Оценка состояния зубных рядов и их окклюзионных взаимоотношений у музыкантов, играющих на скрипке, и музыкантов группы контроля с помощью диагностических моделей, установленных в артикуляторе, настроенном на индивидуальную функцию каждого пациента.
При низкой оригинальности работы "Клинико-инструментальная оценка функционального состояния височно-нижнечелюстного сустава у музыкантов, играющих на скрипке", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
К началу настоящего исследования в отечественной стоматологии отсутствовали исследования, посвященные проблемам функционального состояния височно-нижнечелюстного сустава у музыкантов, играющих на скрипке. Провести комплексное исследование состояния височно-нижнечелюстного сустава у музыкантов, играющих на скрипке, и музыкантов группы контроля: · клинико-функциональное, · рентгенологическое, · аксиографическое. Дать сравнительную оценку функционального состояния височно-нижнечелюстных суставов и жевательных мышц у музыкантов, играющих на скрипке, и музыкантов, играющих на ударных инструментах (контроль). Получены новые данные о состоянии височно-нижнечелюстного сустава, собственно-жевательных, височных, шейных, надподъязычных, подподъязычных мышц и межокклюзионных взаимоотношений зубных рядов (по результатам клинического функционального анализа), у музыкантов, играющих на скрипке, в сравнении с музыкантами контрольной группы. На основании анализа результатов клинических и инструментальных исследований получены данные, свидетельствующие о наличии нарушений функции височно-нижнечелюстного сустава и мышц челюстно-лицевой области у музыкантов, играющих на скрипке.
Список литературы
По теме диссертации опубликовано 3 работы, из них 2 статьи в журнале из перечня ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста и включает: введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, включающий 207 работ, из них 119 работ отечественных, и 88 работ иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 31 таблицей, 71 фотографией и рисунком.
Основное содержание работы
В обзоре литературы подробно отражено состояние вопроса об этиопатогенезе, клинических формах, осложнениях, методиках подробного клинико-инструментального обследования пациентов с патологией височно-нижнечелюстных суставов. Особо рассматриваются имеющиеся сведения иностранных авторов о развитии функциональных нарушений в челюстно-лицевой системе в результате профессиональной деятельности у музыкантов, играющих на скрипке.
Материал и методы исследования
Для комплектования групп обследуемых добровольцев музыкантов и отбора музыкантов в соответствии с критериями включения и исключения мы обследовали стоматологический статус 147 музыкантов студентов государственного музыкального педагогического института им ИППОЛИТОВАИВАНОВА (ГМПИ) в клинике кафедры госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ и в медпункте ГМПИ.
Критериями включения в основную и контрольную группу были;
ортогнатическое соотношение зубных рядов, интактные зубные ряды, возраст музыкантов от 17 до 25 лет включительно.
Ежедневная продолжительность занятий на музыкальном инструменте не менее 3х часов.
Критериями не включения добровольцев в группе обследования явились: · возраст до 17 лет или более 25 лет
· ежедневные занятия на музыкальном инструменте менее 3х часов
· неудовлетворительные оценки в ВУЗЕ по профессиональным предметам
· ортодонтическое лечение.
Среди 147 обследованных музыкантов было 102 музыканта, играющих на скрипке и 45 музыкантов, играющих на ударных инструментах.
Из 102 музыкантов, играющих на скрипке мы отобрали 36 человек, среди которых было 20 мужчин и 16 женщин, которые составили основную группу обследования.
Из 45 музыкантов, играющих на ударных инструментах было отобрано 12 человек мужчины, которые составили контрольную группу.
Музыканты основной группы были разделены по стажу игры на музыкальном инструменте на 3 подгруппы 1а, 1б и 1в по 12 человек.
Подгруппа «1а»(6-мужчин, 6-женщин)стаж игры на скрипке до 10 лет; подгруппа «1б»(7-мужчин, 5-женщин)стаж игры на скрипке от 10 до 15 лет;
подгруппа «1в»(7-мужчин, 5-женщин) стаж игры на скрипке от 15 до 20 лет.
Контрольную группу составили 12 человек, мужчины-музыканты, играющие на ударных инструментах. Стаж игры на музыкальном инструменте в группе контроля составил от 10 до 15 лет.
В работе использованы клинические и инструментальные методы исследования.
Клиническое обследование включало в себя сбор анамнеза, проведение предварительного клинического обследования, проведение подробного функционального клинического обследования. Алгоритм проведения предварительного обследования базировался на несколько сокращенном (до 6-ти вопросов) «Гамбургском» коротком обследовании (Лебеденко И. Ю. с соавт., 2006).
Методика подробного функционального клинического обследования включала в себя: оценку подвижности нижней челюсти, обследование височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), пальпацию и изометрическое обследование жевательных мышц и мышц челюстно-лицевой области, клиническое обследование окклюзии зубных рядов, реакционные тесты (провокационный тест, дистракционный тест Гербера), обследование на наличие признаков парафункциональной активности жевательных мышц.
Инструментальные методики обследования включали: 1. механическую аксиографию, 2. методику анализа окклюзии зубных рядов на гипсовых моделях, установленных по лицевой дуге в артикуляторе, настроенном на индивидуальную функцию по данным аксиографии.
3. рентгенологическое обследование (ортопантомограмма, томограмма ВНЧС в боковой проекции справа и слева при сомкнутых зубных рядах), 4. методику миотонометрического обследования жевательных мышц.
По данным аксиографии, определяли углы сагиттального суставного пути, углы Беннета, кривизну суставного пути, оценивали качественные и количественные показатели аксиограмм, проводили сравнение сторон (симметрию) движения (между правым и левым ВНЧС). Обследование проводили с использованием аксиографа “QUICK-AXIS”, и артикулятора “QUICK-MASTER”, фирмы “Fag dentaire”, Франция.
Для обобщенной характеристики траектории аксиограмм, мы использовали такой параметр, как качественный показатель аксиографии, который менялся в результате функциональных нарушений ВНЧС, помимо того на характеристики записи оказывала влияние гипои гипермобильность сустава.
При рассмотрении качественного параметра оценки аксиограмм, мы выделяли ряд показателей: 1. Плавность кривой
2. Совпадение траекторий
3. Кривизна линий
4. Симметрия кривых для правого и левого ВНЧС, расхождение траекторий открывания и закрывания рта, более чем на 0,5 мм.
При оценке качественных показателей аксиограмм, мы выделяли оптимальное, среднее и плохое качество показателей аксиограмм. Расхождение траекторий движений нижней челюсти при открывании и закрывании рта более чем на 0,5 мм, отсутствие симметричности движений головок нижней челюсти все эти показатели свидетельствовали о плохом качестве показателей аксиограмм. И наоборот оптимальное качество характеризовалось совпадением траекторий движений нижней челюсти, симметричностью движений головок нижней челюсти, вогнутой или прямой геометрией при сохранении диапазона поступательного движения в суставах.
Расчет аксиограмм проводился с помощью стандартной методики.
После настройки суставного механизма артикулятора, исследовали динамическую окклюзию и определяли зубы, направляющие протрузионные, медиотрузионные и ретрузионные движения нижней челюсти. Определяли наличие балансирующих и гипербалансирующих окклюзионных контактов. Оценивали степень несовпадения межрезцовых срединных линий (косметических центров), окклюзионную стабильность зубных рядов на гипсовых моделях, определяли наличие и плотность окклюзионных контактов с помощью цветной проверочной окклюзионной фольги толщиной 8-12 мкм в положении центрального соотношения.
Ортопантомографию и томографию ВНЧС в боковой проекции проводили в рентгенологическом отделении Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ на ортопантомографе фирмы «Planmeca» (Финляндия), по общепринятой методике.
Для регистрации тонуса жевательных и височных мышц применяли механический миотонометр фирмы METRIMPEX (Венгрия). Измерения тонуса жевательных и височных мышц проводили в процессе динамического наблюдения за музыкантами до игры на музыкальном инструменте и через один час после игры. Определяли тонус покоя (Тп) и тонус контракции (Тк). Также определяли разницу в миотонах между правой и левой сторонами обеих групп исследуемых мышц: дельту покоя (?п) и дельту контракции (?к). Показания по шкале миотонометра отмечали в период физиологического покоя мышц и при максимальном волевом сокращении их в момент смыкания зубных рядов. Каждый параметр регистрировали по 3 раза, определяя среднее значение и ошибку среднего в миотонах.
Так как значение мышечного тонуса зависит от многих параметров, мы оценивали симметричность, а не абсолютное значение мышечного тонуса.
Результаты исследований сводили в таблицы, подвергали статистической обработке с использованием программы Microsoft Excel.
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Обследованные музыканты основной группы предъявляли жалобы в 44% случаев на смещение косметического центра передних зубов, в 56% случаев на дискомфортные ощущения при широком открывании рта.
Характерными жалобами для всех музыкантов основной группы являлись: в 100% боль напряжение в жевательных, височных, шейных и подчелюстных мышцах, ограниченное или чрезмерное открывание рта, утомляемость мышц челюстно-лицевой области и шеи во время занятий на скрипке.
При проведении внешнего осмотра, у музыкантов основной группы обследования в 100% случаев выявлена асимметрия лица (смещение подбородка), гиперимия кожных покровов в поднижнечелюстной области слева в местах повышенной компрессии мягких тканей. При пальпации определяется улотнение этого участка по сравнению с окружающими тканями.
Оценка результатов короткого предварительного обследования функциональных нарушений выявила наличие 3-х и более положительных признаков у 92% музыкантов основной группы. В 100% случаев, при подробном клинико-инструментальном обследовании этих музыкантов выявлены нарушения в функции ВНЧС.
У обследованных музыкантов основной и контрольной групп, у которых предварительное обследование было отрицательным, не выявлено функциональных нарушений ВНЧС и при проведении подробного клинико-инструментального обследования.
Оценивая движения нижней челюсти, у 86% музыкантов основной группы отмечалась асимметрия при открывании и закрывании рта. Ограничение открывания рта выявлено у 56 % музыкантов основной группы.
Внутрисуставные шумы ВНЧС присутствовали у 50% из общего числа музыкантов основной группы, у девушек в 1,5 раза чаще, чем у юношей. Среди них было 11 женщин или 31% и 7 мужчин или 19%.
В подгруппе «1а», при максимально широком открывании рта, определялись суставные шумы у 5 музыкантов (3 жен. и 2 муж.), из которых у 3 музыкантов (2 жен. и 1 муж) определялся односторонний (слева), у 2 музыкантов (1 муж. и 1 жен.) двусторонний короткий “мягкий” щелчок в промежуточной фазе открывания и в конечной фазе закрывания рта. При проведении динамической компрессии при протрузии открывания, звук исчезал. При ретрузии щелчок отсутствовал. У остальных музыкантов подгруппы «1а» внутрисуставные шумы не наблюдались.
В подгруппе «1б» при максимально широком открывании рта у 6 человек (3 муж. и 3 жен.) в начальной фазе открывания и середине ретрузии, определялся двусторонний короткий “мягкий” щелчок, который при проведении теста динамической компрессии, становился мягче, без изменения времени возникновения. При ретрузии щелчок становился мягче, время возникновения щелчка не изменялось. У 6 музыкантов внутрисуставные шумы не наблюдались.
В подгруппе «1в» при максимально широком открывании рта, у 7 музыкантов (5 жен. и 2 муж.) наблюдали присутствие внутрисуставных шумов. У 4 человек (3 жен. и 1 муж.), мы наблюдали двусторонний, короткий “мягкий” щелчок в промежуточной фазе движения открывания и промежуточной фазе закрывания. При проведении компрессионного теста, при протрузии открывания, звук щечка становился мягче, а время возникновения позже. При проведении компрессионного теста в момент ретрузии интенсивность звука щелчка была громче, время возникновения щелчка было позже. У 3 человек (2 жен. и 1 муж.), мы наблюдали присутствие одностороннего короткого “мягкого” щелчка слева во время начальной фазы открывания и промежуточной фазы закрывания.
При проведении дистракционного теста Гербера у 81% музыкантов основной группы обследования выявлен «положительный» тест на компрессию ВНЧС.
Среди них у 69% музыкантов левосторонний положительный тест, у 12 % двусторонний тест.
В группе контроля дистракционный тест Гербера был отрицательный в 100% случаев.
Отклонение от нормы при пальпации собственно-жевательных мышц определено у 34 пациентов основной группы обследования или у 94%. Эти музыканты предъявляли жалобы на скрип зубами во время сна, дискомфортные ощущения во время игры на скрипке, напряжение в жевательных и височных мышцах, реже на внутрисуставные шумы (щелчок).
В подгруппе «1а» у 100% обследованных музыкантов, при пальпации отклонение от нормы в собственно-жевательных мышцах выявлено справа и слева, как у женщин, так и у мужчин. Аналогичный результат при проведении пальпаторного исследования собственно-жевательных мышц мы наблюдали и в подгруппе «1б».
В подгруппе «1в» у 10 музыкантов (5 женщин и 5 мужчин), при пальпаторном исследовании собственно-жевательных мышц было выявлено отклонение от нормы справа и слева.
Отклонение от нормы при пальпации височных мышц выявлено у 24 пациентов или у 67%. Из них двусторонний положительный результат исследования выявлен у 6 музыкантов (3 мужчины и 3 женщины) в подгруппе «1а», у 8 музыкантов (4 мужчины и 4 женщины) в подгруппе «1б», у 10 музыкантов (5 мужчин и 5 женщин) в подгруппе «1в».
По результатам механической аксиографии, у всех обследованных музыкантов основной группы значения угла сагиттального суставного пути соответствовали сред ним значениям нормы и составляли 40?-50? по отношению к франкфуртской горизонтали.
Этот факт свидетельствует о том, что, несмотря на большой стаж игры на скрипке, угол сагиттального суставного пути не претерпевает изменений, а следовательно не изменяется и анатомия сустава.
При проведении механической аксиографии у 28 музыкантов основной группы, или у 78%, выявлена асимметрия суставных движений, расхождение траекторий открывания и закрывания рта более, чем на 0,5 мм, что свидетельствует о дискоординации функции жевательных мышц, что может являться признаком их парафункциональной активности. При подробном клиническом обследовании определены следующие признаки парафункций: асимметричное открывание рта, умеренная болезненность при пальпации жевательных и височных мышц, асимметричный мышечный тонус собственно жевательной и височной мышц.
У 20 из 36 пациентов основной группы, или у 56%, из которых в подгруппе «1а» 7 человек (3 муж. и 4 жен.), в подгруппе «1б» 5 человек (2 муж. и 3 жен.), в подгруппе «1в» 8 человек (3 муж. и 5 жен.) было выявлено сокращение количественного показателя (диапазона движений ВНЧС) при протрузионном движении и движении максимального опускания нижней челюсти (открывании рта), что говорит об уменьшенной подвижности ВНЧС вследствие повышенного мышечного тонуса жевательной группы мышц (рис. 1, 2).
Рис. 1. Аксиограммы пациентки Р.подгруппы «1б». среднее качество показателей аксиограмм при движениях открывания рта, протрузии, медиотрузии нижней челюсти.
Рис. 2. Аксиограммы пациента С. - подгруппы «1а». Оптимальное качество показателей аксиограмм при движении открывания рта, протрузии, медиотрузии нижней челюсти.
Гипомобильность головок нижней челюсти у музыкантов - скрипачей значительно чаще встречалась у женщин (87,5%), чем у мужчин (50%).
Анализ результатов комплексного обследования музыкантов, играющих на скрипке, позволил установить гендерную зависимость частоты морфофункциональных нарушений зубочелюстной системы (таб. 1).
Табл. 1. Частота функциональных и морфологических нарушений зубочелюстной системы у мужчин и женщин.
Пол Показатели Мужчины Женщины
Открывание рта слишком большое или ограниченное 65.0% 100.0%
Расхождение траекторий движения нижней челюсти при открывании и закрывании рта на аксиограммах на 0,5 мм и более 65.0% 93.8%
Плохое качество показателей аксиограмм 65.0% 93.8%
При анализе гипсовых моделей, установленных по лицевой дуге в артикуляторе, настроенном на индивидуальную функцию, в положении центрального соотношения у 19% музыкантов основной группы обнаруживались асимметричные преждевременные центрические окклюзионные контакты на премолярах и молярах. У остальных музыкантов основной группы отмечались симметричные окклюзионные центрические контакты, приводящие к незначительному сагиттальному сдвигу для достижения множественной окклюзии.
Фасетки стирания на внутренних скатах вестибулярных бугорков клыков справа были более выражены по сравнению с фасетками стирания на клыках слева у 29 человек (13 муж. и 16 жен.) или у 80.5%,. Среди них 9 музыкантов (5 муж. и 4 жен.) подгруппы «1а», 9 музыкантов (4муж. 5 жен.) подгруппы «1б» и 11музыкантов (6 жен. и 5 муж.) подгруппы «1в».
В результате рентгенологического обследования на ортопантомограммах, выявлено смещение косметического центра вправо, что наблюдалось у 100% музыкантов основной группы обследования. В контрольной группе мы наблюдали смещение косметического центра в 34% случаев. У всех обследованных выявлено, одностороннее прорезывание 8-х зубов, что могло послужить причиной смещения косметического центра.
В результате анализа томограмм ВНЧС в боковой проекции справа и слева при сомкнутых зубных рядах, у 100% обследованных музыкантов основной и контрольной групп, наблюдали отсутствие деформаций, морфологических изменений головок нижней челюсти и всех костных элементов височно-нижнечелюстных суставов справа и слева, суставная щель равномерной ширины.
При сравнительной оценке данных миотонометрии до игры на музыкальном инструменте у музыкантов, играющих на скрипке и у музыкантов, играющих на ударных инструментах, выявлялась асимметрия мышечного тонуса у музыкантов основной группы обследования, разница которой составляла между правой и левой сторонами 10-15 миотонов (таб. 2, 3) (рис. 3).
При сравнительной оценке данных миотонометрии через один час после игры на музыкальном инструменте у музыкантов, играющих на скрипке и музыкантов, играющих на ударных инструментах, выявлялось асимметричное увеличение мышечного тонуса у музыкантов основной группы обследования на 15-20 миотонов (таб. 4, 5) (рис. 4, 5).
Табл. 3. Средние значения тонуса mm. masseter dextra et sinistra до игры на музыкальных инструментах, миотоны
Группы Тонус покоя (Тп) Тонус контракции (Тк) Превышение тонуса левых мышц над правыми (?п, ?к)
Контроль 111,9±4,8 112,7±4,4 123,8±8,2 124,4±8,3 0,8±0,4 0,6±0,1
Рис. 3. Превалирование тонуса m. masseter sinistra в покое до и после игры на скрипке, миотоны (? покоя)
Рис. 4. Превалирование тонуса m. temporalis sinistra в покое до и после игры на скрипке, миотоны (? покоя)
Рис. 5. Превалирование тонуса m. temporalis sinistra при контракции до и после игры на скрипке, миотоны (? контракции)
ВЫВОДЫ
1. Клинический функциональный анализ зубочелюстной системы музыкантов, играющих на скрипке, выявил в 92% случаев отклонения от нормы функции ВНЧС.
2. У музыкантов основной группы обследования в 100% случаев встречается: асимметрия мышечного тонуса жевательных и височных мышц.
3. У музыкантов основной группы обследования в 94% случаев выявлено отклонение от нормы при пальпации мышц жевательной группы и шейного отдела.
4. У музыкантов основной группы, как и в группе контроля не выявлено изменений на аксиограммах, характерных для деформации суставных поверхностей; у всех обследованных музыкантов значения углов сагиттального суставного пути были в пределах физиологической нормы или незначительно выше.
5. Сопоставление результатов механической аксиографии с данными подробного клинико-функционального анализа ВНЧС подтверждает причинную связь артикуляционных нарушений с дискоординацией функции жевательных мышц, связанной с профессиональной деятельностью музыкантов, играющих на скрипке.
6. Выявлена гендерная зависимость частоты морфологических и функциональных нарушений зубочелюстной системы у музыкантов, играющих на скрипке.
7. Сопоставление средних показателей тонического напряжения изученных мышц у обследованных музыкантов во всех подгруппах основной группы до и после игры на скрипке, позволило проследить значительное увеличение асимметрии мышечного тонуса после часового занятия на скрипке. С увеличением стажа игры на скрипке достоверно увеличивается степень асимметрии тонуса покоя и контракции жевательных мышц после игры на скрипке.
8. Музыканты, профессионально занимающиеся игрой на скрипке, требуют проведения стоматологических лечебно-профилактических мероприятий для устранения выявленных нарушений стоматологического здоровья и предупреждения профнепригодности.
Практические рекомендации
1. При диспансерном обследовании музыкантов, играющих на скрипке необходимо проводить короткий Гамбургский тест для оценки функции ВНЧС.
2. Музыканты, играющие на скрипке являются группой повышенного риска заболеваний ВНЧС и требуют проведения комплекса профилактических мероприятий на всех этапах их карьеры, в первую очередь, направленных на: снятие чрезмерного напряжения в жевательной и шейной мускулатуре, нормализации движений нижней челюсти, восстановление синхронности движения в обоих ВНЧС и координации функции жевательных мышц.
3. Целесообразно изучать степень асимметрии тонуса покоя и контракции височных и жевательных мышц до и после игры на скрипке для определения эффективности реабилитационных и профилактических мероприятий.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. З. У. Акоев, А. Н. Михайлов, З. С. Есенова, И. В. Золотницкий, И. Ю. Лебеденко, «Тонус жевательных и височных мышц у музыкантов, играющих на скрипке», Cathedra, зима 2009-2010, № 32, С. 47-49.
2. Лебеденко И. Ю., Акоев З. У., Есенова З. С., Золотницкий И. В., «Определение тонуса жевательных мышц у музыкантов, играющих на скрипке», Сборник трудов VII Всероссийской научно-практической конференции «ОБРАЗОВАНИЕ, НАУКА И ПРАКТИКА В СТОМАТОЛОГИИ» по объединенной тематике «3DТЕХНОЛОГИИ»НОВОЕ РАЗВИТИЕ СТОМАТОЛОГИИ» 3D «Думать. Действовать. Достигать», Дентал-Ревю, 8-12 февраля 2010, С. 67-68.
3. И. Ю. Лебеденко, З. У. Акоев, З. С. Есенова, И. В. Золотницкий, А. Т. Джанаева, «Состояние функции височно-нижнечелюстных суставов у муыкантов, играющих на скрипке по данным асиографии», Cathedra, весна 2010, № 33, С. 50-52.
Размещено на .ru
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
