Клинико-диагностические критерии и особенности лечебной тактики при многоуровневых дискогенных поражениях на трех и более уровнях поясничного отдела позвоночника - Автореферат

Остеохондроз - одно из наиболее распространенных хронических заболеваний опорно-двигательного аппарата, характеризующееся прогрессирующими дегенеративно-дистрофическими изменениями тканей позвоночных сегментов: деградацией тканей межпозвонковых дисков, суставов, связочного аппарата, костной ткани позвоночника. Изучению различных аспектов патофизиологии и клинических проявлений остеохондроза позвоночника посвящено большое число исследований: Dandy, 1929; Schmorl, 1932; Бабчин, 1934; Mixter, Barr, 1934; Handley, 1951; Осна А.И., 1963; Юмашев Г.С., Фурман М.Е., 1973; Попелянский Я.Ю., 1974; Бротман М.К., 1975 и др. Клиническая картина ГМПД складывается из вертеброгенных симптомов (статика и динамика поясничного отдела позвоночника) и симптомов нарушения функций структур, составляющих спинномозговые корешки (двигательные, чувствительные, вегетативно-трофические волокна), и прилежащих к ним образований (артерии, вены и т.п.). Кроме дегенеративных изменений межпозвонковых дисков, играющих ведущую роль в возникновении клинической картины, имеются такие спондилогенные факторы, как гипертрофия суставных отростков позвонков и их выпячивание в позвоночный канал, утолщение дужек, гипертрофия желтой связки, набухание эпидуральных венозных сплетений, обуславливающие полирадикулярные неврологические синдромы (Sarpyener, 1947; Verbiest (1954); Попелянский Я. Ю., 1974; Богородинский Д. К. и соавт.,1975; Zarski, Styczynsky, 1978; Gumbel et al., 1969; Бротман М. К.,1975). Разработка концепции микрохирургического лечения с сохранением стабильности позвоночника при многоуровневых дискогенных поражениях поясничного отдела позвоночника представляется чрезвычайно важной, но до настоящего времени не разработанной, что и определило собой актуальность проведения настоящего исследования, целью которого стала разработка алгоритма диагностики и оптимизация лечебной тактики при дискогенных поражениях поясничного отдела позвоночника на трех и более уровнях.

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы в центральной печати.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и включает: введение, обзор литературы, описание материала и методов исследованииия, изложения результатов собственных исследований и их обсуждение, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Работа иллюстрирована 44 рисунками и содержит 12 таблиц. Библиография включает 109 отечественных и 118 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ хирургический лечение дискогенный позвоночник

Материалы исследования. В основу работы положен анализ состояния и результатов лечения у 148 больных с дискогенными поражениями поясничного отдела позвоночника на трех и более уровнях, проходивших лечение в период с 1993 по 2005 гг. в городском нейрохирургическом центре на базе ГВВ №2. Распределение больных по возрасту представлено на диаграмме № 1, при этом самому молодому пациенту был 21 год, а самому пожилому - 81 год. Таким образом, на долю самого активного и трудоспособного возраста - 31-60 лет - приходилось 77,6% больных. Число мужчин преобладало в 1,7 раза и составило 93(62,8%) человека, женщин - 55 (37,2%) человек (таблица № 1).

Диаграмма № 1. Распределение оперированных больных по возрасту.

Таблица 1. Распределение многоуровневых дискогенных поражений на трех и более уровнях у мужчин и женщин по стороне поражения

Локализация Справа Слева С двух сторон Всего

Женщины 14,2% 21,6% 1,4% 37,2%

Мужчины 32,4% 24,3% 6,1% 62,8%

Итого 46,6% 45,9% 7,5% 100,0%

Работающих на момент заболевания было 99 человек (66,9%). Больных уже имеющих инвалидность до операции было 12,2%, из которых повторно были оперированы 3,4%.

Таблица 2. Длительность заболевания до хирургического вмешательства

Длительность До 1 года 1 - 5 лет 6 - 10 лет 11 - 20 лет > 20 лет

Больные 19,5 % 14,9 % 16,9 % 36,5 % 12,2 %

Данные о длительности заболевания представлены в таблице № 2, из которой следует, что у 48,7% (72 человека) она составляла от 10 до 20 лет, а 19,5% (29 человек) считали себя больными от нескольких месяцев до 1 года.

Методы исследования

Всем больным проводился клинико-инструментальный мониторинг, включавший: 1. Клинико-неврологический осмотр в динамике в до и послеоперационном периоде с подробным изучением анамнестических данных; стандартный набор клинико-лабораторных тестов; применение визуально-аналоговой шкалы боли; спондилографию поясничного отдела позвоночника; КТ, МРТ поясничного отдела позвоночника; позитивную миелографию или КТ-миелографию поясничного отдела позвоночника; во всех случаях проводилось интраоперационное и длительное (от 1 года до 10 лет) послеоперационное наблюдение.

Рентгенологическое исследование проводилось по общепринятой методике на аппарате «EDR - 75 OB» (Германия). Компьютерная томография, выполнялись на томографах «Sytek 2000I GE» (General Electric, США, «CT - MAX», «Picker PQS» (США), «Tomoscan LX» (Philips, Нидерланды). МР-исследование выполнялось на оборудовании фирм «Magnetom 42SP » 4,0 Т (Siemens,Германия); «Signa» 1,0 Т , «Signa» 1,5 Т (General Electric, США) в режимах Т1 и Т2. При проведении позитивной миелографии и КТ-миелографии предварительно интратекально вводили рентгеноконтрастный неионный препарат Omnipaque-240 (Никомед, Норвегия). Для стандартной миелографии препарат вводился из расчета 10-15 мл на исследование. Для КТ-миелографии - 4-6 мл.

2. Микрохирургические дисэктомии выполнялись с использованием инструментов фирм: «Codman», «Medicon», «Aesculap»; для реконструктивных этапов операций, включавших создание новых взаимоотношений костных элементов и пространств позвоночного канала, обеспечивающих максимальную декомпрессию невральных и сосудистых структур, а также пластику невральных оболочек и дурального мешка спинальной мембраной Gore-tex, применялась универсальная система TPS Stryker (США) под оптическим увеличением с помощью лупы и осветителя Carl Zeiss KL 1500 LCD х 4,6 (Германия), микроскопа Opton х5 х8 (Германия).

3. Для предупреждения спаечного процесса в зоне операции применялись оригинальные силиконовые микронейропротекторы и спинальные имплантанты фирмы ,,Gore”.

4. Результаты микрохирургического лечения после операции и в отдаленные сроки оценивались по динамике 5 основных критериев: корешковая боль, поясничная боль, двигательный дефицит, нарушения болевой чувствительности, тазовые расстройства. Динамика клинических проявлений после операции и в отдаленные сроки оценивалась по распространенной 5-бальной системе, где отличный результат рассматривался как полный регресс симптомов; хороший как периодические или остаточные легкие нарушения, не требующие медикаментозной коррекции; удовлетворительный как частичное уменьшение нарушений с необходимостью медикаментозной терапии; отсутствие динамики предполагало сохранение клинических проявлений, а ухудшение - отрицательную неврологическую динамику.

5. Анализ результатов обследования, лечения и данных катамнеза проведен на основе компьютерной базы данных с использованием программного обеспечения Microsoft Access 2000 .

Результаты исследований и их обсуждение

Множественные поражения межпозвонковых дисков составили 62,9% от общего количества оперированных по поводу дискогенных поражений больных. Число больных, оперированных на двух уровнях составило 55,87% человек, на трех уровнях - 6,41% , на четырех уровнях- 0,62%. Таким образом, количество больных, имеющих ГМПД на трех и более уровнях составило 7,03%. При подробном исследовании 148 больных имеющих ГМПД на трех и более уровнях выявлено, что подавляющее количество больных имели в анамнезе (таблица № 3) и жалобах (таблица № 4) характерные особенности, свидетельствующие о длительном постепенном развитии заболевания.

Таблица 3. Особенности анамнеза больных с многоуровневыми ГМПД

Возникновение симптомов без провоцирующих факторов 84,5 %

Длительность заболевания более 5 лет 65,6 %

Последнее обострение более 3-12 мес 74,3 %

Таблица 4. Основные жалобы больных с многоуровневыми ГМПД

Умеренно выраженные боли 82,4%

Иррадиация боли в одну ногу 83,8%

Умеренные симптомы натяжения 57,5%

Не отмечают расстройств чувствительности 77,7%

Не отмечают слабости в стопах 74,4%

Тазовые расстройства 11,4%

При изучении клинической картины многоуровневых дискогенных поражений были выделены 4 основных клинических синдрома, в том числе радикулопатии (РП) отмечены у 81 (54,7%) пациентов; радикулоишемии (РИ) - у 57 (38,5%); радикуломиелопатии (РМП) - у 5 (3,4%); радикуломиелоишемии (РМИ) - у 5 (3,4%).

Клинические симптомы при многоуровневых дискогенных поражениях всегда определяли поражения двух и более корешков. Бирадикулярная симптоматика выявлена у 37,8% больных, полирадикулярная симптоматика - у 62,2%. Основные неврологические симптомы, выявленные у пациентов с ГМПД, приведены в таблице № 5.

Обращает на себя внимание, что ввиду длительности заболевания больные часто недооценивают свои симптомы. При многоуровневых дискогенных поражениях имеется несоответствие между субъективными жалобами и выявленными очаговыми симптомами.

Таблица 5. Основные симптомы при многоуровневых ГМПД

Синдромы Итого Симптомы

Двигательные расстройства Снижение коленного рефлекса Снижение ахиллова рефлекса Чувствительные расстройства Тазовые расстройства

РП 54,7% - 44,6% 54,7% 51,4% -

РИ 38,5% 38,5% 31,1% 38,5% 38,5% 4,6%

РМП 3,4% 3,4% 3,4% 3,4% 3,4% 3,4%

РМИ 3,4% 3,4% 3,4% 3,4% 3,4% 3,4%

Всего 100% 45,3% 82,5% 100% 96,7% 11,4%

Так, жалобы на слабость в ногах и снижение болевой чувствительности пациенты предъявляют в 25,6 и 22,3% случаев соответственно, а при объективном осмотре двигательные выпадения выявлены у 45,3%, а нарушения болевой чувствительности - у 96,7% больных (диаграмма № 2).

Диаграмма № 2. Расхождение жалоб и объективных данных.

Аномалии развития пояснично-крестцового отдела позвоночника среди исследуемых больных, требующие повышенного внимания и осторожности хирурга в ходе операции, составили 16,2% (люмбализация S1 позвонка -12,5%, сакрализация L5 позвонка -2,7%). Спектр проведенных инструментальных исследований отражен в таблице № 6.

Таблица 6. Спектр проведенных инструментальных обследований больных с ГМПД

КТ КТ МГ КТ МРТ КТ МРТ МГ МРТ МРТ МГ Итого

4,7% 10,8% 9,5% 7,4% 42,6% 25% 100%

КТ и МРТ являются основными инструментальными методами диагностики. При многоуровневых дискогенных поражениях на трех и более уровнях поясничного отдела позвоночника КТ лишь в 4,7% случаев дали информацию, достаточную для постановки диагноза и определения оптимального объема операции. Наиболее высокоразрешающим методом диагностики ГМДП поясничного отдела позвоночника является МРТ. Уровни компрессии корешковых и дуральных структур, выявленные при МРТ в 42,6% случаев в полном объеме нашли подтверждение на операции. Позитивная миелография или КТ-миелография была выполнена 64 больным, что составило 43,2%. Позитивная миелография выполнялась, как правило, после ранее проведенных: КТ - 16 (10,8%) больным, МРТ - 37 (25%) больным, КТ и МРТ - 11 (7,4%) больным. Стоп-контраст получен лишь у 2 больных. В 86,5% наблюдений дискогенная патология охватывала уровни позвоночно-двигательных сегментов L4-L5 и L5-S1.

Для максимального сохранения анатомических элементов позвоночного канала, участвующих в обеспечении стабильности ПДС, использованы следующие элементы хирургического доступа (диаграмма № 3).

Диаграмма № 3. Соотношение хирургических доступов количеству уровней поражения

Только флавотомия, когда для доступа достаточно было иссечение лишь желтой связки, выполнена у 47 больных на 70 уровнях ПДС, что составило 15,4% всех вмешательств. Аркотомия была выполнена на 289 уровнях ПДС из 454 (63,7%). Аркотомия выполнялась: при отсутствии или сужении междужкового промежутка, при гипертрофии дужек позвонков, при наличии варикозно расширенного венозного эпидурального сплетения, при наличии оссификатов на задней продольной связке, при наличии мигрировавшего секвестра. Гемиламинэктомия была выполнена у 52 пациентов. Все эти больные наряду с корешковой симптоматикой имели в различной степени выраженности клинические проявления стеноза позвоночного канала. Гемиламинэктомия проводилась с целью декомпрессии позвоночного канала, при гипертрофии каудальной дужки и компрессии дужкой корешка, при высоком отхождении НК, при миграции секвестра под дужку и его вовлечении в грубый спаечный процесс. По объему хирургических доступов больные распределились следующим образом (таблица № 7):

Таблица 7. Соотношение больных по объему элементов доступа

Только флавотомия 2,7% (4 человека)

Только аркотомия 32,4% (48 человек)

Аркотомия флавотомия 29,8% (44 человека)

1 гемиляминэктомия 1 аркотомия 6,1% (9 человек)

2 гемиляминэктомии 29,0% (43 человека)

Итого 100,0% (148 человек)

Вмешательства выполнены у 148 больных на 454 уровнях, ГМПД выявлены и удалены на 323 из них, т.е. в 71,1% случаев (таблица № 8).

Таблица 8. Соотношение числа уровней, на которых выполнены вмешательства, и уровней, на которых были удалены ГМПД

Уровни L 1 - 2 L 2 - 3 L 3 - 4 L 4 - 5 L5 - S1 L6 - S2 Итого

Количество вмешательств 8 29 129 143 136 9 454

Выявленные ГМПД 3 11 94 117 80 6 323

На 131 уровне (28,9%), где ГМПД не были обнаружены в ходе операции, выявлены остеофиты ЗПС, гипертрофия желтой связки и КОО, гипертрофия дужки, гипертрофия ВСО, субартикулярный стеноз, реактивно-спаечный процесс, варикозно расширенные эпидуральные вены. Эти морфологические образования являлись факторами компрессии невральных структур, что требовало выполнения реконструктивных приемов.

На уровнях с имеющимися ГМПД, также выявлялись вышеперечисленные факторы компрессии и их сочетание. У 83 человек (56%) при удалении ГМПД, в ходе операции, выявлены другие изолированные и сочетанные компримирующие невральные структуры факторы: у 32,4% больных - резкая гипертрофия желтой связки преимущественно в латеральных ее отделах; у 29% - гипертрофия корня остистого отростка и дужек; у 38,5% - гипертрофия верхнего суставного отростка; у 5,4% - остеофиты ЗПС; у 6% - варикозно расширенное эпидуральное венозное сплетение. У этих пациентов с сочетанной невральной компрессией также были выполнены реконструктивные элементы операции. Применение силиконовых микронейропротекторов и спинальных мембран Gore-tex позволяло уменьшить число больных с повторными болевыми синдромами вследствие уменьшения степени формирования эпидурального фиброза, что было выявлено в результате длительного катамнестического наблюдения в период от 1 года до 10 лет.

При использовании вышеописанных хирургических приемов отличные результаты микрохирургического лечения были выявлены у 57,6% пациентов, хорошие у 33,5% и посредственные у 6,2%. Повторно по поводу рецидива болевого синдрома, связанного с выявленной спаечной компрессией невральных и дуральных структур, оперированы трое пациентов, что составило 2% от общего числа больных.

Использование силиконовых микронейропротекторов и спинальных мембран Gore-tex позволяет уменьшить число больных с повторными болевыми синдромами вследствие уменьшения степени формирования эпидурального фиброза.

Выводы

1. Многоуровневые дискогенные поражения поясничного отдела позвоночника на трех уровнях и более составляют 7,03% от общего количества оперированных грыж межпозвонковых дисков.

2. При многоуровневых ГМПД имеется несоответствие между субъективными жалобами и выявленными очаговыми симптомами: жалобы на слабость в ногах и снижение болевой чувствительности пациенты предъявляют в 25,6 и 22,3% случаев соответственно, а при объективном клиническом осмотре двигательные выпадения выявляются у 45,3%, а нарушения болевой чувствительности - у 96,7% больных.

3. У больных с ГМПД на трех и более уровнях дискогенные поражения клинически проявляются различными клиническими синдромами, в том числе радикулопатии отмечены у 54,7% пациентов; радикулоишемии у 38,5%; радикуломиелопатии у 3,4%; радикуломиелоишемии у 3,4%.

4. Наиболее информативным методом диагностики при подозрении на многоуровневые ГМПД является раннее проведение высокоразрешающей МРТ с применением миелографического режима или позитивной миелографии.

5. Определение объема операции при ГМПД на трех и более уровнях в поясничном отделе позвоночника связано как с имеющимися до операции клиническими проявлениями сдавления корешков, локализацией и размером грыжи МПД, так и с выявляемыми интраоперационно факторами, главными из которых являются: степень сужения позвоночного канала, гипертрофия его костных элементов, направление миграции секвестрированных фрагментов, выраженность реактивно-спаечного процесса, состояние эпидурального венозного сплетения.

6. В микрохирургическом лечении пациентов с ГМПД поясничного отдела позвоночника на трех и более уровнях с учетом концепции полифакторной невральной компрессии целесообразным является применение преимущественно многоуровневого хирургического доступа и опоросохраняющей хирургической техники с использованием приемов реконструкции позвоночного канала.

7. При многоуровневых ГМПД микрохирургическое вмешательство необходимо на всех клинически значимых уровнях, в том числе, с удалением клинически латентных грыж и обязательным проведением ревизии на уровнях L4-L5 и L5-S1, где особенно велик риск смежных с грыжей протрузий.

8. При наличии сочетанной корешковой компрессии на разных уровнях наряду с удалением грыжи необходимо выполнение реконструктивных приемов с целью декомпрессии невральных структур, что позволяет предотвратить рецидивирующее течение дискогенного поражения позвоночника и добиться отличного результата у 97% больных.

Практические рекомендации

1. Для предупреждения образования грубых рубцово-спаечных сращений с невральными структурами у больных с многоуровневыми ГМПД рекомендуется: использование внепроекционного доступа к содержимому позвоночного канала; отведение мышц, а не их рассечение; реконструкция невральных оболочек силиконовыми микронейропротекторами и спинальными мембранами Gore-tex.

2. Реконструктивные этапы операции при многоуровневых дискогенных поражениях на трех и более уровнях в поясничном отделе позвоночника целесообразны в большинстве случаев на одном или нескольких уровнях невральной компрессии наряду с удалением грыж межпозвонковых дисков.

3. При имеющемся стенозе позвоночного канала рекомендуется: гемиламинэктомия с медиальной фасетотомией нижнего суставного отростка. При стенозе различных зон позвоночного канала допустима широкая декомпрессия в случае отсутствия признаков нестабильности, что дает возможность не проводить инструментальную стабилизацию позвоночника.

4. При стенозе латеральных зон рекомендуются следующие реконструктивные этапы операции: при субартикулярном стенозе - медиальная фасетотомия верхнего, реже нижнего суставного отростка; при фораминальном стенозе - фасетэктомия нижней фасетки (при узком межтеловом промежутке).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Липай Е.В. Клинико-диагностические особенности при многоуровневых дискогенных поражениях поясничного отдела позвоночника. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 2007г.- №4 - с.31-34.

2. Румянцева С.А., Липай Е.В. Особенности клинико-инструментальных исследований при многоуровневых дискогенных поражениях поясничного отдела позвоночника на трех и более уровнях. // Госпитальный вестник.- 2007г.-№3- с.17-21.

3. Холодов С.А., Липай Е.В. Особенности клиники, диагностики и хирургического лечения при многоуровневых дискогенных поражениях поясничного отдела позвоночника.// Диагностика, лечение и реабилитация больных в геронтологической клинике. Сборник научных трудов. - Москва, 2005г. - Выпуск 3. -С.160-164.

4. Холодов С.А., Липай Е.В. Особенности хирургического лечения при многоуровневых дискогенных поражениях поясничного отдела позвоночника на трех уровнях и белее. // Здравоохранение и медицинские технологии. - 2007г. -№4- с.26-29.