Клинико-диагностическое значение определения антител к эластину и эластазе у больных системной красной волчанкой с использованием иммобилизированной формы магнитоуправляемого сорбента - Автореферат

По социально-экономическим последствиям системная красная волчанка (СКВ) занимает первое место в группе системных поражений соединительной ткани ввиду ее широкого распространения среди населения разных стран, преимущественного поражения лиц трудоспособного возраста и высокой инвалидизации. Распространенность СКВ находится в диапазоне от 0,13 до 1,22 случаев на 1000 населения, заболеваемость - от 1,8 до 27,1 случаев на 100 000 населения с большими различиями между популяциями. Применение практически всего арсенала существующих в медицине противовоспалительных и цитотоксических препаратов в качестве основных элементов комплексной терапии позволило существенно улучшить прогноз при этом тяжелом заболевании и повысить пятилетнюю выживаемость пациентов до 90% [Клюквина Н.Г. и др., 2005; Лисицина Т.А., 2010; Соловьев С.К. и др., 2009; Doria Разработанные стратегии иммунологического вмешательства, связанные с тотальным облучением лимфоидной системы или костного мозга с последующей пересадкой стволовых клеток не только позволили продлить жизнь ранее безнадежным больным, но и добиться в ряде случаев стойкой ремиссии заболевания [Демин А.А. и др., 2010; Краснова Т.Н., 2008]. Исследования, проведенные одновременно в трех странах - США, Канаде и Великобритании показали, что прямые затраты на лечение больных СКВ практически не отличались, составляя около $5000 в год на одного больного, несмотря на существенные различия в организации и финансировании систем здравоохранения этих стран [Clarke А.Е. et al., 1999].

Основные положения диссертации изложены в 11 печатных работах, из которых 6 - в местной печати и 5 - в центральной, в том числе 4 - в изданиях, рекомендованных ВАК.

Апробация работы

Материалы диссертации были представлены на ежегодной научной конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» ВОЛГМУ (2009 - 2011 г.г.); конференции «Актуальные проблемы современной кардиологии и терапии». - Киров, 2009 г.

Первичная экспертиза диссертации была проведена на совместном заседании Учреждения Российской академии медицинских наук Научно-исследовательского института клинической и экспериментальной ревматологии РАМН и кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ 9 сентября 2011 года (протокол №4).

Внедрение в практику

Методы определения антител к эластину и эластазе иммуноферментным методом с использованием иммобилизированных антигенных препаратов с магнитными свойствами внедрены в практику работы МУЗ ГКБ СМП №25 г. Волгограда.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, содержащих обзор литературы, клиническую характеристику исследуемых групп, методы исследования, результаты собственных исследований, их обсуждение, выводы, практические рекомендации и приложения. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 11 рисунками, приведено 3 выписки из историй болезни. Указатель литературы содержит 353 источника, в том числе 131 - отечественных и 222 - зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Методы исследования

Исследование проводилось в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Международной медицинской ассоциации, принятой в 1996 году, и рекомендациями по этике биомедицинских исследований. Соблюдение требований биоэтики подтверждено результатами экспертизы Регионального этического комитета.

Для выполнения поставленных задач были сформированы группа больных с верифицированной СКВ и контрольная группа. В состав последней были включены пациенты с ревматическими заболеваниями, которые наиболее часто вызывают затруднения при дифференциальной диагностике с СКВ: ревматоидный артрит, болезнь Шегрена и системные васкулиты [Клюквина Н.Г., 2006; Насонов Е.Л., 2009]. Отбор больных в обе группы производили среди пациентов, находившихся на стационарном лечении с марта 2007 года по ноябрь 2009 года в ревматологических отделениях МУЗ «Городская клиническая больница №25» г. Волгограда и «Городская клиническая больница №1 им. С.З. Фишера» г. Волжского.

Критерии включения для больных СКВ

1. Возраст: 18 лет и старше;

2. Наличие информированного согласия на включение в исследование;

3. Наличие 4 и более диагностических критериев СКВ по классификации ACR в редакции 1997 г.;

4. Срок, прошедший с момента установления диагноза СКВ - не менее 6 месяцев.

Критерии исключения для больных СКВ

1. Лекарственно-индуцированная волчанка;

2. Беременность и лактация;

3. Алкогольная и наркотическая зависимость;

4. Наличие злокачественного новообразования любой локализации;

5. Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний: терминальная почечная недостаточность, сахарный диабет с декомпенсацией углеводного обмена, хроническая сердечная недостаточность III - IV функциональных классов или III стадии по классификации Стражеско и Василенко, хроническая дыхательная недостаточность III степени, выраженное нарушение функции печени.

Критерии исключения из контрольной группы совпадали с таковыми для больных СКВ, кроме пункта №1.

Верификацию диагноза у больных контрольной группы производили с помощью общепринятых критериев: для ревматоидного артрита - по международным диагностическим критериям ACR [Arnett F.C. et al., 1988], для системных васкулитов - по международным критериям ACR 1990 г. с учетом номенклатуры, разработанной на Чапел-Хиллской Международной согласительной конференции в 1994 г. [Arend W.P. et al., 1990; Lightfoot Jr R.W. et al., 1990; Hunder G.G. et al., 1990; Masi A.T. et al., 1990; Jennette J.C. et al., 1994], для болезни Шегрена - по Европейским критериям 1993 г. [Vitali C. et al., 1993].

Из совокупности больных СКВ 72 пациента удовлетворяли критериям включения, из них 7 (9,7%) удовлетворяли критериям исключения. При формировании контрольной группы критериям включения соответствовали 63 человека, из них 6 (9,5%) удовлетворяли критериям исключения. Всего для исследования было отобрано 65 больных СКВ и 57 человек другими ревматическими заболеваниями, составившими контрольную группу.

Диагноз СКВ верифицировался с помощью диагностических критериев ACR в редакции 1997 года. Активность и течение СКВ определяли по клиническим и лабораторным критериям, предложенным В.А.Насоновой (1972г.), в соответствии с рабочей классификацией клинических вариантов течения СКВ. Также для оценки активности СКВ применяли валидные и верифицированные индексы Systemic Lupus Activity Measure (SLAM) и Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (SLEDAI), рекомендованные к использованию при проведении исследований и клинических испытаний у больных СКВ [Isenberg D., 1999, Wluka A.E., 1997). Оценку необратимого ущерба для здоровья производили с помощью индекса Systemic Lupus International Collaborating Clinics / American College of Rheumatology Damage Index (SLICC/ACR DI) [Gladman D. et al., 1996; 1997].

Для установления нормальных характеристик изучаемых лабораторных показателей использовали референтную группу, состоящую из 30 практически здоровых лиц - доноров Волгоградской областной станции переливания крови (19 женщин и 11 мужчин в возрасте от 22 до 50 лет), прошедших тщательное медицинское обследование.

Обработка полученных результатов проводилась с использованием программных пакетов «EXCEL 5,0», «STATISTICA 6,0» и «SPSS 12.0» for Windows, а также по оригинальным программам с использованием формул, приведенных в соответствующих руководствах [Зайцев В.М. и др., 2003].

В качестве антигенов были использованы коммерческие препараты компании «SIGMA-ALDRICH» (США): препарат эластазы панкреатической из панкреатической железы свиньи (Elastase pancreatic from porcine pancreas, Cat. № Е1250) и препарат эластина из легкого человека (Elastin from human lung, Cat. № Е7152).

Антитела к эластину и эластазе определялись твердофазным иммуноферментным методом с использованием иммобилизированных гранулированных препаратов (ИГАП). Иммобилизацию производили методом эмульсионной полимеризации в потоке газообразного азота с включением магнитного материала в структуру полиакриламидного геля [Зборовский А.Б., Гонтарь И.П., 2001]. Результаты учитывали на ИФА-ридере Multiskan EX (Thermo Electron Corporation, Шанхай, КНР) при длине волны 490 нм. Полученные значения выражали в условных единицах оптической плотности (е.о.п.), которые вычисляли как разность между средним значением оптических плотностей исследуемого образца и средним значением фона.

В ходе измерения использовали найденные нами оптимальные уровни концентрации иммобилизированных эластина (1,5 мкг/мл), эластазы (2,5 мкг/мл) и рабочего разведения сыворотки (1:200). Результат измерения считали положительным при превышении точки разделения, вычисленной при сопоставлении значений доноров и больных СКВ посредством ROC-анализа (программа SPSS 12,0 for Windows, SPSS Inc., США, 2003 г.). В случае превышения точки разделения 0,104 е.о.п. для антител к эластину и 0,113 е.о.п. для антител к эластазе значения оптической плотности считали отражающими концентрацию изучаемых антител, в противном случае результат считали отрицательным.

Клиническая характеристика исследуемых групп

В результате отбора были сформированы две группы. Основную группу составили 65 больных СКВ, контрольную - 57 больных другими ревматическими заболеваниями: ревматоидным артритом, болезнью Шегрена, системными васкулитами (рис.1).

Рисунок 1. Нозологическая структура контрольной группы.

Сравнение наиболее важных параметров основной и контрольной групп представлено в таблице 1.

Таблица 1 Сравнительная характеристика основной и контрольной групп

Показатель Больные СКВ (n=65) Контрольная группа (n=57) р

1. Пол, n (%) Женщины Мужчины 60(92,3%) 5(7,7%) 52(91,2%) 5(8,8%) 0,621 0,984

2. Средний возраст, лет; М (s) 42,5 (12,1) 50,6(28,3) 0,054

3. Средняя длительность болезни, лет; М(s) 8,4(6,7) 7,4(6,1) 0,657

4. Средний возраст на момент начала заболевания, лет; M (s) 29,6 (10,5) 35,0(14,8) 0,346

5. Инвалидность, n (%) Нет III группа II группа I группа 17(26,2%) 21(32,3%) 27(41,5%) 0(0,0%) 17(47,4%) 19(33,3%) 20(17,5%) 1(1,8%) 0,959 0,347 0,0642 0,975

6. Активность заболевания, n (%) Минимальная Умеренная Высокая 18(27,7%) 40(61,5%) 7(10,8%) 19(33,3%) 32(56,1%) 6(10,6%) 0,946 0,748 0,882

М - выборочное среднее, s - выборочное стандартное отклонение.

Достоверных различий между больными СКВ и контрольной группой по рассматриваемым параметрам выявлено не было.

Среди больных СКВ было 60 женщин (92,3%) и 5 мужчин (7,7%) в возрасте от 18 до 68 лет. Средний возраст больных составил 42,5±12,1 лет. Инвалидность по основному заболеванию имели 48 человек, что составило 73,9% от общего числа пациентов.

Минимальная активность заболевания выявлена у 18 человек (27,7%), умеренная - у 40 (61,5%), высокая - у 7(10,8%) пациентов. Среднее значение индекса SLAM у больных исследуемой группы составило 10,2 ± 6,7 (диапазон значений от 2 до 28), для индекса SLEDAI - 5,1 ± 3,4 (диапазон от 0 до 23).

При оценке течения СКВ по критериям В.А. Насоновой были получены следующие результаты: у 7 пациентов (10,8%) имело место острое течение СКВ, у 47 (72,3%) - подострое и у 11 (16,9%) - хроническое.

Среднее значение индекса SLICC/ACR DI составило 3,6 балла (диапазон значений от 1 до 14 баллов).

Медиана продолжительности болезни в наблюдаемой группе составила 8,4±6,7 лет (диапазон от 1 до 29 лет).

Поражение кожных покровов было самым распространенным клиническим проявлением СКВ в опытной группе - 81,5% от общего числа обследованных. Классические изменения в виде скуловой эритемы выявлялись у 31 пациента (47,7%). Дискоидные очаги обнаруживались у 13,8% наблюдаемых. Фотосенсибилизация отмечена у 41,5% больных. Поражение слизистых оболочек в виде рецидивирующего афтозного стоматита, хейлита и энантемы диагностировано у 26,1% обследованных.

Из проявлений поражения костно-мышечной системы наиболее часто встречался суставной синдром (81,5% от общего числа больных), миалгии и миозиты наблюдались у 38 пациентов (58,5%), тендиниты - у 3 человек (4,6%).

Вовлечение в патологический процесс центральной нервной системы наблюдалось у 40% больных.

Серозиты (плеврит, перикардит) выявлялись у 23 больных. В половине случаев они носили бессимптомный характер, являясь диагностической находкой при ЭХОКГ - исследовании (расслоение листков перикарда) и рентгенографии органов грудной клетки (утолщение междолевой плевры).

Поражение сердца в виде миокардита, проявлявшегося типичными изменениями ЭКГ, кардиалгиями, нарушениями ритма и проводимости наблюдалось у 11 пациентов (16,9%), однако, недостаточность кровообращения выше II ФК не развивалась. Поражение клапанного аппарата сердца (недостаточность и пролапс митрального клапана, недостаточность аортального клапана) обнаружены у 9 (13,8%) пациентов опытной группы.

Волчаночная нефропатия была диагностирована в 46,5% случаев, преимущественно у больных с острым и подострым течением заболевания. Нефротический синдром наблюдался у 7 пациентов.

По данным рентгенологического исследования и анамнестически легкие вовлекались в патологический процесс в 16,9% случаев. В основном, был диагностирован локальный и диффузный пневмосклероз, реже - пневмонит, клинически характеризующийся рецидивирующей дыхательной недостаточностью.

Поражение сосудов в опытной группе преимущественно характеризовалось явлениями артериальной недостаточности (синдром Рейно), который наблюдался у 41,5 % больных. Капилляриты, сетчатое ливедо, геморрагический и язвенно-некротический васкулит имели место у 18 человек (27,6%).

Синдром Шегрена был диагностирован у 5 пациентов опытной группы.

Гепатомегалия отмечалась у 12,3 % больных.

Цитопенический синдром (анемия и/или лейкопения, и/или тромбоцитопения) наблюдался у 35 пациентов.

Подавляющее большинство больных СКВ - 63 человека (96,9%) принимали ГКС системного действия. Пульс-терапию с использованием метилпреднизолона получали 7 из них. У принимавших ГКС per os средняя доза в пересчете на преднизолон составляла 20-25 мг/сутки (от 5 до 60 мг/сутки). Антималярийные препараты (плаквенил 200 и 400 мг/сут.) получали 2 пациентки. Цитостатические препараты: (азатиоприн, метотрексат, циклофосфамид) в дополнение к ГКС и в качестве монотерапии (в одном случае) принимали 27,6% больных. В качестве средств симптоматической терапии в опытной группе применялись НПВП, дезагреганты, ангиопротекторы, бисфосфонаты, метаболиты, диуретики, гипотензивные и гиполипидемические средства.

Медиана продолжительности госпитализации составила 35 дней (диапазон от 14 до 62 дней).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Содержание антител к эластину

При исследовании сывороток крови лиц референтной группы на наличие антител к эластину распределение оптической плотности соответствовало нормальному типу: коэффициент Колмогорова-Смирнова - 0,704 при р=0,604. Среднее значение М составило для группы в целом - 0,050 е.о.п., стандартное отклонение SD (?) - 0,027 е.о.п., ошибка репрезентативности m - 0,004 е.о.п., 95% доверительный интервал для М (95% ДИ) - 0,039-0,063 е.о.п. Достоверных различий в содержании антител в зависимости от пола и возраста в рассматриваемой группе выявлено не было.

Среднее значение антител к эластину у лиц контрольной группы составило 0,088±0,031е.о.п., 95% ДИ: 0,074-0,095 е.о.п. Частота выявления антител для группы в целом -17,3%. Частота выявления антител к эластину и их концентрация не демонстрировали статистически значимых изменений в зависимости от пола и возраста (р>0,05).

Антитела к эластину были выявлены у 27 (41,5%) больных основной группы, составляя в среднем 0,135±0,077 е.о.п., 95% ДИ для М - 0,126-0,147 е.о.п. Отмечены статистически значимые различия в исследуемом показателе у больных СКВ по сравнению с лицами контрольной и референтной групп (р<0,05).

Достоверных различий в частоте выявления исследуемых антител и их концентрации в зависимости от пола и возраста больных СКВ выявлено не было (табл.2).

Таблица 2 Антитела к эластину в зависимости от возраста и пола больных СКВ

Показатель Пол Возраст, лет

Женщины Мужчины Менее 31 31- 40 Более 40

Число наблюдений, n Частота АТ к эластину, % Концентрация АТ к эластину, е.о.п. М ? 60 41,7% 0,136 0,080 0,005 5 40,0% 0,133 0,075 0,006 22 40,9% 0,139 0,067 0,005 21 38,1% 0,134 0,073 0,007 22 45,5% 0,135 0,078 0,004

Нами были проанализированы изменения концентрации антител к эластину у больных с различной степенью активности СКВ, оцененной по шкалам SLAM, SLEDAI и с использованием критериев В.А. Насоновой. В таблице 3 представлено содержание антител к эластину у больных СКВ в зависимости от активности заболевания (по критериям В.А. Насоновой) на различных этапах лечения.

Повышение уровня антител к эластину выявлено у 33,3% больных СКВ с I степенью активности патологического процесса (6 человек), 42,5% со II степенью активности (17 человек) и у 57,2% с максимальной степенью активности (4 человека). Подобные закономерности выявлены и при использовании шкал SLAM и SLEDAI, что обусловлено тесной корреляционной связью между имеющимися способами оценки активности воспалительного процесса.

Концентрация антител к эластину у больных СКВ при поступлении в стационар была достоверно выше уровня аналогичного показателя у доноров (р<0,001) и лиц контрольной группы (р<0,05). Статистически значимые различия (р<0,05) выявлены и между группами больных СКВ с различной степенью активности заболевания, при этом отмечалось повышение уровня антител по мере ее возрастания. Выявлена прямая корреляция между уровнем антител к эластину и значениями индексов активности SLAM (r=0,379, p=0,03) и SLEDAI (r=0,427, p<0,01).

Анализ динамики изучаемых показателей в процессе лечения не показал статистически значимых изменений антител к эластину перед выпиской из стационара (р>0,05). В ряде случаев наметилась тенденция к нормализации уровня исследуемых антител, но ни в одной из групп они не достигли нормальных концентраций за весь период наблюдения.

Таблица 3 Влияние активности СКВ на частоту выявления и концентрацию антител к эластину

Контингент, число наблюдений (n) Частота выявления антител к эластину, n (%) Антитела к эластину, е.о.п.

До лечения, М ? m После лечения, М ? m

Больные с I степенью активности заболевания (18) 6(33,3%) 0,109 0,053 0,010 0,107 0,049 0,008

Больные со II степенью активности заболевания (40) 17(42,5%) 0,137 0,072 0,006 0,140 0,068 0,007

Больные с III степенью активности заболевания (7) 4(57,1%) 0,164 0,082 0,004 0,149 0,065 0,004

Все больные СКВ (65) 27(41,5%) 0,135 0,077 0,009 0,134 0,069 0,007

Контрольная группа (57) 10(17,5%) 0,088 0,031 0,008 0,084 0,038 0,005

Вариабельность частоты выявления и концентрации антител к эластину оценивали в зависимости от показателей, характеризующих развитие патологического процесса на всем его протяжении, включая продолжительность основного заболевания, характер течения СКВ (по классификации В.А. Насоновой) и количество баллов по шкале SLICC/ACR DI, отражающее объем необратимого повреждения организма вследствие заболевания.

Данные о содержании антител к эластину при различных вариантах течения СКВ представлены в таблице 4. Как видно из таблицы, повышение уровня антител к эластину наблюдалось у 4 больных с острым течением заболевания (57,1%), 19 - с подострым течением (40,4%) и 4 - с хроническим (36,4%). При анализе количественных показателей выявлено, что средняя концентрация антител к эластину во всех группах превышала рассчитанную границу нормы и была достоверно выше, чем в контрольной группе (р<0,001). Разница между показателями антител к эластину в группах с различным течением СКВ также была статистически достоверной, что обусловлено тесной корреляцией между степенями активности и характером течения СКВ.

Таблица 4 Влияние характера течения СКВ на частоту выявления и концентрацию антител к эластину

Контингент, число наблюдений (n) Частота выявления антител к эластину, n (%) Антитела к эластину, е.о.п.

До лечения, М ? m После лечения, М ? m

Больные с хроническим течением (11) 4(36,4%) 0,107 0,028 0,009 0,108 0,023 0,005

Больные с подострым течением (47) 19(40,4%) 0,138 0,042 0,007 0,129 0,021 0,007

Больные с острым течением (7) 4(57,1%) 0,164 0,082 0,004 0,149 0,065 0,004

Все больные СКВ (65) 27(41,5%) 0,135 0,077 0,009 0,134 0,069 0,007

Контрольная группа (57) 10(17,5%) 0,088 0,031 0,008 0,084 0,038 0,005

Уровень антител к эластину в представленных группах, как в начале лечения, так и перед выпиской из стационара колебался в небольших пределах, что не обусловило статистически достоверных различий (р>0,05). Несмотря на тенденцию к снижению содержания исследуемых антител в отдельных подгруппах и в группе больных СКВ в целом, нормализации данных показателей в процессе лечения выявлено не было.

Больные СКВ с наличием антител к эластину не демонстрировали достоверных отличий от пациентов без указанных антител по длительности заболевания. При анализе статистической взаимосвязи продолжительности болезни с исследуемым показателем достоверной корреляции у больных СКВ обнаружить не удалось (табл. 5). Также не отмечено статистически значимых изменений индекса SLICC/ACR DI, ассоциированных с наличием антител к эластину.

Таблица 5 Влияние продолжительности заболевания на частоту выявления и концентрацию антител к эластину

Показатель Продолжительность заболевания

Менее 5 лет 5-10 лет 10-15 лет 15-20 лет Более 20 лет n 14 26 13 8 4

Частота выявления антител к эластину, n (%) 6(42,8%) 11(42,3%) 5 (38,5%) 3(37,5%) 2(50%)

Уровень антител к эластину,е.о.п. М ? m 0,140 0,063 0,007 0,134 0,051 0,011 0,136 0,053 0,008 0,131 0,031 0,005 0,133 0,048 0,013

Взаимосвязь между выявлением антител к эластину и наличием определенного клинико-иммунологического варианта СКВ исследовали, характеризуя последний в соответствии со спектром поражения органов.

В группе пациентов, положительных по антителам к эластину, наиболее частыми клиническими проявлениями были: поражение кожи - 26 человек (96,3%), суставов - 25 (92,6%), мышц - 15 (55,6%), АНФ - 17 (60,7%), АТ к ДСДНК - 20 (74,1%) и васкулит - 16 (59,3%). Однако в большинстве из перечисленных групп данный показатель не существенно отличался от частоты выявляемости антител к эластину в группе больных без соответствующего клинического признака.

Таблица 6 Различия спектра поражения отдельных органов в зависимости от наличия антител к эластину у больных СКВ

Орган (система) или клинический признак Частота поражения органа, n (%)

При наличии АТ к эластину При отсутствии АТ к эластину

Кожа 26(96,3%) 27(71,1%)

Суставы 25(92,6%) 28(73,7%)

Мышцы 15(55,6%) 23(60,5%)

Васкулит 16(59,3%) 2(5,3%)

Серозные оболочки 10(37,3%) 13(34,2%)

Легкие 5(18,5%) 6(15,8%)

Эндокард и миокард 9(33,3%) 9(23,7%)

Нервная система 12(42,9%) 14(36,8%)

Почки 14(50,0%) 16(42,1%)

Анемия 9(32,1%) 13(34,2%)

Лейкопения 12(42,8%) 16(42,1%)

Тромбоцитопения 2(7,1%) 6(15,7%)

АФС 5(17,9%) 3(7,9%)

Синдром Рейно 14(50,0%) 13(34,2%)

Синдром Шегрена 1(3,6%) 4(10,5%)

Гепатомегалия 3(10,7%) 5(13,2%)

Антинуклеарные антитела 17(60,7%) 20(52,6%)

Антитела к ДСДНК 20(74,1%) 33(86,8%)

В таблице 7 представлены описательные характеристики групп больных СКВ, имеющих различные клинические признаки заболевания, с указанием уровня значимости различия с группой больных СКВ без соответствующего проявления. Анализ результатов показал, что статистически значимое повышение концентрации антител к эластину также выявляется только в группе больных с сосудистыми поражениями (р<0,05).

Таблица 7 Концентрация антител к эластину в зависимости от наличия клинико-иммунологических проявлений у больных СКВ

Орган (система) или клинический признак Концентрация антител к эластину, е.о.п. М±SD Уровень значимости, р

Больные с наличием проявления Больные без проявления

Кожа 0,152±0,082 0,129±0,078 0,052

Суставы 0,133±0,071 0,137±0,082 0,078

Мышцы 0,130±0,061 0,138±0,098 0,061

Васкулит 0,161±0,099 0,101±0,070 0,002

Серозные оболочки 0,129±0,067 0,152±0,093 0,056

Легкие 0,132±0,071 0,137±0,064 0,074

Эндокард и миокард 0,136±0,074 0,134±0,087 0,072

Нервная система 0,134±0,093 0,138±0,087 0,065

Почки 0,143±0,091 0,128±0,097 0,058

Анемия 0,133±0,071 0,139±0,092 0,060

Лейкопения 0,134±0,084 0,138±0,071 0,063

Тромбоцитопения 0,146±0,088 0,122±0,054 0,057

АФС 0,137±0,076 0,133±0,083 0,067

Синдром Рейно 0,120±0,101 0,156±0,064 0,053

Синдром Шегрена 0,133±0,054 0,139±0,071 0,069

Гепатомегалия 0,148±0,085 0,121±0,054 0,055

Антинуклеарные антитела 0,144±0,064 0,126±0,076 0,054

Антитела к ДСДНК 0,132±0,072 0,138±0,082 0,066

Анализ взаимосвязи между содержанием антител к эластину и дебютом заболевания был проведен с целью выявления зависимости развития определенного клинико-иммунологического варианта СКВ от наличия исследуемых антител. Как видно из представленных в таблице 8 данных, при СКВ отмечается высокая частота и повышение концентрации антител к эластину у больных с «поздним» (старше 40 лет) дебютом заболевания. Однако ввиду малой численности данной подгруппы изменения были статистически недостоверными (р>0,05). В контрольной группе подобные закономерности выявлены не были.

Таблица 8 Влияние дебюта СКВ на частоту выявления и концентрацию антител к эластину

Показатель Возраст к началу заболевания, лет

До 20 лет 21-30 лет 31-40 лет 41-50 лет Старше 50 лет n 7 33 17 7 1

Частота выявления антител к эластину, n (%) 3(42,9%) 12(36,4%) 5 (29,4%) 6(85,7%) 1(100%)

Уровень антител к эластину,е.о.п. М ? m 0,124 0,023 0,009 0,132 0,018 0,010 0,128 0,024 0,007 0,148 0,016 0,012 0,145 0,020 0,014

Содержание антител к эластазе

Исследование сывороток крови здоровых лиц на наличие антител к эластазе показало, что распределение оптической плотности изучаемого показателя у лиц референтной группы соответствует нормальному типу: коэффициент Колмогорова-Смирнова - 0,990 при р=0,281. Не характерных для нормального распределения частот, которые могли быть обусловлены наличием специфических антител, выявить в референтной группе не удалось. Среднее значение антител к эластазе (М) составило 0,095 е.о.п., стандартное отклонение ? (SD) - 0,009 е.о.п., ошибка репрезентативности m - 0,004 е.о.п., 95% доверительный интервал для М (95% ДИ) - 0,090-0,100 е.о.п.

Среднее значение антител к эластазе у лиц контрольной группы составило 0,104±0,043е.о.п., 95% ДИ: 0,094-0,115 е.о.п. Частота обнаружения антител к эластазе для группы в целом составила 21,1% (12 человек). Анализ частоты выявления и уровня антител к эластазе в зависимости от нозологической группы не проводился ввиду малого числа наблюдений отдельных заболеваний. Не было выявлено статистически значимых изменений изучаемого показателя в зависимости от пола и возраста больных контрольной группы (р>0,01).

Из 65 находившихся под нашим наблюдением больных СКВ антитела к эластазе были обнаружены у 78,5% (51 человек). Среднее их значение составило 0,158±0,067 е.о.п., 95% ДИ для М - 0,143-0,177 е.о.п. Достоверных различий в частоте выявления исследуемых антител и их концентрации в зависимости от пола и возраста больных СКВ выявлено не было (р>0,01) (табл.9).

Отмечены статистически значимые различия в исследуемом показателе у больных СКВ по сравнению с лицами контрольной группы (р<0,01).

Таблица 9 Антитела к эластазе в зависимости от возраста и пола больных СКВ

Показатель Пол Возраст, лет

Женщины Мужчины Менее 31 31- 40 Более 40

Число наблюдений, n Частота АТ к эластазе, % Концентрация АТ к эластазе, е.о.п. М ? m 60 78,3% 0,158 0,071 0,002 5 80,0% 0,159 0,017 0,008 22 77,2% 0,156 0,030 0,004 21 80,9% 0,160 0,082 0,006 22 77,2% 0,157 0,078 0,003

При сравнении групп больных СКВ с различной степенью активности патологического процесса и референтной группы методом дисперсионного анализа были выявлены статистически значимые различия для антител к эластазе (р<0,001).

Концентрация антител к эластазе на различных этапах лечения и частота их выявления в зависимости от степени активности заболевания (по критериям В.А. Насоновой) представлены в табл. 10.

Повышение уровня антител к эластазе выявлено у 72,2% больных СКВ с I степенью активности патологического процесса (13 человек), 80,0% со II степенью активности (32 человека) и у 85,7% с максимальной степенью активности (6 человек). Концентрация антител к эластазе у больных СКВ при поступлении в стационар была достоверно выше уровня аналогичного показателя в контрольной группе (р<0,01). Статистически значимые различия (р<0,05) выявлены и между группами больных СКВ с различной степенью активности заболевания, при этом отмечалось повышение уровня исследуемых антител по мере ее возрастания. Выявлена прямая корреляция между уровнем антител к эластазе и значениями индексов активности SLAM (r=0,352, p<0,05) и SLEDAI (r=0,414, p<0,01).

Патогенетически выявленные закономерности объясняются значительной В-клональной экспансией у больных СКВ по мере повышения активности патологического процесса. Иммунологически на данном этапе наблюдается гиперпродукция аутоантител к различным антигенам, в том числе к эластину и эластазе, приводящая к аутоиммунному повреждению органов и тканей. Не случайно отдельные нарушения манифестируют именно на пике активности заболевания, завершая печальную картину полиорганного поражения.

Таблица 10 Влияние активности СКВ на частоту выявления и концентрацию антител к эластазе

Контингент, число наблюдений (n) Частота выявления антител к эластазе, n (%) Антитела к эластазе, е.о.п.

До лечения, М ? m После лечения, М ? m

Больные с I степенью активности заболевания (18) 13(72,2%) 0,123 0,047 0,008 0,127 0,051 0,003

Больные со II степенью активности заболевания (40) 32(80,0%) 0,159 0,094 0,007 0,156 0,075 0,008

Больные с III степенью активности заболевания (7) 6(85,7%) 0,185 0,102 0,008 0,179 0,085 0,009

Все больные СКВ (65) 51(78,5%) 0,158 0,067 0,008 0,154 0,039 0,006

Контрольная группа (57) 12(21,1%) 0,104 0,043 0,009 0,102 0,041 0,006

Анализ динамики антител к эластазе в процессе лечения не показал статистически достоверных изменений изучаемого показателя (р>0,05). Исходя из этого, можно предположить, что антитела к эластину и эластазе не относятся к динамическим показателям, подвергающимся значимым изменениям в процессе кратковременной иммуносупрессивной терапии и не могут быть использованы как критерии эффективности лечения на стационарном этапе. В то же время выявленная взаимосвязь между исследуемыми показателями и активностью заболевания предполагает снижение антител в процессе лечения, возможно, это происходит в более поздние сроки, что требует дальнейшего наблюдения за их уровнем.

Данные о частоте выявления и уровне антител к эластазе в зависимости от характера течения СКВ представлены в табл. 11.

Таблица 11 Влияние характера течения СКВ на частоту выявления и концентрацию антител к эластазе

Контингент, число наблюдений (n) Частота выявления антител к эластазе, n (%) Антитела к эластазе, е.о.п.

До лечения, М ? m После лечения, М ? m

Больные с хроническим течением (11) 8(72,7%) 0,152 0,042 0,006 0,149 0,044 0,008

Больные с подострым течением (47) 37(78,7%) 0,154 0,062 0,004 0,148 0,046 0,005

Больные с острым течением (7) 6(85,7%) 0,185 0,102 0,008 0,179 0,085 0,009

Все больные СКВ (65) 1(78,5%) 0,158 0,067 0,008 0,154 0,039 0,006

Контрольная группа (57) 12(21,1%) 0,104 0,043 0,009 0,102 0,041 0,006

Повышение уровня антител к эластазе наблюдалось у 6 больных с острым течением заболевания (85,7%), 37 - с подострым течением (78,7%) и 8 - с хроническим (72,7%). При анализе количественных показателей выявлено, что средняя концентрация антител к эластазе во всех группах превышала рассчитанную границу нормы и была достоверно выше, чем в контрольной группе (р<0,001).

Между группами с хроническим и подострым течением СКВ не обнаружено достоверных различий по содержанию антител к эластазе (р>0,05), в то время как у больных с острым течением исследуемый показатель был достоверно выше, чем в указанных группах (р<0,01). Несмотря на тенденцию к снижению содержания исследуемых антител в процессе лечения, нормализации данных показателей перед выпиской из стационара выявлено не было.

При анализе статистической взаимосвязи продолжительности болезни с исследуемым показателем достоверной корреляции у больных СКВ обнаружить не удалось (табл. 12). Также не отмечено статистически значимых изменений индекса SLICC/ACR DI, ассоциированных с наличием антител к эластазе.

Таблица 12 Влияние продолжительности заболевания на частоту выявления и концентрацию антител к эластазе

Показатель Продолжительность заболевания

Менее 5 лет 5-10 лет 10-15 лет 15-20 лет Более 20 лет n 14 26 13 8 4

Частота выявления антител к эластазе, n (%) 11(78,5%) 20(76,9%) 10(76,9%) 7(87,5%) 3(75%)

Уровень антител к эластазе,е.о.п. М ? m 0,154 0,056 0,004 0,159 0,073 0,006 0,160 0,084 0,005 0,155 0,061 0,006 0,157 0,069 0,008

Анализ содержания антител к эластазе был проведен в соответствии с наличием или отсутсвием того или иного клинико-лабораторного проявления СКВ. Необходимость подобного анализа определена важностью прогнозирования конкретного клинического варианта заболевания, поскольку чувствительноть висцеральных проявлений к терапии глюкокортикоидами, цитостатическими препаратами и хинолиновыми производными различается. Отрицательная динамика иммунологических показателей на этапе слабовыраженных проявлений нарушений функции отдельных органов и систем в дебюте заболевания или в период стойкой ремиссии в ряде случаев дает толчок к ужесточению терапевтической тактики, способствуя торможению аутоиммунного поражения систем и прогрессирования органной недостаточности. Подобная предупредительная тактика дает возможность не только назначить (усилить) органоспецифическое иммуносупрессивное лечение, используя меньшие дозы препаратов, тем самым снизив частоту побочных эффектов терапии, но и сократить сроки достижения ремиссии, избежать экстренной госпитализации и назначения дорогостоящей симптоматической терапии.

Таблица 13 Различия спектра поражения отдельных органов в зависимости от наличия антител к эластазе у больных СКВ

Орган (система) или клинический признак Частота поражения органа, n (%)

При наличии АТ к эластазе При отсутствии АТ к эластазе

Кожа 50(98,0%) 3(21,4%)

Суставы 49(96,1%) 4(28,6%)

Мышцы 30(58,8%) 8(57,1%)

Васкулит 17(33,3%) 1(7,1%)

Серозные оболочки 17(33,3%) 6(42,8%)

Легкие 9(17,6%) 2(14,3%)

Эндокард и миокард 14(27,5%) 4(28,6%)

Нервная система 21(41,2%) 5(35,7%)

Почки 23(45,1%) 7(50,0%)

Анемия 16(31,3%) 6(42,8%)

Лейкопения 21(41,2%) 7(50,0%)

Тромбоцитопения 6(11,8%) 2(14,3%)

АФС 7(13,7%) 2(14,3%)

Синдром Рейно 20(39,2%) 7(50,0%)

Синдром Шегрена 4(7,8%) 1(7,1%)

Гепатомегалия 6(11,8%) 2(14,3%)

Антинуклеарные антитела 28(54,9%) 9(64,2%)

Антитела к ДСДНК 41(80,3%) 12(85,7%)

В группе пациентов, положительных по антителам к эластазе (51 человек), наиболее частыми клиническими проявлениями были: поражение кожи 50 (98,0%), суставов - 49 (96,1%), мышц - 30 (58,8%), почек - 23 (45,1%), нервной системы - 21 (41,2%). Наличие васкулита и полисерозитов отмечалось у 17 человек (33,3%), анемии - у 16 (31,3%), лейкопении - у 21 (41,2%), синдрома Рейно - у 20 (39,2%). АНФ выявлялся у 28 (54,9%), антитела к ДСДНК - у 41 (80,3%) пациентов. Однако статистически значимое различие с негативной по антителам к эластазе группой больных СКВ (р<0,01) было отмечено лишь при наличии поражения кожи, суставов и васкулопатии.

Таблица 14 Колебания концентрации антител к эластазе в зависимости от наличия клинико-иммунологических проявлений у различных подгрупп больных СКВ

Орган (система) или клинический признак Концентрация антител к эластазе, е.о.п. М±SD Уровень значимости, р

Больные с наличием проявления Больные без проявления

Кожа 0,179±0,102 0,132±0,068 0,018

Суставы 0,175±0,077 0,138±0,072 0,021

Мышцы 0,162±0,091 0,150±0,082 0,069

Васкулит 0,186±0,098 0,108±0,064 0,001

Серозные оболочки 0,144±0,085 0,169±0,103 0,062

Легкие 0,149±0,071 0,164±0,078 0,057

Эндокард и миокард 0,157±0,088 0,158±0,092 0,077

Нервная система 0,165±0,089 0,149±0,102 0,060

Почки 0,145±0,086 0,163±0,084 0,068

Анемия 0,159±0,062 0,157±0,086 0,074

Лейкопения 0,155±0,079 0,160±0,106 0,063

Тромбоцитопения 0,160±0,078 0,154±0,108 0,063

АФС 0,153±0,084 0,161±0,094 0,058

Синдром Рейно 0,147±0,108 0,164±0,074 0,072

Синдром Шегрена 0,149±0,074 0,166±0,104 0,059

Гепатомегалия 0,154±0,075 0,160±0,112 0,065

Антинуклеарные антитела 0,159±0,076 0,155±0,086 0,071

Антитела к ДСДНК 0,139±0,064 0,171±0,057 0,055

В таблице 14 представлены описательные характеристики групп больных СКВ, имеющих различные клинические признаки заболевания, с указанием уровня значимости различия с группами больных СКВ без соответствующего проявления.

Анализ содержания концентрации антител к эластазе у больных СКВ с поражением различных органов и систем показал, что достоверное их повышение наблюдается во всех рассматриваемых группах, превышая медиану значений исследуемого показателя в контрольной группе (р<0,01).

Наиболее высокие уровни исследуемых антител, статистически достоверно превосходящие данные показатели в группах с другими клинико-лабораторными признаками, отмечались у пациентов с поражением суставов и васкулитами (р<0,01). Помимо этого, отмечено достоверное различие по концентрации антител к эластазе между пациентами с кожной, суставной симптоматикой и васкулитами и больными, у которых указанные проявления отсутствовали (р<0,001).

Выявленные закономерности, по-видимому, обусловлены несколькими механизмами: во-первых, прямым повреждающим действием антител к эластину на органы, функциональная недостаточность которых тесно связана с несостоятельностью системы эластических волокон; во-вторых, инактивацией активных центров эластазы специфическими антителами, что приводит к нарушению физиологической деградации эластина, ""старению"" тканей и повышению их чувствительности к различным физическим воздействиям (например, фотосенсибилизация). Очевидно, что ""дефектный"" эластин обладает большей иммуногенностью и играет роль стимулятора аутоантителогенеза.

Вовлечение в патологический процесс органов, богатых эластином (связочного аппарата, суставов, кожи и сосудов), наблюдавшееся у больных опытной группы, сопровождалось в большинстве случаев повышением антител как к эластину, так и эластазе. Среди больных с васкулопатиями, положительными по исследуемым антителам, часто имело место сочетание различных проявлений сосудистой патологии: капилляритов и язвенно-некротического васкулита, сетчатого ливедо и аортита и т.д. Это свидетельствует не только о комбинации различных механизмов в развитии аутоиммунных васкулопатий - эндотелиальной дисфункции, повышенного тромбообразования и раннего атерогенеза, но и об определенной роли специфических аутоантител, вызывающих нарушение структуры и эластичности сосудистой стенки. Способствуя возникновению и усугублению всех выше названных механизмов, антитела к эластину и эластазе являются своеобразными предикторами развития сосудистой патологии при СКВ.

Анализ взаимосвязи между содержанием антител к эластазе и дебютом заболевания не выявил достоверных различий между рассматриваемыми группами (р>0,05). Повышение медианы значений изучаемых антител отмечалось в группе больных старше 40 лет, однако ввиду малой численности данной подгруппы изменения были статистически недостоверными.

В соответствии с полученными результатами была проведена количественная оценка эффективности использования определения антител к эластину и эластазе для дифференциальной диагностики СКВ с другими аутоиммунными ревматическими заболеваниями. Характеристические кривые исследуемых параметров показали удовлетворительные параметры для использования их в качестве диагностических т