Клинико-фармакоэкономические аспекты лечения больных ИБС, подвергшихся реваскуляризации миокарда - Автореферат

Оптимизация тактики лечения и фармакологических вмешательств у больных ИБС, подвергшихся реваскуляризации миокарда, с учетом оценки непосредственной и отдаленной клинической эффективности и результатов клинико-фармакоэкономического анализа в раннем и отдаленном послеоперационном периодах. 1) Оценить клиническую эффективность лечения больных ИБС в зависимости от особенностей тактики проведения реваскуляризации миокарда (полной и неполная реваскуляризация миокарда, коронарное шунтирование (КШ) на работающем сердце, КШ с геометрической реконструкцией ЛЖ) в раннем и отдаленном послеоперационных периодах, 2) Оценить результаты реваскуляризации миокарда с учетом клинико-экономической эффективности у больных ИБС относящихся к группе высокого риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (в частности, у пациентов с низкой сократительной способностью ЛЖ, при ИБС, ассоциированной с СД типа 2, у больных старшей возрастной группы) в раннем и отдаленном послеоперационном периодах; 5) Провести фармакоэкономическую оценку применения лекарственных препаратов (антиагреганты, статины, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция) с клинико-экономической оценкой работы препаратов внутри групп у больных ИБС, подвергнутых КШ; 6) Провести фармакоэкономическую оценку применения лекарственных препаратов (антиагреганты, статины, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция) с клинико-экономической оценкой работы препаратов внутри групп у больных ИБС, подвергнутых ТЛБАП со стентированием; Показана возможность и целесообразность использования фармакоэкономического анализа с учетом структура общих затрат, проведение экономический анализ "затраты - эффективность" в комплексной оценке эффективности лечения у больных ИБС в раннем и отдаленном послеоперационных периодах.Периоперационный инфаркт миокарда (ИМ) имел место в группе ПР у 2,9%, в группе НР - у 3 (3,3%) Возобновление стенокардии III-IV ФК у 3 (3,4%) больных в группе НР (в группе ПР - не отмечено). Различия по рецидивам тяжелой стенокардии (III и IV ФК) чаще отмечалось в группе НР (за весь период наблюдения - у 9% пациентов (в группе ПР - 1,5%)). В периоперационном периоде в группе ПР отмечалось увеличение положительных результатов (отсутствие летальных исходов, ОКС, повторных реваскуляризаций, рецидива стенокардии III-IV ФК) в сравнении с группой НР на 19,6% при снижении общих затрат на 11.172,7 руб. В среднем в группе ПР реваскуляризировано 78 сегментов (количество стентов - 1,3±0,05), стенты Сурhег (США) использовался у 6 (10,3%) больных (в группе НР реваскуляризировано 79 сегментов (в среднем - 1,4±0,04) стенты Сайфер - у 4 (6,9%) больных). Большее количество пациентов группы НР за период наблюдения перенесли повторный ИМ - 5 (8,6%) (в группе ПР - 1 (1,7%)) и повторные реваскуляризации - 12 (20,7%) в группе с ПР - 7 (12,1%).Оценивая результаты наблюдения за 1077 пациентами ИБС (825 мужчин, 252 женщины) в возрасте от 33 до 68 лет (средний возраст 55,3±2,1 лет), которым была выполнена реваскуляризация миокарда в условиях ВОККЦ, отмечено, что в группе КШ 81,4% принимали комбинированную терапию в составе пяти групп препаратов. В группе ТЛБАП с КС 74,2% принимали препараты пяти групп. В группе ТЛБАП со стентированием: Постоянно принимали статины 299 (86,2%) пациента, из них из них 75 (21,6%) - симвастатин, 72 (20,7%) - аторвастатин, 28 (8,1%) - ловастатин, 124 (35,7%) - у которых неоднократно в течение наблюдения менялись группы препаратов. В группе ТЛБАП с КС бета-адреноблокаторы принимали 320 (92,2%) пациент, из них 60 (17,3%) - метопролола тартрат, 44 (12,7%) - атенолол, 60 (17,3%) - бисопролол, 10 (2,9%) - карведилол, 25 (3,4%) - небивалол, 25 (7,2%) - сотагексал, 20 (5,8%) - кораксан, 76 (21,9%) - у которых неоднократно в течение наблюдения менялись группы В группе ТЛБАП с КС антагонисты кальция принимали 235 (67,7%) больных, из них 20 (5,8%) принимали нифедипин, 107 (30,8%) - амлодипин, 14 (4%) - верапамила гидрохлорид, 11 (3,2%) - дилтиазем, 9 (2,6%) - фелодипин, 74 (21,3%) - у которых неоднократно в течение наблюдения менялись группы препаратов.Выполнение полной реваскуляризации позволяет увеличить частоту выживания без событий (летальные исходы, ИМ, повторные реваскуляризации) в группе КШ при выполнении ПР - на 12,6%, в группе ТЛБАП со стентированием - на 36,2%. В отдаленном периоде в группе без ИК частота рецидива стенокардии, отдаленной смертности и повторных реваскуляризаций отмечена в большем проценте случаев по сравнению с группой КШ с ИК при снижении общих затрат. У пациентов ИБС с ОКС проведение ТЛБАП со стентированием обеспечивает более раннее и полное устранение симптоматики и улучшение функционального статуса в раннем послеоперационном периоде по сравнению с КШ, однако в отдаленном периоде ассоциируется с более высокой частотой возобновления стенокардии III-IV ФК (на14,4%), потребностью в повторных реваскуляризациях (на 28,7%) и более высокой стоимостью медикаментозной терапии. Назначение двойной антитромбоцитарно

Реваскуляризация миокарда - широкое понятие, включающее как операцию КШ, так и различные виды ТЛБАП с КС на коронарных артериях. Цель реваскуляризации - улучшение прогноза (профилактика ИМ и внезапной смерти, уменьшение или полная ликвидация симптомов).

Нам удалось проследить судьбу 1074 пациентов, подвергшихся КШ и ТЛБАП с КС в период с 2000 по 2007 гг. Срок наблюдения составил 36 месяцев, который учитывал промежуток времени от начала и до конца испытания или до момента наступления неблагоприятного события для каждого конкретного больного в течение периода наблюдения. Мы оценили в качестве неблагоприятного события все случаи сердечно-сосудистой летальности, нефатальные инфаркты миокарда, инсульты, эпизоды нестабильной стенокардии, повторные оперативные вмешательства на коронарных артериях. Анализ наших данных указывает на лучший прогноз у пациентов с КШ, по сравнению с ТЛБАП с КС. Вероятность благоприятного исхода при КШ составила 91,9%, при ТЛБАП с КС только 77,4%, отличие в 14,5% оказались высоко достоверными (p<0,002) с учетом критерия Уилкоксона. Относительный риск (ОР) в группе ТЛБАП с КС составил 2,79 при 95% доверительном интервале (ДИ) 2,04 - 3,84 (p<0,05), по сравнению с результатами КШ.

Проведя сравнительный анализ затратной эффективности в исследуемых группах (в качестве положительных результатов рассматривалось отсутствие летальных исходов, ОКС, повторных оперативных вмешательств, возобновление стенокардии), мы установили, что в периоперационном периоде у пациентов группы КШ отмечалось увеличение положительных результатов на 2,7% при снижении общих затрат на 7.789 руб. В периоперационном периоде для получения единицы результата необходимо затратить 3.939,4 руб., в группе ТЛБАП с КС - 4.198,7 руб.

Рисунок 1. Вероятность развития неблагоприятных исходов в группах наблюдения

Через 3 года наблюдения в группе КШ отмечалось увеличение количества положительных результатов на 35,3% случаев на фоне снижения общих затрат на 113.877 руб. За весь период наблюдения для получения единицы результата необходимо затратить 5.230,2 руб., в группе ТЛБАП с КС - 14.038 руб.

После проведенного оперативного вмешательства 33,6% пациентов после КШ и 43% после ТЛБАП со стентированием вернулись к трудовой деятельности, 6% больных после КШ и 9% после ТЛБАП со стентированием были первично освидетельствованы во МСЭК и признаны инвалидами II группы. Наиболее сильное влияние на показатель долгосрочной занятости оказал такой фактор, как возраст пациента к моменту начала исследования. Медицинские факторы оказывали меньшее влияние на показатели занятости в долгосрочном плане, чем демографические факторы и характеристики самой работы.

Прогресс, который был достигнут в хирургическом лечении ИБС, диктует необходимость оценки результатов лечебных методик не только по оценке осложнений и смертности, но также и по эффективности результатов при долгосрочном наблюдении.

Коронарное шунтирование, с учетом объема реваскуляризации (полная и неполная)

При проведении КШ полная реваскуляризация (ПР) выполнена у 136 больных, неполная реваскуляризация (НР) - у 92 пациентов.

Операционная летальность при выполнении ПР составила 1 (0,7%), при НР - 3 (3,3%) (р<0,05). Периоперационный инфаркт миокарда (ИМ) имел место в группе ПР у 2,9%, в группе НР - у 3 (3,3%) Возобновление стенокардии III-IV ФК у 3 (3,4%) больных в группе НР (в группе ПР - не отмечено).

В отдаленном периоде после операции отмечено 1 (0,7%) летальный исход в группе ПР. Различия по рецидивам тяжелой стенокардии (III и IV ФК) чаще отмечалось в группе НР (за весь период наблюдения - у 9% пациентов (в группе ПР - 1,5%)). Необходимость в проведении повторных вмешательств (в группе с ПР - 1 (0,7%), с НР - 5 (5,6%) случаев).

В группе ПР в течение 3 лет отмечалось 69 случаев госпитализации (из них - 14 (10,4%) с ОКС). В группе НР - 63 случая госпитализаций (7 (7,9%) - с ОКС). Средние затраты за весь период наблюдения за больными ИБС, включенными в исследование представлены на рис.2.

В периоперационном периоде в группе ПР отмечалось увеличение положительных результатов (отсутствие летальных исходов, ОКС, повторных реваскуляризаций, рецидива стенокардии III-IV ФК) в сравнении с группой НР на 19,6% при снижении общих затрат на 11.172,7 руб. Через 3 года в группе ПР - увеличение положительных результатов на 12,6% при снижении общих затрат на 0.345,4 руб.

Рисунок 2. Средние затраты у больных ИБС, подвергшихся коронарному шунтированию с полной и неполной реваскуляризацией за период наблюдения

Анализ полученных данных подтверждает высокую эффективность ПР у больных с ИБС. Уже на госпитальном этапе реабилитации большинство пациентов были адаптированы к нагрузкам на уровне I - II ФК. Таким образом, увеличение объема операции не ухудшает непосредственные результаты, а отдаленные результаты свидетельствуют о преимуществах шунтирования мелких коронарных артерий.

ТЛБАП со стентированием с учетом объема реваскуляризации (полная и неполная)

При проведении ТЛБАП со стентированием ПР выполнена у 58 пациентах, НР - у 58. В среднем в группе ПР реваскуляризировано 78 сегментов (количество стентов - 1,3±0,05), стенты Сурhег (США) использовался у 6 (10,3%) больных (в группе НР реваскуляризировано 79 сегментов (в среднем - 1,4±0,04) стенты Сайфер - у 4 (6,9%) больных). Частота ангиографического успеха - 96,8%, клинического успеха - 69% (40 пациентов) (в группе НР - 94,8% и 50% (29 пациентов) соответственно).

Периоперационный ИМ отмечен у 1 (1,7%), рецидив стенокардии III-IV ФК у 6 (10,3%) больных в группе ПР и у 2 (3,4%) и 8 (13,8%) соответственно в группе НР.

За период наблюдения стенокардия напряжения III-IV ФК имела место в группе ПР - у 9 (15,5%), в группе НР - у 15 (25,9%) (p < 0,05). Большее количество пациентов группы НР за период наблюдения перенесли повторный ИМ - 5 (8,6%) (в группе ПР - 1 (1,7%)) и повторные реваскуляризации - 12 (20,7%) в группе с ПР - 7 (12,1%).

В группе ПР в течение 3 лет отмечалось 55 случаев госпитализаций (в группе НР - 66), в том числе с ОКС - в 3 (5,2%) и 11 (19%) случаях соответственно. Стоимость лечения на амбулаторном этапе наблюдения у пациентов в группе ПР в течение 3 лет составила - 87.662,04±2515,2 руб. (в группе НР - 95.856,4±2725,3 руб.).

В периоперационном периоде у пациентов группы ПР отмечалось увеличение положительных результатов в сравнении с группой НР на 8,6% (через 3 года на 36,2%) при увеличении общих затрат на 1.985,3 руб. (через 3 года - на 31.486,4 руб.).

Осложнения в отдаленном периоде Средние затраты, руб.

Рисунок 3. Осложнения в отдаленном послеоперационном периоде и средние затраты у больных ИБС, подвергшихся ТЛБАП со стентированием с полной и неполной реваскуляризацией.

1-периоперационные затраты, руб.; 2 - прямые медицинские затраты за 3 года, руб.; 3 - непрямые медицинские затраты за 3 года, руб.; 4 - прямые немедицинские затраты за 3 года; 5 - итоговые затраты за 3 года, руб.

После проведения ТЛБАП со стентированием к концу периода наблюдения процент больных с возобновлением стенокардии был больше в группе НР. В этой связи, можно предположить, что при проведении ТЛАП со стентированием у больных с многососудистым поражением на прогноз заболевания влияет не степень реваскуляризации миокарда, а правильный выбор стеноза, ответственного за ишемию миокарда.

Коронарное шунтирование на работающем сердце и с использованием аппарата искусственного кровообращения

КШ без ИК выполнено у 47 больных, КШ с ИК - у 44 пациентов. Операции без ИК выполнялись с применением системы стабилизации миокарда (использовались Tissue Stabilizer OCTOPUS 4 (Medtronic)). Операция КШ в условиях ИК выполнялась по стандартной методике с применением венозных и артериальных графтов. В среднем у пациентов в группе КШ без ИК наложено 1,7±0,1 (в т.ч. артериальных - 0,9±0,03) шунтов, в группе КШ с ИК - 2,9±0,2 (в т.ч. артериальных - 0,86±0,03) .

Операционная кровопотеря при применении ИК в среднем в 1,6 раза превышала таковую при КШ без ИК, а необходимость хирургической ревизии раны по поводу кровотечения в группе после КШ с ИК чаще в 2,7 раза (2 (4,2%) в группе КШ без ИК и 5 (11,4%) - в группе КШ с ИК). Госпитальная летальность составила в группе КШ без ИК - 2,1%, в группе КШ с ИК - 11,4%, частота периоперационных ИМ - 2,1% и 6,8% соответственно, гемодинамически значимых НРС - 25,5% и 13,4%, преходящее нарушение мозгового кровообращения - 5 (11,4%) наблюдении в группе КШ с ИК. Риск развития гнойных осложнений также сведен к минимуму: в группе КШ с ИК - 3 (7,7%) случаев наблюдали развитие серозно-гнойного медиастинита; синдром острого повреждения легких (СОПЛ) развился в 1 (2,1%) случае в группе КШ без ИК и у 8 (18,2%) - в группе КШ с ИК. Рецидив стенокардии III-IV ФК в раннем периоде отмечен у 2 (4,3%) пациентов после КШ на работающем сердце (в группе после КШ с ИК - не отмечено).

За период наблюдения стенокардия напряжения III-IV ФК имела место у пациентов в группе после КШ без ИК - у 3 (6,5%), в группе после КШ с ИК у 1 (2,6%) пациента.

В группе после КШ без ИК за время наблюдения отмечалось 23 случая госпитализации, из них - 4 (8,9%) случаев по поводу ОКС; в 1 (2,2%) случае выполнена повторная реваскуляризация. В группе после КШ с ИК - 15 случаев госпитализаций, из них 3 (7,9%) с ОКС, в 1 (2,6%) случае потребовалась ТЛБАП со стентированием.

Средняя сумма прямых медицинских затрат в периоперационном периоде у пациентов группы после КШ без ИК составила 252.518±3209,3 руб., в группе после КШ с ИК - 254.162,6±4697,7 руб. (p<0,05).

В периоперационном периоде в группе после КШ без ИК отмечалось увеличение положительных результатов в сравнении с группой после КШ с ИК на 20,2% при снижении общих затрат на 1.634,6 руб. Через 3 года наблюдения у пациентов группы после КШ без ИК отмечалось уменьшение положительных результатов на 1,5% при снижении общих затрат на 8.245,5 руб.

Рисунок 4. Средние затраты у больных ИБС, подвергшихся КШ на работающем сердце и в условиях ИК за весь период наблюдения

Основными преимуществами КШ без ИК являются: снижение количества летальных исходов, частоты периоперационных ИМ, послеоперационной кровопотери и необходимости гемотрансфузий, более короткий срок послеоперационного пребывания в отделении реанимации (2,9±0,07 и 4±0,3 сут. соответственно) и в клинике (15,1±0,3 сут, и 20,1±0,8 сут. соответственно); потенциальная экономия финансов.

По отдаленным результатам исследования в группе после КШ без ИК частота рецидива стенокардии III-IV ФК, отдаленной смертности и повторных реваскуляризаций отмечена в большем проценте случаев по сравнению с группой после КШ с ИК.

Коронарное шунтирование с геометрической реконструкцией ЛЖ

КШ с ГРЛЖ выполнено 130 пациентов, у 70 из которых исходно по данным ЭХОКГ (с учетом движения рубцово-измененного участка миокарда), были диагностированы акинетичные аневризмы ЛЖ и у 60 больных - дискинетичные.

В группе с акинетичными аневризмами в 8 (11,4%) случаях дополнительно выполнялась пластика митрального клапана (МК) на опорном кольце и в 1 (1,4%) случае - протезирование МК механическим протезом. В 68 (97,1%) случаях резекция аневризмы была дополнена реваскуляризацией миокарда в необходимом объеме (в среднем - 2,9±0,03 шунтов).

В группе с дискинетичными аневризмами резекция аневризмы ЛЖ в 3 (5%) случае дополнительно выполнена пластика МК. В 57 (95%) случаях резекция аневризмы была дополнена реваскуляризацией миокарда (в среднем - 2,8±0,2 шунтов).

В периоперационном периоде в группе с дискинетичными аневризмами отмечено меньшее количество пациентов с ишемией миокарда - (5% против 8,6%), СМСВ (0% против 7,1%), необходимостью применение ВАБК (0 против 4,3%), СОПЛ (5% против 11,4%). Возобновление стенокардии III-IV ФК в группах не отмечено.

По данным ЭХОКГ в раннем послеоперационном периоде хирургическая редукция аневризмы ЛЖ в группе с акинетичными аневризмами привела к более значимому снижению КДР ЛЖ - к концу первого месяца на 6,2%, к концу 1 года наблюдения на 4,7% от исходного значения, к концу 3 года - на 1,6% от исходного (в группе с дискинетичными аневризмами - 3,6%, 3,6% и на 5,4% соответственно). Также отмечалось уменьшение КДО за период наблюдения - на 17,1%, 14,5%, 8,7% соответственно (в группе с дискинетичными аневризмами - на 11,6%; 13,1% и 8,5%).

В группе с акинетичными аневризмами отмечается уменьшение ММ ЛЖ к концу первого месяца на 12,9%, к концу 1 года наблюдения на 9,5%, к концу 3 года - на 1,6% от исходного (в группе с дискинетичными аневризмами - на 4,6%; 7,7%; и 5% соответственно).

Отмечается уменьшение МС у пациентов к концу первого месяца на 5,6%, к концу 1 года наблюдения - на 3,7%, к концу 3 года - увеличение на 3,5% от исходного (в группе с дискинетичными аневризмами - уменьшение на 6%; 9,1%; и 5,4% соответственно).

Независимо от вида аневризмы, ГРЛЖ приводила к уменьшению ФК стенокардии, максимально выраженную в раннем послеоперационном периоде. За трехлетний период наблюдения рецидив стенокардии III-IV ФК отмечен у 4 (6,1%) больных в группе с акинетичными аневризмами и у 1 (1,7%) в группе с дискинетичными аневризмами. Значительно реже (у 16,6%) снижаются клинические проявления сердечной недостаточности. У 48,6% больных в группе с акинетичными аневризмами и 50% в группе с дискинетичными аневризмами ХСН ІІА стадии сохранялась или прогрессировала в течение года наблюдения. При межгрупповом сравнении также отмечено, что ФК ХСН с акинетичными аневризмами превышал таковые значения в группе с дискинетичными аневризмами.

В периоперационном периоде в группе с акинетичными аневризмами отмечалось уменьшение положительных результатов в сравнении с группой с дискинетичными аневризмами на 12,9% (через 3 года на 6,4%) при увеличении общих затрат на 5.864,4 руб. (через 3 года - при увеличении общих затрат на 13.003,7 руб.).

Средние затраты за весь период наблюдения за больными ИБС, включенными в исследование представлены на рис.5.

Рисунок 5. Средние затраты у пациентов ИБС с акинетичными и дискинетичными аневризмами левого желудочка, подвергшихся КШ с ГРЛЖ за период наблюдения

Акинетичные постинфарктные аневризмы ЛЖ по сравнению с дискинетичными определяют более неблагоприятное течение послеоперационного периода и менее эффективные результаты операции. Наличие дискинетичной аневризмы связано с более значимым послеоперационным повышением ФВ и меньшей операционной летальностью (в группе акинетичных аневризм - 5 (7,1%) летальных исходов, в группе с дискинетичными аневризмами - 2 (3,3%)).

Реваскуляризация миокарда у больных ИБС с острым коронарным синдромом на момент оперативного вмешательства

133 пациента с ИБС, находившиеся на стационарном лечении с диагнозом ОКС, которым была выполнена реваскуляризация миокарда, были рандомизированы в 2 группы в зависимости от тактики реваскуляризации - 57 пациентам выполнено КШ и 76 пациентам ТЛБАП со стентированием. Группы были однородны по демографическим показателям и наличию сопутствующей патологии.

Большая часть больных обеих групп (41 (71,9%) в группе КШ и 63 (82,9%) в группе ТЛБАП со стентированием (р>0.05)) страдали прогрессирующей стенокардией. Впервые возникшую стенокардию чаще диагностировали среди пациентов группы ТЛБАП со стентированием (2 (2,6%)), ранняя постинфарктная стенокардия имела место у 16 (28,1%) пациентов в группе КШ и 11 (14,5%) в группе ТЛБАП со стентированием.

Основным видом оперативного вмешательства у пациентов группы КШ было КШ в условиях ИК (у 87,7%). В среднем наложено 3,7±0,16 (в т.ч. артериальных - 1±0,01) шунтов. Основным видом эндоваскулярного вмешательства - была ТЛБАП со стентированием. 76 пациентам были имплантированы 107 стентов (1,3±0,01) для устранения 200 стенозов.

Отсроченное КШ выполнено 54 (94,7%) больным, экстренное КШ - 3 (5,3%) пациентам в группе. Экстренную ТЛБАП со стентированием выполнили 30 (39,5%), отсроченную - 46 (60,5%) пациентам.

Непосредственный клинический эффект КШ и ТЛБАП со стентированием при ОКС составляет, соответственно, 93,8% и 94,7%. Периоперационная летальность (операция первые сутки после операции) в группе КШ - 1,7% против 5,3% в группе ТЛБАП со стентированием. Достоверные различия отмечены по частоте развития периоперационного ИМ (1,7% в группе КШ против 10,5% в группе ТЛБАП со стентированием). Острая сердечно-сосудистая недостаточность, не связанная с интраоперационным ИМ, достоверно чаще возникает у оперированных пациентов (24 (42,1%) против 4 (5,3%) (p < 0.05)). Рецидив стенокардии III-IV ФК на момент выписки в группе КШ - 2 (3,6%), в группе ТЛБАП со стентированием - 11 (15,3%).

За 3 года наблюдения в группе КШ у 5 (8,9%) пациентов наблюдалась клиника ОКС, в 1 (1,8%) случае выполнена повторная реваскуляризация (ТЛБАП со стентированием аутовенозного шунта), летальных исходов не было. В группе ТЛБАП со стентированием - в 26 (36,1%) случаях отмечено развитие ОКС, у 22 (30,5%) пациентов выполнены повторные реваскуляризации (17 (23,6%) - ТЛБАП со стентированием и 5 (6,9%) - КШ), из них у 3 (4,2%) в течение первого года после вмешательства, летальных исходов - 1 (1,4%). Рецидив стенокардии III-IV ФК за период наблюдения отмечен у 2 (3,6%) пациентов, в группе ТЛБАП со стентированием - у 13 (18%).

Основные затраты при лечении больных с ОКС при проведении реваскуляризации миокарда приходятся на стоимость оперативного вмешательства (в группе КШ - 250.023,1±1812,6 руб., в группе ТЛБАП со стентированием - 292.834,2±12034 руб.). Стоимость лечения на амбулаторном этапе наблюдения у пациентов в группе КШ в течение 3 лет составила - 51.966,8±2560,3 руб. (в группе ТЛБАП со стентированием - 106.400,9±4333 руб.) (p < 0,05).

В периоперационном периоде в группе КШ отмечалось увеличение положительных результатов в сравнении с группой ТЛБАП со стентированием на 36% при снижении общих затрат на 42.811,1 руб. Через 3 года наблюдения у пациентов в группе КШ - увеличение положительных результатов на 50% при снижении общих затрат на 176.338,6 руб.

Рисунок 6. Средние затраты у пациентов ИБС с острым коронарным синдромом, подвергшихся реваскуляризации миокарда за период наблюдения

Активное использование эндоваскулярных и хирургических методов лечения больных с ОКС позволяет снизить частоту развития ОИМ и летальных исходов на стационарном этапе и в отдаленные сроки. Однако нужно отметить значительно большую необходимость повторных вмешательств у пациентов, перенесших ТЛБАП со стентированием.

Реваскуляризация миокарда у больных ИБС с низкой ФВ левого желудочка

Реваскуляризация миокарда больным с ИБС с низкой ФВ была выполнена 104 пациентам: 64 пациента перенесли КШ и 40 пациентов - ТЛБАП со стентированием.

По данным ЭХО КГ в группе КШ - величина ФВ колебалась от 19% до 40% (в среднем - 32,9±0,6%). В группе ТЛБАП со стентированием - от 19% до 40% (в среднем - 32,6±0,9%). У пациентов в обеих группах отмечалась псевдонормализация диастолической дисфункции.

Основной вид оперативного вмешательства у пациентов группы КШ - КШ в условиях ИК. Количество шунтов в среднем - 3,4±0,2. Интраоперационное решунтирование выполнено у 3 (4,7%) больных. Частота периоперационного ИМ - 12,5%, летальных исходов - 5 (7,8%) случаев.

Основным видом эндоваскулярного вмешательства была ТЛБАП со стентированием. Всего имплантировано 55 стентов (в среднем -1,4±0,01), из них 3 (7,5%) с лекарственным покрытием. Частота периоперационного ИМ - 1 (2,5%), летальных исходов - 1 (2,5%) случаев.

За период наблюдения в группе КШ установлено достоверное увеличение общей ФВ от 32,9±0,06% до 43,8±1,3% (р<0,001). В группе ТЛБАП со стентированием - с 32,6±0,9 до 41,6%±1,9 (р<0,001).

В ближайшем послеоперационном периоде отмечено уменьшение количества больных с III ФК ХСН: в группе КШ - 71,9% исходно и 5,1% к моменту выписки из стационара (в группе ТЛБАП со стентированием - 62,5% и 7,7% соответственно). Рецидив стенокардии III-IV ФК отмечен у 1 (1,7%) больного в группе КШ и у 7 (17,9%) в группе ТЛБАП с КС.

После проведения ТЛБАП со стентированием большее количество пациентов за период наблюдения перенесли повторный ИМ - 2 (5,1%) (в группе КШ - 1 (1,7%)), подверглись повторным реваскуляризациям и отмечено большее количество летальных исходов 3 (7,7%) (в группе КШ - 1 (1,7%)). Возобновление стенокардии III-IV ФК отмечено у 1 (1,7%) пациента в группе КШ и у 7 (19,4%) в группе ТЛБАП со стентированием.

В группе КШ в течение 3 лет наблюдения отмечено 36 случаев госпитализации. Из них - 3 (5,1%) с ОКС. В группе ТЛБАП со стентированием - 59 случаев госпитализации (с ОКС - в 8 (20,5%) случаях). За период наблюдения у 6 (15,4%) пациентов выполнены повторные реваскуляризации (в течение первого года - 2 (5,1%); в течение второго года - 3 (7,7%), в течение третьего года - 1 (2,6%)).

В периоперационном периоде в группе КШ отмечалось увеличение положительных результатов в сравнении с группой ТЛБАП со стентированием на 8,1% при снижении общих затрат на 18.644,6 руб. Через 3 года наблюдения в группе КШ - увеличение положительных результатов на 43,4% при снижении общих затрат на 124.982,2 руб.

Средние затраты за весь период наблюдения за больными ИБС, включенными в исследование на рис. 7.

Рисунок 7. Средние затраты у больных ИБС, подвергшихся реваскуляризации миокарда с низкой ФВ левого желудочка за весь период наблюдения

При определении показаний к хирургическому лечению больных ИБС с низкой ФВ ЛЖ выбор правильной тактики и создание оптимальных условий для реваскуляризации является важным прогностическим фактором успеха лечения.

Реваскуляризация миокарда у больных с сахарным диабетом 2 типа на момент оперативного вмешательства

134 пациентам ИБС с сахарным диабетом (СД) 2 типа в анамнезе выполнена реваскуляризация миокарда - КШ- 84 пациентов, и 50 пациентам - ТЛБАП со стентированием.

По результатам первичной консультации эндокринолога у значительного числа больных СД в группе КШ течение было оценено как декомпенсированное (7,1%) или субкомпенсированное (35,7%) (в группе ТЛБАП со стентированием - 10% и 40% соответственно).

Операция КШ в условиях ИК выполнялась по стандартной методике у 76 (90,5%) больных, операции без использования аппарата ИК выполнялись у 8 (9,5%) больных. Летальность в группе КШ составила 5,9%.

Основным видом эндоваскулярного вмешательства была ТЛБАП со стентированием. 50 пациентам был имплантировано 79 стентов для устранения 136 стенозов. Из них 69 (87,3%) голометаллических стентов и 21 (26,6%) - с антипролиферативным покрытием. Летальность в группе ТЛБАП со стентированием - 2% (р<0,05).

Выявлено достоверное различие в частоте возникновения ОНМК, (у 3,6% больных в группе КШ и не отмечено в группе ТЛБАП со стентированием). Возобновление стенокардии III-IV ФК в ранние сроки после реваскуляризации миокарда отмечалось у 12 (24%) пациентов в группе ТЛБАП со стентированием, в группе КШ - не отмечено. В группе КШ к моменту выписки из стационара ФК стенокардии уменьшился на 99% (0,01±0,02 ФК) (p < 0,05), в группе ТЛБАП со стентированием - на 71,4% (0,8±0,09 ФК) (p < 0,05).

В отдаленном периоде развитие ИМ наблюдалось у 1 (2%) пациента после ТЛБАП со стентированием. Спустя 1 год после вмешательства, без клинических проявлений стенокардии III - IV ФК в группе КШ оставалось 78 больных (98,7%) и 44 (89,8%) в группе ТЛБАП со стентированием. К концу 3 года - 77 (97,5%) и у 42 (85,7%) соответственно.

Средние затраты за период наблюдения представлены на рис.8.

Рисунок 8. Средние затраты у больных ИБС с сахарным диабетом 2 типа, подвергшихся реваскуляризации миокарда

Расчет коэффициента «затраты/эффективность» продемонстрировал, что в группе КШ достижение эффекта (снижение потребности в повторных реваскуляризациях и отсутствие стенокардии III-IV ФК) обходится в наименьшую сумму затрат по сравнению с ТЛБАП со стентированием. Таким образом, с экономической точки зрения, реваскуляризация миокарда методом КШ оказалась наиболее целесообразным среди изученных режимов лечения.

Реваскуляризация миокарда у пациентов старшей возрастной группы

Реваскуляризация миокарда выполнена у 142 пациентов старше 60 лет (КШ - у 76, ТЛБАП со стентированием - у 66 пациентов).

Операция КШ в условиях ИК и без использования аппарата ИК (у 10 (13,1%) больных) выполнялась по стандартной методике с применением артериальных и венозных графтов. В среднем наложено 3,68±0,07 (в т.ч. артериальных - 1±0,01) шунтов. Интраоперационный тромбоз шунтов отмечен у 6 (7,9%) больных, летальных исходов - 5 (6,6%).

Основным видом эндоваскулярного вмешательства была ТЛБАП со стентированием. 66 пациентам был имплантировано 97 стентов для устранения 175 стенозов. Из них 89 (91,7%) стентов без лекарственного покрытия (у 60 (90,9%) пациентов), а 8 (8,2%) стентов с антипролеферативным покрытием (у 6 (9,1%) пациентов). Летальных исходов - 2 (3%).

В группе КШ к концу госпитального этапа рецидив стенокардии III - IV ФК отмечен у 1 (1,4%) пациента (в группе ТЛБАП со стентированием - у 8 (12,5%)); за период наблюдения - у 2 (2,8%) больных в группе КШ и у 14 (21,9%) в группе ТЛБАП со стентированием. Повторные реваскуляризации потребовались 3(4,2%) больным после КШ и 14 (21,9%) - после ТЛБАП со стентированием. За период наблюдения в группе ТЛБАП со стентированием отмечено два летальных исхода (3,1%) по основному заболеванию.

В группе КШ за период наблюдения отмечалось 33 случая госпитализации (из них 7 (9,8%) по поводу ОКС). В группе ТЛБАП со стентированием - 47 госпитализаций (из них 8 (12,5%) с ОКС).

Средние затраты за весь период наблюдения за больными ИБС, включенными в исследование представлены на рис.9.

Рисунок 9. Средние затраты за весь период наблюдения у больных ИБС старшей возрастной группы, подвергшихся реваскуляризации миокарда

К концу периода наблюдения в группе КШ отмечалось увеличение положительных результатов в сравнении с группой ТЛБАП со стентированием на 39,5% при снижении общих затрат 148.772,8 руб. Наибольший эффект операции проявляется в расширении физической и психической активности пациентов, устранении болевого синдрома. Факторы, не устраняемые операцией, такие как сопутствующие заболевания или возраст, оказывают отрицательное влияние на качество жизни пациентов после реваскуляризации миокарда, что приводит к снижению экономической эффективности в этих группах больных. Лечение таких пациентов дороже, однако соотношение «затраты/эффективность» более экономически обоснованны при проведении КШОценивая результаты наблюдения за 1077 пациентами ИБС (825 мужчин, 252 женщины) в возрасте от 33 до 68 лет (средний возраст 55,3±2,1 лет), которым была выполнена реваскуляризация миокарда в условиях ВОККЦ, отмечено, что в группе КШ 81,4% принимали комбинированную терапию в составе пяти групп препаратов. Терапию в составе четырех групп препаратов принимали 11,7% пациентов. Терапию в составе трех групп препаратов - 6,9% больных в группе.

В группе ТЛБАП с КС 74,2% принимали препараты пяти групп. Терапия, включающая препараты четырех групп - 25,8%.

Практически все пациенты в группе КШ - 717 (98,2%) получали постоянную терапию аспирином.

Особую важность антиагреганты приобретают при проведении эндоваскулярного протезирования (стентирования) КА. В группе ТЛБАП с КС практически все больные - 347 (100%) получали постоянную терапию аспирином, в течение первого года наблюдения совместно с клопидогрелом или тиклопидином. Комбинированную терапию в течение первого года получали 328 (96,2%) пациентов, из них 160 (46,9%) - плавикс аспирин, 106 (31,1%) - зилт аспирин, 62 (18,2%) тиклопидин аспирин.

В качестве специфической липидснижающей терапии наиболее назначаемы препараты, относящиеся к группам аторвастатина, симвастатина, ловастатина. Постоянно принимали статины 576 (81,7%) пациента, из них 249 (35,3%) - симвастатин, 154 (21,8%) - аторвастатин, 82 (11,6%) - ловастатин, 427 (58,5%) - у которых неоднократно в течение наблюдения менялись группы препаратов.

В группе ТЛБАП со стентированием: Постоянно принимали статины 299 (86,2%) пациента, из них из них 75 (21,6%) - симвастатин, 72 (20,7%) - аторвастатин, 28 (8,1%) - ловастатин, 124 (35,7%) - у которых неоднократно в течение наблюдения менялись группы препаратов.

Согласно рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению стабильной стенокардии 2008 года [29] бета-адреноблокаторы являются единственной группой лекарственных средств, для которых доказана эффективность в плане профилактики внезапной смерти у пациентов, перенесших ОИМ [26, 32].

Бета-адреноблокаторы принимали 681 (93,3%) пациент, из них 130 (17,8%) - метопролола тартрат, 68 (9,3%) - атенолол, 137 (18,8%) - бисопролол, 26 (3,56%) - карведилол, 25 (3,4%) - небивалол, 73 (10%) - сотагексал, 27 (3,7%) - кораксан, 195 (26,7%) - у которых неоднократно в течение наблюдения менялись группы препаратов.

В группе ТЛБАП с КС бета-адреноблокаторы принимали 320 (92,2%) пациент, из них 60 (17,3%) - метопролола тартрат, 44 (12,7%) - атенолол, 60 (17,3%) - бисопролол, 10 (2,9%) - карведилол, 25 (3,4%) - небивалол, 25 (7,2%) - сотагексал, 20 (5,8%) - кораксан, 76 (21,9%) - у которых неоднократно в течение наблюдения менялись группы

Постоянный прием ИАПФ предотвращает увеличение диастолических размеров и рост массы миокарда ЛЖ в отдаленном периоде наблюдений, значимо улучшает глобальную сократимость и диастолические свойства ЛЖ.

Ингибиторы АПФ регулярно принимали 641 (87,8%) пациент, из них 137 (18,8%) - эналаприл, 74 (10,1%) - фозиноприл, 101 (13,8%) - лизиноприл, 104 (14,2%) - периндоприл, 27 (3,7%) - рамиприл, 42 (5,7%) - хиноприла гидрохлорид, 156 (21,4%) - у которых неоднократно в течение наблюдения менялись группы препаратов.

В группе ТЛБАП с КС ингибиторы АПФ регулярно принимали 310 (89,3%) пациент, из них 67 (19,3%) - эналаприл, 28 (8,1%) - фозиноприл, 67 (19,3%) - лизиноприл, 67 (19,3%) - периндоприл, 18 (5,2%) - рамиприл, 9 (2,6%) - хиноприла гидрохлорид, 54 (15,6%) - у которых неоднократно в течение наблюдения менялись группы препаратов.

Антагонисты кальция принимали 356 (48,8%) больных, из них 52 (7,1%) принимали нифедипин, 130 (17,8%) - амлодипин, 29 (4%) - верапамила гидрохлорид, 40 (5,5%) - дилтиазем, 24 (7,3%) - фелодипин, 81 (11,1%) - у которых неоднократно в течение наблюдения менялись группы препаратов.

В группе ТЛБАП с КС антагонисты кальция принимали 235 (67,7%) больных, из них 20 (5,8%) принимали нифедипин, 107 (30,8%) - амлодипин, 14 (4%) - верапамила гидрохлорид, 11 (3,2%) - дилтиазем, 9 (2,6%) - фелодипин, 74 (21,3%) - у которых неоднократно в течение наблюдения менялись группы препаратов.

С целью принятие экономически обоснованного решения об использовании медикаментозных препаратов у больных ИБС, подвергшихся реваскуляризации миокарда, был проведением фармакоэкономический анализ «затраты/эффективность» по тем группам препаратов, которые получают пациенты после реваскуляризации миокарда в условиях реальной клинической практики.

Исследование в группах проводилось у пациентов, принимающих базисную терапию в составе антиагрегантов, статинов, бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция, триметазидина МВ. Структура медикаментозной терапии за период наблюдения не изменялась и не различалась между группами.

Клинико-фармакоэкономическое сравнение применения ТРОМБОАССА, кардиомагнила и аспирина у больных ИБС, подвергнутых КШ

При рассмотрении эффективности антитромботической терапии после КШ пациенты распределились на 3 группы - ТРОМБОАСС (Lannacher, Австрия) принимали 45 больных, кардиомагнил (Nycomed Danmark Asp, Дания) - 40 пациентов, аспирин (ЗАО «Медисорб», г. Пермь) - 40 пациентов.

Большинству пациентов была проведена ПР миокарда (в группах ТРОМБОАССА и кардиомагнила, соответственно, в 80% и 22,5% случаев). У 12 больных группы ТРОМБОАССА, у 7 - в группе кардиомагнила, у 5 - в группе аспирина, КШ сочеталось с резекцией аневризмы ЛЖ.

В раннем послеоперационном периоде в группе аспирина развитие ИМ отмечено в 1 (2,5%) случае, случаи ранних тромбозов шунтов - 5%, проведенных решунтирований - 7,5% (в группе ТРОМБОАССА - решунтирований - 1 (2,2%)). Рецидива стенокардии III-IV ФК в группах не отмечено. Желудочно-кишечное кровотечение отмечено в группе аспирина в 2,5% случаев. В отдаленном периоде (три года) случаи обострения язвенной болезни, эрозивного гастрита и госпитализаций с ЖКК отмечалось у 5 (12,5%) больных в группе аспирина.

Возобновление стенокардии III-IV ФК за период наблюдения в группе ТРОМБОАССА отмечено у 2 (4,4%), в группе кардиомагнила у 3 (7,5%) и в группе аспирина у 3 (7,5%) пациентов. В группе ТРОМБОАССА в течение 3 лет - 20 случаев повторных госпитализаций (с ОКС - 6 (13,3%)), повторных реваскуляризаций не было. В группе кардиомагнила в течение 3 лет - 48 госпитализаций (с ОКС - 6 (15%)). ТЛБАП со стентированием выполнено 1 (2,5%) пациенту (в связи с прогрессированием атеросклеротического процесса). В группе аспирина в течение 3 лет - 35 случаев госпитализаций (с ОКС - 8 (20%)), в 1 случае (2,5%) выполнена ТЛБАП со стентированием аутовенозного шунта.

Затраты на антиагрегантную терапию в группе ТРОМБОАССА составили - 2.832,1±156,3 руб., кардиомагнила - 4.715,5±333,1* руб., аспирина - 1.608±169 руб.

В периоперационном периоде в группе ТРОМБОАССА отмечалось увеличение положительных результатов в сравнении с группой кардиомагнила на 6,9% при увеличении общих затрат на 5.413,2 руб.; в сравнении с группой аспирина - увеличение положительных результатов на 11,9% при увеличении общих затрат на 13.042,5 руб. Через 3 года наблюдения в группе ТРОМБОАССА отмечалось увеличение положительных результатов в сравнении с группой кардиомагнила на 11,7% при снижении общих затрат на 28.678,7 руб.; в сравнении с группой аспирина - увеличение положительных результатов на 14,2% при увеличении общих затрат на 27.256,8 руб.

Средние затраты за весь период наблюдения за больными ИБС, включенными в исследование, представлены на рис.10.

Рисунок 10. Средние затраты у больных ИБС, подвергшихся КШ в группах ТРОМБОАССА, кардиомагнила и аспирина за весь период наблюдения

В настоящее время общепризнано, что назначение антиагрегантов при отсутствии противопоказаний является обязательным звеном терапии пациентов с разными клиническими проявлениями атеротромбоза и прежде всего при стенозах коронарных артерий.

Клинико-фармакоэкономическое сравнение применения плавикса и зилта (оригинальной и генерической формы клопидогрела) у больных ИБС, подвергнутых эндоваскулярных вмешательству

После ТЛБАП со стентированием 30 пациентов в составе комбинированной терапии принимали клопидогрел (плавикс, “Sanofi - Aventis»/Франция) аспирин в течение 12 месяцев после вмешательства, а 30 пациентов - зилт (KPKA, Словения) аспирин. Стандартно в обеих группах препараты назначались в нагрузочной дозе 300 мг за 3-24 часа до проведения эндоваскулярного вмешательства и в дальнейшем 75 мг/сут в течение 1 года.

В группе плавикса ПР миокарда выполнена 16 (53,3%) пациентам, в группе зилта - 9 (30%).

В раннем послеоперационном периоде ИМ чаще встречался в группе зилта - 16,7% случаев против 3,3% в группе плавикса (p < 0,05), случаи ранних тромбозов стентов - 6,7%, в группе плавикса - не отмечено. Возобновление стенокардии III-IV ФК в группе плавикса - не отмечено, в группе зилта - у 4 (13,3%) больных.

В группе плавикса в течение 3 лет наблюдения повторные вмешательства не потребовались. В группе зилта, в течение наблюдения 13 (43,3%) повторных вмешательств (9 (30%) - ТЛБАП со стентированием и 4 (13,3%) - КШ). Рецидива стенокардии III-IV ФК в группе плавикса за период наблюдения не отмечено, в группе зилта - у 7 (23,3%) пациентов.

В периоперационном периоде средняя сумма прямых медицинских затрат у пациентов группы плавикса составила 303.287,7±5623 руб., в группе зилта - 256.574,4±4313,3 руб. Дополнительные расходы во время проведения ТЛБАП со стентированием в группе зилта - 10.918,3±182,1 руб. (КАГ - у 3 (10%) пациентов, у 2 (6,7%) - рестентирование). В группе плавикса дополнительных расходов не потребовалось.

Стоимость лечения на амбулаторном этапе наблюдения у пациентов в группе плавикса в течение 1 года составила - 114.035,9±490 руб. (в группе зилта - 77.384,7±915,5 руб.) (p< 0,005).

В периоперационном периоде в группе плавикса отмечалось увеличение положительных результатов (отсутствие летальных исходов, ОКС, повторных оперативных вмешательств) в сравнении с группой зилта на 30% (p< 0,05) при увеличении общих затрат на 52.819,6 руб. Через 3 года наблюдения в группе плавикса - увеличение положительных результатов на 43,4% случаев на фоне снижения общих затрат на 101.517,9 руб.

Рисунок 11. Средние затраты у больных ИБС, подвергшихся ТЛБАП со стентированием в группах плавикс аспирин и зилт аспирин за весь период наблюдения

Плавикс в сочетании с базовой терапией у пациентов ИБС после эндоваскулярной реваскуляризации миокарда является фармакоэкономически выгодным препаратом, вследствие эффективного снижения осложнений основного заболевания, снижения повторных оперативных вмешательств и ОКС.

Клинико-фармакоэкономические аспекты применения гиполипидемических препаратов (статинов) у больных ИБС, подвергнутых КШ

После КШ 46 пациентов в периоперационном периоде и в последующие 3 года принимали аторвастатин (липримар 10 мг, Pfizer), 45 пациентов - симвастатин (симвастол 20 мг, Armedica S.A.A.) и у 40 пациентов в качестве гиполипидемической терапии был назначен ловастатин (холетар 20 мг, KRKA).

ПР выполнена в группе аторвастатина в 80,4%, в группе симвастатина - в 75,5%, в группе ловастатина - в 67,5% случаев. У 4 больных в группе аторвастатина, у 7 - в группе симвастатина, у 6 - в группе ловастатина, КШ сочеталось с геометрической реконструкцией ЛЖ.

В раннем послеоперационном периоде признаки ишемии миокарда отмечались у 1 (2,2%) больного в группе аторвастатина (в группе симвастатина - у 5 (11,1%); в группе ловастатина - у 9 (22,5%)), О