать течение инфекционно-воспалительного заболевания.

1.Выявлена взаимосвязь между активностью воспалительного процесса в паренхиме почки, вплоть до гнойного пиелонефрита, и вирулентностью E.coli, определяемой специфическим набором генов в «островах патогенности».

2. Генами, определяющие патогенность E.coli, ответственными за развитие воспалительных урологических заболеваний и гнойно-деструктивных осложнений, являются: фимбриальные гены Fim A, рар С; гены, обеспечивающие выработку гемолизинов hly A, hly B, ген токсинообразования - cnf-1; ген высокой патогенности HPI- ігр-2.

При асимптоматической бактериурии у штаммов E.coli определяются единичные гены патогенности.

3. Наличие irp-2-гена высокой патогенности HPI как у «внебольничного», так и у госпитального микроорганизма (E.coli), опасно развитием острого гнойного пиелонефрита.

4. Госпитальные штаммы кишечной палочки чаще обладают факторами патогенности и высокой резистентностью в 86,9% случаев, по сравнению с «внебольничными» (45%), что определяет клиническое течение заболевания.

5. Давление в лоханке почки является важным диагностическим показателем адекватности ее дренирования и проводимого лечения при остром и хроническом пиелонефрите. Дальнейший рост внутрилоханочного давления, несмотря на дренирование почки, свидетельствует о прогрессировании воспалительного процесса и/или наличии обструкции верхних мочевыводящих путей.

6. В формировании повышенного внутрилоханочного давления при остром необструктивном и обструктивном пиелонефрите предполагается участие разных механизмов: при остром необструктивном пиелонефрите основная роль отводится гуморальным реакциям, способствующим интерстициальному отеку почки; при остром обструктивном пиелонефрите дополнительными звеньями патогенеза являются нервно-рефлекторные и уродинамические реакции верхних мочевых путей; поствоспалительные изменения почки, чашечно-лоханочной системы и мочеточника, влияющие на эластичность и сократительную способность мышечной стенки мочевыводящих путей определяют степень расстройства уродинамики.

7.Лабораторный мониторинг экскреции с мочой ферментов, «средних молекул», продуктов перекисного окисления липидов позволяет оценить продолжающееся повреждение клеток паренхимы почки, даже после стихания клинических проявлений заболевания.

8. Развитие иммуносупрессии или гиперергической реакции иммунной системы при остром пиелонефрите, определяется выработкой NK T клеток и регуляторных Т- лимфоцитов (CD4 CD25 ), а также изменением соотношения поздних активационных маркеров CD3 CD71 , CD3 CD95 ; индекса завершенного фагоцитоза, участвующих в регуляции иммунного ответа макроорганизма на внедрение патогенного микроорганизма, а также соотношением про- и противовоспалительных цитокинов, определение которых в совокупности позволяет прогнозировать течение инфекционно-воспалительного заболевания.

9. Повышенный апоптоз Т лимфоцитов периферической крови у больных с острым пиелонефритом является одним из основных прогностических факторов тяжелого течения заболевания.

Практические рекомендации

1. Для разработки и проведения специальных противоэпидемических мероприятий, проведения адекватной эмпирической антибактериальной терапии острых инфекционно-воспалительных заболеваний мочевых путей, необходим постоянный бактериальный мониторинг в урологических стационарах.

2. С целью прогнозирования течения и подбора адекватной антибактериальной терапии инфекционно-воспалительного процесса мочевых путей методом полимеразной цепной реакции целесообразно исследовать генетические детерминанты патогенности микроорганизмов, выделенных из мочи или почечной ткани.

3. При наличии дренированной почки следует проводить оценку состояния уродинамики верхних мочевыводящих путей. Регистрацию базального внутрилоханочного давления целесообразно проводить при дыхательном (привычное регулярное и глубокое форсированное дыхании) и ортостатическом (лежа - сидя - стоя) функциональных тестах для суждения о диапазоне его изменений у каждого больного, что позволяет прогнозировать течение заболевания, развитие осложнений, а также сроки дренирования почки и более эффективно проводить лечение острого и хронического пиелонефрита.

4.При остром гнойном пиелонефрите, в том числе сочетающимся с системной воспалительной реакцией (уросепсис), самым оптимальным способом дренирования почки является открытое оперативное вмешательство (декапсуляция и нефростомия) в сочетании с антибактериальной терапией и эфферентными методами, способствующая нормализации внутрилоханочного давления, по сравнению с установкой мочеточникового катетера и чрескожной пункционной нефростомией.

5.Для контроля начальных процессов восстановления канальцевых функций информативно определение активности в моче ферментов ГГТ, ЩФ; гломерулярных функций - ХЭ и «средние молекулы» на 1-е, 3-и, 5-е, 14, 21 сутки лечения, для оценки клеточного повреждения почек следует использовать показатели экскреции с мочой продуктов ПОЛ : (МДА, ДК).

6.Антибактериальная терапия острого пиелонефрита должна проводиться как минимум до начала процессов репарации в канальцах почки (по данным ферментурии 7-8 сутки от начала лечения, что совпадает со снижением внутрилоханочного давления).

7.Реабилитационный период острого пиелонефрита необходимо проводить в течение не менее 3-4 недель, что соответствует окончанию процессов репарации в канальцах почки.

8.Комплексный анализ показателей естественного и адаптивного иммунитета (Т и В лимфоцитов, цитокинового статуса, апоптоза лимфоцитов крови, фагоцитоза) позволяет определить тенденцию развития заболевания, прогнозировать его течение и возникновение осложнений, а следовательно и оптимальную лечебную тактику.

1. Опыт применения фрагментов ксеноселезенки в лечении гнойно-септических состояний у урологических больных. // Сб."Воспалительные заболевания почек, мочевых путей и мужских половых органов". Москва, МЗ РСФСР, Научно-исследовательский институт урологии, 1991, С. 37-43. (Перепанова Т.С., Коблов Н.Л., Данилков А.П.)

2. Диагностика, лечение и профилактика мочеполовой инфекции у женщин в амбулаторно-поликлинических условиях. // "Амбулаторная урология" Сб. научных трудов НИИ урологии под ред. проф.А.Л.Шабада и Н.К.Минакова. Москва, 1994, С.73-78 (Шабад А.Л., Минаков Н.К., Мкрчтян Г.Г., Забиров К.И., Толстова С.С.).

3. Патогенез и профилактика инфекции мочевого тракта у женщин. // Урология и нефрология, 1995, (4), С. 8-12. (Шабад А.Л., Минаков Н.К., Мкртчан Г.Г., Забиров К.И., Васильев М.М., Толстова С.С., Кисина В.И.).

4. Дифференцированная лечебная тактика при острых инфекционно-воспалительных заболеваниях почек. //Пленум правления Всероссийского общества урологов. Екатеринбург, 15-18 окт. 1996 г. Материалы пленума, М., 1996, С. 95-96. (Шабад А.Л.)

5. Роль ультразвуковых методов в диагностике и лечении гнойно-деструктивных заболеваний забрюшинного пространства после операций на почке и верхних мочевых путях. //Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов. Конференция с международным участием. Тез. докладов. 24-26 апр. 1996 г. Москва, 1996, С. 292-293 (Ширшов В.А., Чиненный В.Л.)

6. Анализ структуры возбудителей мочевой инфекции и их антибиотикорезистентность за пятилетие (1991-1995 г.г.). //Материалы 7 съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов, М., 28-31 января 1997 г., С. 183. (Деревянко И.И., Кондратьева Е.М., Нефедова Л.Н., Кудряшова Е.Е.).

7.Анализ этиологической структуры мочевой инфекции и антибиотикорезистентности ее возбудителей. // Антибиотики и химиотерапия, 1997, т.42, (9), С. 27-32. (Деревянко И.И.)

8. Оценка состояния иммунной системы у больных с острым гнойным пиелонефритом. //Материалы пленума правления Российского общества урологов. “Гнойно-воспалительные осложнения после урологических операций”. Киров, 20-22 июня 2000г. Москва 2000. Под ред. Н.А.Лопаткина. Общие вопросы гнойно-воспалительных осложнений после урологических операций. С. 97-98. (Синюхин В.Н., Ковальчук Л.В., Чирун Н.В.)

9. Эмпирическая терапия гнойно-септических осложнений в урологии.// Материалы пленума правления Российского общества урологов. “Гнойно-воспалительные осложнения после урологических операций”. Киров, 20-22 июня 2000г. Москва 2000. Под ред. Н.А.Лопаткина. Общие вопросы гнойно-воспалительных осложнений после урологических операций. С. 102-103 (Синюхин В.Н., Лавринова Л.Н., Степанов К.А.).

10. Ферменты мочи у больных острым гнойным пиелонефритом. //Материалы пленума правления Российского общества урологов. “Гнойно-воспалительные осложнения после урологических операций”. Киров, 20-22 июня 2000г. Москва 2000. Под ред. Н.А.Лопаткина. Общие вопросы гнойно-воспалительных осложнений после урологических операций. С. 177 (Голованов С.А, Сафаров Р.М., Дрожжева В.В.).

11. Иммунологические аспекты острого пиелонефрита. // Урология, 2002, (1), С.24-26.( Синюхин В.Н., Ковальчук Л.В., Чирун Н.В).

12. Вторичное иммунодефицитное состояние, обусловленное хирургической травмой у урологических больных.//Сб. научных трудов “ актуальные вопросы урологии и андрологии”, посвященный 100-летию кафедры урологии и андрологии Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования. С-П., 2001,С.193-194.(Лопаткин Н.А., Синюхин В.Н.. Чирун Н.В.)

13. Диагностика острого пиелонефрита с применением ультразвуковых методов. // ж. Здравоохранение Башкортостана, 2001, (5), С.97-101 (Игнашин Н.С., Сафаров Р.М., Петров Д.А., Виноградов Э.В).

14. Диагностическое значение показателей ферментурии, перекисного окисления липидов и экскреции среднемолекулярных токсинов при хроническом пиелонефрите. // Урология, 2001, (6), С.3-9 (Голованов С.А., Яненко Э.К., Сафаров Р.М., Дрожжева В.В.).

15. Цитокины в диагностике осложненных форм пиелонефрита. // Сборник «Интерпритация результатов лабораторных методов диагностики урологических заболеваний». Сборник научных трудов НИИ урологии под редакцией академика Н.А.Лопаткина. 2002, С. 56. (Синюхин В.Н., Чирун Н.В., Лотош Н.Ю.).

16. Изменение давления в лоханке почки при остром и хроническом течении пиелонефрита. //Урология 2006, (6), С. 56-60. (Мудрая И.С.).

17.Алгоритм лабораторной диагностики гнойно-воспалительных заболеваний мочеполовых путей. // Клинико-лабораторная диагностика, 2005, (9), С.29-15. (Вершинин А,Е., Бондаренко В.М., Перепанова Т.С., Лавринова Л.Н.).

18.Клиническое значение факторов патогенности кишечной палочки у пациентов с мочевой инфекцией. // Урология, 2006, (4), С. 35-40. (Бондаренко В.М., Вершинин А.Е, Перепанова Т.С., Дударева А.А., Орлова Е.В., Лавринова Л.Н.).

19.Уродинамические показатели при различном уровне обструкции верхних мочевых путей в эксперименте. // 5-я Региональная научно-практическая конференция урологов Сибири «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии». 14-15 сентября 2006. Томск. Сборник научных трудов. С.147-148. (Мудрая И.С., Ступак Н.В.).

20. Значение обнаружения геномных маркеров островов патогенности у Escherichia coli в урологической практике. //Клинико-лабораторная диагностика» 2006, (10), С.50-52.(Вершинин А.Е., Бондаренко В.М., Перепанова Т.С.).

21. Ферментодиагностика острого гнойного пиелонефрита в эксперименте. //

5-я Региональная научно-практическая конференция урологов Сибири «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии». 14-15 сентября 2006. Томск. Сборник научных трудов. С.106-107. (Кирпатовский В.И., Голованов С.А., Сафаров Р.М., Ступак Н.В.).

22. Уродинамика почечной лоханки во время дистанционной и контактной литотрипсии. //5-я Региональная научно-практическая конференция урологов Сибири «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии». 14-15 сентября 2006. Томск. Сборник научных трудов. С.143-146. (Мудрая И.С., Кирпатовский В.И., Дзеранов Н.К., Казаченко А.В.).

23. Значимость ферментурии при инфекционно-воспалительных поражениях мочевых путей. //5-я Региональная научно-практическая конференция урологов Сибири «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии». 14-15 сентября 2006. Томск. Сборник научных трудов. С.140-142. (Кирпатовский В.И., Голованов С.А).

24. Особенности внутрилоханочного давления при остром необструктивном пиелонефрите. // 5-я Региональная научно-практическая конференция урологов Сибири «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии». 14-15 сентября 2006 Томск. Сборник научных трудов. С.143-144.(Мудрая И.С., Ступак Н.В).

25. Роль геномных островов патогенности в течении урогенитальных заболеваний. //Всероссийская конференция с международным участием. «Современные принципы диагностики, профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний почек, мочевыводящих путей и половых органов». Москва, 8 - 9 февраля, 2007,Сборник научных трудов. С. 150. (Вершинин А.Е., Перепанова Т.С.).

26. Влияние воспалительного процесса на формирование внутрилоханочного давления при остром пиелонефрите. //Всероссийская конференция с международным участием. «Современные принципы диагностики, профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний почек, мочевыводящих путей и половых органов» Москва, 8-9 февраля, 2007, Сборник научных трудов.с. 152. (Мудрая И.С, Ступак Н.В.)

27. Показатели ферментурии у больных с острым необструктивным пиелонефритом. //Всероссийская конференция с международным участием. «Современные принципы диагностики, профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний почек, мочевыводящих путей и половых органов», Москва, 8-9 февраля, 2007, С.154 (Голованов С.А.).

28. Эффект иммунотерапевтической вакцины «Иммуновак ВП -4» при комплексной терапии хронического простатита. //Всероссийская конференция с международным участием. «Современные принципы диагностики, профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний почек, мочевыводящих путей и половых органов», Москва, 8-9 февраля, 2007, С.21 (Бондаренко В.М., Вершинин А.Е., Перепанова Т.С.).

29. Фактор обструкции верхних мочевых путей - основная причина развития острого обструктивного пиелонефрита.//Всероссийская конференция с международным участием. «Современные принципы диагностики, профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний почек, мочевыводящих путей и половых органов», Москва, 8-9 февраля, 2007, С.158. (Яненко Э.К., Ступак Н.В.)

30.Уродинамика верхних мочевыводящих путей у больных мочекаменной болезнью и хроническим пиелонефритом. // Урология, 2007, (2),с.16-21. (Мудрая И.С.)

31. Renal pelvic pressure in patients with stone disease in the course of treatment. Eur.Urol.Suppl. 2007, 6 (2); 40 (Mudraya I.).

32.Инфекции мочевых путей. // В кн.: «Клинические рекомендации» М., «ГЭОТАР-Медиа», 2007, с. 82-100. (Яровой С.К.)

33. Цистит. // В кн.: «Клинические рекомендации» М., «ГЭОТАР-Медиа», 2007, с. 306-320. ( Яровой С.К)

34. Кандидатская диссертация на тему: «Пузырно-лоханочный рефлюкс у беременных», защищена 14 декабря 1993. Размещено на .ru