Клинико-функциональное значение герпесвирусного инфицирования у детей с рецидивирующими заболеваниями респираторного тракта и лор-органов - Автореферат
Факторы риска развития рецидивирующих респираторных инфекций у детей. Инфицирование вирусами герпеса в ассоциации с бактериальными инфекциями. Клиническое течение заболеваний у детей с рецидивирующими заболеваниями респираторного тракта и лор-органов.
При низкой оригинальности работы "Клинико-функциональное значение герпесвирусного инфицирования у детей с рецидивирующими заболеваниями респираторного тракта и лор-органов", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
Группа часто болеющих детей (ЧБД) или детей с рецидивирующими заболеваниями респираторного тракта и ЛОР-органов была рассмотрена специалистами (педиатрами, пульмонологами, отоларингологами, инфекционистами) с разных сторон: определялись основные причины заболевания, этиология, иммунный статус, намечены основные тенденции в лечении и предложены меры по профилактике инфекций [Богомильский М.Р., 2000; Романцов М.Г., 2006; Булгакова В.А., 2007; Малахов А.Б., 2007, Иванова Н.А., 2008; Ильенко Л.И., 2008.; Коровина Н.А., 2008; Самсыгина Г.А., 2009]. Однако в структуре рецидивирующих заболеваний респираторного тракта и ЛОР-органов у детей до конца полностью не определена роль и частота различных видов герпесвирусов (I - VI типа), их взаимоотношение с другими возбудителями (бактериями, хламидиями, микоплазмами). Определить частоту инфицирования герпесвирусами (I, II, IV, V, VI типов) у детей с рецидивирующими заболеваниями респираторного тракта. Предложен алгоритм обследования детей с рецидивирующими заболеваниями респираторного тракта и ЛОР-органов, включающий определение этиологии заболевания (на основе серологической и микробиологической диагностики), а также определение степени функциональных расстройств. Материалы диссертации доложены: на XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008); на XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009); на XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010); на VIII Конгрессе детских инфекционистов России (Москва, 2009); на I Конгрессе педиатров стран СНГ (Киев, 2009), на II Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2010), на IX Конгрессе детских инфекционистов России (Москва, 2010), на XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011).Наибольшая частота инфицирования герпесвирусами выявлена в группе детей с ОРЗ (46%) и простым бронхитом (26,1%), меньшая - у детей в группе с ОБР (12,2%), Пн (9,6%), БА (3,5%) и К (2,6%). В возрастном аспекте более восприимчивыми по отношению к герпесвирусам оказались дети первых 6 лет жизни. Большее диагностическое значение метод ПЦР имел при определении Г-VI типа в крови и слюне (80% и 30%); для ЦМВ - в слюне и моче (43,8% и 31,3%); для ЭБВ - в слюне (31,6%); для Г-I, II - в слюне (30,8%). Выявлено преобладание моноинфицирования у детей 1 - 3 лет - 71,4%, микстинфицирования - у детей препубертатного и пубертатного возраста (66,7 - 88,9%). Увеличенные фолликулы на задней стенке глотки и миндалинах выявлялись у детей в основном при ЭБВ инфекции.У детей с рецидивирующими заболеваниями респираторного тракта и ЛОР-органов (ЧБД) выявлена высокая частота герпесвирусного инфицирования, которая составила 44,9% (из 256 больных). Смешанное инфицирование у детей с рецидивирующими заболеваниями респираторного тракта и ЛОР-органов может осуществляться двумя, тремя, четырьмя и пятью возбудителями. ГВИ сопровождается функциональными нарушениями со стороны сердечно-сосудистой (60,9%) и бронхолегочной систем (59,1%), и характеризуется развитием суправентрикулярных нарушений ритма (брадикардией, артериальной гипотонией, лабильностью артериального давления, ригидностью сердечного ритма); развитием бронхообструктивного синдрома, выявляющегося с помощью функциональных нагрузочных и медикаментозных тестов (у 25% детей). Выявлена положительная клинико-серологическая динамика при применении противовирусных препаратов (изопринозина, ацикловира), что подтверждает важность ГВИ в развитии частых респираторных, ЛОР-заболеваний и обосновывает применение более активного вида лечения у детей. У детей с рецидивирующими заболеваниями респираторного тракта и ЛОР-органов рекомендуется проводить динамический контроль за функциональным состоянием сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем с помощью мониторирования АД, ЭКГ и ФВД.
Вывод
Одной из задач настоящего исследования было определение частоты инфицирования герпесвирусами ЧБД. Результаты исследования показали, что в структуре герпесвирусного инфицирования преобладали вирусы ЭБВ (63,6%) и ЦМВ (59,1%). Практически у каждого третьего ребенка определялся Г-I, II типа (33,9%), реже - Г-VI типа (8,7%). Наряду с группой герпесвирусов, дети были инфицированы хламидиями (27,8%), микоплазмами (19,1%). Практического значения не имел токсоплазмоз (1,7%) и, очевидно, определять его часто болеющим детям при респираторной патологии не целесообразно.
В работе был проведен анализ частоты инфицирования детей в зависимости от возраста. Частота инфицирования детей в возрастном аспекте представлена в табл. 2.
Таблица 2
Частота инфицирования герпесвирусами ЧБД в зависимости возраста и нозологии (n = 115)
Наибольшая частота инфицирования герпесвирусами выявлена в группе детей с ОРЗ (46%) и простым бронхитом (26,1%), меньшая - у детей в группе с ОБР (12,2%), Пн (9,6%), БА (3,5%) и К (2,6%). В возрастном аспекте более восприимчивыми по отношению к герпесвирусам оказались дети первых 6 лет жизни.
Результаты данного исследования выявили тесную связь герпесвирусов с внутриклеточными возбудителями у ЧБД, причем большее значение в данном процессе принадлежит хламидиям. Герпесвирусное инфицирование способствовало также дисбиозу зева с преобладанием пневмотропных возбудителей - Streptococcus pneumoniae (59,3%), Neisseriae spp. (57%) - по сравнению с детьми контрольной группы (соответственно 32% и 48%).
В процессе обследования был выявлен разный уровень диагностических маркеров герпесвирусов, которые представлены в табл. 3. Определение маркеров герпесвирусных инфекций проводилось при одновременном определении серологии (ИФА) крови и ДНК (ПЦР) в биологических жидкостях (слюне, моче и крови).
Таблица 3
Диагностическое значение маркеров герпетических вирусов (Г-I, II типа, ЦМВ, ЭБВ, Г-VI типа)
В остром периоде заболевания определена более низкая диагностическая значимость метода ПЦР в различных биологических средах (слюне, крови, моче) - от 0% до 43,8%, по сравнению с серологическими методами (ИФА) - от 12,5% до 80%. Большее диагностическое значение метод ПЦР имел при определении Г-VI типа в крови и слюне (80% и 30%); для ЦМВ - в слюне и моче (43,8% и 31,3%); для ЭБВ - в слюне (31,6%); для Г-I, II - в слюне (30,8%).
Таблица 4
Чувствительность и специфичность диагностических методов
При определении маркеров герпесвирусов методом ИФА более высокую диагностическую значимость для ЭБВ имели следующие показатели: определение VCA IGG (73,7%) и ЕА IGG (63,2%); для ЦМВ - увеличение IGG в 4 и более (93,8%). Для Г-I, II типа диагностическая значимость определения антител обоих классов была практически равной. Для Г-VI типа - определение IGG в крови (80%) и ПЦР в крови (80%).
С учетом различной диагностической значимости методов проведено исследование специфичности и чувствительности каждого метода (табл. 4).
Не вызывает сомнения высокая специфичность методов диагностики герпесвирусных инфекций. Тем не менее, специфичность была более низкой при определении ЦМВ-инфекции методом ПЦР в крови (88%), а также ЭБВ (ЕА IGG - 82%, EBNA IGG - 74,5%). Тесты существенно отличались по чувствительности, которая была наибольшей при определении АГ возбудителя в моче методом ПЦР для ЦМВ (75%). Определение АГ этим же методом в различных средах при ЭБВ и Г-I, II типа имело низкую чувствительность (51,4 - 52,1%). Высокая чувствительность серологических методов (ИФА) выявлена для определения IGG ЦМВ (94%), VCA IGG (84,1%) при ЭБВ, несколько ниже IGM (70,5%) для
Г-I, II типа. Остальные серологические показатели оказались менее информативными.
В работе проведено изучение особенностей инфицирования детей в разных возрастных группах при моно- и микстинфицировании. Выявлено преобладание моноинфицирования у детей 1 - 3 лет - 71,4%, микстинфицирования - у детей препубертатного и пубертатного возраста (66,7 - 88,9%). В процессе обследования выделено смешанное инфицирование: герпес-герпесвирусное и герпес-внутриклеточное. Количество возбудителей находилось в прямой зависимости от возраста - с возрастом увеличивалось.
Клиническая характеристика детей с герпесвирусным инфицированием
Для изучения значения герпесвирусов в формировании контингента часто болеющих детей, нами было проведено сравнительное изучение анамнестических данных и клинических симптомов.
Анализируя данные анамнеза в группе детей с ГВИ (по сравнению с контролем), значительно различимыми оказались следующие показатели: превалирование матерей с патологическим течением беременности (27,8% и 8,5%), наличие указаний на течение беременности на фоне герпесвирусов (13% и 0%) и увеличение количества числа инфицированных членов семьи (72% и 0%). Группу инфицированных герпесвирусами детей отличает высокая частота возникновения ОРЗ (в 19,5 раз) и заболеваний ЛОР-органов (в 2 раза). Отличительной чертой является отягощенность лечения антибиотиками (у 98,3%).
Выраженной разницы (по анамнестическим данным) в плане развития инфекции мочевых путей, атопического дерматита получено не было.
Основные клинические симптомы в двух сравниваемых группах представлены в таблице 5. У большинства детей с герпесвирусными заболеваниями, к основным отличительным симптомам (в сравнении с контролем) относятся следующие: изменения со стороны зева - наличие увеличенных фолликулов (18,3% и 1,4% соответственно), тонзиллит (27,8% и 8,5%), аденоидит (14,8% и 10%), лимфаденопатия (57,4% и 7,1%), кардиоваскулярные расстройства (60,9% и 5,7%), гепатолиенальный синдром (18,2% и 5,7%). Увеличенные фолликулы на задней стенке глотки и миндалинах выявлялись у детей в основном при ЭБВ инфекции. На фоне герпесвирусных заболеваний увеличивается активность вторичной бактериальной микрофлоры. В связи с этим преобладают воспалительные заболевания ротоглотки: ангины, тонзиллиты, аденоидиты (50,4%), в группе сравнения - 21,4%.
Количество детей с лимфаденопатией превалировало в 13,2 раза в группе герпесвирусного инфицирования. Конгломераты лимфоузлов, выявленных по результатам УЗИ, определялись исключительно в группе детей с герпесвирусами, причем у большинства из них была диагностирована ЭБВ, ЦМВ и Г-I, II. Увеличение печени и селезенки (гепатолиенальный синдром), в основном был связан с ЭБВ и ЦМВ. Со стороны ЖКТ выраженных различий найдено не было. Также не было выявлено значимых различий в анализах крови. В качестве факторов риска развития ГВИ выявлено внутрисемейное инфицирование у 72% больных, как в острой, так и при хронической форме.
Продолжительность заболевания у большинства детей с герпесвирусами (79,1%) превышала 10 дней, в группе контроля (80%) - менее 10 дней.
При исследовании течения герпесвирусных инфекций было выявлено, что они находятся в разных по остроте фазах - как острой, так и хронической.
Таблица 5
Клинические симптомы у инфицированных герпесвирусами детей
Продолжительность заболевания: 3 - 6 дней 7 - 10 дней >10 дней 14 (12,2) 10 (8,7%) 91 (79,1%) 31 (44,3%) 25(35,7%) 14 (20%)
Проведена оценка остроты течения инфекции, клинического диагноза, симптомов заболевания и анамнеза в разных возрастных группах.
I группа (1 - 3 года). В данную группу вошли 28 детей со следующей нозологией: ОРЗ - 17 (60,7%), Бр - 4 (14,3%), ОБР - 6 (21,4%), К - 1 (3,6%). В данной возрастной группе преобладали ОРЗ и бронхит, тогда как пневмония и бронхиальная астма отсутствовали. Течение каждой инфекции, согласно ее диагностическим параметрам, рассматривалось относительно остроты процесса: острого, хронического (в стадии обострения) или периода реконвалесценции - персистенции или паст-инфекции. У детей данной группы были выделены 34 возбудителя. ГВИ протекали в следующих формах: острой (29,4%), хронической (17,6%) и персистирующей (53%). У детей первых трех лет жизни преобладала ЦМВ-инфекция (53%), на втором месте по частоте - ЭБВ-инфекция (29,4%).
Следует отметить высокий процент (25%) инфицированных цитомегаловирусом матерей во время беременности. Очевидно, что данная инфекция у детей первых трех лет жизни может протекать в разных формах и формировать длительное латентное и персистирующее течение. Не исключена реинфекция от матери, если она ранее не лечилась и не регулярно наблюдалась по поводу этого заболевания. Для данной группы детей характерными клиническими симптомами были длительный субфебрилитет (7), гепатолиенальный синдром, лимфаденопатия, у большинства обусловленные ЦМВ-инфекцией.
II группа (3 - 6 лет) В данную группу были включены 34 ребенка со следующими диагнозами: ОРЗ - 12 (35,3%), Бр - 10 (29,5%), ОБР - 8 (23,5%), К - 1 (2,9%), Пн - 3 (8,8%). Преобладали ОРЗ и бронхит. Количество детей с обструктивным бронхитом (8) в данной возрастной группе было наибольшим по сравнению с другими группами. Согласно полученным данным, острое течение было выявлено у 11,8% с ГВИ, хроническое в стадии обострения - у 31,3% и персистирующее - у 56,9%. Следовательно, в возрасте 3 - 6 лет у большинства детей формируется хроническое и персистирующее течение заболевания. Из вирусов группы герпеса для данного возраста преобладали ЭБВ (39,2%) и ЦМВ (33,3%).
Анамнестические данные свидетельствуют о формировании группы ЧБД с патологией ЛОР-органов (50%), кардиоваскулярными расстройствами (79,4%) и выявлением ВСД у 4 детей и функциональными нарушениями ритма.
III группа (6 - 9 лет). Данную группу составили 20 детей со следующими диагнозами: ОРЗ - 6 (30%), Бр - 5 (25%), Пн - 5 (25%), БА - 3 (15%), К - 1 (5%). По сравнению с детьми других возрастов в процентном отношении уменьшилось количество детей с ОРЗ и бронхитом, увеличилось - с пневмонией и БА. Отсутствовали больные с обструктивным бронхитом. На долю ЭБВ пришлось 44,5%, ЦМВ - 33,3%, Г-I, II - 22,2%. Герпес VI типа не определялся. В данной группе превалировало хроническое течение герпесвирусной инфекции (38,9%) и персистирующее течение заболевания (52,8%), в то же время острое течение было выявлено у 8,3% больных.
Моноинфицирование было выявлено у 8 (40%), микстинфицирование - у 12 (60%). В группе моноинфицированных преобладали ЭБВ (5), ЦМВ (2), Г-I, II (1). Микстинфицирование представлено сочетанием как герпесвирусов, так и внутриклеточных возбудителей в равных количествах. Характерной особенностью для данной группы детей следует считать увеличение ЧБД (65%), детей с пневмонией, микстинфицированием, лимфаденопатиями (80%), а также функциональными нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы (70%), ДЖВП (45%).
IV группа (9 - 12 лет). У 15 детей данной группы преобладали диагнозы ОРЗ - 7 (46,7%) и бронхит - 7 (46,7%), тогда как пневмония была всего у 1 ребенка (6,6%). Отсутствовали диагнозы заболеваний, связанных с обструкцией и стенозом (БА, ОБР, К). Анализируя течение герпесвирусных заболеваний у детей препубертатного возраста, выявлено острое течение для 46,7% возбудителей. При сравнении с детьми младших возрастов для данной группы характерно увеличение возбудителей с острым течением (25%), а с хроническим - значительно меньше (14,3%). В состоянии латенции (персистенции) находилось 60,7% возбудителей. Преобладало микстинфицирование (66,7%) над моноинфицированием (33,3%). При микстинфицировании определялось от 2 до 5 возбудителей. При смешанном характере превалировало герпес-герпесвирусное инфицирование над герпесвирусным в сочетании внутриклеточным. При количественном сравнении герпесвирусов в данной возрастной группе от детей других групп произошло увеличение детей с Г-I, II типа (46,7%), в то же время преобладающими остались ЭБВ (66,6%) и ЦМВ (60%). На долю Г-VI типа пришлось 13,3%.
К одним из основных клинических симптомов у детей данного возраста относится лимфаденопатия (86,6%), аритмия (53,3%) с развитием кардиоваскулярных расстройств у 46,7% детей, гипотензивных состояний (26,6%).
V группа (12 - 15 лет). В группе детей пубертатного периода (18 человек) основные диагнозы были следующие: ОРЗ - 11 (61,1%), Бр - 4 (22,2%), Пн - 2 (11,1%), БА - 1 (5,6%). Преобладали дети с диагнозом ОРЗ. В отличие от описанных ранее групп, у детей данной группы было выявлено большее количество вирусов (34,2%), которые обуславливали острое течение. В то же время с хроническим течением было всего 5,3%. Однако 23 возбудителя (60,5%) имели персистирующее течение.
Увеличилось количество детей с микстинфекцией (88,8%) и несколькими возбудителями: по 2 возбудителя выявлено у 3 детей, по 3 - у 4, по 4 - у 7, по 5 - у 2. У детей данной группы, в отличие от предыдущей, преобладало микстинфицирование с внутриклеточными возбудителями (81,3%).
Основными клиническими симптомами, характерными для V группы детей следует считать лимфаденопатию (94,4%) и увеличение кардиоваскулярных расстройств (72,2%).
Таким образом, следует подчеркнуть, что герпесвирусы находятся в разных по остроте фазах. Так, в двух возрастных группах (I и V), то есть у детей первых лет жизни и пубертатного возраста, было выявлено наибольшее количество острых форм заболевания (29,4% и 25%), которое нами ранее было объяснено как своеобразие иммунной реактивности в данных «критических» иммунологических периодах. В то же время наименьший процент (8,3%) острых форм выявлен у детей 6 - 9 лет, у которых превалировало хроническое течение (38,9%). Персистирующие формы заболевания имели место во всех возрастных группах приблизительно в равных долях (от 52,8% до 60,7%). Из основных клинических диагнозов преобладали ОРЗ и бронхит. Обструктивный бронхит у детей первых лет жизни был обусловлен, в основном, ЦМВ, в меньшей степени - другими герпесвирусами. Основными этиологическими факторами для ОРЗ и бронхита были ЦМВ и ЭБВ, а для детей в возрасте старше 6 лет наблюдалось увеличение количества герпесвирусов I и II типа при таких заболеваниях, как бронхит и пневмония. У детей старших возрастов, наряду с увеличением микстинфицированных, увеличилось количество пневмоний (V группа - 15,8%), а также кардиоваскулярных расстройств (72,2%).
Исследование функциональных нарушений у детей с герпесвирусным инфицированием
Исследование функции внешнего дыхания
Нами было проведено исследование ФВД у 20 больных с герпесвирусными заболеваниями: 7 - с ОРЗ, 7 - с Б, 6 - с ОБ. У 12 (60%) из них имели место воспалительные заболевания ЛОР-органов: тонзиллит (8) и аденоидит (4). В качестве контроля были обследованы 15 детей с аналогичными диагнозами: 5 - с ОРЗ, 5 - с Б, 5 - с ОБ, но без герпесвирусного инфицирования и патологии ЛОР-органов. Стандартная методика включала проведение теста с физической нагрузкой (по протоколу, в течение 6 мин.). Положительным тестом считалось снижение ОФВ1 на 15% или ПСВ - на 20% от исходного уровня через 5-15 мин. после окончания, и тест с бронхолитиком (ипраптропиум бромид фенотерол), при котором делали ингаляцию в возрастной дозе через небулайзер в течение 8-10 мин. Критерием положительной пробы может быть увеличение абсолютного значения ОФВ1 на 200 мл или прирост большинства исследуемых показателей на 12-15%. Для определения нормальных показателей кривой «поток - объем» обследованы 15 здоровых детей в возрасте от 4 до 15 лет. В табл. 6 представлены данные по исследованию детей с герпесвирусным инфицированием до и после пробы с бронхолитиком.
Таблица 6
Исследование спирометрии у детей с герпесвирусным инфицированием (до и после бронхолитика)
Показатели норма До бронхолитика «герпес » / «герпес -» n = 20 n = 15 После бронхолитика «герпес » / «герпес-» n = 20 n = 15
Обозначения: *р<0,05 - статистически достоверное изменение показателя относительно сравниваемой группы.
Фармакологическая проба с бронхолитиком (ипратропиум бромид фенотерол) у 25% детей выявила статистически достоверную разницу (р<0,05) по объемным и скоростным показателям и «скрытый бронхоспазм» на уровне бронхов среднего калибра. Показатель ПСВ после проведенной пробы статистически достоверно увеличился (до ингаляции бронхолитика - 75,9 ± 4,4, после - 89,3 ± 3,2), что отражает наличие бронхообструкции «скрытого» характера у часто болеющих детей с воспалительными заболеваниями ЛОР-органов. У 45% детей с измененными скоростными и объемными показателями было выявлено смешанное течение герпесвирусных заболеваний с внутриклеточными (микоплазмами и хламидиями) и бактериальными (пневмококк, нейссерии).
Тест на физическую нагрузку у детей с герпесвирусным инфицированием выявил развитие статистически достоверной бронхообструкции по скоростным показателям (р <0,05) относительно нормы. При этом бронхообструкция развивалась на уровне бронхов крупного и среднего калибра.
Таблица 7
Исследование спирометрии у детей с герпесвирусным инфицированием (до и после физической нагрузки)
Показатели До нагрузки «герпес » / «герпес-» n = 20 n = 15 После нагрузки «герпес » / «герпес-» n = 20 n = 15
Обозначения: *р<0,05 - статистически достоверное изменение показателя относительно сравниваемой группы; ** р<0,05 - статистически достоверное изменение показателя относительно нормы.
Таким образом, тест с физической нагрузкой и бронхолитиком выявил наличие «скрытого» бронхоспазма у ЧБД с герпесвирусным инфицированием, которое способствовало повышению общей сенсибилизации организма ребенка. Выявленные нарушения нами были учтены для назначения симптоматической бронхолитической терапии.
Исследование сердечно-сосудистой системы
Как видно из табл. 7, у детей с герпесвирусным инфицированием преобладали нарушения ритма в пределах синусового узла: синусовая аритмия, синусовая брадикардия, синусовая аритмия и нарушение внутрижелудочковой проводимости. У большинства детей выявленные нарушения обнаруживались при смешанном герпесвирусном инфицировании. Нами был проведен анализ выявленных нарушений в зависимости от вирусов герпеса. Нарушения ритма у большинства были связаны с ЦМВ и ЭБВ вирусами. На долю Г-I, II типа и Г-VI типа функциональных нарушений пришлось значительно меньше. При Г-I, II и Г-VI типа мы не выявили укорочения интервала PQ, удлинения интервала QT, а также блокады ПНПГ. Нарушение ритма у 25 детей нами оценивались в продленном режиме (холтеровское мониторирование). Исследование проводили в течение 30 мин. на портативных кардиорегистраторах типа Miniscope MS-3, Shiller, Швейцария. Суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ (СМЭГ) осуществлялось с помощью мониторов на кардиорегистраторе МТ-100 Shiller, Швейцария.
Таблица 8
Результаты ЭКГ у детей в зависимости от рода вирусов (n = 68)
Наряду с нарушениями ритма, выявленными на ЭКГ, при холтеровском мониторировании в продленном режиме была также выявлена желудочковая ЭС на фоне тахикардии (1), синусовая брадикардия (min - 40 в мин) на фоне острой ЭБВ инфекции (1). Синусовая тахикардия (max - 150 в мин) у ребенка с бронхитом выявлена при ЭБВ-инфекции. Повышенный уровень функционирования синусового узла наблюдался у мальчика пубертатного возраста (14 лет) с пневмонией смешанного генеза (Г-I, II типа и ЦМВ). Синусовая брадикардия с выскальзывающими предсердными комплексами с развитием СА блокады 2 степени I типа выявлена у ребенка 7 лет с ОРЗ смешанного характера (ЭБВ ЦМВ хламидиоз, микоплазмоз).
Оценка показателей вариабельности ритма сердца проводилась согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов и Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии у 25 детей с ГВИ и 15 детей в группе контроля (табл. 8).
Таблица 9
Вариабельность сердечного ритма (ВСР)
Показатели ВРС «Герпес » n = 25 «Герпес - » n = 15
SDNN мс 61,5 ± 6,5 66,5 ± 6,6
PNN50% 6,0 ± 0,8* 14,5 ± 5,1
RMSSD мс 38,8 ± 7,0 25,8 ± 5,7
ЦИ у.е. 1,22 ± 0,02 1,29 ± 0,06
Обозначения: *р<0,05 - статистически достоверное изменение показателя относительно сравниваемой группы.
Снижение SDNN (среднего квадратичного показателя) отражает суммарный эффект влияния на синусовый узел симпатических и парасимпатических воздействий. Его снижение (61,5 ± 6,5) у детей исследуемой группы свидетельствует о пониженном влиянии симпатической нервной системы на синусовый узел и развитии аритмии. Увеличение показателя RMSSD происходит при повышении парасимпатических влияний и возможности развития синусовой аритмии. Статистически достоверно (р < 0,05) отличался показатель PNN50% (процентная представленность эпизодов различия последовательных интервалов более чем на 50 мс), который также относится к характеристике аритмии.
Таким образом, проведенное холтеровское мониторирование выявило аритмию, тенденцию к снижению регуляции синусового узла с превалированием парасимпатических влияний.
По данным ЭХО-КГ, изменения у детей с герпесвирусным инфицированием в основном были представлены малыми аномалиями развития сердца (МАРС): ПМК (54,6%), дополнительными трабекулами ЛЖ (22,8%), ООО (9,1%). Выявленные нарушения сопровождались нарушениями ритма сердца и вегетативной дисфункцией с преобладанием ваготонии, о которых было сказано выше.
Измерение казуального АД проводилось всем 115 детям при первичном осмотре и в динамике заболевания, согласно принятой в педиатрии международной методике его измерения (по центильным таблицам). По результатам казуального измерения АД, у большинства детей с ГВИ превалировала гипотензия - у 68 (59,1%), нормотензия - у 45 (39,1%) больных. Всего у 2 (1,8%) детей имела место АГ. Диагноз вегетососудистая дистония был установлен у 20 (17,4%) детей в возрасте 8 - 15 лет на основании клинико-функционального обследования, которым было проведено суточное мониторирование АД (СМАД) (табл. 9).
Таблица 10
Тип ВСД у детей с ГВИ (n = 20)
Тип ВСД Частота (%)
Гипотонический 13 (65)
Гипертонический 3 (15)
Смешанный 4 (20)
Результаты исследования СМАД выявили следующие изменения у детей с ГВИ, по сравнению с контрольной группой, в частности, дневную и ночную гипотензию. В большей степени отмечалось достоверное (р < 0,05 и р < 0,01) снижение диастолического давления в ночное время, снижение вариабельности АД и ЧСС (табл. 10).
Обозначения: **р<0,05 и *р<0,01 - статистически достоверное изменение показателя относительно сравниваемой группы.
Таким образом, проведенное обследование позволило выявить ряд характерных особенностей функциональных изменений со стороны сердечно-сосудистой системы у детей с ГВИ. Герпесвирусное инфицирование способствует развитию вегетативных расстройств, вегетативной дисфункции, гипотензии ваготонического характера, снижению ДАД в ночное время, которое сопровождается нарушениями ритма сердца и возможностью развития аритмий.
Оценка эффективности проводимой этиотропной противогерпетической терапии с помощью функциональных методов исследования
В последние годы педиатрами активно обсуждаются и изучаются вопросы, касающиеся оценки применения противовирусной и иммунокорригирующей терапии при различных герпетических заболеваниях у детей. Нами была проведена оценка эффективности лечения у 58 детей с ГВИ. Сравнительная эффективность проводимой антигерпетической терапии была оценена в 4-х группах детей, получавших препараты №1, №2, №3, №4 до и после лечения по наличию или отсутствию серологических маркеров. Группы детей были рандомизированы относительно возраста, пола и диагнозов (табл. 11). Серологический эффект от проводимой терапии оценивали по наличию или отсутствию серологических маркеров инфекции и его продолжительности. Исследование проводили через 2, 6 и 12 мес.
Для лечения герпесвирусов нами были выбраны следующие препараты: № 1. Изопринозин (Инозин пранобекс) - подавляет синтез вирусных белков и тормозит репликацию широкого спектра ДНК и РНК-содержащих вирусов герпеса, обладает иммунокорригирующей активностью. Иммуномодулирующий эффект обусловлен стимуляцией функциональной активности Т-лимфоцитов, Т-хелперов, естественных киллеров. Препарат увеличивает продукцию интерлейкинов, стимулирует биохимические процессы в макрофагах, повышает синтез антител, инициирует продукцию интерферонов, уравновешивает баланс клеточного и гуморального иммунитета. Препарат применялся в дозе 50 - 100 мг/кг детям с 2-летнего возраста в течение 10 дней. Изопринозин получали 22 ребенка.
№ 2. Метил фенилтиометил-диметиламинометил-гидрокси бромендол карбоновой кислоты (Арбидол) - оказывает противовирусное и иммуномодулирующее действие. Устанавливает стабилизирующее действие на клеточную мембрану, что предотвращает проникновение вируса в клетку, обладает иммунотропным действием (стимулирует фагоцитоз и антителообразование) и антиоксидантным действием. Назначается детям с 2-х до 6 лет по 0,05 г, от 6 до 12 лет - по 0,1 - 4 раза в день в течение 7 дней. Арбидол получали 12 детей.
№ 3. Ацикловир (Ацикловир) - ингибирует активность вирусов герпеса. Ацикловир подавляет репликацию вирусной ДНК, встраиваясь в растущие цепи ДНК, блокируя ее рост. Назначался детям, начиная с 1 года жизни по 100 мг 3 раза в день. Курс - 7 дней. Препарат получали 14 детей.
№4. Циклоферон (меглюмина акридонацетат) - 150 мг (по возрасту 1 - 3 табл. в день) по схеме: 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 22 дня. Препарат относится к низкомолекулярным индукторам ИНФ-?, обладает антивирусной, иммуномодулирующей, противовоспалительной активностью. Циклоферон получали 10 детей старше 4-х лет.
Таблица 12
Сравнительная эффективность лечения детей с ГВИ (серологический контроль, n = 58)
Контроль эффективности % детей с отрицательными серологическими результатами
После проведенного курса (см. табл. 11) антигерпетической терапии (контроль через 2 ме.) серонегативные результаты, в среднем были выявлены у 32 (55,2%) детей, причем, наиболее эффективным оказался препарат №1 - изопринозин (77,3%) и №3 - ацикловир (57,1%) как по количеству серогенативных детей, так и по продолжительности эффекта в динамике. Наименьший терапевтический эффект выявлен у препарата №2 - арбидола (33,3%) и циклоферона (30%). Следует отметить, что после первого курса терапии полного излечения от герпесвирусной инфекции у всех детей не произошло. Количество серонегативных детей, начиная с 6-го месяца катамнестического наблюдения, начало уменьшаться - 27(46,6%), а к 1 году наблюдения оно составило 25 (43,1%), что можно объяснить возможной реинфекцией, обострением и персистирующим течением заболевания. Таким образом, исследования показали, что у детей с рецидивирующими заболеваниями, противогерпетическая терапия требует обязательного катамнестического с серологического мониторинга для проведения повторных курсов лечения.
Таблица 13
Функциональные нарушения до и после лечения (n = 20)
Эффективность лечения у 58 детей с ГВИ оценивали также по динамике клинических симптомов (до и после лечения). На фоне проводимой этиотропной терапии статистически достоверно (р < 0,05) клиническое выздоровление с исчезновением симптомов происходило раньше серологического. Оценка эффективности лечения проводилась на основании данных анализа функциональных параметров (табл. 12).
Настоящее исследование показало, что при своевременном назначении противогерпетических препаратов и после проведенной терапии значительно уменьшается общее количество функциональных нарушений, которые не потребовали назначения дополнительных кардиологических препаратов.1. У детей с рецидивирующими заболеваниями респираторного тракта и ЛОР-органов (ЧБД) выявлена высокая частота герпесвирусного инфицирования, которая составила 44,9% (из 256 больных).
2. Большинство детей с рецидивирующими заболеваниями респираторного тракта и ЛОР-органов были инфицированы вирусами ЭБВ (63,5%) и ЦМВ (59,1%). Частота инфицирования вирусами Г-I, II и Г-VI типов была значительно меньше и составила 33,9% и 8,7%.
3. Моноинфицирование выявлено у 47% детей, микстинфицирование - у 53%. Моноинфицирование преобладало в группе детей первых трех лет жизни, микст- - у детей препубертатного и пубертатного возраста. В группе детей со смешанным инфицированием выявлено сочетание герпес-герпесвирусов (39,4%) и герпес-внутриклеточных возбудителей (60,6%).
4. Смешанное инфицирование у детей с рецидивирующими заболеваниями респираторного тракта и ЛОР-органов может осуществляться двумя, тремя, четырьмя и пятью возбудителями. В обследованной группе детей их частота составила соответственно 49,2%; 31,1%; 16,4% и 3,3%. Вероятность смешанного инфицирования, в том числе полиинфицирования (более 2 возбудителей), увеличивается с возрастом, достигая максимального значения в пубертатном возрасте - 12-15 лет (88,9%).
5. ГВИ проявляется наиболее часто в виде ОРЗ (46%), бронхита (38,3%), в меньшей степени - в виде пневмонии (9,6%), бронхиальной астмы (3,5%) и крупа (2,6%). Более чем у половины детей имела место патология ЛОР-органов в виде ангины, тонзиллита, аденоидита. ГВИ сопровождается увеличением продолжительности острого периода, тяжести заболевания. Одной из отличительных особенностей ГВИ является развитие лимфаденопатии (57,4%).
6. ГВИ сопровождается функциональными нарушениями со стороны сердечно-сосудистой (60,9%) и бронхолегочной систем (59,1%), и характеризуется развитием суправентрикулярных нарушений ритма (брадикардией, артериальной гипотонией, лабильностью артериального давления, ригидностью сердечного ритма); развитием бронхообструктивного синдрома, выявляющегося с помощью функциональных нагрузочных и медикаментозных тестов (у 25% детей).
7. К дополнительным факторам риска ГВИ может быть отнесен: ранний детский и пубертатный возраст, инфицирование матери во время беременности, наличие вирусов герпеса в семье, частое лечение антибиотиками.
8. Выявлена положительная клинико-серологическая динамика при применении противовирусных препаратов (изопринозина, ацикловира), что подтверждает важность ГВИ в развитии частых респираторных, ЛОР-заболеваний и обосновывает применение более активного вида лечения у детей.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для выявления основных возбудителей ГВИ у детей с рецидивирующими респираторными и ЛОР-заболеваниями показано применение комплекса бактериологических, серологических и иммуноферментных методов.
2. У детей с рецидивирующими заболеваниями респираторного тракта и ЛОР-органов рекомендуется проводить динамический контроль за функциональным состоянием сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем с помощью мониторирования АД, ЭКГ и ФВД.
3. Для лечения ГВИ и профилактики ССС и бронхолегочных осложнений показана активная противовирусная терапия, особенно в случае смешанного инфицирования.
4. В качестве факторов риска ГВИ предлагается использовать анамнестические данные о материнском и внутрисемейном инфицировании, а также частое применение антибиотиков.
СПИСОК РАБОТ АБДУЛАЕВА А.К., ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. М.С. Савенкова, А.А. Афанасьева, Л.Ю. Неижко, А.К. Абдулаев. Опыт применения амоксициллина/сульбактама (трифамокса ИБЛ) у часто болеющих детей //Антибиотики и химиотерапия. - 2008. - Т. 53. - № 5-6. - С.35 - 41.
2. М.С. Савенкова, А.А. Афанасьева, А.К. Абдулаев, Л.Ю. Неижко. Лимфаденопатия и лимфаденит у детей: диагностика и лечение // Трудный пациент. - 2008. - Т. 6. - №12. - С. 5 - 9.
3. М.С. Савенкова, А.А. Афанасьева, А.К. Абдулаев. Клинико-функциональные особенности течения и лечения смешанных форм Эбштейна-Барр вирусной инфекции у детей // Материалы XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва. - 2009.- С.13-14.
4. М.С. Савенкова, А.К. Абдулаев, Л.М. Коробко, О.И. Саделов, В.С. Цукерман. Значение функциональных расстройств сердечно-сосудистой системы у больных с тяжелыми формами бронхолегочной патологии и принципы их коррекции // Материалы XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва 2009. - С.241.
5. М.С. Савенкова, А.А. Афанасьева, А.К. Абдулаев, Л.Ю. Неижко. Лимфаденопатия и лимфаденит у детей // Consilium medicum. Педиатрия. - 2009. - №2. - С.45 - 48.
6. М.С. Савенкова, А.К. Абдулаев, А.А. Афанасьева, В.С.Минасян, С.И. Тюркина. Часто болеющие дети: этиология и лечение 20 лет спустя // Детские инфекции. 2009. - Т. 8. - №4. - С. 13 - 14.
7. М.С. Савенкова, А.К. Абдулаев, А.А. Афанасьева, Е.А. Фомичева, В.С. Цукерман, Н.В. Орлова. Инфицированность герпесвирусами детей с рецидивирующими заболеваниями респираторного тракта // Материалы IX Общероссийского конгресса детских инфекционистов. Москва. - 2010. - С. 3.
8. М.С. Савенкова, А.К. Абдулаев, А.А. Афанасьева, Н.В. Орлова. Клинико-функциональные особенности течения смешанных вариантов Эпштейна-Барр вирусной инфекции у детей. // Материалы IX Общероссийского конгресса детских инфекционистов. Москва 2010. - С. 84 - 85.
9. М.С. Савенкова, А.К. Абдулаев, А.А. Афанасьева, Е.А. Фомичева. Катамнез, обследование и лечение детей с поражением ЦНС, инфицированных герпесвирусами // Материалы IX Общероссийского конгресса детских инфекционистов. Москва.- 2010. - С. 85.
ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ
АД - артериальное давление
БР - бронхит
ДАД - диастолическое АД
ГВИ - герпесвирусное инфицирование
Г-I, II - герпес I, II типа
Г-VI - герпес VI типа
ИФА - иммуноферментный анализ
К - круп
ОБР - обструктивный бронхит
ОРЗ - острые респираторные заболевания
ОФВ 1 - объем форсированного выдоха за 1 секунду
Пн - пневмония
ПСВ - пиковая скорость выдоха
ПСВВД - пиковая скорость вдоха
МОС25-75 - максимальные объемные скорости потока кривой в точках соответствующих 25, 50 и 75% ФЖЕЛ
ПЦР - полимеразная цепная реакция
САД - систолическое АД
СМАД - суточное мониторирование АД
ФВД - функция внешнего дыхания
ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких
ЦМВ - цитомегаловирус
ЧБД - часто болеющие дети
ЭБВ - Эбштейна-Барр вирус
ЭХО-КГ - эхокардиография
Размещено на .ru
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
