Клинико-диагностическое значение определения антител к глутатионпероксидазе у больных системной красной волчанкой при помощи магнитоуправляемых иммуносорбентов - Автореферат
Усовершенствование иммунологической диагностики и оценки эффективности лечения системной красной волчанки с помощью иммобилизированных форм глутатионпероксидазы. Динамика антителообразования к глутатионпероксидазе в процессе стационарного лечения.
При низкой оригинальности работы "Клинико-диагностическое значение определения антител к глутатионпероксидазе у больных системной красной волчанкой при помощи магнитоуправляемых иммуносорбентов", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
Распространенность СКВ находится в диапазоне от 0,13 до 1,22 случаев на 1000 населения, заболеваемость - от 1,8 до 27,1 случаев на 100 000 населения с большими различиями между популяциями. Наряду с прямыми затратами, такими, как дорогостоящая диагностика, пожизненное медикаментозное лечение, систематическое лабораторное и инструментальное обследование с целью коррекции терапии, существенный вес обретают непрямые: снижение и утрата трудоспособности, нередко - преждевременная смерть, вторичное бесплодие и т.д. В числе основных задач инициированной под эгидой ВОЗ Всемирной декады по заболеваниям, поражающим двигательный аппарат человека (2000-2010 гг.), были названы дальнейшее изучение патогенетических механизмов ревматических заболеваний, совершенствование и внедрение в практику новых методов ранней диагностики и лечения с учетом не только клинической, но и экономической эффективности и целесообразности [Насонова В.А. и др., 2001]. Как показали новейшие разработки в диагностике СКВ, иммуноферментные методы анализа с использованием иммобилизированных гранулированных препаратов с магнитными свойствами на основе антигенов нуклеиновой, липидной и белковой природы в полной мере отвечают указанным требованиям. Включение магнитного материала в гранулы дает возможность ускорить и упростить манипуляции на всех этапах исследования, улучшая качественные характеристики определений и увеличивая число обрабатываемых проб.
Список литературы
Основные положения диссертации изложены в 14 печатных работах, из которых 7 - в центральной и 7 - в местной печати.
Апробация работы
Материалы диссертации были представлены на Ежегодном Европейском конгрессе Ревматологов (Берлин, 2004 г., Амстердам, 2006 г.), XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004 г.), ХІІ Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005 г.), конференции «Актуальные вопросы практической и теоретической ревматологии» (Звенигород, 2004 г.), ?V Съезде ревматологов России (Казань, 2005 г.), ежегодной научной конференции студентов и молодых ученых ВОЛГМУ (2004 г.).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, части I - обзора литературы, в которой изложены современные аспекты иммунопатогенеза системной красной волчанки, участии в ее развитии активных форм кислорода и антиоксидантной системы; части II - собственных исследований, состоящей из 5 глав, содержащих клиническую характеристику больных, методики исследования, полученные результаты, их обсуждение, выводы, практические рекомендации и приложения. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами и 5 рисунками, приведено 3 выписки из историй болезни. Указатель литературы содержит 241 источник, в том числе 78 - отечественных и 163 - зарубежных.
Содержание работы
Клиническая характеристика больных
Под нашим наблюдением находилось 123 человека: 76 больных системной красной волчанкой и 47 здоровых доноров (35 женщин и 12 мужчин в возрасте 18 до 56 лет).
Диагноз СКВ ставился на основании тщательного клинико-лабораторного обследования больных и верифицировался по критериям американского общества ревматологов 1982 года, пересмотренным в 1997 году.
Среди больных СКВ преобладали женщины ? 97,4%. Средний возраст пациентов составил 34,5±10,1 лет. Инвалидность по основному заболеванию имели 59 человек. По данным анамнеза возраст больных на начало заболевания составил в среднем 26,6±9,2 лет. На возрастной промежуток до 30 лет приходился дебют заболевания у двух третей наблюдаемых (67,1%). Медиана продолжительности болезни составила 7,8±6,1 лет (диапазон от 1 до 27 лет).
Активность и течение СКВ определялась по клиническим и лабораторным критериям, предложенным В.А.Насоновой (1972г.), в соответствии с рабочей классификацией клинических вариантов течения СКВ, а также с помощью индексов European Consensus Lupus Activity Measure (ECLAM) (Liang M.H. et al., 1989) и Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (SLEDAI) (Bombardier C. et al., 1992).
При оценке активности и характера течения СКВ по критериям В.А. Насоновой были получены следующие результаты: у 17 пациентов имела место высокая активность СКВ, у 46 - умеренная и у 13 - низкая. Острое течение СКВ наблюдалось у 6 пациентов, подострое - у 56 и хроническое - у 14.
Медиана значений индекса ECLAM составила 11,3 ± 7,7 (диапазон от 1 до 28), для индекса SLEDAI ? 7,8 ± 6,1 (от 0 до 26). Выявлена тесная корреляция между оценками, полученными при использовании шкал ECLAM и SLEDAI (двухсторонний коэффициент корреляции Пирсона r=0,721, p<0,0005) и менее тесная, но высоко достоверная корреляция между оценками по критериям В.А. Насоновой и шкалами ECLAM (двухсторонний коэффициент ранговой корреляции Спирмена r=0,573, p<0,0005) и SLEDAI (r=0,591, p<0,0005).
Оценка необратимого ущерба для здоровья проводилось соответственно индексу Systemic Lupus International Collaboratoring Clinics / American College of Rheumatology (SLICC/ACR) Damage Index (DI) (Gladman D. et al., 1996). Среднее значение индекса SLICC/ACR DI составило 1,84 балла (95% доверительный интервал от 1,38 до 2,32 баллов).
Из клинических проявлений наиболее часто (у 77,6% больных) встречалось поражение кожи. Классические изменения в виде эритемы-"бабочки" имели место у 61,8% наблюдаемых, дискоидные очаги ? у 27,6 %, афтозный стоматит ? у 5,3%.
Патология костно-мышечной системы проявлялось в виде суставного синдрома (артриты, артралгии) ? 71,1% от общего числа больных и поражения мышц (миозиты, миалгии) ? 36,8%.
У 60,5% больных имело место поражение нервной системы: церебральный васкулит выявлялся у 37 человек (48,7%), полинейропатия - у 12 пациентов (15,8%).
Вовлечение в патологический процесс сердца наблюдалось у 51,3% пациентов. Наиболее часто (у 13 больных) диагностировался экссудативный перикардит, у 12 ? патология сердца ишемического характера. Диагноз ставился при наличии в анамнезе инфаркта миокарда и/или ангинозных приступов. У трех больных эпизоды ишемии и аллоритмии при нагрузке были документированы холтер-мониторированием ЭКГ. Средний возраст среди наблюдаемых нами в группе с ишемическим поражением сердца составил 41,3±8,6 лет, что позволило нам рассматривать данную патологию как проявление основного заболевания. Миокардит, сопровождавшийся типичными изменениями ЭКГ, кардиалгиями, нарушениями ритма и проводимости наблюдался у 8 пациентов. Поражение клапанного аппарата сердца (недостаточность и пролапс митрального клапана, недостаточность аортального клапана) обнаружены у 9 пациентов опытной группы.
Поражение сосудов среди обследованных больных СКВ характеризовалось явлениями артериальной недостаточности (синдром Рейно, перемежающаяся хромота), которые наблюдались у 28,9 % больных. Во всех случаях диагноз был верифицирован данными РВГ и документирован осмотром ангиохирурга. Признаки геморрагического васкулита были отмечены у 13 больных СКВ (17,1%). Тромбоз вен нижних конечностей (тромбоваскулит) имел место у 6 пациентов.
Волчаночная нефропатия была диагностирована в 44,7% случаев, преимущественно у больных с острым и подострым течением заболевания. ХПН наблюдалась у 7 человек.
По данным рентгенологического исследования и анамнестически легкие вовлекались в патологический процесс в 17,1% случаев. В основном, наблюдались явления экссудативного плеврита, реже - пневмонита.
В таблице 1 представлена сравнительная характеристика основных лабораторных показателей больных СКВ с различной активностью заболевания.
Из таблицы видно, что указанные показатели имеют безусловную диагностическую ценность лишь при высокой степени активности СКВ. При умеренной активности заболевания существенные изменения претерпевает лишь их часть, а минимальная активность и вовсе сопровождается незначительными лабораторными сдвигами. Тот факт, что статистически достоверные различия между группами больных с разной активностью патологического процесса выявляются лишь по ряду критериев, делает особенно ценной разработку новых иммунологических тестов в диагностике СКВ.
Таблица 1. Сравнение лабораторных показателей больных СКВ с различной степенью активности заболевания
Показатель Норма* Активность
Низкая M(s) Умеренная M(s) Высокая M(s)
Количество эритроцитов 3,7-5,1•1012 /л 3,88 (0,67) 3,57 (0,46) 3,16 (0,45)
Антитела к НДНК ?0,1е.о.п. 0,095 (0,014) 0,090 (0,024) 0,102 (0,025)
АНФ (-) -/ / /
М - выборочное среднее, s - выборочное стандартное отклонение.
* Нормальные показатели даны согласно практическим рекомендациям, приведенным в соответствующих руководствах.
# - достоверные различия между группами.
Обследованные нами больные СКВ получали противовоспалительную, иммуносупрессивную и симптоматическую терапию. Все пациенты принимали глюкокортикостероиды (ГКС) системного действия, 9 из них (11,8%) получали пульс-терапию. 18 пациентам в дополнение к ГКС были назначены цитостатики. Плазмаферез применялся у 24 больных. Медиана продолжительности госпитализации составила 33 дня (диапазон от 10 до 79 дней).
Материалы и методы исследования
В качестве антигена использовался препарат глутатионпероксидазы производства НПО "РЕАХИМ" серия 186-68 с активностью 380 ЕД/мг и концентрацией белка 94,5 мг/мл. Антитела к ГП определялись твердофазным иммуноферментным методом с использованием ИГАП. Иммобилизацию проводили методом эмульсионной полимеризации в потоке газообразного азота с включением магнитного материала в структуру полиакриламидного геля (Гонтарь И.П. с соавт., 2002 г.). Результаты учитывали на многоканальном спектрофотометре АС-8К (Белоруссия) при длине волны 492 нм. Полученные значения выражали в единицах оптической плотности (е.о.п.). Наличие антител считалось положительным при превышении величин экстинции на 2 стандартных отклонения от средних значений контрольной группы.
Определение активности ГП в плазме крови производили спектрофотометрическим методом по Flohe L., Ganzler W.A, 1984 г. При расчете активности фермента использовали рекомендации В.С. Асатиани. За единицу активности ГП принято количество фермента, которое при 37°С за 1 час окисляет 1 МКМ GSH.
Обработка полученных результатов проводилась с использованием программных пакетов «STATGRAPHICS 3,0» и «STATISTICA 6,0», а также по оригинальным программам с использованием формул, приведенных в соответствующих руководствах (Зайцев В.М. и др., 2003 г.).
Результаты исследования и их обсуждение
Активность ГП и уровень антител к ГП у здоровых лиц
Среднее значение активности ГП в контрольной группе составило 0,149±0,081 ЕД/мл. Не выявлено достоверных различий между активностью изучаемого фермента у здоровых лиц в зависимости от пола и возраста (р>0,05).
Средняя концентрация АТ к ГП в сыворотках крови здоровых лиц составила 0,198±0,117 е.о.п. Исходя из этого, значения экстинции 0,43 в ELISA-тесте с использованием ИГАП были приняты за верхнюю границу нормы. Положительными считали значения, превышающие 0,55 е.о.п.
Активность ГП и уровень антител к ГП у больных СКВ
У 76 больных СКВ, обследованных нами, активность ГП в плазме крови колебалась от 0,088 до 0,137 ЕД/мл и составила в среднем 0,102±0,056 ЕД/мл, т.е. была достоверно ниже алогичного показателя у здоровых лиц (р0,05).
Содержание сывороточных АТ к ГП у больных СКВ варьировало в пределах от 0,181 до 1,132 е.о.п. Медиана значения составила 0,752 е.о.п. (р<0,0001). АТ к ГП выявлены у 27 больных (35,5%). Уровень исследуемых АТ не зависел от возраста и пола пациентов. Отмечалась достоверная корреляционная связь между содержанием АТ к ГП и такими показателями активности патологического процесса, как уровень циркулирующих иммунных комплексов (r=0,37, р<0,04) и СОЭ (r=0,25, р<0,05).
У больных с наличием АТ к ГП отмечено снижение активности ГП (0,094±0,045 ЕД/мл, р0,05).
Повышение количества АТ к ГП в сыворотке крови больных СКВ является следствием В-клональной экспансии, характерной для данной патологии. В литературе отсутствует описание механизмов приобретения ферментами свойств аутоантигенов, однако можно предположить, что при СКВ происходит конформационное изменение молекулы фермента в результате взаимодействия с АФК и вторичными продуктами свободнорадикальных процессов. Это приводит к экспрессии скрытых антигенных эпитопов ГП, вследствие чего она и получает свойства аутоантигена.
При поступлении в стационар в группе больных СКВ отмечалось уменьшение активности ГП в плазме крови по сравнению со здоровыми лицами (табл. 2). У больных с низкой активностью СКВ снижение данного показателя было незначительным (р>0,05), в то время как при умеренной и высокой активности различия между опытной и контрольной группами были статистически достоверными (р<0,05).
Таблица 2. Активность ГП в плазме крови и содержание антител к ГП у больных с различной степенью активности СКВ.
Группа Показатель Активность СКВ
Низкая М (s) Умеренная М (s) Высокая М (s)
Все больные СКВ (n=76) Активность ГП, ЕД/мл До лечения 0,131# (0,076) 0,091* (0,051) 0,095* (0,058)
После лечения 0,147 (0,064) 0,131^ (0,097) 0,099*# (0,074)
Антитела к ГП, е.о.п. До лечения 0,591*# (0,103) 0,784*# (0,114) 0,998*# (0,195)
После лечения 0,410^ (0,099) 0,562*^ (0,120) 0,897*# (0,203)
Больные СКВ с АТ к ГП (n=27) Активность ГП, ЕД/мл До лечения 0,101* (0,065) 0,097* (0,051) 0,089* (0,044)
После лечения 0,113* (0,071) 0,101* (0,087) 0,094* (0,069)
Больные СКВ без АТ к ГП (n=49) Активность ГП, ЕД/мл До лечения 0,124 (0,075) 0,116 (0,083) 0,122 (0,039)
После лечения 0,137 (0,068) 0,121 (0,071) 0,139 (0,094)
Примечание: * - достоверные различия с группой доноров; # - достоверные различия между клиническими группами; ^ - достоверные различия между показателями до и после лечения.
Концентрация антител к ГП у больных с различной степенью активности СКВ (по критериям Насоновой В.А.) при поступлении в стационар была достоверно выше уровня аналогичного показателя у доноров (р<0,05). Имела место отчетливая тенденция к росту содержания аутоантител с повышением активности патологического процесса (табл. 2).
АТ к ГП чаще обнаруживались у больных с активной СКВ (ECLAM>2). Выявлена положительная корреляция между уровнем АТ к ГП и значениями индекса активности ECLAM (r=0,382, p=0,04).
При раздельном анализе показателей энзимной активности удалось установить, что в группе больных со II и III степенью активности СКВ без АТ к ГП не отмечалось статистически значимого снижения активность фермента при поступлении в стационар, а при низкой активности заболевания даже наблюдалось некоторое его повышение (р>0,05). При наличии же антител к ГП снижение энзимной активности во всех группах было достаточно убедительным (р<0,05) и наиболее выражено для максимальной активности СКВ (р<0,001).
Измерение активности ГП у больных с низкой активностью СКВ перед выпиской из стационара показал, что на фоне общего клинико-лабораторного улучшения отмечается положительная динамика энзимных показателей крови, в частности некоторое повышение активности ГП (р>0,05). Очевидно, это связано с наблюдаемым у большинства больных снижением активности патологического процесса в ответ на проводимую терапию (среднее значение индекса SLEDAI при выписке ? 3,2±1,1), сопровождавшимся статистически значимым уменьшением концентрации специфических аутоантител. Сравнивая показатели крови больных с низкой активностью СКВ при выписке из стационара с аналогичными показателями здоровых лиц, выявлено, что активность плазменной ГП в обеих группах практически не имеет достоверных различий. У больных с умеренной активностью заболевания в завершение курса лечения выявлено статистически значимое повышение активности ГП по сравнению с исходным уровнем (р 0,05), поскольку в отличие от низкой и умеренной активности заболевания у данных больных лишь наметилась тенденция к нормализации уровня исследуемых АТ (табл. 2).
У больных СКВ без АТ к ГП через 3 - 4 недели от начала лечения отмечалось повышение активности фермента по сравнению с исходными значениями, однако выявленная разница не была статистически достоверной (р>0,05). При наличии АТ к ГП сохранялось стойкое снижение ее активности, обратно пропорциональное уровню исследуемых аутоантител.
Таким образом, было показано, что одной из причин снижения активности ГП в плазме крови больных СКВ является повышенное содержание АТ к этому ферменту. Выявлены обратные корреляционные связи между активностью ГП и АТ к ней, что позволяет использовать изученные энзимные тесты в комплексе с клиническими данными для диагностики минимальных проявлений активности патологического процесса и дифференциации степеней активности СКВ.
Таблица 3. Активность ГП в плазме крови и содержание антител к ГП у больных с различным характером течения СКВ
Группа Показатель Характер течения заболевания
Хроническое М (s) Подострое М (s) Острое М (s)
Все больные СКВ (n=76) Активность ГП, ЕД/мл До лечения 0,107* (0,056) 0,098* (0,034) 0,110* (0,097)
После лечения 0,120 (0,086) 0,134^ (0,069) 0,122 (0,078)
Антитела к ГП, е.о.п. До лечения 0,681* (0,094) 0,788* (0,102) 0,865* (0,143)
После лечения 0,582* (0,104) 0,622* (0,094) 0,732* (0,211)
Больные СКВ с АТ к ГП (n=27) Активность ГП, ЕД/мл До лечения 0,098* (0,045) 0,071* (0,036) 0,084* (0,033)
После лечения 0,102* (0,039) 0,079* (0,057) 0,092* (0,046)
Больные СКВ без АТ к ГП (n=49) Активность ГП, ЕД/мл До лечения 0,121 (0,054) 0,119 (0,081) 0,130 (0,095)
После лечения 0,129 (0,069) 0,128 (0,071) 0,136 (0,065)
Примечание: * - достоверные различия с группой доноров;
# - достоверные различия между клиническими группами;
^ - достоверные различия между показателями до и после лечения.
При поступлении в стационар у всех больных СКВ, независимо от характера течения заболевания, отмечалось уменьшение активности ГП в плазме крови (р<0,05). Повышение сывороточных АТ к ферменту также наблюдалось во всех группах (р<0,05), достигая максимума при остром течении заболевания, однако достоверных различий в показателях между рассматриваемыми категориями пациентов найдено не было (табл.3). Как было показано ранее, наличие антител к ГП ассоциировалось с более выраженным снижением активности фермента (р<0,01).
По окончании курса лечения наблюдалось некоторое повышение активности ГП в плазме крови и снижение содержания аутоантител. В ряде случаев концентрация исследуемых АТ перед выпиской снижалась почти вдвое, но ни в одной группе она не достигла нормальных значений. У больных с АТ к ГП отмечалась более низкая активность ГП относительно исходных значений, а также по сравнению с отрицательными по АТ к ГП пациентами (табл. 3). Статистически достоверной разницы между содержанием антител к ГП у больных СКВ в зависимости от характера течения заболевания по окончании лечения выявлено не было.
Таблица 4. Активность ГП в плазме крови и содержание АТ к ГП у больных СКВ в зависимости от длительности заболевания
Группа Показатель Продолжительность заболевания
15 лет М (s)
Все больные СКВ (n=76) Активность ГП, ЕД/мл До лечения 0,107* (0,061) 0,099* (0,045) 0,108* (0,052) 0,089*# (0,042)
После лечения 0,120 (0,067) 0,112 (0,058) 0,119 (0,064) 0,098* (0,041)
Антитела к ГП, е.о.п. До лечения 0,681* (0,215) 0,752* (0,265) 0,811* (0,217) 0,788* (0,187)
После лечения 0,583* (0,199) 0,641* (0,196) 0,691* (0,163) 0,625* (0,202)
Больные с АТ к ГП (n=27) Активность ГП, ЕД/мл До лечения 0,089* (0,034) 0,091* (0,045) 0,094* (0,051) 0,093* (0,033)
После лечения 0,091* (0,056) 0,098* (0,044) 0,095* (0,036) 0,095* (0,044)
Больные без АТ к ГП (n=49) Активность ГП, ЕД/мл До лечения 0,121 (0,078) 0,119 (0,064) 0,122 (0,071) 0,118 (0,052)
После лечения 0,138 (0,085) 0,121 (0,067) 0,133 (0,056) 0,120 (0,053)
Примечание: * - достоверные различия с группой доноров;
# - достоверные различия между клиническими группами
Было проанализировано возможное влияние длительности заболевания на активность ГП и содержание АТ к ней у больных СКВ. Из данных, приведенных в таблице 4, видно, что при поступлении в стационар снижение активности ГП более выражено у больных с длительностью заболевания более 15 лет. Снижение активности энзимов свидетельствует о резком угнетении буферной емкости антиоксидантной защиты и явном ослаблении резистентности организма больных, что характерно для хронического течения заболевания. Предполагается, что депрессия активности ферментов-антиоксидантов по мере увеличения продолжительности болезни, вполне обоснована: длительно текущий аутоиммунный воспалительный процесс, сопровождаясь хроническим стрессом, приводит к истощению продукции и индукции энзимов, и как следствие ? к снижению их активности в плазме крови. Учитывая многообразие метаболических расстройств при СКВ, не исключено также, что в периферической крови появляются метаболиты или ионы тяжелых металлов, которые ингибируют антиперекисные энзимы [Зборовская И.А., 1995].
Таким образом, проведенные исследования выявили существенные изменения в антиоксидантной системе у больных СКВ, зависящие как от степени активности патологического процесса, так и характера течения заболевания. При этом снижение активности ГП при длительно текущем аутоиммунном воспалении в меньшей степени зависит от антителообразования к ферменту, в то время как угнетение функции ГП при высокой активности патологического процесса с малой продолжительностью болезни напрямую зависит от увеличения уровня АТ.
Уровень АТ к ГП в представленных группах, как в начале лечения, так и перед выпиской из стационара колебался в небольших пределах (табл. 4), что не обусловило статистически достоверных различий (р>0,05). Как и ранее, прослеживалась четкая зависимость в снижении показателей активности ГП у больных с АТ к ферменту по сравнению с негативными по АТ к ГП пациентами. В процессе лечения наметилась тенденция к нормализации функциональной активности ГП, но показателей здоровых лиц ни в одной из групп она так и не достигла.
Отдельно был проведен анализ содержания исследуемых АТ у пациентов, имевших продолжительность заболевания менее 1 года. АТ к ГП в сыворотке крови были обнаружены у 6 из них (60%). Данный факт свидетельствует о том, что антитела к ГП появляются на начальных стадиях болезни и могут, таким образом, служить в качестве раннего диагностического признака.
Таблица 5. Активность ГП в плазме крови и содержание АТ к ГП у больных СКВ в зависимости от клинических проявлений заболевания
Группы n До лечения После лечения
Активность ГП, ЕД/мл АТ к ГП, е.о.п. Активность ГП, ЕД/мл АТ к ГП, е.о.п.
Поражение нервной системы 46 0,104* (0,058) 0,739 (0,182) 0,117 (0,069) 0,529* ^ (0,204)
Примечание: * - достоверные различия с группой доноров;
# - достоверные различия между клиническими группами;
^ - достоверные различия между показателями до и после лечения.
Анализ содержания антител к ГП у больных СКВ с поражением различных органов и систем показал, что достоверное повышение их концентрации наблюдается во всех клинических группах (р<0,05). Наиболее высокий уровень исследуемых АТ отмечался у пациентов с поражением сердца, при этом он статистически достоверно превосходил аналогичные показатели больных с другими висцеральными проявлениями (р<0,05).
Динамическое наблюдение за уровнем АТ к ГП показало, что значимое снижение исследуемого показателя происходило в половине рассматриваемых групп: у больных с поражением костно-мышечной, нервной систем, легких и сердца (р<0,05). Изучение активности ГП в плазме крови больных СКВ с различными клиническими проявлениями выявил достоверное снижение данного показателя во всех рассматриваемых группах. Минимальные значения выявлялись у больных с поражением сердца, хотя это различие не было статистически достоверным. В этой же группе отмечался наиболее высокий уровень антител к ГП, превосходя аналогичные показатели больных с другими висцеральными проявлениями. Среди представленных в этой группе нозологий лишь больные с ишемическим поражением сердца на 91,7 % были позитивными по АТ к ГП.
Как известно, причины основного повреждения органов и тканей, а также смертность пациентов с СКВ отличаются в разные периоды болезни. Летальность в первые 5 лет заболевания связана с развитием терминальной органной недостаточности изза активности СКВ или является результатом присоединения вторичной инфекции. На поздних стадиях заболевания на первый план выступают нарушения, не связанные с иммунноопосредованными механизмами повреждения тканей и органов, к последним в первую очередь относят раннее атеросклеротическое поражение сосудов [Широкова И.Е. и др., 2003].
Одним из основных факторов риска развития раннего атеросклероза у больных СКВ является наличие антител к фосфолипидам [Бажанов Н.Н. и др., 2004, Bevra H.H., 2003]. При АФС происходит накопление продуктов перекисного окисления: гидроперекисей липидов и окисленных липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). В атеросклеротических бляшках обнаруживаются модифицированные гидроперекисями липидов белки, являющиеся антигенными эпитопами и мишенями для АТ к окисленным ЛПНП. В этих условиях дефекты функционирования АОС являются важным механизмом, способствующим прогрессированию атеросклеротического процесса [Давиденкова Е.Ф. и др., 1989]. Есть данные о том, что активность ГП в атеросклеротических бляшках аорты человека вначале повышается, но на поздних стадиях снижается [Бондарь Т.Н. 1989]. Кроме того, ГП влияет на развитие ишемических процессов посредством участия в обмене эйкозаноидов, являющихся ключевым звеном эндотелиальной дисфункции. Под влиянием ГП повышается продукция простациклинов, и, напротив, при дефиците фермента происходит сдвиг в сторону тромбоксанов. Очевидно, что эндотелиальная дисфункция является главным механизмом ишемии сердца у больных СКВ. В пользу васкулопатии свидетельствует относительно молодой возраст пациентов: средний возраст среди наблюдаемых нами в группе с ишемическим поражением сердца составил 41,3±8,6 лет.
Обнаруженные нами закономерности позволяют предположить, что среди известных сегодня механизмов участия ГП в патогенезе ишемии не последнюю роль играют иммунные, а АТ к ГП, подавляя ее антиоксидантную активность, являются еще одним фактором в цепи развития атеросклеротического процесса.
Другая немаловажная проблема, которая была включена нами в задачи исследования - объективизация оценки эффективности проводимой терапии. Сегодня контроль лечения включает в себя стандартный набор клинико-лабораторных тестов, характеризующих, в основном активность патологического процесса (СОЭ, показатели острой фазы) и мониторинг уровня отдельных классов АТ (анти-ДНК, АФЛ, АНФ). В этом свете особый интерес представляет оценка влияния проводимой терапии на динамику АТ к ГП и ее активность.
Для повышения достоверности полученных результатов нами были отобраны больные с подострым течением и умеренной активностью заболевания (по критериям Насоновой В.А.), имевшие сходные клинико-лабораторные лабораторные показатели. Эта достаточно однородная выборка была разделена на три группы в зависимости от вида проводимой терапии. В первой группе, получавшей ГКС системного действия в общепринятых дозировках и симптоматические препараты, произошло достоверное снижение уровня антител к ГП к моменту выписки из стационара, при этом повышение активности ГП было незначительным (табл. 6). Возможно, рефрактерность к кортикостероидам, наблюдаемая у некоторых больных СКВ, связана с описанным в литературе угнетением активными формами кислорода функций глюкокортикоидного рецептора. У больных, получавших иммунодепрессанты - цитостатики, отмечались более выраженные энзимные и иммунологические сдвиги (для АТ - достоверные), а при использовании экстракорпоральных методов (плазмаферез) статистически значимая динамика обоих показателей.
Таблица 6. Активность ГП и уровень АТ к ГП у больных СКВ в зависимости от вида проводимой терапии
Группы n До лечения После лечения
Активность ГП, ЕД/мл АТ к ГП, е.о.п. Активность ГП, ЕД/мл АТ к ГП, е.о.п.
Примечание: * - достоверные различия с группой доноров;
# - достоверные различия между клиническими группами;
^ - достоверные различия между показателями до и после лечения.
В результате терапии доля положительных по АТ к ГП пациентов снизилась с 35,5% до 27,6 %. Следует отметить, что у больных, получавших плазмаферез, произошло практически двукратное снижение концентрации аутоантител, а у некоторых из них исследуемый показатель достиг нормальных значений. Тем не менее, учитывая накопленный опыт применения экстракорпоральных методов, всякий раз надо оценивать риск развития тех или иных осложнений (иммунодефицитные состояния, тромбоцитопении) и назначать плазмаферез с учетом, что предполагаемая польза от процедуры превысит вред от возможных осложнений. Кроме того, эффект от плазмафереза наступает быстро, но часто носит кратковременный характер, в то время как прием иммуносупрессивных препаратов приводит к более стойкому подавлению поликлональной В-клеточной активации и гиперпродукции аутоантител.
Полученные результаты доказывают, что комплексное применение экстракорпоральных методов и иммуносупрессивной терапии является наиболее эффективным подходом в лечении состояний, сопровождающихся аутоагрессией.
Таким образом, исследование активности плазменной ГП и содержания АТ к ней в сыворотке крови больных СКВ в комплексе с другими клинико-лабораторными показателями может служить критерием эффективности проводимой терапии.
В результате проведенных исследований были разработаны и применены в варианте твердофазного ИФА иммобилизированные гранулированные препараты с магнитными свойствами на основе глутатионпероксидазы. С их помощью нам удалось продемонстрировать определенную диагностическую ценность исследования АТ к ГП при СКВ. Систематизация накопленных знаний об антителообразовании к ГП, ГР, ЦП, СОД и каталазе, возможно, позволит в дальнейшем разработать иммуноферментный тест на основе ИГАП, улавливающий минимальные отклонения в содержании специфических антител к большинству ферментов АОС. Это, несомненно, поможет в диагностике и дифференциальной диагностике ревматических заболеваний, и что немаловажно, прольет свет на общие механизмы их патогенеза. Коррекция начинающихся нарушений функционирования АОС препаратами, подавляющих окислительные процессы, в совокупности с иммуносупрессивной терапией, плазмаферезом и иммуносорбцией позволит достигать стойкой ремиссии заболевания в более короткие сроки, что приведет к повышению продолжительности и качества жизни больных СКВ.
Выводы
1.Применение иммобилизированной формы глутатионперксидазы в непрямом варианте иммуноферментного метода анализа позволило впервые выявить антитела к данному ферменту у больных системной красной волчанкой.
2.У обследованных больных было отмечено ингибирование активных центров глутатионпероксидазы гомологичными антителами.
3.Уровень антител к глутатионпероксидазе у больных системной красной волчанкой зависит от активности, длительности, характера течения заболевания и поражения внутренних органов.
4.Наиболее высокие значения антител к глутатионпероксидазе выявлены у больных системной красной волчанкой при III степени активности заболевания, на стадии развернутых клинических проявлений, при вовлечении в патологический процесс сердечно-сосудистой системы, в то время как ферментативная активность плазменной глутатионпероксидазы снижается.
5.Высокий уровень антител к глутатионпероксидазе у больных системной красной волчанкой можно считать прогностически неблагоприятным признаком.
6.Применение на стационарном этапе лечения больных системной красной волчанкой иммуносупрессивных препаратов (цитостатиков) и особенно методов экстракорпоральной терапии (плазмаферез) приводит к значительному снижению уровня антител к глутатионпероксидазе.
7.Уровень антител к глутатионпероксидазе может служить дополнительным критерием активности системной красной волчанки и использоваться для оценки эффективности проводимой терапии наряду с традиционными клинико-лабораторными показателями.
Практические рекомендации
1. Полученные иммобилизированные гранулированные антигенные препараты с магнитными свойствами на основе глутатионпероксидазы рекомендуется использовать для выявления антител к ней у больных СКВ в разработанном варианте иммуноферментного анализа вместе с коньюгатом на основе фофатазы.
2. При определении антител к глутатионпероксидазе иммуноферментным методом за норму следует считать показатели здоровых лиц - менее 0,43 е.о.п, положительным следует считать значение, превышающее 0,55 е.о.п.
3. Рекомендуется использовать определение уровня антител к ГП в сыворотке крови как дополнительный лабораторный критерий активности системной красной волчанки, а также для диагностики возможного вовлечения в патологический процесс сердечно-сосудистой системы.
4. При системной красной волчанке наряду с общепринятыми клинико-лабораторными показателями следует использовать определение уровня антител к ГП в сыворотке крови в качестве дополнительного критерия эффективности проводимой терапии.
Публикации
1. Аутоантитела к ферментам-антиоксидантам при системных заболеваниях соединительной ткани.// Актуальные проблемы современной ревматологии и кардиологии / Под ред. Зборовского, - Волгоград, 2004, - Вып. 21, - С.118-119 (соавт. Сущук Е. А., Салман-Расем, Шипаева А. Л., Александров А. В., Сычева Г.Ф., Сизова М. В., Зборовская И. А., Гонтарь И. П.)
2. Аутоантителогенез к ферментам антиоксидантной системы при системной красной волчанке. // ХІ Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», 19-23 апреля 2004 г., г.Москва, тезисы докладов, С. 125-126.(соавт. Гонтарь И.П., Сущук Е.А., Салман-Расем, Александров А. В., Сычева Г. Ф., Зборовский А. Б.)
3. Иммобилизированные магнитосорбенты - новое направление в создании иммуносорбентов для лечения аутоиммуных заболеваний. // ХІ Российский национальный конгресс « Человек и лекарство», 19-23 апреля 2004 г., - г.Москва, тезисы докладов, С.653.(соавт. Гонтарь И.П., Александров А.В., Красильников А.Е., Трубенко Ю.А., Емельянов Н.И., Салман-Расем, Никитин М.Ю., Зборовский А.Б.)
4. Исследование аутоантител к глутатионпероксидазе при системной красной волчанке.// Тезисы школы молодых ревматологов с конференцией «Актуальные вопросы практической и теоретической ревматологии», 24-26 мая 2004 г., Звенигород, - Научно-практическая ревматология. - 2004, - №2, - С.135.(соавт. Шипаева А. Л., Александров А. В., Сущук Е. А., Гонтарь И. П.)
5. Клинико-лабораторные ассоциации аутоантител к энзимам антиоксидантной системы при системной красной волчанке.// Актуальные проблемы современной ревматологии и кардиологии / Под ред. А.Б. Зборовского, - Волгоград, 2004, - Вып. 21, - С. 98-99. (соавт. Салман-Расем, Сущук Е. А., Маслакова Л.А., Шипаева А.Л., Гонтарь И.П., Зборовский А.Б.)
6. Определение аутоантител к ферментам-антиоксидантам при системной красной волчанке. // Материалы 62-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых ВОЛГМУ «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины», 19-23 апреля 2004 г., Волгоград, С .65 (соавт. Салман-Расем, Шипаева А. Л.)
7. Autoantibodies to antioxidant enzymes in systemic lupus erythematosus // Annual European Congress of REUMATOLOGY, EULAR 2004, Berlin, 9-12 June 2004. Absracts, «Annals of the Rheumatic Diseases», - Juli 2004, Vol 63, Supplement 1. - P. 110 (E.A. Sushchuk, I.P. Gontar, S. Rasem, L.A. Maslakova, I.A. Zborovskaya, A.B. Zborovsky)
8. Антитела к ферментам антиоксидантной системы способны регулировать энзиматическую активность. // Материалы IV Съезда ревматологов России. Ж. «Научно-практическая ревматология», Казань, - № 3, - 2005 г., - С.121 (соавт. Сущук Е.А., Гонтарь И.П., Шипаева А.Л., Зборовский А.Б.)
9. Исследование применимости индексов активности системной красной волчанки в клинической практике. // Актуальные проблемы современной ревматологии. / Плд ред. Зборовского, - Волгоград, 2005, - Вып.22, - С.144-145. (соавт. Сущук Е.А., Гонтарь И.П., Салман-Расем, Шилова Л.Н., Емельянов Н.И., Зборовская И.А.)
10. Клинико-лабораторные ассоциации аутоантител к антиоксидантным ферментам при системных заболеваниях соединительной ткани. // ХІІ Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», 18-22 апреля 2005г., г.Москва, тезисы докладов, С.91. (соавт. Гонтарь И.П., Салман-Расем, Шипаева А.Л., Сущук Е.А., Зборовская И.А.)
11. Новые биотехнологии в ревматологии: применение иммобиллизированных магнитосорбентов для диагностики и лечения аутоиммунных заболеваний. // Новые технологии в медицине (морфологические, экспериментальные, клинические и социальные аспекты): сб. трудов, посвященный 70-летию Сталинградского - Волгоградского медицинского института - академии - университета / Труды ВОЛГМУ, - Т.61, - Вып.1, - Волгоград, - Принт, 2005. - С. 150-151. (соавт. Гонтарь И.П., Александров А.В., Маслакова Л.А., Зборовская И.А.)
12. Антитела к ферментам являются эндогенными регуляторами энзиматической активности. // Актуальные проблемы современной ревматологии / Под ред. Зборовского, - Волгоград, 2006. - Вып.23. - С.137. (соавт. Сущук Е.А., Гонтарь И.П., Александров А.В., Шипаева А.Л., Емельянов И.Н., Зборовский А.Б.)
13. Аутоантитела к ферментам-антиоксидантам при аутоиммунных заболеваниях. // Актуальные проблемы современной ревматологии. / Под ред. Зборовского, - Волгоград, 2006. - Вып.23. - С.135-136. (соавт. Сущук Е.А., Гонтарь И.П., Салман Расем, Шипаева А.Л., Зборовский А.Б.)
14. Autoantibodies to antioxidant enzymes in autoimmune diseases // Annual European Congress of REUMATOLOGY, EULAR 2006, Amsterdam, 21-24 June 2006. Abstracts. “Annals of the Rheumatic Diseases”, - Juli 2006, Vol 65, Supplement 11. - P.302. (соавт. A.B. Zborovsky, E.A. Sushchuk, I.P. Gontar, S. Rasem).
Размещено на .ru
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
