Разработка концепции клинико-физиологического прогнозирования риска развития дорсопатий. Система превентивной коррекции и лечения неврологических проявлений на базе физиологических, биомеханических, клинико-неврологических механизмов их формирования.
Кроме того, неврологические проявления при дорсопатиях не только относятся к числу распространенных, но и к часто рецидивирующим заболеваниям (Заславский Е.С., 2001; Шостак Н.А., 2003). (2007) отмечается, что современное лечение дорсопатий с неврологическими проявлениями преимущественно базируется на применении фармакотерапии и лишь незначительное внимание уделяется немедикаментозным методам, хотя их применение целесообразно на начальных этапах развития заболевания, когда отклонения носят обратимый, функциональный характер. Установить группу донозологических клинико-физиологических признаков риска развития неврологических проявлений при дорсопатиях с определением степени их значимости на основе метода экспертных оценок и средств дисперсионного анализа. Изучить механизмы формирования постурального дисбаланса и оценить степень его сопряжения с биомеханическим паттерном респираторной системы и психоэмоциональными реакциями у лиц с неврологическими проявлениями при дорсопатиях. Создать алгоритм восстановления измененных нейрофизиологических параметров опорно-двигательной, вегетативной и дыхательной систем, участвующих в формировании неврологических проявлений при дорсопатиях, основанной на принципе биологической обратной связи.
Список литературы
По материалам диссертации опубликовано 62 научные работы, в том числе 16 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России для публикации материалов докторских диссертаций, 1 монография, 2 методических пособия для врачей. Компьютерная программа (Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2012616495 от 31.07 2012). Получено 5 рационализаторских предложений.
Объем и структура диссертации.
Диссертация написана по классическому типу. Изложена на 385 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением методов и организации исследований, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 45таблиц и 63 рисунков. Список литературы включает 378 источников, в том числе 146 иностранных.
Методы и организация исследований
Работа выполнялась на кафедре нормальной физиологии и кафедре неврологии, нейрохирургии с курсом медицинской генетики ГБОУ ВПО "Волгоградский государственный медицинский университет" с 2004 по 2012год. Объектом исследования явились 106 практически здоровых лиц и 418 человек группы риска развития вертеброгенной патологии, которые были отобраны по результатам вертеброневрологического скрининга из числа 2235 практически здоровых лиц. В исследовании также приняли участие 394 пациента с клиническими признаками неврологических нарушений при дорсопатиях. Возрастной диапазон варьировал от 18 до 35 лет. Все группы были стратифицированы по возрастному, гендерному признаку и соматотипам.
Клиническая часть исследования выполнялась на базе неврологического отделения ГУЗ "Волгоградская Областная клиническая больница № 1".
В качестве критерий включения для всех групп были показатели системы донозологического прогнозирования риска развития дорсопатий и их неврологических проявлений с распределением на группу пациентов, группу риска развития дорсопатий и группу вертеброневрологически здоровых. Дополнительные критерии для группы пациентов: наличие мышечно-рефлекторных проявлений дорсопатий различных отделов позвоночника, подострый период заболевания. Общие критерии исключения: наличие органических заболеваний нервной системы, психических заболеваний, наличие травм головного мозга и позвоночника в анамнезе, соматические заболевания в стадии декомпенсации. Дополнительные критерии для группы пациентов: секвестрированные грыжи и грыжи дисков более 8мм; выраженная гипермобильность, спондилолистезы более 5мм; наличие деструктивных изменений в телах позвонков.
Изучение распространенности вертеброневрологических нарушений проводилось по данным проспективного сплошного обследования 2235 респондентов возрасте 18-35 лет. В дальнейшем исследование проводилось среди групп пациентов (394 человек) и лиц групп риска (418 человек), а также среди вертеброневрологически здоровых (106 человек). В ходе работы были применено моделирование функционального состояния, использованы физиологические, клинико-неврологические и инструментальные методы исследования. Оценка влияния факторов риска развития вертеброневрологической патологии среди лиц молодого возраста велась с использованием донозологической системы прогнозирования риска развития дорсопатий и их неврологических проявлений.
Исследование психологических свойств личности осуществляли с помощью теста MMPI, в модификации Ф.Б. Березина с соавторами (1974). С помощью теста Спилбергера оценивались уровни реактивной и личностной тревожности (Ханин Ю.Л. 1976); для оценки уровня депрессии использовался вопросник Бека.
Вегетативный статус оценивался по влиянию симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы на вариабельность сердечного ритма (Баевский Р. М., 1979-2009). С этой целью использовались показатели LF, HF, LF/HF. Спектральный анализ ВСР проводился программно-аппаратным комплексом "ВНС-СПЕКТР", Россия. Изучение вегетативных нарушений осуществлялось с использованием вопросника на выявление признаков вегетативных нарушений.
С применением оригинального компьютерного программно-аппаратного комплекса "ДИАТРЕК-М" оценивались временные характеристики дыхательного цикла, рассчитывались инспираторные и экспираторных дыхательные коэффициенты (Рац. предложение ВОЛГМУ № 34-2002 от 25.10.2002).
Состояние позвоночника и окружающих его мягких тканей изучалось методами вертеброневрологии и мануальной терапии (Васильева Л.Ф., 2007; Хабиров Ф.А. 2009; Иваничев Г.А., 2009). Определялись: функциональные блоки (ФБ) в позвоночно-двигательных сегментах (ПДС), региональный постуральный мышечный дисбаланс, симметричность расположения крестцово-подвздошных суставов, выраженность сколиотической деформации, проводилась оценка разницы длины ног. Мобильность суставов оценивали в баллах по P. Beighton, F. Horan (1998).
Биомеханические нарушения исследовались оригинальным способом, реализованным через "Программу визуально-оптической диагностики биомеханических изменений статики человека" (Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2012616495 от 31.07 2012). Компьютерная программа регистрирует биомеханические изменения в полуавтоматическом режиме с отражением результатов в диагностической карте.
Проводилось общеневрологическое обследование согласно Стандартам оказания медицинской помощи, оценивались клинические особенности заболевания (Яхно Н.Н., 2002; Гусев Е.И., 2007; Скоромец А.А., 2012). Интенсивность болевого синдрома оценивалась по визуальной аналоговой шкале - ВАШ (Association for the Study of Pain, 1986), оценка жизнедеятельности больных по опроснику Освестри (2009) с расчетом индекса ODI (%). Количественная оценка миогенного болевого синдрома с помощью балльной оценки (Хабиров Ф.А., 2009).
При обследовании пациентов применялись методы лучевой визуализации: обзорные рентгенограммы отделов позвоночника, компьютерная томография (КТ) для уточнения патологических изменений костных структур позвоночника, а изучение структурных изменений в межпозвонковых дисках, спинном мозге путем магнитно-резонансной томографии (МРТ). Стадию течения дегенеративного процесса в межпозвонковом диске оценивали на основании описанных в литературе изменений в замыкательных пластинках прилежащих тел позвонков (Modis М.Т., 1988; Kaiser M. S., 1990).
Моделирование функциональных состояний
Моделирование сочетанного воздействия на человека длительной статической и психоэмоциональной нагрузкой определялось действием доминирующих факторов: вынужденным положением тела и эмоциональным нагрузочным тестом реализованным способом "зеркальной координометрии". Его исполнение требовало сопряжения тонкой сенсомоторной координации с позно-тонической нагрузкой шейного и грудного отделов (Клаучек С.В., 1998).
Программа немедикаментозной коррекции применялась как в группе риска, так и в группе пациентов и включала: авторскую мотивационно-поведенческую программу "Неврологическая Школа Здоровья Позвоночника" направленную на коррекцию факторов риска формирования дорсопатий и их неврологических проявлений. Формирование правильного двигательного и дыхательного стереотипа проводилось посредством разработанной "Программы синергической коррекции двигательного и дыхательного стереотипа" (ПСК) и модифицированного оригинального компьютерного программно-аппаратного комплекса "ДИАТРЕК-М" (Рац. предложение ВОЛГМУ № 34-2002 от 25.10.2002).
Программа лечебных мероприятий применялась в группе пациентов и включала: медикаментозное и физиотерапевтическое лечение в соответствии со Стандартами оказания медицинской помощи при вертеброневрологической патологии. Проводились однократные процедуры мануальной терапии с применением мягкотканных техник: постизометрическая релаксация мышц и приемы мобилизации позвоночно-двигательных сегментов (Веселовский, 1991; Левит К, 1993; Лиев А.А., 1996; Иваничев Г.А., 2009). Длительность общего курса лечения составляла 18±3 дней. Наблюдение за динамикой психофизиологического и клинико-неврологического статуса пациентов и лиц группы риска до и после коррекционных программ продолжали в течение 6 месяцев путем вызова на кафедру и в клинику неврологии.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета прикладных программ статистической обработки данных Statistica 6.0; программа Microsoft Excel for Windows 2000. Использовались методы вариационной статистики. Достоверность различий показателей между группами определяли по критерию Стъюдента (t) (Наследов А.Д., 2008). Для выявления силы влияния различных факторов использован метод дисперсионного анализа с использованием F-критерия Фишера. С целью оценки взаимосвязи факторов применен непараметрический метод - анализ таблиц сопряженности хи-квадрат Пирсона. Для оценки величины эффекта (силы связи между признаками) применялся критерий Крамера. Для определения принадлежности обследуемого к группе проводился кластерный анализ. С помощью метода бинарной логистической регрессии рассчитывалось вероятность наступления события в зависимости от значений независимых переменных, в частности исследовалась возможность перехода из одной рассматриваемой группы здоровья в другую (Ланг Т.А., 2011; Сесик М., 2011).
Результаты собственных исследований и их обсуждение
В соответствии с поставленными задачами была проведена разработка диагностической части настоящего исследования, основанная на поэтапной системе мониторинга индивидуальных и групповых признаков согласно принципам рекомендованным ВОЗ (рис.1).
Рисунок 1. Схематичное изображение поэтапного мониторинга факторов риска.
На первом этапе была разработана донозологическая система прогнозирования риска развития дорсопатий и их неврологических проявлений на основе факторометрического подхода к клинико-физиологическим, социально-демографическим, производственным и психо-социальным показателям. Анализ специальной литературы за последние 15 лет позволил сформировать перечень наиболее часто встречающихся факторов риска развития дорсопатий и их неврологических проявлений. Согласно требованиям ВОЗ, факторы отбирались по принципу наибольшего воздействия на здоровье, возможности корректировки и изучения. В результате был сформирован блок из 107 вопросов, которые были распределены в пять групп. Группой экспертов, состоящей из 10 врачей-неврологов высшей квалификационной категории, имеющих специализацию по мануальной терапии и стаж работы не менее 10 лет, проведена экспертиза системы по способу Дельфи. В первом и втором турах была проведена оценка с ранжированием вопросов в 5 группах в порядке их обратной значимости, исключены шесть вопросов, ввиду их малой информативности. Представлены результаты согласованности экспертов, где рассчитывался коэффициент конкордации с использованием критерия X2 (табл.1).
Средний коэффициент конкордации по всем группам составил 0,87. Это показывает достаточно высокую согласованность экспертов. Далее, на этапе определения прогностических коэффициентов было проведено обследование 2235 человек в возрасте от 18 до 35 лет (женщин 1285 и 950 мужчин).
Таблица 1. Результаты согласованности экспертов при проведении экспертной оценки вопросов второго тура.
Показатель Номер группе
1 2 3 4 5
Коэфф. конкордации (W) 0,85 0,89 0,91 0,87 0,87
Выборка была стратифицирована по возрастному, профессиональному составу и соматотипу. Для выявления силы влияния факторов на развитие вертеброневрологических нарушений был использован дисперсионный анализ, который позволил выделить 95 наиболее значимых факторов, сгруппированных по категориям. Это позволило разработать систему прогнозирования риска развития дорсопатий и их неврологических проявлений для лиц трудоспособного возраста. На ее основе разработана шкала диапазонов риска, базирующихся на принципах выявления суммы всех прогностических коэффициентов. Границы нормы и патологии представлены на рисунке 2.
Рисунок 2. Границы чисел значений в группах здоровых, риска и патологии.
По итогам системы донозологического прогнозирования была разработана электронная версия. Создан информационно-аналитический портал "Донозологическая система прогнозирования риска развития дорсопатий и их неврологических проявлений" и обеспечен к нему открытый доступ https: // sites. google.com/site/neuromedtest/testy. Таким образом, реализуется доклиническое экспресс-обследование, направленное на выявление факторов риска развития неврологических проявлений при дорсопатиях.
Второе направление исследования было посвящено созданию системы вертеброневрологического скрининга (ВС) включающее разработку способа регистрации клинико-биомеханических характеристик двигательного стереотипа с использованием картографии и создание программного комплекса визуально-оптического анализа (ВОА) биомеханических изменений статики человека.
Разработка способа регистрации клинико-биомеханических характеристик двигательного стереотипа с использованием картографии
Целью данного этапа исследования явилось оптимизация технологии клинической диагностики, лечения и реабилитации вертеброгенной патологии. Проведен анализ специальной литературы, включающей и издания по смежным дисциплинам, таким как анатомия, физиология, биомеханика, травматология-ортопедия, мануальная терапия, ревматология, альгология, после чего был сформирован основной перечень диагностических тестов, обеспечивающий максимально полную регистрацию изменений в опорно-двигательной, мышечной и нервной системах, участвующих в формировании вертеброгенной патологии. По каждой позиции проводилась оценка: адекватности и методической правильности измерений; объема и доступности исследования анатомических зон; полноты включений функциональных проб; возможности интерпретации результатов исследования; адекватности диагностических критериев; формулирования протокола исследований; соответствия общепринятой терминологии; соответствия стандартам качества выполняемых исследований в данной нозологической группе.
Во втором туре с помощью принципа картографической регистрации результатов диагностических тестов, разработана карта биомеханических нарушений, позволяющая значительно повысить информативность, демонстративность большинства показателей исследования и являющаяся возможным инструментом практического здравоохранения как для донозологического скрининга вертеброневрологической патологии, так и для применения в условиях специализированных вертеброневрологических центров. Для достижения максимальной оптимизации учета полученных данных были использованы схематические приемы (анализ биомеханических изменений в целом и по регионам); табличные способы регистрации признаков, схемо-аналитические приемы количественного анализа (изучение площади болевого рисунка). Были созданы биомеханический и неврологический блоки. В первом блоке отмечаются статические и динамические показатели позвоночника и конечностей, функциональное состояние мышечных групп, отдельная часть посвящена характеристике нижних конечностей. Второй блок включает показатели болевых проявлений, чувствительных и двигательных нарушений. На этапе проверки валидности индикаторов, на выборке 100 человек, условно практически здоровых, были исключены 6 пунктов карты, отличающихся крайне низкой информативностью.
Разработка программного комплекса "Программа визуально-оптической диагностики биомеханических изменений статики человека"
Биомеханическое тестирование - это многоуровневая система обследования, направленная на выявление даже неярко выраженных биомеханических нарушений, которые при длительном мышечно-силовом дисбалансе приводят к формированию стойкой неврологической симптоматики. Применение ручных биомеханических измерений значительно затягивает процесс диагностики и требует специально обученного специалиста. При разработке способа была создана компьютерная "Программа визуально-оптической диагностики биомеханических изменений статики человека", основанная на способе ВОА нарушенного двигательного стереотипа. При оптической регистрации проводится анализ смещения границ регионов позвоночника и конечностей. Оценка смещения осей регионов позвоночника и конечностей проводится по анатомически выделенным ориентирам. Для статистической обработки фотоматериалов было разработано приложение, позволяющее производить автоматизированную обработку цифровых фотографий на ПК. Для верификации проводилось сравнение результатов измерения с эталонными метрологическими устройствами (поверочная линейка и поверочный угломер). Поверка показала, что точность измерения зависит непосредственно от качества получаемого цифрового изображения. Погрешность измерения линейных и угловых показателей при качестве изображения "BASIC" и разрешении 600*800 показывает отклонения в 12,8% результатов. В то время как, при качестве изображения "FINE" и разрешении 1024*728 и выше погрешность менее 2%, что указывает на необходимость использования ее для расчетов биомеханических параметров. На следующем этапе провели сравнение комплекса с традиционными средствами, применяемыми в практическом здравоохранении для определения антропометрических показателей. В исследования приняли участие 106 (45 женщин и 61 мужчина). В качестве инструментов гониометрии применялись: гониометр Гамбурцева и маятниковый гониометр. Полученные данные показали сопоставимость результатов, при этом временные затраты при применении разработанной методики значительно сократились. Результатом второго направления исследования явилась система ВС (Рац. предложение №23 от 05.05.2009, Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2012616495 от 31.07 2012) позволяющая: объективизировать заключения врача об объеме движений и наличии ограничений в подвижности регионов позвоночника; оценивать эффективность и результативность методик лечебной физкультуры и физической реабилитации; оценивать эффективность профилактических мероприятий на любом этапе медицинской реабилитации. Применение предложенных методических подходов на этапах мониторинга отображено на рис.3.
Рисунок 3. Включение разработанных методик в схему этапы системы мониторинга факторов риска развития вертеброгенной патологии.
По результатам второго направления исследования, обращает на себя внимание высокая частота встречаемости признака "кинематическая дисфункция грудных ПДС" в сочетании с повышенной тревожностью, указывающая на вовлечение в процесс дыхательной и вегетативной систем, подтверждающие единичные данные клинических работ о возможной структурно-функциональной взаимосвязи этих систем в формировании клиники вертеброневрологической патологии. Это создало предпосылки для углубленного изучения дыхательных нарушений при дорсопатиях с неврологическими нарушениями и поиск новых путей донозологической диагностики, превентивной коррекции и лечения.
Оценка возможности соотнесения обследуемых в группы здоровья по результатам разработанных методик первого и второго направлений исследований.
Для сравнения результатов деления исследуемой генеральной совокупности на группы здоровья по донозологической системе прогнозирования (ДСП) и по результатам ВС каждый испытуемый был отнесен к определенной, сформированной в результате обоих исследований, группе здоровья (табл.2)
Таблица 2. Результаты сопоставления отнесения респондентов к группам здоровья по результатам разработанных методик первого и второго направлений исследований
Пациенты с вертеброневрологичес-кими заболеваниями Группа риска 88 3,94 0 0,00
Пациент 394 17,63 394 17,63
Результаты таблицы отражают, что 1578 чел. (70,60%) из 2235 чел. были отнесены в результате применения обоих тестов к группе риска, а 394 чел. (17,63%) к группе "пациент". Таким образом, 88,23% респондентов были отнесены к одной и той же группе здоровья и при применении анкетирования и при проведении измерения биомеханических показателей.
На следующем этапе исследования проведено формирование групп обследуемых для дальнейшего хода работы. Из генеральной совокупности 2235 человек в ходе статистического анализа была сформирована группа из 1012 обследуемых, стратифицированная по возрастно-половому составу и соматотипу, уровням поражения (между группой риска и группой с вертеброневрологической патологией).
Это позволило найти баланс по основным характеристикам групп и уменьшить систематическую ошибку. Следующим этапом этого направления исследования явился анализ карт медицинских осмотров для исключения сопутствующей органической неврологической и соматической патологии, которая могла бы быть причиной возникновения нарушения биомеханики позвоночника.
При анализе медицинской документации была выявлена низкая выявляемость нарушений осанки и других параметров статики обследуемых по сравнению с показателями предложенного нами ВС (табл.3).
Таблица 3. Распространенность признаков вертеброневрологической патологии по данным медицинских карт и вертеброневрологического скрининга.
Показатели Данные мед. осмотров (%) Данные ВС (%) Расхождение (%)
В результате проведенного анализа медицинской документации и после получения информированного согласия на дальнейшее исследование из 1012 лиц, совмещенных по методу "копи-пар" были исключены из исследования 94 человека. Выборка составила 918 человек. С целью создания однородности групп проведен кластерный анализ по изучаемым признакам (рис.4). Для определения расстояния между объектами для построения диаграммы рассчитывалось Евклидово расстояние. На диаграмме рассеяния четко прослеживается совокупность объектов разделения на три группы.
Рисунок 4. Диаграмма рассеяния признаков в группах.
Группа "здоровые" самая немногочисленная, в отличие от "группы риска", образующей диапазон, в котором концентрируется наибольшее количество наблюдений. Заштрихованные зоны на диаграмме показывают возможность перехода из одной группы в другую. В итоге все обследованные по результатам ДСП риска и ВС были распределены на 3 группы: 1-я группа - вертеброневрологически здоровые (106 человек); 2-я группа - группа риска (418 человек), 3-я группа - с вертеброгенной патологией (394 человека).
Третье направление исследования было посвящено динамическому анализу функционального взаимодействия биомеханических, дыхательных, вегетативных показателей при моделировании функционального состояния длительным вынужденным положением в сочетании с психоэмоциональной нагрузкой ("зеркальная координометрия") у лиц группы риска по дорсопатиям и в группе практически здоровых лиц в возрасте от 18 до 35 лет. В группу риска вошли 104 человека (43 мужчины и 61 женщина) с наличием признаков дорсопатий. В группу контроля вошли 106 человек (46 мужчин и 60 женщин). Изучались показатели биомеханики позвоночника, кардиоинтервалографии (КИГ), функциональные показатели внешнего дыхания. При исследовании биомеханического статуса была использована оригинальная "Программа визуально-оптической диагностики биомеханических изменений статики человека". Исходно были выявлены следующие изменения: преобладание асимметрии осанки в группе риска в среднем на 48,5% выше, чем у лиц группы контроля. Также, в группе риска выявлено преобладание С-сколиотической деформации позвоночника над S-деформацией на 32,7%. Функциональная разница в длине ног также преимущественно отмечалась у исследуемых в группе риска - на 44,8% чаще. Смещение общего центра тяжести позвоночника во фронтальной и сагиттальной плоскостях выявлялось чаще у лиц группы риска (89,4%). В контрольной группе данный показатель составил 23,5%, что говорит об имеющихся изменениях в статодинамической сфере даже в отсутствии признаков дорсопатии. При проведении нагрузочной пробы происходили однонаправленные изменения в локомоторной сфере, но с разной степенью выраженности. В группе риска была выявлена высокая частота признака "кинетическая дисфункция грудных ПДС", она встречалась более чем в 65% от всех биомеханических нарушений. Неизменными показателями являлись: триггерные зоны, количество и расположение ФБ в ПДС. При изучении влияния нагрузочного теста на динамику смещения общего центра тяжести во фронтальной и сагиттальной плоскостях выявлена отчетливая тенденция к увеличению угла смещения. Так, в группе риска, его увеличение составило 36,7%, в то время как в группе контроля - 12,3% (р <0,05). Горизонтальные показатели (в сагиттальной и во фронтальной проекциях), также демонстрируют увеличение выраженности отклонений от исходных показателей по сравнению с вертикальными. Таким образом, они могут рассматриваться как ранний донозологический критерий развития дорсопатий. Также, при длительном вынужденном положении отмечается усиление кинетической дисфункции грудных ПДС, более выраженное в группе риска. При исследовании сегментарной подвижности в 74,5 % случаев в группе риска выявлена четкая зависимость между признаками "усиление кинетической дисфункции грудных ПДС" и расчетным показателем "вдох/выдох", а также включением в акт дыхания вспомогательной мускулатуры (лестничных и трапециевидных мышц, малой грудной мышцы). Отмечена инверсия соотношения вдоха к выдоху и снижение пиковой длительности выдоха на 26,6%, что обусловлено повышением активности симпатического отдела нервной системы в процессе адаптации к нагрузке. Скорее всего, это объясняется малой интенсивностью импульсов от проприорецепторов мышц, сокращающихся в статическом режиме и подающих сигналы к высшим центрам регуляции.
Данные КИГ в группе риска демонстрируют тенденцию к повышению соотношения LF/HF, также свидетельствующего об относительном преобладании активности симпатической направленности. На симпатикотонию также указывали внешние вегетативные клинико-физиологические признаки (дермографизм, гипергидроз, признаки эмоциональной лабильности). Кроме того, большинство респондентов группы риска, при наличии признака нарушения "кинетическая дисфункция грудных ПДС", демонстрировали повышенный уровень тревожности (РТ - 36,2. ЛТ - 38,1). Вегетативный статус обследуемых группы контроля соответствовал состоянию симпатико-парасимпатического баланса. LF/HF характеризовался меньшим разбросом, чем в группе риска и в среднем до и после нагрузки составлял 1,11 и 1,24 усл. ед. соответственно. Под влиянием нагрузочной пробы более значимыми становятся межсистемные взаимодействия и, в частности, влияние на показатели КИГ дыхательных модуляций, через систему вагуса. Данные показатели являются косвенным признаком возрастающего влияния статических нагрузок на надсегментарные регуляторные центры.
При изучении системы внешнего дыхания использовался оригинальный программно-аппаратный комплекс "ДИАТРЕК-М", позволяющий регистрировать кинематические показатели экскурсии грудной клетки, оценивать параметры частоты дыхательных движений, длительность фаз вдоха, выдоха, паузы, инспираторного и экспираторного дыхательных коэффициентов. Согласно полученным данным ЧДД в покое в среднем по группе риска составляла 16,8 мин-1 по сравнению с 13,2 мин-1 в группе контроля, длительности фаз дыхательного цикла также имели достоверные различия (р<0,05). На фоне нагрузочной пробы в группах происходили однонаправленные изменения параметров дыхания (за исключением длительности паузы), однако степень реагирования на предъявляемую нагрузку была различной. Так, в группе контроля и группе риска на фоне нагрузочной пробы ЧДД увеличилась на 20,3% и 28,7% соответственно (р<0,05), а длительность фазы вдоха снизилась на 18,3% и 28,1% соответственно (р<0,05). Несомненно, что рост ЧДД связан со снижением экскурсии грудной клетки преимущественно в нижних отделах и вовлечением вспомогательной мускулатуры в акт дыхания, а также и компенсацией увеличенной потребности в кислороде, как результат длительной статической нагрузки. Замечено, что при длительном вынужденном положении сидя, обследуемому периодически приходится делать глубокие вдох и выдох, что можно рассматривать как гипервентиляционные эквиваленты, что обусловлено необходимостью обновления воздуха в нижних отделах легких.
Полученные данные подтверждают наличие признаков дыхательной дизрегуляции у лиц группы риска и демонстрируют процесс формирования приспособительных механизмов внешнего дыхания, позволяющих обеспечивать адекватное поступление кислорода не только к мышцам постуральной группы, но и избежать проявлений синдрома обкрадывания менее функционально активных мышечных групп. С целью определения сопряжения признаков нарушения биомеханики, дыхательного акта, вегетативных характеристик и параметров эмоционального статуса был применен критерий согласия Пирсона (табл.4). В результате анализа установлены тесные межсистемные и внутрисистемные взаимосвязи, особенно выраженные между дыхательными и двигательными параметрами.
Таблица 4. Взаимосвязь признаков нарушения биомеханики, дыхательного акта и показателями сопряженных систем.
Показатели Значение статистики Сила связи K Сила взаимосвязи
ЧДД > 16 мин-1 160,29 0,62 сильная
LF/HF > 1,4 усл. ед. 213, 20 0,71 сильная
ФБ комб. тип 72,98 0,42 относ. сильная
Кинетическая дисфункция грудных ПДС 110,88 0,52 относительно сильная
РТ > 35 усл. ед. 176,56 0,65 сильная
Это диктует необходимость включения в программы коррекции и лечения вертеброгенной патологии сочетанного метода восстановления дыхательного стереотипа. В дальнейшем, изучение эффективности разработанных мероприятий проводилось только в группах риска и пациентов.
Четвертое направление исследования было посвящено созданию немедикаментозной системы коррекции и сравнительной оценки эффективности разработанных методов. Система включала мотивационно-поведенческую программу "Неврологическая Школа Здоровья Позвоночника" и "Программу синергической коррекции статического и дыхательного стереотипов".
Разработка мотивационно-поведенческой программы "Неврологическая Школа Здоровья Позвоночника" (НШЗП)
Программа представлена информационно-образовательным и практическим блоками. Она включала пять групповых занятий: два теоретических и три практических. При создании программы применялись мотивационно-поведенческие средства, направленные на формирование стойких установок, выполнение профилактических мероприятий. Информационно-образовательный блок был разделен на две части: общую и специальную. В общей части разъяснялось влияние подлежащих коррекции факторов риска развития дорсопатий, проводилось теоретическое бучение основам гигиены поз, навыкам "правильного" двигательного стереотипа в повседневных условиях; разъяснялись положения САНПИН по организации рабочих мест. Специальная часть предназначена для работы с пациентами, имеющими вертеброневрологическую патологию, и направлена на предоставление общих сведений о ведущих проявлениях заболевания, особенностях течения, правилах поведения при острой боли, возможностях самопомощи. Всем выдавались авторские методические пособия "Правила, которые помогут предотвратить появление болей в спине" и "Паспорт двигательной активности".
Коррекционный блок также включал общую и специальную части. Первая была направлена на отработку навыков правильного поведения при моделировании повседневных бытовых и рабочих ситуаций (подъем тяжестей и их перемещение, правильной организации рабочего места, правильного положения во сне и других). Вторая часть была разделена на превентивную коррекцию (для практически здоровых лиц и группы риска по данной нозологии) и комплекс физической коррекции двигательного стереотипа (для группы с вертеброневрологической патологией). Превентивная коррекция включала в себя комплекс неспецифических методик с применением принципов восстановления двигательной активности разработанной Harvard Medical School (2000). Комплекс специфической коррекции включал методики, базирующиеся преимущественно на кинезиотерапевтических технологиях и направленные на обеспечение поддержания мышечной силы и полного объема движений, контроль амплитуды движений, усиление проприоцептивной афферентации, тренировку координации и ловкости движений. Показано также, что регулярное выполнение таких коррекционных мероприятий обладает нейропротекционным потенциалом и способствует нейропластическим изменениям в головном мозге и замедлению дегенеративных процессов (Левин О.С., Иллариошкин С.Н., 2012). На этапе апробации методики НШЗП приняли участие 106 человек группы практически здоровых, 104 человека группы риска и 97 человек группы пациентов (вне обострения). Группы были разделены на подгруппы для возможности проведения сравнительного анализа эффективности разработанных мероприятий при их выполнении и невыполнении. Сравнительный анализ проводился по данным ВОА биомеханических изменений статики человека и индексу мышечного синдрома (Хабиров Ф.А., 2002). Показатели изучались в исходном состоянии, через 1 месяц после обучения и продолжения выполнения комплекса профилактических мероприятий, предложенных в программе НШЗП. Для оценки эффективности проводимых мероприятий применяли критерий Краскела-Уоллиса (табл.5).
Таблица 5. Базисные темпы прироста признаков нарушения вертикальных и горизонтальных показателей биомеханики по критерию Краскела-Уоллиса.
Откл. центра тяжести (%) -12.3 -2.2 -48.3 -5.4 -39.6 -6.4
Наруш. параллельности границ регионов (%) -19.2 -5.1 -64.1 -2.7 -55.7 -7.3
Из таблицы видно, что при выполнении мероприятий НШЗП во всех группах отмечалась положительная динамика (р<0,05), в отличие от динамики показателей при их невыполнении. Результаты, полученные в группе риска, демонстрируют не только возможности превентивной коррекции, но и вероятность перехода от 16,0 до 21,8% обследуемых в группу здоровых лиц. Такие же изменения происходили и по "индексу мышечного синдрома" во второй и третьей группах. Полученные результаты позволили нам включить НШЗП в немедикаментозную часть коррекции для повышения эффективности коррекционных и лечебных мероприятий.
Разработка "Программы Синергической Коррекции статического и дыхательного стереотипа"
Для коррекции двигательного стереотипа с учетом уже примененных технологий в системе "НШЗП" была разработана программа физической коррекции двигательного стереотипа с использованием приемов постизометрической релаксации мышц, которая опиралась на способность мышечной ткани к расслаблению после предварительного статического неинтенсивного напряжения в натянутом состоянии (в течение 5-7с) с последующим растяжением (в течение 8-10с). Для усиления эффекта изометрическое напряжение сочеталось с движением глаз в направлении, противоположном стороне укороченных мышц (Баранцевич Е.Р., 2009; Хабиров Ф.А., 2010; Лиев А.А., 2012).
Сочетанная коррекция дыхательного паттерна проводилась с применением методов, реализуемых программно-аппаратным комплексом "ДИАТРЕК-М", базирующихся на принципах биологической обратной связи (Рац. предложение ВОЛГМУ № 34-2002 от 25.10.2002). Предварительные исследования позволили нам обосновать режим коррекционных воздействий путем чередования 10 процедур длительностью 15-20 минут физической коррекции двигательного стереотипа с 10 сеансами дыхательного БОС, длительностью 15-20 минут, основанными на оригинальном способе сенсомоторного управления дыханием. Результаты сравнительной оценки восстановления измененного дыхательного стереотипа методами сенсомоторного управления дыханием и традиционными дыхательными упражнениями статистически достоверно демонстрируют превосходство первого (Клаучек С.В., Рыбак В.А., Барулин А.Е., 2002-2012).
Сравнительная оценка эффективности методов коррекции двигательного и дыхательного стереотипа, вегетативных проявлений в группе риска.
На данном этапе анализировалась динамика показателей дв
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
