Клинико-диагностические критерии и оценка эффективности лечения воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки - Статья

Определить клинические особенности воспалительных заболеваний пародонта при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от локализации язвенного дефекта и клинико-морфологических характеристик язвенной болезни. Оценить эффективность 7-и 14-дневных курсов эрадикационной терапии у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, в зависимости от тяжести заболевания пародонта. У пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки определить диагностическую ценность исследования содержания интерлейкина-6, интерлейкина-10, интерлейкина-12 и интерлейкина-18 в ротовой жидкости. У пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки впервые определено клиническое и диагностическое значение изменений числа эпителиальных клеток десны и желудка, иммунопозитивных к эндотелину-1, NO-синтазе и мелатонину, про-и противовоспалительных цитокинов в ротовой жидкости. Включение мексидола в комплексную схему лечения воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки патогенетически обосновано, так как индуцирует ремиссию воспалительных заболеваний пародонта и язвенной болезни, что ассоциировано с нормализацией морфологических и иммунологических показателей при гингивите и пародонтите легкой степени и их улучшением - при пародонтите средней и тяжелой степеней.H.pylori был обнаружен в материале из пародонтальных карманов у 71,4% пациентов с пародонтитом легкой и 81,3% - средней и тяжелой степени на фоне ЯБДК и у 75,9% пациентов с пародонтитом легкой и 80,7% - средней и тяжелой степени на фоне ЯБЖ и в 61,1-71,4% случаев при пародонтите легкой и средней степени тяжести на фоне хронического гастрита. Примечание: расчеты приведены на 1 кв.мм. десны; *-показатели имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе практически здоровых лиц (р<0,05); # - показатели в группе больных пародонтитом легкой степени имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе пациентов с гингивитом (p<0,05); ## - показатели в группе больных пародонтитом средней и тяжелой степени имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе пациентов с гингивитом и пародонтитом легкой степени (p<0,05); р1 - различия между показателями у больных ЯБДК и ЯБЖ со значениями у пациентов с хроническим гастритом. Примечание: расчеты приведены на 1 кв.мм. десны; *-показатели имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе практически здоровых лиц (р<0,05); # - показатели в группе больных пародонтитом легкой степени имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе пациентов с гингивитом (p<0,05); ## - показатели в группе больных пародонтитом средней и тяжелой степени имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе пациентов с гингивитом и пародонтитом легкой степени (p<0,05); р1 - различия между показателями у больных ЯБДК и ЯБЖ со значениями у пациентов с хроническим гастритом. Примечание: расчеты приведены на 0,1 кв.мм. антрального отдела желудка; *-показатели имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе практически здоровых лиц (р<0,05); # - показатели в группе больных пародонтитом имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе пациентов с гингивитом (p<0,05); р1 - различия между показателями у больных ЯБДК и ЯБЖ со значениями у пациентов с хроническим гастритом. Примечание: *-показатели имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе практически здоровых лиц (р<0,05); # - показатели в группе больных пародонтитом легкой степени имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе пациентов с гингивитом (p<0,05); ## - показатели в группе больных пародонтитом средней и тяжелой степени имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе пациентов с гингивитом и пародонтитом легкой степени (p<0,05); р1 - различия между показателями у больных хроническим гастритом со значениями у пациентов с ЯБДК и ЯБЖ.Патология пародонта на фоне язвенной болезни двенадцатиперстной кишки представлена, в основном, хроническим пародонтитом легкой степени (36,9%) и хроническим генерализованным катаральным гингивитом (21,4%); для язвенной болезни желудка более типично развитие хронического пародонтита средней (41,2%) или легкой (36,0%) степени тяжести. Хронический генерализованный катаральный гингивит и пародонтит легкой степени чаще возникают на фоне впервые выявленной или редко рецидивирующей язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и сочетаются с неатрофическим гастритом; пародонтит средней и тяжелой степени сочетается с часто рецидивирующей язвенной болезнью, множественными язвенными дефектами, очаговым атрофическим гастритом. Хронический генерализованнный катаральный гингивит у пациентов с язвенной болезнью желу

При изучении стоматологического статуса у 81,9% пациентов с ЯБДК и у 96,8% больных ЯБЖ были диагностированы ВЗП, из них соответственно в 60,5% и 87,2% случаев регистрировали хронический генерализованный пародонтит. Проведенный клинико-инструментальный анализ состояния пародонтальных тканей позволил установить четкую ассоциацию тяжести изменений пародонта с локализацией язвенного дефекта. У пациентов с ЯБДК чаще выявляли генерализованный катаральный гингивит (21,4%) и пародонтит легкой степени (36,9%), а для ЯБЖ более типично развитие хронического генерализованного пародонтита средней (41,2%) или легкой (36,0%) степени тяжести. У 18,1% пациентов с ЯБДК и только у 3,2% больных ЯБЖ возникновение или обострение заболевания не сопровождалось структурными изменениями пародонта. Стоматологическая патология при язвенной болезни также была представлена афтозным стоматитом (10,5-14,4% пациентов), десквамативным глосситом (5,7-12,8% пациентов) и кандидомикозом ротовой полости (4,0-7,6% пациентов с ЯБДК и ЯБЖ).

При дальнейшем нами проведено клинико-морфологическое и иммунологическое обследование 250 пациентов с ВЗП в сочетании с ЯБДК и 220 больных ВЗП в сочетании с ЯБЖ.

При исследовании клинико-морфологических характеристик сочетанной патологии отмечено, что хронический генерализованный катаральный гингивит и пародонтит легкой степени чаще возникают на фоне впервые выявленной или редко рецидивирующей (один раз в два года и реже) ЯБЖ или ЯБДК и сочетаются с поверхностным хеликобактерным гастритом I-II степени активности.

Развитие пародонтита средней и тяжелой степени связано с более тяжелым клинико-эндоскопическим вариантом течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: чаще множественным поражением, сочетанным с эрозивным гастродуоденитом, рецидивирующей ежегодно или два раза в год, формирующейся на фоне хронического атрофического хеликобактерного гастрита II-III степени активности.

В антральном отделе желудка H.pylori выявлен у всех пациентов с ЯБДК в сочетании с воспалительными заболеваниями пародонта и у 177 (80,5%) пациентов с ЯБЖ. Показатели активности гастрита при ЯБДК и ЯБЖ прямо коррелируют с уровнем колонизации слизистой оболочки антрального отдела желудка H.pylori (r=0,622).

H.pylori был обнаружен в материале из пародонтальных карманов у 71,4% пациентов с пародонтитом легкой и 81,3% - средней и тяжелой степени на фоне ЯБДК и у 75,9% пациентов с пародонтитом легкой и 80,7% - средней и тяжелой степени на фоне ЯБЖ и в 61,1-71,4% случаев при пародонтите легкой и средней степени тяжести на фоне хронического гастрита. Достоверных различий в частоте выявления микроорганизма у пациентов с различными нозологическими формами поражения пародонта и гастродуоденальной области нами не установлено. Вместе с тем, отмечена положительная корреляция выявления H.pylori в пародонтальных карманах и показателей гигиены ротовой полости (r=0,633). Следовательно, Н. pylori скорее может быть отнесен к маркерам нарушенного биоценоза ротовой полости при гастроэнтерологических заболеваниях, чем к облигатным патогенам, вызывающим поражение пародонта.

При изучении процессов клеточного обновления установлено, что основой морфогенеза хронического пародонтита является нарушение процессов пролиферации и апоптоза эпителиоцитов десны. Хронический пародонтит, в отличие от гингивита, характеризуется нарушением процессов клеточного обновления эпителиоцитов десны соответственно тяжести пародонтита. При хроническом пародонтите пролиферативная активность эпителиоцитов десны повышалась в большей степени (в 2,2-3 раза), чем показатель их апоптоза, увеличение которого было менее значимым (в 1,3-1,5 раза) (табл.2).

Таблица 2

Показатели клеточного обновления эпителиоцитов десны и индекс bcl-2 у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта в сочетании с ЯБДК и ЯБЖ

Группа обследованных I Ki-67 (%) I apopt (%) Ibcl-2 (%)

Практически здоровые лица, n=25 12,5±0,7 0,52±0,04 2,9±0,3

Пациенты с ХГ,ассоциированным с H.pylori и гингивитом, n=28 15,2±1,4 0,46±0,05 4,3±0,7 пародонтитом легкой степени, n=18 22,6±1,3* 0,62±0,05* 6,0±0,5* пародонтитом средней степени, n=14 34,2±1,6* 0,75±0,06* 12,3±0,9*

Пациенты с ЯБДК и гингивитом, n=70 15,9±1,5 р1>0,05 0,49±0,05 р1>0,05 4,0±0,8 р1>0,05 пародонтитом легкой степени, n=105 34,6±2,0*# р10,05 12,2±0,7*# р1<0,05 пародонтитом средней и тяжелой степеней, n=75 43,7±2,2*## р10,05 17,5±1,1*## р1<0,05

Пациенты с ЯБЖ и гингивитом, n=27 16,7±1,2 р1>0,05 0,55±0,05 р1>0,05 4,5±0,8 р1>0,05 пародонтитом легкой степени, n=79 36,5±1,4*# р10,05*# 14,5±0,7*# р1<0,05 пародонтитом средней и тяжелой степеней,n=114 45,3±2,0*## р1<0,05 0,82±0,05*## р1<0,05 19,4±1,0*## р1<0,05

Примечание: расчеты приведены на 1 кв.мм. десны; *- показатели имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе практически здоровых лиц (р<0,05); # - показатели в группе больных пародонтитом легкой степени имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе пациентов с гингивитом (p<0,05); ## - показатели в группе больных пародонтитом средней и тяжелой степени имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе пациентов с гингивитом и пародонтитом легкой степени (p<0,05); р1 - различия между показателями у больных ЯБДК и ЯБЖ со значениями у пациентов с хроническим гастритом.

Изучение компонентов диффузной нейроэндокринной системы обследованных пациентов позволило установить различия местного нейроэндокринного статуса ротовой полости в зависимости от характера поражения пародонта и локализации пептического дефекта.

Хронический гингивит на фоне ЯБДК или ЯБЖ ассоциирован с гиперплазией эпителиальных клеток десны, иммунопозитивных к синтазе оксида азота и мелатонину, тогда как число эндотелин-1-иммунопозитивных эпителиоцитов десны не отличается от контрольных значений. Хронический пародонтит характеризуется более выраженными изменениями со стороны клеток, продуцирующих NO-синтазу, соответственно тяжести пародонтита, ситуация усугубляется повышением количественной плотности клеток, продуцирующих эндотелин-1. При ЯБЖ наблюдается снижение числа мелатонинпродуцирующих клеток десны, что, по-видимому, располагает к развитию более тяжелых форм поражения пародонта при желудочной локализации язвы (табл.3).

Таблица 3

Количественная плотность эпителиоцитов десны, иммунопозитивных к эндотелину-1, синтазе оксида азота и мелатонину, у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта в сочетании с ЯБДК и ЯБЖ

Группа обследованных NO-синтаз-иммунопози-тивные клетки Эндотелин-1-иммунопози-тивные клетки Мелатонин-иммунопози-тивные клетки

Практически здоровые лица, n=25 4,4±0,7 5,2±0,6 12,5±1,1

Пациенты с ХГ,ассоциированным с H.pylori и гингивитом, n=28 9,5±1,0* 6,4±0,8 17,4±1,0* пародонтитом легкой степени, n=18 14,4±0,9*# 13,2±0,9*# 21,7±1,3*# пародонтитом средней степени, n=14 22,7±1,2*## 19,5±1,0*## 28,0±1,5*##

Пациенты с ЯБДК и гингивитом, n=70 15,9±1,0* р10,05 пародонтитом легкой степени, n=105 23,0±1,2*# р1<0,05 20,7±0,9*# р1<0,05 32,1±1,6*# р1<0,05 пародонтитом средней и тяжелой степеней, n=75 31,4±1,7*## р1<0,05 33,2±1,4*# р1<0,05 10,7±0,8## р1<0,05

Пациенты с ЯБЖ и гингивитом, n=27 14,7±1,5* р10,05 пародонтитом легкой степени, n=79 24,5±1,3*# р1<0,05 25,6±1,1*# р1<0,05 34,4±1,7*# р1<0,05 пародонтитом средней и тяжелой степеней,n=114 34,8±2,0*## р1<0,05 40,5±2,3*## р1<0,05 5,3±0,7*## р1<0,05

Примечание: расчеты приведены на 1 кв.мм. десны; *- показатели имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе практически здоровых лиц (р<0,05); # - показатели в группе больных пародонтитом легкой степени имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе пациентов с гингивитом (p<0,05); ## - показатели в группе больных пародонтитом средней и тяжелой степени имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе пациентов с гингивитом и пародонтитом легкой степени (p<0,05); р1 - различия между показателями у больных ЯБДК и ЯБЖ со значениями у пациентов с хроническим гастритом.

Полученные нами данные свидетельствуют о несомненном участии изучаемых клеток десны в развитии воспалительных заболеваний пародонта. Отмечена статистически значимая корреляция количества эпителиоцитов десны, иммунопозитивных к NO-синтазе и эндотелину-1, с индексами РМА (r NO-s=0,680 и 0,654; r END-1 =0,612 и 0,588 при ЯБДК и ЯБЖ), ПИ (RNO-s=0,575 и 0,634; r END-1=0,673 и 0,682 при ЯБДК и ЯБЖ ), и степенью кровоточивости десны (RNO-s =0,625 и 693 при ЯБДК и ЯБЖ). Повышение числа эндотелин-1-иммунопозитивных клеток, отмеченное только при пародонтите, позволяет предположить, что при прочих повреждающих воздействиях развитие хронического генерализованного пародонтита в большей мере отмечается у лиц с гиперплазией эндотелин-1-иммунореактивных эпителиоцитов десны.

Развитие или обострение ЯБДК и ЯБЖ тесно связано с повышением количественной плотности клеток антрального отдела желудка, иммунопозитивных к NO-синтазе, эндотелину-1 и мелатонину, достоверно более значимо при желудочной локализации язвы (табл.4).

Таблица 4

Количественная характеристика клеток антрального отдела желудка, иммунопозитивных к синтазе оксида азота, эндотелину-1 и мелатонину, у пациентов с ЯБДК и ЯБЖ в сочетании с воспалительными заболеваниями пародонта

Группа обследованных NO-синтаз-иммунопози-тивные клетки Эндотелин-1-иммунопози-тивные клетки Мелатонин-иммунопози-тивные клетки

Практически здоровые лица, n=25 9,2±0,8 22,1±1,3 14,0±1,1

Пациенты с ХГ,ассоциированным с H.pylori гингивитом, n=28 12,7±0,9* 26,9±1,1* 19,2±1,0* пародонтитом легкой степени, n=18 13,2±1,3* 27,2±1,2* 22,0±1,2* пародонтитом средней степени, n=14 18,5±1,2*# 34,8±1,3*# 15,3±0,9#

Пациенты с ЯБДК гингивитом, n=70 17,4±1,0* р1<0,05 31,5±1,1* р1<0,05 25,4±0,9* р1<0,05 пародонтитом легкой степени, n=105 19,2±1,3* р1<0,05 34,7±1,5* р1<0,05 28,0±1,2* р1<0,05 пародонтитом средней и тяжелой степеней, n=75 28,3±1,5*# р1<0,05 42,4±1,7*# р1<0,05 13,8±1,0#

Пациенты с ЯБЖ гингивитом, n=27 22,4±1,3* р1<0,05 38,2±1,7* р1<0,05 30,6±1,8* р1<0,05 пародонтитом легкой степени, n=79 24,5±1,7* р1<0,05 40,2±2,3* р1<0,05 28,6±1,5* р1<0,05 пародонтитом средней и тяжелой степеней,n=114 35,2±2,0*# р1<0,05 48,2±2,5*# р1<0,05 6,6±0,7*# р1<0,05

Примечание: расчеты приведены на 0,1 кв.мм. антрального отдела желудка; *- показатели имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе практически здоровых лиц (р<0,05); # - показатели в группе больных пародонтитом имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе пациентов с гингивитом (p<0,05); р1 - различия между показателями у больных ЯБДК и ЯБЖ со значениями у пациентов с хроническим гастритом.

Число указанных клеток антрального отдела желудка ассоциировано не только с локализацией язвенного дефекта, но и со степенью тяжести поражения пародонта, когда их максимальные значения характерны для больных ЯБДК и ЯБЖ в сочетании с хроническим пародонтитом средней и тяжелой степеней. Характер выявленных сдвигов и их большая выраженность при сочетании патологии пародонта с язвенной болезнью, чем с хроническим гастритом, позволяет предположить, что нарушение нейрогуморальной регуляции является одним из факторов развития синтропии ЯБЖ и ЯБДК с воспалительными заболеваниями пародонта.

При хроническом гингивите наблюдается повышение содержания в ротовой жидкости как провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-12, ИЛ-18), так и противовоспалительных медиаторов (ИЛ-10), что отражает сохранение баланса между популяциями иммунокомпетентных клеток, опосредующих клеточный и гуморальный иммунный ответ, и указывает на одновременный запуск воспалительного процесса и механизмов репарации (табл.5). Для хронического пародонтита характерен местный цитокиновый дисбаланс с преобладанием медиатора с иммуносупрессорными свойствами (ИЛ-10) и высокой активностью ИЛ-6 и ИЛ-18, при этом изменение концентрации ИЛ-6, ИЛ-18 и ИЛ-10 в ротовой жидкости можно рассматривать как критерий тяжести хронического пародонтита.

При пародонтите цитокины активно участвуют в регуляции процессов клеточного обновления. Так, нами установлена прямая корреляция между числом клеток, иммунопозитивных к Ki-67, и концентрацией в ротовой жидкости ИЛ-18 (r=0,677). Нами выявлены связи между индексом апоптоза и содержанием в ротовой жидкости ИЛ-10 (r= -0,622). Это подтверждает существующее положение, что нарушение клеточной пролиферации эпителия десны при пародонтите тесно связано с цитокиновым дисбалансом [Цепов Л.М., 2006; Jarnbring F. et al., 2002], а по нашим данным, с увеличением концентрации в ротовой жидкости ИЛ-18 и ИЛ-10 на фоне недостаточности ИЛ-12.

Использованная в работе методика регрессионного анализа дала возможность оценить значение изученных показателей в возникновении гингивита и пародонтита на фоне ЯБДК и ЯБЖ. Установлено, что наиболее значимыми факторами развития хронического генерализованного катарального гингивита на фоне ЯБДК или ЯБЖ являются: плохая гигиена ротовой полости; течение ЯБДК или ЯБЖ более года; обострения ЯБДК или ЯБЖ один раз в год и более; повышение количественной плотности клеток десны, иммунопозитивных к NO-синтазе и мелатонину, повышение содержания в ротовой жидкости ИЛ-10 и ИЛ-12. Наряду с перечисленными факторами в формировании хронического пародонтита у больных ЯБДК и ЯБЖ имеет значение: возраст старше 35 лет; II-III степень обсеменения антрального отдела желудка Н.pylori; увеличение числа клеток десны, иммунопозитивных к маркеру bcl-2; повышение количественной плотности клеток десны, иммунопозитивных к эндотелину-1, NO-синтазе; повышение содержания в ротовой жидкости ИЛ-10 и ИЛ-18 в сочетании со снижением уровня ИЛ-12.

Таблица 5

Содержание цитокинов в ротовой жидкости у больных воспалительными заболеваниями пародонта, сочетанными с ЯБДК и ЯБЖ

Группа обследованных Показатель

ИЛ-6, пг/мл ИЛ-10, пг/мл ИЛ-12, пг/мл ИЛ-18, пг/мл

Практически здоровые лица, n=25 12,60±0,73 7,14±0,42 18,55±0,57 11,30±0,65

Пациенты с ХГ,ассоциированным с H.pylori гингивитом, n=28 31,65±1,77* 38,21±2,12* 63,27±2,24* 32,18±2,53 пародонтитом легкой степени, n=18 73,26±3,44*# 68,54±2,49*# 25,22±1,89# 59,32±2,73*# пародонтитом средней степени, n=14 87,18±8,70*## 96,36±7,27*## 10,27±2,12*## 80,15±5,38*##

Пациенты с ЯБДК гингивитом, n=70 28,93±2,75* p1>0,05 35,48±2,78* p1>0,05 70,55±4,75* p1>0,05 38,43±3,29* p1>0,05 пародонтитом легкой степени, n=105 71,64±3,83*# p1>0,05 65,37±3,59*# p1>0,05 20,44±1,32# p1>0,05 55,70±3,42*# p1>0,05 пародонтитом средней и тяжелой степеней, n=75 96,70±4,35 *## p1>0,05 105,44±5,17*## p1>0,05 9,82±0,83*## p1>0,05 87,94±4,15*## p1>0,05

Пациенты с ЯБЖ гингивитом, n=27 36,33±3,18* p1>0,05 42,37±3,74* p1>0,05 78,18±3,45* p10,05 пародонтитом легкой степени, n=79 77,50±4,45*# p1>0,05 72,18±3,49*# p1>0,05 15,38±1,73# p10,05 пародонтитом средней и тяжелой степеней, n=114 105,32±3,27*## p1>0,05 118,57±7,32*## p1>0,05 7,45±0,68*## p1>0,05 92,68±4,46*## p1>0,05

Примечание: *- показатели имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе практически здоровых лиц (р<0,05); # - показатели в группе больных пародонтитом легкой степени имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе пациентов с гингивитом (p<0,05); ## - показатели в группе больных пародонтитом средней и тяжелой степени имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе пациентов с гингивитом и пародонтитом легкой степени (p<0,05); р1 - различия между показателями у больных хроническим гастритом со значениями у пациентов с ЯБДК и ЯБЖ.

Можно заключить, что воспалительные заболевания пародонта тесно связаны с воспалительными и (или) атрофическими изменениями слизистой оболочки желудка, индуцированными H.pylori. При гингивите у пациентов с ЯБДК или ЯБЖ повышение числа клеток десны, продуцирующих синтазу оксида азота, приводит к повышению активности агрессивных влияний в ротовой полости, но указанные изменения компенсированы повышением цитопротективного фактора - мелатонинпродуцирующих клеток и характеризуются сохранением цитокинового баланса и темпа клеточного обновления эпителия десны.

Формирование хронического пародонтита у пациентов с ЯБЖ и ЯБДК происходит на фоне гиперплазии клеток десны и желудка, продуцирующих NO-синтазу, эндотелин-1, мелатонин, и активации антиапоптозного фактора bcl-2, что, вероятно, генетически детерминировано. На фоне извращенной местной гормональной и цитокиновой регуляции снижается резистентность тканей пародонта и нарушаются процессы клеточного обновления в сторону гиперпролиферации эпителия десны. В итоге формируется хронический рецидивирующий воспалительно-дистрофический процесс в пародонте.

Следовательно, ведущим фактором в формировании синтропии язвенной болезни и воспалительных заболеваний пародонта становится системное нарушение нейрогуморальной регуляции, определяющее активность факторов агрессии и истощающее компенсаторные возможности организма. Инфекция H. pylori служит фоновым фактором формирования воспалительных заболеваний пародонта, инициируя развитие активного гастрита и язвенной болезни, патогенетически тесно связанных с гингивитом и пародонтитом.

Пациенты с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне ЯБДК и ЯБЖ обследованы в динамике лечения. Выполняли мероприятия профессиональной гигиены полости рта, стандартное лечение воспалительных заболеваний пародонта и язвенной болезни, в том числе терапию, направленную на эрадикацию H.pylori в антральном отделе желудка и ротовой полости. Группу I составили 149 пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне ЯБДК и ЯБЖ, которые получали стоматологическое лечение и эрадикационную терапию первой линии в течение 7 дней. В группу II вошли 131 пациент с гингивитом и пародонтитом на фоне ЯБДК или ЯБЖ, которые получали стоматологическое лечение и эрадикационную терапию первой линии в течение 14 дней.

На начальных этапах стоматологическое лечение (профессиональная гигиена, антибактериальная и противовоспалительная терапия) было одинаково эффективно в сравниваемых группах пациентов. У больных хроническим гингивитом групп I и II через 14 дней клинико-инструментальная ремиссия заболевания была достигнута у всех пациентов, в среднем в течение 7,52±0,25 и 7,89±0,35 дней. При хроническом пародонтите легкой степени клиническую ремиссию наблюдали у всех пациентов группы II и у 58 из 62 (93,5%) группы I, ремиссия заболевания пародонта наступала через 8-14 дней, в среднем - через 10,69 ± 0,37 и 11,23 ± 0,42 дней.

К окончанию 7 и 14-дневных курсов антихеликобактерного лечения удалось полностью купировать клинические проявления язвенной болезни соответственно у 56 из 90 (62,2%) и 63 из 75 (84%) больных ЯБДК и у 34 из 59 (57,6%) и 48 из 56 (85,7%) больных ЯБЖ, а к моменту контрольной ЭГДС (21-25 день лечения) болевой синдром у пациентов отсутствовал.

Анализ результатов 7-и и 14-дневных курсов эрадикационной терапии показал, что по данным ЭГДС дуоденальная язва зарубцевалась в течение двух недель у 59 из 90 (65,5)% первой группы и 60 из 75 (80%) больных второй группы. К концу 6-ой недели от начала лечения у всех больных наблюдалась клинико-эндоскопическая ремиссия ЯБДК, рубцевание язв было зарегистрировано у 100% больных, прошедших курс лечения. Язва желудка зарубцевалась через 2 недели от начала курса эрадикационной терапии у 33 из 59 (55,9%) пациентов первой группы и у 42 из 56 (75%) - второй группы. Клинико-эндоскопическая ремиссия ЯБЖ у абсолютного большинства пациентов второй группы была достигнута в сроки до 4-х недель, у пациентов первой группы - до 6-и недель.

Полная редукция воспалительных изменений слизистой оболочки желудка достигнута у 24,4% пациентов с ЯБДК и у 32,2% - с ЯБЖ, получавших 7-и дневную эрадикационную терапию и у 48% пациентов с ЯБДК и у 60,7% пациентов с ЯБЖ, получавших 14-и дневную эрадикационную терапию, что достоверно чаще, чем у больных первой группы (p<0,05). Сохраняющиеся явления активного воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка после эрадикации возбудителя, очевидно, обусловлены каскадом иммунных и ферментативных реакций, запускаемых H.pylori.

Результативность тройной семидневной схемы эрадикации H.pylori при ЯБДК составила 74,4%, при ЯБЖ - 76,3%. Двухнедельная схема эрадикационной терапии первой линии оказалось более эффективной: 96% при ЯБДК и 94,6% при ЯБЖ (p<0,05). Полученные нами результаты согласуются с данными Маастрихтского соглашения 2005 года о повышении эффективности антихеликобактерного лечения при пролонгировании сроков антибактериальной терапии до 14 дней.

Частота выявления H.pylori в зубном налете и пародонтальных карманах коррелировала с таковой в антральном отделе желудка. Результативность эрадикации в ротовой полости имела лучшие результаты среди пациентов с гингивитом и пародонтитом легкой степени: при 14-дневной терапии у 100% больных на фоне ЯБДК и ЯБЖ, при 7-дневной терапии - у 100% больных гингивитом, у 95% пародонтитом легкой степени на фоне ЯБДК и у 86,4% - на фоне ЯБЖ. При 14-дневной схеме эффективность антибактериальной терапии при пародонтите средней и тяжелой степени составила 100% при фоновой ЯБДК и 93,3% - при ЯБЖ, что достоверно выше, чем 7-дневная схема эрадикации - 64% при ЯБДК и 60% - при ЯБЖ (p<0,05).

Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности 14-и дневной схемы эрадикационной терапии первой линии при сочетанной патологии. Комбинированная со стоматологическим лечением пролонгированная до 14 дней эрадикационная терапия сопровождается более отчетливой положительной динамикой клинических симптомов и морфологических проявлений гингивита, пародонтита и язвенной болезни.

Через 2 месяца от начала лечения ремиссия пародонтита легкой степени и гингивита наблюдалась у всех пациентов группы I и группы II, ремиссия пародонтита средней и тяжелой степени на фоне ЯБДК и ЯБЖ достигнута соответственно у 68% и 70% пациентов I группы и достоверно чаще - у 94,3% и 93,3% пациентов группы II (p<0,05).

У пациентов с гингивитом и пародонтитом легкой степени на фоне ЯБДК или ЯБЖ после как 7-дневной, так и 14-дневной схемы антихеликобактерного лечения наблюдаются нормальные темпы процессов клеточного обновления эпителия десны, восстанавливаются показатели индекса bcl-2, число клеток десны, иммунопозитивных к NO-синтазе, эндотелину-1 и мелатонину, и концентрация цитокинов в ротовой жидкости. Низкий уровень экспрессии антиапоптотического белка, восстановление нейрогуморального и цитокинового баланса при гингивите и пародонтите легкой степени на фоне ЯБДК и ЯБЖ характеризуют достижение стабильной ремиссии патологического процесса в пародонте (табл.6-8).

При пародонтите средней и тяжелой степеней на фоне ремиссии ЯБДК или ЯБЖ, достигнутой в результате 14-дневной схемы антихеликобактерного лечения, восстанавливаются процессы клеточного обновления эпителиоцитов десны, число эпителиальных клеток десны и желудка, иммунопозитивных к синтазе оксида азота и мелатонину, и концентрация цитокинов в ротовой жидкости соответствуют контрольным значениям, но сохраняется гиперплазия клеток десны и желудка, экспрессирующих эндотелин-1.

Таблица 6

Количественная характеристика эпителиоцитов десны, иммунопозитивных к эндотелину-1, мелатонину и NO-синтазе, у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта в сочетании с ЯБДК и ЯБЖ через 2 месяца после лечения

Группа пациентов NO-синтаз-иммунопози-тивные клетки Эндотелин-1-иммунопози-тивные клетки Мелатонин-иммунопози-тивные клетки

Практически здоровые лица, n=25 4,4±0,7 5,2±0,6 12,5±1,1

Пациенты с ХГКГ на фоне ЯБДК и ЯБЖ Группы I, n=32 6,0±0,8 7,4±0,9 11,7±1,0

Группы II,n=26 5,0±0,8 7,1±0,8 13,0±1,0

Группы III,n=32 6,2±0,9 7,2±0,8 11,4±1,0

Пациенты с ХГП легкой степени на фоне ЯБДК и ЯБЖ Группы I, n=62 5,7±0,6 6,0±0,7 13,2±0,7

Группы II,n=50 6,2±0,8 6,5±0,8 14,4±0,8

Группы III,n=55 6,7±0,9 7,5±0,8 13,7±0,8

Пациенты с ХГП средней и тяжелой степени на фоне ЯБДК и ЯБЖ Группы I, n=55 10,3±0,7* 22,4±1,4* 8,2±0,6*

Группы II,n=55 5,7±0,8# 17,4±1,2*# 11,7±0,8#

Группы III,n=60 5,5±0,7# 14,0±1,0*# 11,2±1,0#

Примечание: расчеты приведены на 1 кв.мм. десны; *- показатели имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе практически здоровых лиц (р<0,05); # - показатели у пациентов в группах II и III имеют достоверные различия со значениями в группе I (p<0,05).

У пациентов с пародонтитом на фоне ремиссии ЯБДК и ЯБЖ, получавших 7-дневную антихеликобактерную терапию, через 2 месяца сохраняются нарушения пролиферативной активности и апоптоза в эпителии десны, числа клеток десны и желудка, продуцирующих синтазу оксида азота, мелатонин и эндотелин-1, и содержания ИЛ-6, ИЛ-10 и ИЛ-18 в ротовой жидкости, что характеризует торпидное течение патологического процесса в пародонте и требует у части пациентов пролонгированного лечения и наблюдения. Сохранение нарушений в диффузной нейроэндокринной системы пищеварительного тракта на фоне ЯБДК и ЯБЖ, наряду с другими патогенными факторами, определяет сохранение активных воспалительно-деструктивных изменений в пародонтальных тканях и отсутствие ремиссии у 31,1% пациента группы I и у 6,2% пациентов группы II.

Таблица 7

Количественная характеристика клеток желудка, иммунопозитивных к эндотелину-1, мелатонину и NO-синтазе, у пациентов с ЯБДК и воспалительными заболеваниями пародонта через 2 месяца после лечения

Группа пациентов NO-синтаз-иммунопози-тивные клетки Эндотелин-1-иммунопози-тивные клетки Мелатонин-иммунопози-тивные клетки

Практически здоровые лица, n=25 9,2±0,8 22,1±1,3 14,0±1,1

Пациенты с ХГКГ на фоне ЯБДК и ЯБЖ Группы I, n=25 8,7±0,9 12,0±1,3 29,4±1,5* 27,3±1,4* 13,5±0,9 12,3±1,5

Группы II,n=20 10,5±0,7 11,8±1,5 28,3±1,1* 30,5±1,7* 12,8±0,7 15,8±1,6

Группы III, n=20 8,3±0,6 11,3±1,5 27,5±1,2* 29,4±2,2* 11,7±0,8 16,0±1,8

Пациенты с ХГП легкой степени на фоне ЯБДК и ЯБЖ Группы I, n=40 10,2±0,7 8,8±0,6 32,2±1,7* 27,4±1,5* 13,0±0,8 13,7±0,9

Группы II,n=30 11,0±0,9 10,5±1,0 30,8±2,0* 29,1±1,2* 15,2±0,9 15,4±1,2

Группы III,n=30 12,4±1,0 9,0±0,7 31,3±2,2* 28,5±1,0* 13,8±0,7 14,7±0,8

Пациенты с ХГП средней и тяжелой степени на фоне ЯБДК и ЯБЖ Группы I, n=25 18,2±1,4* 22,3±1,5* 33,9±2,1* 35,7±2,2* 26,4±1,3* 17,5±1,5*

Группы II,n=25 11,4±0,6 12,0±1,2 36,2±1,6* 30,4±1,8* 14,8±1,1 11,8±1,2

Группы III,n=25 11,0±0,8 13,1±1,7 33,7±1,5* 32,7±1,5* 12,9±0,8 13,2±1,0

Примечание: в числителе приведены значения у больных ВЗП и ЯБДК, в знаменателе - у больных ВЗП и ЯБЖ; расчеты приведены на 1 кв.мм. антрального отдела желудка; *- показатели имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе практически здоровых лиц (р<0,05).

Таблица 8

Динамика содержания цитокинов в ротовой жидкости у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки через 2 месяца после лечения

Группа пациентов Показатель

ИЛ-6, пг/мл ИЛ-10, пг/мл ИЛ-12, пг/мл ИЛ-18, пг/мл

Практически здоровые лица, n=25 12,60±0,73 7,14±0,42 18,55±0,57 11,30±0,65

Пациенты с ХГКГ на фоне ЯБДК и ЯБЖ Группы I, n=32 17,85±1,40 10,82±1,67 22,57±2,16 16,23±1,66

Группы II,n=26 18,60±1,83 13,32±1,85 17,32±2,54 13,48±1,59

Группы III,n=32 13,37±1,45 8,87±1,28 24,47±1,54 10,73±1,39

Пациенты с ХГП легкой степени на фоне ЯБДК и ЯБЖ Группы I, n=62 14,27±1,36 15,43±1,45 23,75±1,95 12,43±0,96

Группы II,n=50 15,63±1,06 11,80±1,59 21,13±1,37 15,77±1,54

Группы III,n=55 10,77±1,28 8,54±1,46 16,92±1,66 16,22±1,48

Пациенты с ХГП средней и тяжелой степени на фоне ЯБДК и ЯБЖ Группы I, n=55 48,52±2,13* 53,91±2,32* 22,40±2,05 37,09±1,72*

Группы II,n=55 18,33±1,38 10,72±1,65 21,75±1,44 15,49±1,86

Группы III,n=60 15,69±1,42 12,75±1,38 24,19±1,67 12,40±1,33

Примечание: *- показатели имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе практически здоровых лиц (р<0,05).

Вместе с тем, 14-и дневная схема антихеликобактерной терапии у 40,5% пациентов сопровождается развитием побочных эффектов, что может у части больных служить причиной отмены лечения. Чаще всего пациенты отмечали: общую слабость (22,1%), жидкий стул (17,6%), головокружение и головную боль (15,3%), вздутие и урчание в животе (26,7%), тошноту (20,6%). При 7-дневной схеме антихеликобактерного лечения незначительные побочные эффекты были отмечены у 21,5% больных ЯБДК и ЯБЖ.

Таким образом, данные, полученные при сопоставлении динамики клинико-лабораторных показателей у пациентов с ЯБДК и ЯБЖ и воспалительными заболеваниями пародонта, свидетельствуют о высокой эффективности 14-и дневной схемы эрадикационной терапии первой линии при сочетанной патологии. Комбинированная со стоматологическим лечением пролонгированная до 14 дней эрадикационная терапия сопровождается более отчетливой положительной динамикой клинических симптомов и морфологических проявлений гингивита, пародонтита и язвенной болезни.

При хроническом генерализованном катаральном гингивите и хроническом генерализованном пародонтите легкой степени на фоне ЯБДК или ЯБЖ после проведения комплексного лечения, включая 7-и дневную антихеликобактерную терапию, наблюдается полная регрессия клинических симптомов, восстановление морфологических и иммунологических параметров. Это позволяет рекомендовать назначение пациентам с гингивитом и пародонтитом легкой степени на фоне ЯБДК или ЯБЖ, ассоциированной с H.pylori, 7-дневный курс эрадикационной терапии первой линии, а пациентам с пародонтитом средней и тяжелой степени в сочетании с язвенной болезнью - 14-дневный курс антихеликобактерной терапии.

Клинико-инструментальное обследование пародонта через 6 месяцев после лечения позволило установить ремиссию у всех больных гингивитом и пародонтитом легкой степени и в 91,4-90% случаев при пародонтите средней и тяжелой степеней на фоне ЯБДК и ЯБЖ, получавших в комплексном лечении 14-дневный курс антихеликобактерной терапии.

У пациентов группы I через 6 месяцев ремиссия заболевания констатирована у всех больных гингивитом, в 95% случаев - у больных пародонтитом легкой степени и у 64-60% пациентов с пародонтитом средней и тяжелой степеней на фоне ЯБДК и ЯБЖ. Следовательно, после 14-дневного антихеликобактерного лечения у подавляющего большинства пациентов сохраняется ремиссия заболевания пародонта, тогда как 7-дневная схема лечения эффективна в профилактике рецидивов только при гингивите и пародонтите легкой степени.

Ремиссия заболевания пародонта констатирована нами при заживлении язвенного дефекта после эрадикации H.pylori в антральном отделе желудка и ротовой полости. Дополнительными прогностическими критериями достижения стойкой ремиссии заболевания пародонта могут служить нормализация компонентов диффузной нейроэндокринной системы верхних отделов пищеварительного тракта, процессов пролиферации в эпителии десны и содержания цитокинов в ротовой жидкости.

У 36-40% пациентов группы I и у 8,6-10% больных группы II с пародонтитом средней и тяжелой степени, несмотря на проведенное комплексное лечение заболевания пародонта и язвенной болезни, сохраняются нарушения нейрогуморальной и цитокиновой регуляции клеточной пролиферации эпителиоцитов десны, что клинически проявляется непрерывно рецидвирующим течением заболевания пародонта.

С помощью метода регрессионного анализа установлено, что в основе непрерывно рецидивирующего течения пародонтита у пациентов с ЯБДК и ЯБЖ лежат: инфицирование H.pylori в антральном отделе желудка и ротовой полости, состояние нейрогуморальной регуляции верхних отделов пищеварительного тракта с повышением факторов агрессии (эндотелин-1, оксид азота) и срывом механизмов цитопротекции (мелатонин) и тесно связанный с ним цитокиновый дисбаланс и избыточная пролиферация эпителиоцитов десны, сохраняющиеся в динамике лечения заболеваний. При групповой проверке на независимой выборке 40 пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне ЯБДК и ЯБЖ по критерию «есть рецидив пародонтита - нет рецидива пародонтита» результативность предложенной диагностической модели обеспечивала 77,5% правильного прогноза.

Нами сформирована группа больных (группа III) из 147 пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне ЯБДК и ЯБЖ, которые получали помимо стоматологического лечения и 7-дневной эрадикационной терапии, Мексидол внутримышечно 2 мл 5% раствора 1 раз в день в течение 10 дней в сочетании с местным применением препарата: аппликации 2 мл 5% раствора Мексидола 2-3 раза в день в течение 10 дней или инсталляции 2 мл 5% раствора Мексидола в пародонтальный карман.

Результаты проведенных исследований показали высокую клиническую эффективность применения мексидола в комплексном лечении пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта в сочетании с ЯБЖ и ЯБДК. На фоне терапии мексидолом все пациенты отметили прекращение болевых ощущений, уменьшение кровоточивости на 2-3-и сутки от начала лечения. Практически по всем определяемым тестам (индекс гигиены, индекс кровоточивости десны, РМА, пародонтальный индекс) на 2-й неделе лечения у больных группы III показатели были существенно ниже, чем у пациентов группы I (табл.9).

При применении мексидола был отмечен быстрый анальгезирующий эффект. У больных ЯБДК через 1,54 ± 0,48 дня, а у больных ЯБЖ - через 1,87 ± 0,52 дня боли уменьшались, а через 3-4 дня (в среднем через 3,27 ± 0,35 дня при ЯБДК и 3,67 ± 0,55 - при ЯБЖ) у 94,% и 92,3% пациентов с ЯБДК и ЯБЖ наблюдалось полное исчезновение клинических симптомов заболевания. Купирование болевого синдрома в короткие сроки на фоне применения мексидола, очевидно, реализуется за счет транквилизирующего эффекта препарата [Данилова Е.Д. и соавт.,1995; Ларенцова Л.И. и соавт.,2002].

При медикаментозном лечении больных язвенной болезнью длительность болевого синдрома варьировала от 2 до 18 дней и составила в среднем 5,54 ± 0,84 при ЯБДК и 7,15 ± 0,76 при ЯБЖ, что достоверно дольше, чем в группе III, где применяли мексидол (р<0,05).

Ремиссия гингивита и пародонтита легкой степени в группе III была достигнута у всех пациентов, в среднем в течение 6,78±0,37 и 9,75 ± 0,26 дней соответственно, что в более сжатые сроки, чем у больных группы I.

Таблица 9

Динамика индексной оценки состояния пародонта у больных гингивитом и пародонтитом на фоне ЯБЖ и ЯБДК через 14 дней после лечения с применением мексидола

Группа пациентов Степень кровоточивости десны РМА Индекс гигиены (УИГР)

Пациенты с ХГКГ на фоне ЯБДК и ЯБЖ До лечения, n=97 1,75±0,10 29,44±1,35 2,20±0,10

Группы I, n=32 1,34±0,08* 11,45±1,07* 1,22±0,08*

Группы II,n=26 1,26±0,07* 13,76±1,23* 1,16±0,08*

Группы III,n=32 0,98±0,06* # 8,36±1,14* 1,15±0,06*

Пациенты с ХГП легкой степени на фоне ЯБДК и ЯБЖ До лечения, n=184 2,21±0,08 50,27±2,14 2,41±0,06

Группы I, n=62 1,45±0,09* 19,33±1,45* 1,27±0,07*

Группы II,n=50 1,33±0,08* 15,43±1,40* 1,28±0,07*

Группы III,n=55 1,27±0,08* # 12,37±1,32* 1,25±0,06*

Пациенты с ХГП средней и тяжелой степени на фоне ЯБДК и ЯБЖ До лечения, n=189 2,50±0,08 60,44±2,14 2,62±0,07

Группы I, n=55 1,92±0,08* 22,16±2,34* 1,32±0,07*

Группы II,n=55 1,80±0,10* 18,77±1,75* 1,26±0,10*

Группы III,n=60 1,56±0,08* # 16,72±1,57* 1,24±0,08*

Примечание: * - показатели имеют достоверные различия со значениями до лечения (p<0,05); # - показатели имеют достоверные различия со значениями в группе I (p<0,05).

В группе III заживление язвенного дефекта наблюдали в сроки от 12 до 28 дней, что составило в среднем 15,87 ± 1,43 дней при ЯБДК и 18,78±1,32 при ЯБЖ. Рубцевание язвы в группе сравнения происходило несколько позже - в течение 17,72±1,37 дней при ЯБДК и 21,55±1,33 дня при ЯБЖ.

Частота эрадикации H.pylori в антральном отделе желудка (семидневная схема) в сочетании с мексидолом составила 94,1% и 91,9%, в пародонте - 100% и 91,4% соответственно при ЯБДК и ЯБЖ, что соответствовало по эффективности 14-дневной схеме антибактериальной терапии.

Большинство пациентов, получавших 7-дневную эрадикационную терапию в сочетании с мексидолом, отметили хорошую переносимость курса лечения. Побочные эффекты были отмечены у 20 (13,6%) больных ЯБДК и ЯБЖ: металлический привкус во рту у 5, головная боль - у 4 больных, которые пациенты связывали с приемом омепразола, кишечная диспепсия - у 9 пациентов.

Анализ регрессии субъективных и объективных симптомов заболеваний пародонта показал, что через 2 месяца от начала лечения ремиссия заболевания пародонта достигнута в группе III у всех пациентов с гингивитом и пародонтитом на фоне ЯБДК, у всех пациентов с гингивитом и пародонтитом легкой степени и у 32 (91,4%) пациентов с пародонтитом средней и тяжелой степеней на фоне ЯБЖ. Это было достоверно чаще, чем у пациентов группы I с пародонтитом средней и тяжелой степеней, когда ремиссия заболевания пародонта констатирована у 64% и 60% пациентов с ЯБДК и ЯБЖ (p<0,05).

Редукция воспаления в слизистой оболочке желудка, пародонте и эрадикация H.pylori после применения мексидола опосредованы его антиоксидантным, противогипоксическим, иммуномодулирующим действием и восстановлением микроциркуляции [Подопригорова В.Г. и соавт., 1999; Шумский А.В., 2005]. Имеются подтверждения антимикробной активности мексидола по отношению к большинству штаммов микроорганизмов, что достигается за счет прямого бактериостатического эффекта и стимуляции фагоцитоза [Муршудли Р.Ч., 2002].

Высокая клиническая эффективность применения мексидола в комплексном лечения больных воспалительными заболеваниями пародонта на фоне язвенной болезни была ассоциирована с положительной динамикой количественной плотности эпителиальных клеток десны и желудка, иммунопозитивных к синтазе оксида азота и мелатонину, нормализацией процессов пролиферации и апоптоза эпителиоцитов десны и содержания цитокинов в ротовой жидкости (табл.6-8).

Нормализация нейроэндокринного и иммунного гомеостаза после лечения с применением мексидола обусловливают восстановление баланса между факторами агрессии и цитопротективными свойствами пародонта и слизистой оболочки желудка, что создает благоприятные условия для стойкой ремиссии гингивита и пародонтита у всех больных гингивитом и пародонтитом легкой степени и у 91,7% -