Клинико-функциональные и метаболические характеристики ишемической болезни сердца у женщин и дифференцированная терапия - Автореферат

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Росздрава. Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой врача общей практики и внутренних болезней с курсом клинической иммунологии ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Росздрава Пименов Леонид Тимофеевич. И.М.Сеченова» Росздрава Глезер Мария Генриховна; доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А.Вагнера» Росздрава Зубарев Михаил Анатольевич; доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней с курсами лучевых методов диагностики, лечения и военно-полевой терапии ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Росздрава Трусов Виктор Васильевич. Защита состоится «__» марта 2009 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образовании «Пермская государственная медицинская академия им. акад.ИБС (стабильная СК) у женщин характеризуется выраженной вариабельностью клинических проявлений: высокой распространенностью, особенно у больных молодого и среднего возраста, атипичного ангинозного синдрома, сочетанием СК с кардиалгиями, спонтанными колебаниями толерантности к физической нагрузке, «отсроченной» депрессией сегмента ST при нагрузочных тестах, зависимостью частоты СК от фазы менструального цикла. С увеличением возраста женщины нарастает «метеозависимость» СК, увеличиваются зоны иррадиации боли, частота астматического эквивалента СК, ее сочетание с манифестированной общей слабостью, снижается эффективность НТ. Тяжесть коронарной и хронической сердечной недостаточности у больных стабильной ИБС женщин коррелирует с содержанием в крови предсердного натрийуретического пептида. У женщин, больных стабильной ИБС, выявлена умеренная распространенность (у 50,5% больных) локального гемодинамически значимого стеноза с преимущественной локализацией (у 37,4% больных) в передней межжелудочковой ветви левой КА. Определена относительно высокая частота ангиоспазма у больных молодого (14,3%) и среднего (9,5%) возраста и развитие у 11,0% женщин из старшей возрастной группы коллатерального коронарного кровотока по интракоронарным анастомозам.

1. ИБС (стабильная СК) у женщин характеризуется выраженной вариабельностью клинических проявлений: высокой распространенностью, особенно у больных молодого и среднего возраста, атипичного ангинозного синдрома, сочетанием СК с кардиалгиями, спонтанными колебаниями толерантности к физической нагрузке, «отсроченной» депрессией сегмента ST при нагрузочных тестах, зависимостью частоты СК от фазы менструального цикла. С увеличением возраста женщины нарастает «метеозависимость» СК, увеличиваются зоны иррадиации боли, частота астматического эквивалента СК, ее сочетание с манифестированной общей слабостью, снижается эффективность НТ. Атипичная СК ассоциируется с наличием эпизодов ББИМ, типичная СК в большей мере свидетельствует о наличии изолированной БИМ или ее сочетания с ББИМ. В структуре ишемического синдрома эпизоды БИМ составляют 37,7%, ББИМ - 15,0%, их сочетание - 47,3%. Тяжелая форма КС в перименопаузе ассоциируется с более тяжелыми клинико-функциональными проявлениями ИБС. Тяжесть коронарной и хронической сердечной недостаточности у больных стабильной ИБС женщин коррелирует с содержанием в крови предсердного натрийуретического пептида.

2. У женщин, больных стабильной ИБС, выявлена умеренная распространенность (у 50,5% больных) локального гемодинамически значимого стеноза с преимущественной локализацией (у 37,4% больных) в передней межжелудочковой ветви левой КА. Установлены достоверная возрастная прогрессия распространенности и степени стенозирующего коронаросклероза, высокая распространенность диффузного коронаросклероза и феномена замедления коронарного кровотока с медленным заполнением КА контрастом. Определена относительно высокая частота ангиоспазма у больных молодого (14,3%) и среднего (9,5%) возраста и развитие у 11,0% женщин из старшей возрастной группы коллатерального коронарного кровотока по интракоронарным анастомозам.

3. Для больных стабильной ИБС женщин характерны коморбидность коронарной недостаточности и тревожно-депрессивных расстройств, прямая корреляция психоэмоциональных факторов с возрастом, клинико-функциональной тяжестью коронарной недостаточности, частотой ФР и уровнем эстрогенной недостаточности, низкой приверженностью к лечению и КЖ.

4. С возрастом среди причин прекращения физической нагрузки нарастает частота снижения САД и аритмического синдрома, хронотропной и инотропной несостоятельности миокарда, его электрической гетерогенности, случаев неэффективности гемодинамического обеспечения нагрузки, регистрируется «затяжная» относительная гипогликемия. В постнагрузочном периоде у молодых женщин определяется запаздывающая нормализация сегмента ST, в то время как у пожилых зарегистрирована опережающая, по отношению к купированию СК, нормализация сегмента ST.

5. Увеличение временных параметров интервала QT сопровождается нарастанием гетеротопного желудочкового автоматизма. Распространенность и выраженность аритмического синдрома нарастает с увеличением возраста больных, продолжительности и тяжести эстрогенного дефицита, степени стенозирующего поражения КА, систолической и диастолической дисфункции ЛЖ.

6. Клинические характеристики ишемического синдрома коррелируют с увеличением среднесуточных, среднедневных и средненочных значений САД, ДАД и ПАД, среднесуточных и средненочных значений ЧСС и ДП, высокой вариабельностью САД как днем, так и ночью, увеличенной вариабельностью ДАД в ночные часы. В старших возрастных группах достоверно уменьшается число больных с нормальным суточным профилем АД (дипперов). Одновременно увеличиваются (преимущественно в ночные часы) значения ДП, индексы времени и площади как повышенного, так и пониженного САД и ДАД с уменьшением индексов времени нормального САД и более высокие значения величины и скорости утреннего повышения САД. Последнее коррелирует с высокой частотой утренней спазмофилии и стартовой СК. Выявленное увеличение индекса площади гипотонии как для САД (днем), так и ДАД (ночью) у больных среднего и пожилого возраста имеет самостоятельное значение в провокации и усугублении эпизодов ББИМ. У пожилых установлено увеличение продолжительности и выраженности чрезмерного снижения САД (в дневные часы) и ДАД (в ночные часы) с уменьшением среднесуточного нормотензивного периода для САД.

7. У больных стабильной ИБС женщин диастолическая дисфункция ЛЖ встречается в 3,1 раза чаще, чем систолическая. С увеличением возраста, продолжительности и тяжести коронарной недостаточности формируется структурно-геометрическое и функциональное ремоделирование ЛЖ с параллельно протекающими равнозначными процессами дилатации полости ЛЖ и гипертрофии его стенки. Стресс-эхокардиография выявляет прогрессирующее с возрастом снижение толерантности к фармакологической нагрузке в сочетании с уменьшением числа больных, имеющих двухфазную реакцию сократимости миокарда в зонах диссинергии или стойкое повышение локальной сократимости в той же зоне на протяжении всей пробы. У 89,4% больных на фоне сосудистого ремоделирования выявлены признаки ЭД, прямо коррелирующей с овариальной недостаточностью.

8. Атерогенные сдвиги липидного спектра характерны для молодых больных, выраженность последних уменьшается в пожилом возрасте. У больных ИБС регистрируется более высокая скорость нарастания ТГ и более поздняя их элиминация на фоне пролонгированной гиперинсулинемии в ответ на жировую нагрузку, характерны базальная и затяжная глюкозоиндуцированная гиперинсулинемия в сочетании с гипергликемией. Установлено повышение транспортного и запасного фондов железа, железа эритрона, что рассматривается как один из механизмов формирования коронарной ишемии.

9. Для больных ИБС женщин характерными являются гипоэстрогения, гиперпролактинемия, гиперкортизолемия, дисбаланс между ФСГ и ЛГ, тиреоидная дисфункция. На фоне прогрессирующей с возрастом гипоэстрогении определяется относительная гиперандрогения, гипергонадотропный гипогонадизм и синдром субклинического гипотиреоза.

10. Полный антиангинальный и антиишемический эффект монотерапии верапамилом через 12 недель лечения регистрируется у 12,9% больных ИБС, продолжаясь в течение всего 36-месячного периода наблюдения. Частичный эффект зарегистрирован у 67,1% больных. Включение в схему терапии триметазидина-МВ потенцирует антиангинальный эффект верапамила: полное купирование установлено в 26,7% случаев. ЗГТ у женщин с сопутствующим КС усиливает частоту полного антиангинального эффекта до 22,0% случаев. Комбинация верапамила с триметазидином-МВ и ЗГТ демонстрирует более высокую антиангинальную эффективность (38,6%). Наилучший клинический эффект установлен при назначении комбинированной терапии в перименопаузе у больных в возрасте до 50 лет со II ФК СК и ИМТ менее 27 кг/м2, при исходном положительном остром лекарственном тесте с оценкой поток-зависимой дилатации плечевой артерии. У 16,7% женщин аддитивное антиангинальное действие ЗГТ отсутствовало. Наличие в составе комбинированного гормонального препарата прогестагена дидрогестерона не «блокирует» антиангинальный (антиишемический), антиаритмический, антигипертензивный и гиполипидемический эффекты 17?-эстрадиола. Низкодозовая ЗГТ сопоставима по антиангинальной эффективности с применением среднетерапевтических доз овариальных гормонов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты исследования обосновывают необходимость анализа овариальной функции, учета метаболических, «генитальных» ФР, коморбидной патологии, гормонально-метаболических, вегетативных нарушений и КЖ в возрастном аспекте у женщин - больных стабильной ИБС для обоснования клинического диагноза, выбора и достижения комплаенса в терапии.

2. При выборе терапии и диспансеризации необходимо учитывать, что в старших возрастных группах женщин частой находкой является субклинический гипотиреоз (старше 60 лет в 37,5% случаев). В ответ на физическую нагрузку (ВЭП) у больных этой группы в восстановительном периоде развивается пролонгированная гипогликемия.

3. Для базовой терапии стабильной СК у женщин рекомендуется комбинированное применение верапамила и триметазидина-МВ в дозе 70 мг/сут, что позволяет повысить антиангинальную и антиишемическую эффективность терапии во всех возрастных группах, сопровождается хорошей переносимостью, достоверно улучшая КЖ больных.

4. При ассоциации стабильной ИБС с манифестированным КС, при отсутствии активно выявляемых противопоказаний, показано добавление к антиангинальной терапии ЗГТ. Наилучший клинический эффект отмечается при назначении ЗГТ у больных в возрасте до 50 лет в перименопаузе, климактерическом синдроме II-III степени тяжести (модифицированный менопаузальный индекс более 40 баллов), при СК I и II ФК, ИМТ менее 27 кг/м2, при малоизмененной функции эндотелия с исходным положительным острым лекарственным тестом с оценкой поток-зависимой дилатации плечевой артерии, отсутствии АГ, постинфарктного кардиосклероза и гемодинамически значимых локальных стенозов КА по данным КАГ, нормальной массой миокарда ЛЖ. Наиболее целесообразным в плане коррекции клинического течения СК, функционального и метаболического профиля больных, следует считать индивидуализированное применение ЗГТ. Женщинам с интактной маткой показана комбинированная эстроген-гестагенная ЗГТ, в частности, комбинация 17?-эстрадиола 2 мг с дидрогестероном 10 мг (препарат «фемостон 2/10») 1 оранжевая таблетка в сутки в течение 14 сут (начиная с 5-го дня после начала менструации или в любое время при аменорее), затем 1 желтая таблетка в сут в течение 14 дней, с последующим через 1-2 года переходом к приему низкодозированного препарата «фемостон 1/5» (1 мг 17?-эстрадиола с 5 мг дидрогестерона). Динамическое наблюдение следует проводить совместно кардиологом (терапевтом) и гинекологом. Первый контроль проводится через 3 месяца, в последующем - каждые 6 месяцев. Обязательны маммография, УЗИ гениталий, онкоцитология, контроль липидного спектра и свертывающей системы крови.

5. ЗГТ неэффективна или малоэффективна у больных в возрасте старше 55 лет, с дебютом ИБС до перименопаузы, отягощенным по сердечно-сосудистой патологии семейным анамнезом, неблагоприятном акушерском анамнезе (повышающем риск протромботических эффектов ЗГТ), при постинфарктном кардиосклерозе, гемодинамически значимых локальных стенозах КА, выраженной гипертрофии ЛЖ, декомпенсированной ХСН (III-IV ФК), ожирении, модифицированном менопаузальном индексе менее 25 баллов.

1. Чуршин, А.Д. Клиническая эффективность миокардиального цитопротектора триметазидина гидрохлорида в лечении женщин с ишемической болезнью сердца в пери- и постменопазе / А.Д.Чуршин, Л.Т.Пименов // Кардиология. - 2003. - Т.43, № 8. - С. 31-35.

2. Пименов, Л.Т. Клинико-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных стабильной ишемической болезни сердца женщин / Л.Т.Пименов, А.Д.Чуршин // Уральский медицинский журнал. - 2008. - № 9 (49). - С. 45-50.

3. Чуршин, А.Д. Особенности ишемического синдрома и циркадного ритма артериального давления у женщин со стабильным течением ишемической болезни сердца в различные возрастные периоды / А.Д.Чуршин Вопросы экспертизы в медицине. - 2005. - Т. 5, № 4. - С. 32-35.

4. Чуршин, А.Д. Структурно-геометрические изменения миокарда у женщин со стабильной ишемической болезнью сердца / А.Д.Чуршин, Л.Т.Пименов // Морфологические ведомости. - 2008. - № 3-4. - С. 295-298.

5. Клинические, гемодинамические и гормонально-метаболические эффекты лечения антагонистами кальция пожилых и старых больных ИБС на поликлиническом этапе реабилитации / Л.Т. Пименов [и др.] // Терапевтический архив. - 1996. - Т. 68, № 1. - С.42-45.

6. Пименов, Л.Т. Особенности морфологии коронарного русла у больных ишемической болезнью сердца / Л.Т.Пименов, А.П.Перевалов, А.Д.Чуршин // Морфологические ведомости. - 2008. - № 3-4. - С. 291-295.

7. Пименов, Л.Т. Ишемическая болезнь сердца у женщин: эпидемиология, клиника, диагностика и дифференцированная фармакотерапия: монография / Л.Т.Пименов, А.Д.Чуршин. - Ижевск: Экспертиза, 2008. - 444 с.

8. Пименов, Л.Т. Способность пирацетама и токоферола ацетата потенцировать клинический эффект антиангинальных препаратов у больных ишемической болезнью сердца (стабильной стенокардией напряжения) в пожилом и старческом возрасте / Л.Т.Пименов, А.Д.Чуршин, А.В.Ежов // Клиническая медицина.- 1997.- Т.75, № 1.- С. 32-35.

9. Консервативная терапия генитального эндометриоза / Л.И.Пименова [и др.] // Советская медицина. - 1989. - № 7. - С. 119-122.

10. Clinical efficiency of isoptin and isoptin-SR in patients with ischemic heart disease and arterial hypertension / L.T.Pimenov [et al.] // 3rd European meeting on calcium antagonists: Abstracts.-Amsterdam (The Netherlands), October 29-31, 1997.-Amsterdam, 1997.-Р.23.

11. Effects of therapy with calcium channel blockers on hemodynamical finding in geriatric patients with coronary heart disease / L.T. Pimenov [et al.] // IVTH Congress of the International Association of Gerontology, European Region. Clinical section. Helsinki (Finland), June 14-17, 1998: Abstract.- Helsinki, 1998.-P.121.

12. Churshin, A.D. The clinical efficience of metabolic treatment by trimetazidine and hormone replacement therapy by dermestrile in postmenopausal women with coronary artery disease // A.D.Churshin, L.T.Pimenov // WOMEN?S HEALTH - THE NATION?S GAIN: An International Conference With A Special Focus On Older Women in Asia, Singapure, 5-7 Juli 1999: Abstracts. - Singapure, 1999. -P.37.

13. Pimenov, L.T. Effect of hormone replacement theraty by transdermal oestradiol and trimetazidine in postmenopausal women with coronary artery disease / L.T.Pimenov., A.D.Churshin // 4th European Congress of Gerontology, Berlin (Germany), July 7-11th 1999: Abstracts. - Berlin, 1999. - Р. 183.

14. Тетелютина, Ф.К. Эффективность заместительной гормонотерапии у женщин при климактерическом синдроме на фоне стабильной ишемической болезни сердца / Ф.К.Тетелютина, Л.И.Пименова, А.Д.Чуршин // Материалы XXI Международного конгресса с курсом эндоскопии и роботохирургии «Технологии XXI века в гинекологии» // Проблемы репродукции. - 2008. - Спецвыпуск. - С. 23-24.

15. Чуршин, А.Д. Клинико-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы при стабильной ишемической болезни сердца у женщин / А.Д.Чуршин // Сборник материалов III Национального конгресса терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации». - М.: Бионика, 2008. - С. 268-269.

16. Чуршин, А.Д. Особенности качества жизни больных ишемической болезнью сердца женщин с сопутствующим климактерическим синдромом / А.Д.Чуршин, Л.Т.Пименов, Т.В.Чуршина // Сборник материалов III Национального конгресса терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации». - М.: Бионика, 2008. - С. 269.

17. Чуршин, А.Д. Заместительная гормональная терапия у женщин с ишемической болезнью сердца (ИБС) на фоне климактерического синдрома: результаты трехлетнего наблюдения / А.Д.Чуршин, Л.И.Пименова, Л.М.Ларионова // Материалы I Национального конгресса терапевтов. - М.: Бионика, 2006. - С. 239-240.

18. Клинические особенности ишемической болезни сердца у женщин / А.Д.Чуршин [и др.] // Материалы I Национального конгресса терапевтов. - М.: Бионика, 2006. - С. 240-240.

19. Пименов, Л.Т. Эффективность заместительной эстрогено- и эстрогено-гестагенной терапии при стабильной ишемической болезни сердца у женщин на фоне климактерического синдрома / Л.Т.Пименов, А.Д.Чуршин, Л.И.Пименова // Материалы I Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения», Москва, 8-9 февраля 2007 г. - М., 2007. - С. 42-43.

20. Чуршин, А.Д. Эффективность различных режимов заместительной эстрогенотерапии у женщин с ишемической болезнью сердца и климактерическим синдромом / А.Д.Чуршин, Л.М.Ларионова, Л.Т.Пименов // VII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тез. докл., Москва, 10-14 апреля 2000 г. - М.: Геотар Медицина, 2000. - С. 342.

21. Пименов, Л. Т. Миокардиальная цитопротекция при стенокардии у женщин с ишемической болезнью сердца в пери- и постменопаузе результаты длительных проспективных наблюдений Л. Т. Пименов, А. В. Ежов, А. Д. Чуршин // Болезни сердечно-сосудистой системы: теория и практика: I съезд кардиологов Приволжского и Уральского Федеральных округов Российской Федерации: материалы съезда. - Пермь, 2003. - С. 199-200.

22. Чуршин, А. Д. Гормонозаместительная терапия у женщин с ишемической болезнью сердца: модное увлечение или жизненная необходимость? (Доказательная медицина и собственные данные) / А. Д. Чуршин, Л. Т. Пименов // Болезни сердечно-сосудистой системы: теория и практика: I съезд кардиологов Приволжского и Уральского Федеральных округов Российской Федерации: материалы съезда. - Пермь, 2003. - С. 304.

23. Чуршин, А. Д. Сравнительная оценка клинической эффективности различных лекарственных форм верапамила гидрохлорида у женщин с ишемической болезнью сердца / А.Д.Чуршин, Л.Т.Пименов // Болезни сердечно-сосудистой системы: теория и практика: I съезд кардиологов Приволжского и Уральского Федеральных округов Российской Федерации: материалы съезда.- Пермь, 2003.- С. 305.

24. Пименов, Л.Т. Клиническая эффективность различных режимов антиангинальной терапии у женщин с ишемической болезнью сердца // Л.Т.Пименов, А.Д.Чуршин // Труды Ижевской государственной медицинской академии. Том XXXVII. - Ижевск: Экспертиза, 1999. - С. 54-58.

25. Ежов, А.В. Антиангинальная эффективность антагонистов кальция различных групп у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) пожилого и старческого возраста по данным парных велоэргометрических проб / А. В. Ежов, А. Д. Чуршин, Н. Н. Ужова // V Всероссийский съезд кардиологов: Тез. докл., Челябинск, 16-18 апреля 1996 г.-Челябинск, 1996.-С. 62.

26. Пименова, Л.И. Распространенность и структура климактерических расстройств у женщин с ишемической болезнью сердца / Л.И.Пименова, А.Д.Чуршин, Л.Т.Пименов // Материалы I Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения», Москва, 8-9 февраля 2007 г. - М., 2007. - С. 43-44.

27. Чуршин, А.Д. Клиническая и структурно-функциональная характеристика стабильной ишемической болезни сердца у женщин / А.Д.Чуршин, А.В.Ежов // Материалы I Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения», Москва, 8-9 февраля 2007 г. - М., 2007. - С. 51-52.

28. Чуршин, А.Д. Распространенность и характеристика факторов риска при ишемической болезни сердца у женщин / А.Д.Чуршин, Н.В.Витер // Материалы I Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения», Москва, 8-9 февраля 2007 г. - М., 2007. - С. 53-54.

29. Чуршин, А.Д. Клиническая эффективность миокардиального цитопротектора триметазидина в лечении ишемической болезни сердца у женщин пожилого возраста / А.Д.Чуршин, Л.Т.Пименов // III Международная науч-практ. конф. «Пожилой больной. Качество жизни»: Тезисы, Москва, 1-2 октября 1998 г. // Клиническая геронтология. - 1998. - № 3. - С.21.

30. Чуршин, А.Д. Клиническая эффективность гормонозаместительной терапии у женщин с ишемической болезнью сердца в пери- и постменопаузе / А.Д.Чуршин, Л.И.Пименова // Материалы 5-го Российского научного форума «Кардиология-2003». - М.: Авиаиздат, 2003. - С. 187-188.

31. Чуршин, А.Д. Клиническая эффективность миокардиальной цитопротекции у женщин с ишемической болезнью сердца в пери- и постменопаузе / А.Д.Чуршин // Материалы 5-го Российского научного форума «Кардиология-2003». - М.: Авиаиздат, 2003. - С.188-189.

32. Чуршин, А. Д. Эстрогенозаместительная терапия у женщин с ишемической болезнью сердца в пери- и постменопаузе: сравнение эффективности и безопасности 3-летнего наблюдения / А.Д.Чуршин, Л.Т.Пименов // От исследований к стандартам лечения: Материалы конгресса Российский национальный конгресс кардиологов, Москва, 7-9 октября 2003 г. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2003. - Т.2, № 3 (приложение). - С. 346-347.

33. Ежов, А. В. Эффективность верапамила короткого и длительного действия у больных стенокардией (СК) в сочетании с артериальной гипертензией / А.В.Ежов, А.Д.Чуршин // VI Всероссийский съезд кардиологов: тез докл. Российский кардиологический журнал.- 1999.- №4, приложение.- С 46-47.

34. Чуршин, А.Д. Особенности клинического течения и диагностики ишемической болезни сердца у женщин в различных возрастных группах (по данным ряда поликлиник г. Ижевска в 1996-1997 гг.) / А.Д.Чуршин // Актуальные вопросы внутренней медицины: Материалы конф., посвященной 60-летию кафедры госпитальной терапии ИГМА. - Ижевск, 1997. - С. 146-150.

35. Чуршин, А.Д. Особенности клинического течения, диагностики и лечения ишемической болезни сердца у женщин в промышленном городе Предуралья / А.Д.Чуршин // Геронтология и гериатрия, послевоенная медицина: Материалы межобластной научно-практической конференции / Под ред. А.П.Ястребова, В.С.Мякотных. - Екатеринбург, 1998. - С. 93-94.

36. Клиническая эффективность предуктала в терапии ишемической болезни сердца у женщин в постменопаузе / А.Д.Чуршин [и др.] // Актуальные проблемы современной кардиологии и ревматологии: Материалы науч.-практ. темат. конф. Ассоциации врачей-терапевтов Удмуртской Республики. - Ижевск, 1998. - С. 47-48.

37. Особенности поликлинического этапа лечения ишемической болезни сердца у женщин / А.Д.Чуршин [и др.] // Актуальные проблемы современной кардиологии и ревматологии: Материалы науч.-практ. темат. конф. Ассоциации врачей-терапевтов Удмуртской Республики. - Ижевск, 1998. - С. 48-51.

38. Чуршин, А.Д. Клиническая эффективность метаболической терапии триметазидином и заместительной гормонотерапии эстрогенами у женщин с ишемической болезнью сердца в постменопаузе / А.Д.Чуршин, Л.Т.Пименов III Сибирская научно-практическая конференция по актуальным вопросам фармакотерапии (кардиология): Лекции, обзоры и тезисы докл., Красноярск, 12-13 октября 1998 г. - Красноярск, 1998. - С. 99-100.

39. Клиническая эффективность корректоров метаболизма при ишемической болезни сердца у женщин в пери - и постменопаузе / Л.Т.Пименов [и др.] // VI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тез. докл. - М.: Геотар Медицина, 1999. - С. 193.

40. Сочетанная терапия антигипоксантами и антиоксидантами при ишемической болезни сердца у женщин в менопаузе / А.Д.Чуршин [и др.] // V Всероссийский съезд кардиологов: Тез. докл., Челябинск, 16-18 апреля 1996 г. - Челябинск, 1996. - С. 185.

41. Чуршин, А.Д. Опыт применения корректоров метаболизма при ишемической болезни сердца у женщин в пери- и постменопаузе / А.Д.Чуршин, Л.Т.Пименов // VI Всероссийский съезд кардиологов: Тез. докл., Москва, 13-15 октября 1999 г. // Российский кардиологический журнал. - 1999. - № 4 (приложение). - С. 174.

42. Чуршин, А.Д. Влияние заместительной эстрогенотерапии на вегетативную регуляцию сердечного ритма у пожилых женщин с ишемической болезнью сердца и сопутствующими климактерическими расстройствами / А.Д.Чуршин, Л.Т.Пименов // Геронтология и гериатрия: материалы межобластной научно-практической конференции /Под ред. А.П.Ястребова, В.С.Мякотных. - Екатеринбург, 1999. - С. 103-104.

43. Чуршин, А.Д. Клинические особенности ангинозного синдрома у женщин различных возрастных групп со стабильным течением ишемической болезни сердца / А.Д.Чуршин // Новые направления в диагностике и лечении внутренних болезней: Сборник научных работ. - Ижевск, 2006. - С. 241-248.

Размещено на .ur