Оценка состояния здоровья и развития детей, употребляющих психоактивные вещества (ПАВ) и перенесших внутриутробную наркотическую и алкогольную интоксикацию. Оптимизация прогнозирования последствий воздействия ПАВ на основе клинико-биохимического анализа.
При низкой оригинальности работы "Клинико-биохимическая оценка и прогнозирование состояния здоровья детей, развивающихся под воздействием психоактивных веществ", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
Вместе с тем, данная проблема не ограничивается только детьми, употребляющими ПАВ. С данной точки зрения на первый план выходит необходимость изучения последствий внутриутробной химической интоксикации у детей, рожденных алкоголь-и наркозависимыми женщинами. здоровье дети психоактивный внутриутробный интоксикация Вместе с тем, исследование специфических дизморфий у детей, испытавших внутриутробное воздействие ПАВ, и особенностей их нервно-психического и физического развития, открывает новые возможности использования данных показателей в качестве прогностических и диагностических критериев. Выявить последствия воздействия ПАВ на организм ребенка, решить вопрос о значимости того или иного ПАВ в ухудшении здоровья и развития детей, определить количественную сторону изучаемых влияний возможно только в рамках проведения пролонгированных комплексных клинико-биохимических исследований. Таким образом, клинико-биохимическая оценка воздействия ПАВ на состояния здоровья детей представляет особый интерес, позволяя оценить клинические эффекты влияния различных ПАВ, выявить закономерности и динамику изменения биохимических параметров у детей.
Список литературы
По теме диссертации опубликовано 47 печатных работ. Работы опубликованы в местной и центральной научной печати, в том числе и в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертационного исследования (9 работ). По итогам работы получен 1 патент на изобретение.
Структура и объем диссертации
Диссертация выполнена в традиционном стиле, изложена на 290 страницах машинописного текста, состоит из обзора литературы, главы материалов и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 363 источника (189 отечественных и 174 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 42 таблицами и 30 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Работа выполнена на кафедре поликлинической педиатрии с курсом семейной медицины ГОУ ВПО «АГМА Росздрава», на базе ГУЗ «Наркологический диспансер», МУЗ «Клинический родильный дом», ГУЗ «Специализированный дом ребенка» №1, №2, №3, школы-интерната им. С. Здоровцева, муниципального образования общеобразовательной школы-интерната среднего (полного) общего образования №3, областного государственного специализированного учреждения «Областной специализированный реабилитационный центр для несовершеннолетних», Федерального государственного специального учебно-воспитательного учреждения для детей и подростков с девиантным поведением (специальное профессиональное учреждение закрытого типа), детских городских поликлиник г. Астрахани. Выражаем благодарность за помощь в проделанной работе главным врачам, директорам и сотрудникам вышеназванных учреждений.
Проведение исследований одобрено этическим комитетом ГОУ ВПО «АГМА Росздрава».
Материалы и методы исследования
Подростков необходимо рассматривать как фундамент будущего общества, дающего впоследствии «свои плоды», в том числе и в виде потомства. Поэтому в структурном плане работа была построена по следующему принципу. На первом этапе изучалось состояние здоровья детей, употребляющих ПАВ. Далее исследовались особенности течения беременности, родов у женщин, страдающих наркоманией и алкоголизмом, а затем - состояние здоровья и развитие детей, рожденных от алкоголь- и наркозависимых матерей.
Предварительно по данным годовых отчетов ГУЗ «Наркологический диспансер» за период с 2000 по 2008 г. была изучена структура и динамика распространенности наркологических расстройств среди детского и женского населения Астраханской области. Методом анонимного анкетирования 519 детей в возрасте 10-17 лет (160 воспитанников детских домов и школ-интернатов и 359 социально благополучных учащихся школ) был исследован уровень наркотизации несовершеннолетних г.Астрахани.
Особенности и последствия экзогенного воздействия ПАВ на состояние здоровья детей были изучены у 118 человек в возрасте от 10 до 17 лет, употребляющих ПАВ, и находящихся на амбулаторном или стационарном лечении в ГУЗ «Наркологический диспансер» в 2004-2009 гг. Из них 93,1% детей были на стадии злоупотребления ПАВ. Средний возраст несовершеннолетних составил 15,1±0,2 лет.
Затем были определены последствия эндогенной (внутриутробной) наркотической и алкогольной интоксикации в разных возрастных группах детей (всего 357 человек). Для уточнения вопроса о степени влиянии ПАВ на здоровье и развитие детей в течение всего исследования, согласно требованиям доказательной медицины, данные изучаемых групп сравнивались с данными контрольных групп и подобранных по принципу «пара-копия» групп сравнения (табл. 1).
Так, 74 условно здоровых ребенка в возрасте от 10 до 17 лет составили контрольную группу для детей, употребляющих ПАВ. Данные женщин, употребляющих ПАВ во время беременности (186 человек), сравнивались с данными женщин из группы сравнения (46 человек), подобранной по принципу «пара-копия». Кроме того, была создана контрольная группа из 21 условно-здоровой женщины. Соответственно, особенности новорожденных от ПАВ-зависимых женщин (178 детей), в процессе исследования сопоставлялись с данными детей, рожденных женщинами из группы сравнения (46 человек). Поскольку большинство детей раннего возраста, испытавших внутриутробную алкогольную и наркотическую интоксикацию (116 человек), проживали в условиях социальной депривации, то их состояние здоровья и эффективность реабилитации оценивались в сравнительном аспекте с состоянием здоровья 130 детей - воспитанников домов ребенка, не имевших в анамнезе сведений о наркомании или алкоголизме матери (группа сравнения). 30 условно здоровых детей раннего возраста составили группу контроля. Отдаленный катамнез был изучен у 53 детей в возрасте от 4 до 13 лет (в среднем 6,9±0,3 лет), рожденных от наркозависимых женщин, и сравнивался с данными 20 условно здоровых детей того же возраста (в среднем 7,1±0,4 лет). На основании математической интерпретации полученных результатов был составлен алгоритм прогноза врожденных аномалий и задержки физического и нервно-психического развития детей, который был проверен на 10 детях дошкольного и школьного возраста, рожденных от наркозависимых женщин.
Табл. 1
Численный состав обследованных детей и женщин
Исследуемая группа Количество
Группа социально благополучных детей в возрасте 10-17 лет 359
Группа социально неблагополучных детей в возрасте 10-17 лет 160
Группа детей в возрасте 10-17 лет, употребляющих ПАВ 118
Контрольная группа детей в возрасте 10-17 лет 74
Группа женщин, употребляющих ПАВ во время беременности 186
Группа условно-здоровых женщин 67
Группа новорожденных, от ПАВ-зависимых матерей 178
Группа условно-здоровых новорожденных 46
Группа детей раннего возраста от ПАВ-зависимых женщин 116
Группа детей раннего возраста, проживающих в домах ребенка 130
Контрольная группа детей раннего возраста 30
Группа детей дошкольного и школьного возраста, от ПАВ-зависимых женщин 63
Группа условно-здоровых детей дошкольного и школьного возраста 20
Итого 1547
Клинический раздел исследования включал оценку анамнестических данных, физического и психомоторного развития детей, соматического статуса, функционального состояния органов и определение характерных для алкогольной и наркотической эмбриофетопатии стигм дисэмбриогенеза. Анализ данных анамнеза жизни, течения заболевания и состояния здоровья детей был проведен с использованием историй болезни (ф. №003/у и 025-5/у-88), родов (уч. ф. № 096/у), развития новорожденного (уч. ф. № 097/у), развития ребенка (форма № 112у) и медицинской карты ребенка (ф. 112-1/у-00).
Оценка физического развития детей проводилась по региональным центильным таблицам (Лисицын Ю.П., 1996). Нервно-психическое развитие детей оценивалось с помощью методов диагностики нервно - психического развития детей раннего возраста, разработанных Г.В. Пантюхиной и соавторами (1996). В работе также использовались возрастные центильные графики подуровней нервно - психического развития на основе Денверского скрининг-теста (Юрьев В.В., 2003). У детей школьного возраста c помощью прогрессивной матрицы Равена оценивался уровень интеллекта, проводилось исследование личности по методике А.Е. Личко, применялись опросник Басса-Дарки, цветовой тест Люшера, тесты на мотивацию к приему алкогольных напитков и проективные методики.
Инструментальные исследования включали ЭКГ, ЭХО-КГ, НСГ, УЗИ внутренних органов и электроэнцефалограмму (по показаниям).
Из лабораторных методов диагностики использовались биохимический и цитохимический методы. Биохимические исследования 13 показателей сыворотки крови (миоглобин, тропонин Т, КФК-МВ, NT-PROBNP , АСАТ, АЛАТ, ЛДГ-П, ТТГ, Т4, Т3, тестостерон, ДГЭА-С, пролактин) выполнялись иммуноферментным методом с использованием диагностических тест-систем фирмы «Roshediagnostic»и «Алкор Био» (табл. 2). Определение ферментов лимфоцитов (СДГ и а-ГФДГ) осуществлялось по методу Р.П. Нарциссова (1997).
Параллельно с клинико-биохимическими исследованиями проводилась разработка комплексной реабилитации детей, употребляющих ПАВ, и детей, перенесших внутриутробную алкогольную и наркотическую интоксикацию. Комплексная реабилитация составлялась с учетом выявленных особенностей состояния здоровья и развития детей на основе индивидуального подхода. В комплекс реабилитации включались как общеоздоровительные мероприятия (коррекция режима дня, питания, лечебная физкультура, спортотерапия, закаливание, массаж, лечебная гимнастика), так и специальные лечебные воздействия. Дети школьного возраста, употребляющие ПАВ, получали дезинтоксикационную терапию, ноотропы с седативным эффектом, корректоры поведения, транквилизаторы (по показаниям), физиотерапию, витамины, метаболиты и постоянно находились под пристальным наблюдением нарколога, педиатра, психолога и педагога.
В комплексную реабилитацию детей, перенесших внутриутробную наркотическую интоксикацию, были внесены коррективы, согласно выстроенным индивидуальным прогностическим сценариям и выявленным особенностям развития. Детям назначались курсы ноотропных и сосудистых препаратов, улучшающих мозговое кровообращение, микроциркуляцию и метаболизм, а также витаминотерапия, иммуномодуляторы, препараты железа и физиотерапия. Большое внимание уделялось занятиям ребенка с психологом, логопедом и педагогом.
В качестве дополнительных средств реабилитации были выбраны препараты метаболического ряда: биотредин и глицин. Они применялись под контролем показателей активности СДГ и а-ГФДГ лимфоцитов периферической крови.
Оценка эффективности предложенных комплексных реабилитационных мероприятий осуществлялась по результатам динамического наблюдения за состоянием здоровья, физического и нервно-психического развития детей и цитохимического исследования активности ферментов лимфоцитов.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Анализ показателей заболеваемости и болезненности наркологическими расстройствами среди несовершеннолетних Астраханской области за 2000-2008 год показал, что 95% зарегистрированных наркологических расстройств представлено УВП для здоровья ПАВ, без формирования синдрома зависимости. Самым распространенным ПАВ в детской среде является алкоголь, который употребляют 70% учтенных несовершеннолетних потребителей ПАВ. Вместе с тем, показатели болезненности и заболеваемости УВП наркотических веществ сохраняются на стабильно высоком уровне и в 2 -3 раза превышают данные по РФ. Что касается показателей болезненности и первичной заболеваемости вследствие УВП ненаркотических веществ, то они имеют неравномерный характер, периодически повышаясь и снижаясь в несколько раз.
В процессе анонимного анкетирования 359 социально благополучных учащихся Астраханских школ (1 группа) и 160 социально неблагополучных детей, проживающих в детских домах и школах-интернатах (2 группа), выявлено, что среди воспитанников домов-интернатов курение распространено в 3 раза больше (в 31,9% случаев), чем среди социально благополучных школьников (р0,05) признались в употреблении ПАВ и заявили об употребление ПАВ их друзьями (соответственно 5,3% и 9,4%, р>0,05). Большинство детей, употребляющих ПАВ (73,7%- 1 группа; 92,3% - 2 группа, р>0,05), отдают предпочтение производным каннабиса.
Обследование детей, употребляющих ПАВ, выявило, что средний возраст детей при постановке на учет в наркологическом диспансере составляет 14,8±0,2 лет. Самыми популярными в детской среде ПАВ являются никотин и алкоголь, их применяют, соответственно, 93,1% и 92,1% потребителей ПАВ. На третьем месте стоят производные каннабиса (73,3%), на четвертом - ЛР (45,5%). Большинство детей начинают знакомство с ПАВ именно с никотина и алкоголя, причем в достаточно раннем возрасте (соответственно 9,5±0,4 лет и 11,1±0,3 лет). Несколько позже дети начинают использовать ЛР (в 11,6±0,4 лет) и производные каннабиса (в 13,2±0,3 лет). Таким образом, первые пробы ПАВ происходят значительно раньше взятия ребенка на учет.
Среди наркологических расстройств у 93,0% детей отмечается УВП ПАВ (чаще сочетанное - у 60,4%), у 2,0% - наркомания и у 5,0% - токсикомания. Сформированная табачная зависимость встречается у 44,6%. Чаще всего дети злоупотребляют алкоголем (76,2%), производными каннабиса (62,4%), никотином (42,6%) и ЛР (39,6%). Главным мотивом потребления ПАВ является чувство подражания компании (33,7%). Вместе с тем, большинство детей имеют отягощенный социальный анамнез. 85,2% детей воспитываются в неполных семьях и 61,4% несовершеннолетних имеют наследственную отягощенность по наркомании и алкоголизму. Бродяжничество стало «болезнью» 40,6% детей. Более половины детей когда-либо участвовали в преступлениях (58,4%) и имеют судимость (51,5%).
Клинический осмотр выявил у 49,5% несовершеннолетних отставание в физическом развитии, у 12,9% - отставание или задержку в нервно-психическом развитии и у 76,2% детей - снижение интеллектуально-мнестических функций. При этом установлено, что снижение интеллектуально-мнестических функций связано с употреблением ЛР (r=0,25, р<0,05). Редко у детей отмечаются признаки соматической патологии в виде нарушений ритма сердца (18,8%), приглушенности сердечных тонов (9,0%), мягкого систолического шума (8,0%), жесткого (4,0%) или ослабленного дыхания (1,0%) и увеличения печени (3,0%). Из нозологий у детей встречается хронический бронхит (4,0%), хронический гастрит (3,0%), энурез (3,0%), хронический пиелонефрит (2,0%) и токсический фарингит (2,0%). Определяются единичные случаи химического ожога полости рта, острого трахеита, кардиопатии, миокардиодистрофии, бронхиальной астмы, синдрома вегето-сосудистой дистонии, эндометриоза, туберкулеза (по 1,0%).
ЭКГ-исследование установило изменения в работе сердца у 43,7% детей. У каждого четвертого обследованного ребенка отмечаются нарушения ритма (23,4%) и проводимости (23,4%). В 6,2% случаев выявляется нарушение внутрижелудочковой проводимости, в 17,2% - признаки неполной блокады правой ножки пучка Гиса. Реже на ЭКГ фиксируются изменения метаболического и дистрофического характера (15,6%). У 4,7% детей определяется перегрузка желудочков сердца с признаками гипертрофии.
Изучение биохимических маркеров поражения миокарда выявило повышение миоглобина (р<0,05), КФК-МВ (р<0,001) и АСАТ (р<0,05) у детей, употребляющих ПАВ, по сравнению с детьми контрольной группы (табл.3). Вместе с тем, у всех детей исследуемой группы уровень миоглобина и АСАТ укладывался в рамки референтных значений. В то же время, показатель КФК-МВ у 14,0% детей исследуемой группы превышал пределы референтных значений и в среднем составлял 7,5±0,8 нг/мл. Корреляционный анализ выявил прямую зависимость между уровнем КФК-МВ и употреблением никотина (r=0,30, р<0,05), а также между показателем КФК-МВ и отказами детей от лечения (r=0,36, р<0,01). Прямая корреляция отмечена также между показателем NT-PROBNP и использованием алкоголя (r=0,36, р<0,01).
При исследовании печеночных ферментов было выявлено статистически достоверное повышение активности ЛДГ-П у детей, употребляющих ПАВ, по сравнению с детьми контрольной группы. У двух детей (4,0%) показатель ЛДГ-П превышал референтные пределы, максимально достигая значения 517 Ед/л. Увеличение ЛДГ-П происходило при злоупотреблении ребенка табаком (r=0,42, р<0,01) и систематическом злоупотреблении ЛР (r=0,65, р<0,05). Вычисленный коэффициент де Ритиса (АСАТ/АЛАТ=1,63) свидетельствовал о преобладании процессов деструкции и изменениях циркуляции в сердечной мышце у детей, злоупотребляющих ПАВ.
У всех детей значение ТТГ было в пределах референтных значений и не отличалось от показателей в контрольной группе (р>0,05). Уровень Т4 в среднем также не отличался от данных контроля (р>0,05), но у 14,0% детей исследуемой группы был ниже референтных норм, что свидетельствует о субклиническом течении гипотиреоза в условиях йоддефицитного и возможно, белководефицитного состояния. Средний показатель Т3 у детей, употребляющих ПАВ, превышал среднее значение контроля и у 12% детей был выше референтных норм. Увеличению показателя Т3 способствовало ежедневное употребление алкоголя (r=0,55, р<0,001) и ЛР с развитием галлюцинаций (r=0,58, р<0,01).
Табл.3
Биохимические показатели детей, употребляющих ПАВ
Показатель Референтные значения Значение показателя, М±m Р муж жен Исследуемая группа Контроль
Тропонин Т (нг/мл) 0,05
Миоглобин (нг/мл) 25-72 29,2±0,4 22,0±0,2 <0,05
КФК-МВ (нг/мл) 0,1-4,94 3,8±0,3 2,5±0,1 <0,001
NT-PROBNP (пг/мл) 0,05
АСАТ(Ед/л) <37 <31 18,4±0,6 13,6±1,1 <0,05
АЛАТ(Ед/л) 0,05
ЛДГ-П (Ед/л) 230 - 460 311,4±10,4 273,8±8,9 <0,05
ТТГ (МКМЕ/мл.) 0,27 - 4,2 1,4±0,1 1,6±0,1 >0,05
Т3(пмоль/л) 3,5-7,7 6,2±0,3 5,3±0,1 <0,05
Т4(пмоль/л) 12,0-22,0 16,0±0,5 15,7±0,4 >0,05
Концентрация тестостерона у большинства мальчиков (78,7%) исследуемой группы (16,9±1,4 нмоль/л) и всех мальчиков контрольной группы (14,8±2,1 нмоль/л) превышала возрастные референтные значения. Вместе с тем, у 20,0% детей исследуемой группы (10 мальчиков или 21,3% мальчиков), двое из которых страдали токсикоманией, отмечался резко сниженный уровень тестостерона (1,8±0,7 нмоль/л, р0,05), но обозначило корреляционные связи между уровнем ДГЭА- С и, соответственно токсикоманией, влечением к ЛР и употреблением алкоголя (r=-0,31, р<0,05; r=-0,35, р<0,05; r=0,30, р<0,05), которые могут выступать прогностически неблагоприятными факторами риска нарушения гормонопродуцируемой функции надпочечников при продолжении использования ПАВ.
У большинства детей исследуемой группы (90,2%) значение пролактина (223,9±12,7 ММЕД/л) укладывалось в возрастные нормы, но было ниже уровня контрольной группы (288,4±21,0 ММЕД/л, р<0,05). У 9,8% детей показатель пролактина был повышен (в среднем 541,3±45,1 ММЕД/л). Наличие гиперпролактинемии у детей сопровождалось развитием жалоб на слабость, усталость (r=0,44, р<0,01), неустойчивость настроения (r=0,31, р<0,05), бродяжничество (r=0,39, р<0,05).
По мнению Чернобровкиной Т.В. (2000) такие изменения биохимических показателей правомерно назвать «метаболическим хаосом» - дисметаболическим состоянием вследствие функциональных изменений органов адаптационного или реактивного типа на ранних этапах злоупотребления ПАВ. Они носят нестабильный, преходящий характер и объясняются функциональными нагрузками на органы и системы ребенка при злоупотреблении ПАВ, а также специфическими последствиями фармако-химического взаимодействия различных ПАВ с функциональными системами организма. В связи с вышеизложенным, столь развитое в детской среде сочетанное потребление ПАВ, выдвигает определенные требования к диагностике и лечению этой категории больных.
Анализ заболеваемости и болезненности наркологическими расстройствами среди женского населения Астраханской области показал, что самой распространенной и прогрессирующей нозологией является хронический алкоголизм. На втором месте стоит наркомания, показатели учтенной распространенности которой превышают данные РФ.
За период с 1995-2008 гг. в МУЗ «Клинический родильный дом» г. Астрахани поступило 186 женщин, страдающих наркоманией. Из них 59,1% женщин находились на диспансерном учете в ГУЗ «Наркологический диспансер». Все наркозависимые использовали внутривенный способ введения наркотиков, предпочтение отдавалось производным опийного ряда. 36,4% женщин употребляли ПАВ в течение 1-5 лет, а 63,6 % - более 5 лет. 58,9% человек также занимались табакокурением и 9,1% женщин поступили на роды в состоянии алкогольного опьянения.
Женщины, страдающие наркозависимостью, в анамнезе имели высокий процент абортов (57,0%, р<0,001). У 34,4% женщин роды стали преждевременными, тогда как в группе сравнения таковыми были только 4,3% родов (р<0,001). Необходимо отметить, что у 1,6% женщин исследуемой группы произошел поздний выкидыш, у 4,2% - антенатальная гибель плода и у 3,9% - смерть ребенка в раннем неонатальном периоде.
Отличительной особенностью новорожденных исследуемой группы явилась незрелость и ЗВУР, которые встречались в 56,2% (р<0,001) и 46,1% случаев (р<0,01) соответственно. В связи с высокой частотой признаков незрелости и недоношенности у 24,7% детей отмечались СДР ( р<0,001) и у 9,0% - пневмопатия (р<0,05). Характерным было перинатальное поражение ЦНС (ПЭП) новорожденных (93,0%, р<0,001). Чаще всего встречался синдром угнетения (33,2%, р<0,05) и внутричерепной гипертензии (23,6%, р<0,001). Синдром отмены имел место у 16,9% детей (р<0,01). У половины детей (48,9%, р<0,001) в первые дни жизни отмечались признаки ВУИ (рис.1).
Изучение психомоторного развития 92 детей, перенесших внутриутробную наркотическую (44 ребенка), алкогольную (38 детей) и сочетанную (10 человек) интоксикацию, выявило отклонения в их развитии в раннем возрасте.
Рис.1 Особенности состояния здоровья новорожденных от наркозависимых женщин
Так, на момент обследования, двое детей (2,2%) имели детский церебральный паралич и по одному ребенку (1,1%) - эпилепсию и микроцефалию. В возрасте 6 месяцев жизни отставание в нервно-психическом развитии отмечалось у 56,7% исследуемых, а задержка развития была характерна для 28,4% детей. В 1 год жизни отставание в развитии отмечалось у 20,0% детей, а задержка нервно-психического развития - 68,0% у детей. К 2 годам задержку в нервно-психическом развитии имели уже 80,7%, а в 3 года - 88,9% детей. У всех детей, перенесших внутриутробную интоксикацию ПАВ, после 2-х летнего возраста отмечалась задержка в моторном развитии, тогда как у детей из группы сравнения, проживающих в доме ребенка и не имеющих в анамнезе сведений о наркомании и алкоголизме матери, моторное развитие соответствовало возрасту (15,0%) или опережало его (85,0%, р0,05), что является характерной особенностью детей, проживающих в условиях социальной депривации.
В ходе детального исследования стало ясно, что наибольший вред психическому здоровью ребенка наносит алкоголь, регулярно принимаемый матерью во время беременности, особенно в сочетании с наркотическими веществами. К 3 годам жизни все дети, рожденные алкогользависимыми женщинами или женщинами, употребляющими как наркотики, так и алкоголь, имели задержку нервно-психического развития. Вместе с тем, в подгруппе детей, рожденных от наркозависимых матерей, задержка развития встречалась только в половине случае.
Важной частью комплексной оценки состояния здоровья 116 детей, рожденных от матерей, употребляющих ПАВ, было изучение их физического развития. В период новорожденности большинство детей исследуемой группы (73,5%, р<0,001) имели отклонения в физическом развитии и развивались хуже своих сверстников - воспитанников домов ребенка (группа сравнения). В дальнейшем процент детей исследуемой группы, имеющих отклонения в физическом развитии колебался от 76,5% до 84,4% и статистически достоверно не отличался от показателей группы сравнения. К 3 годам жизни физическое развитие детей группы сравнения в большинстве случаев пришло в норму (66,7%), задержки в физическом развитии не отмечалось. Однако данная тенденция не распространялась на детей, рожденных алкоголь- и наркозависимыми матерями. Отклонения в физическом развитии имели 82,4% детей исследуемой группы (рис.2). Задержка физического развития отмечалась у 11,8%, отставание - у 70,6% детей (р<0,01).
Отклонения в физическом развитии чаще отмечались у детей, перенесших внутриутробную алкогольную интоксикацию. К 2 годам жизни у всех детей данной подгруппы отмечались отклонения в физическом развитии (100%, р<0,05), тогда как у детей, испытавших наркотическую внутриутробную интоксикацию, отклонения в физическом развитии встречались в 71,4% случаев.
Рис.2 Динамика отклонений в физическом развитии у детей, перенесших внутриутробную интоксикацию ПАВ
Характерным для детей, чьи матери принимали алкоголь во время беременности, было наличие задержки физического развития с 1 года жизни (3,2%, рис.3). К двум годам случаи задержки физического развития отмечались только у детей данной подгруппы (27,3%, р<0,05). С трех лет жизни задержка физического развития стала появляться и в подгруппе детей, перенесших внутриутробную наркотическую интоксикацию, но отмечалась реже (10,0%).
Рис. 3 Динамика задержки физического развития детей, перенесших внутриутробную алкоголь- и наркоинтоксикацию
В 4 года жизни половина детей, испытавших внутриутробную алкогольную интоксикацию, и 20% детей, рожденных наркозависимыми матерями, имели задержку физического развития.
Особенностью детей, рожденных алкогользависимыми женщинами, было низкое (85,7%, р<0,01) и резко дисгармоничное физическое развитие (45,5%, р<0,05) в раннем возрасте (2 года), которое в других подгруппах встречалось реже или не отмечалось вовсе.
Изучив преморбидный фон 96 детей, рожденных алкоголь- и наркозависимыми женщинами, было отмечено, что отставание в физическом и нервно-психическом развитии является скорее закономерностью, нежели случайностью. 89,6% детей на первом месяце и 97,9% на первом году жизни страдали перинатальными поражениями ЦНС. Все дети на первом году жизни переносили те или иные инфекционные заболевания. Более половины детей неоднократно болели ОРВИ (61,5%, р<0,05).
Анализ фенотипических особенностей детей, испытавших внутриутробную интоксикацию ПАВ, позволил определить повышенный уровень стигматизации детей, перенесших опийную интоксикацию, (в среднем 5,9 стигм) и специфические для опийной внутриутробной интоксикации стигмы дисэмбриогенеза (широкое пупочное кольцо с явлением пупочной грыжи (р<0,001), выступающий лоб (р<0,05), брахицефалию (р<0,01), страбизм (р<0,01) и гипоплазию нижней челюсти (р<0,001)).
ЭХО-КГ и УЗИ внутренних органов детей, перенесших внутриутробную химическую интоксикацию, выявило высокий уровень врожденных аномалий развития. У 76,0% детей были диагностированы врожденные аномалии развития сердца. В 22,0% случаев были определены пороки развития сердца в виде ДМПП (12,0%), ДМЖП (6,0%), ОАП (4,0%), двухстворчатого клапана аорты (2,0%). У одного ребенка регистрировался сочетанный порок в виде ООО, ДМПП и ОАП. МАРС отмечались у 54,0% детей. Изменения миокарда в виде гипертрофии и дилатации правых отделов сердца определялись у 5,3% детей с аномалиями развития сердца. Кроме того, у 8,0% детей были диагностированы аномалии и пороки развития почек (дистопия гипоплазированной почки, удвоение почки, расширение или удвоение чашечно-лоханочной системы почки и ротация почки).
ЭКГ-исследование детей, рожденных ПАВ-зависимыми женщинами, зафиксировало изменения у 60,0% детей. У 44,0% детей они заключались в нарушениях ритма, которые выражались в синусовой тахикардии (16,0%) и аритмии (28,0%). Непосредственное токсическое воздействие ПАВ на сердце проявлялось на ЭКГ изменениями метаболического, дистрофического характера (18,0%) и нарушениями проводимости. В 16,0% случаев регистрировались признаки неполной блокады правой ножки пучка Гиса, в 2,0% - нарушение внутрижелудочковой проводимости. У 12,0% детей отмечалось нарушение процессов реполяризации и у 2,0% - перегрузка желудочков или правых отделов сердца с явлениями гипертрофии последних.
Как показали результаты биохимических исследований (табл.4), у всех детей исследуемой группы уровень тропонина Т, был достоверно выше показателей контрольной группы и коррелировал с нарушениями внутрижелудочковой проводимости (r=0,36, р<0,001). Исследование АСАТ не выявило статистически значимых различий данного показателя у детей исследуемой и контрольной группы. Вместе с тем, у 16,0% детей исследуемой группы отмечалось выраженное повышение АСАТ (до 326 Ед/л), что сопровождалось признаками аритмии на ЭКГ (r=0,59, р<0,001). Средний уровень NT-PROBNP у детей исследуемой и контрольной групп был примерно одинаковым. Уровень КФК-МВ был повышен у 70,0% детей исследуемой группы. В контрольной группе детей повышенный уровень КФК-МВ отмечался в 2 раза реже (31,0% случаев) и в среднем был ниже в 1,5 раза (р<0,001).
Изучение АЛАТ и АСАТ выявило статистически значимое увеличение АЛАТ у детей исследуемой группы. При этом у детей, чьи матери употребляли во время беременности алкоголь, уровень АЛАТ был статистически достоверно выше (18,9 ±3,1 Ед/л., р<0,05), по сравнению с детьми, испытавшими внутриутробную наркотическую интоксикацию (12,7±0,5 Ед/л). Данное обстоятельство можно объяснить гепатотропным действием алкоголя. Вместе с тем, коэффициент де Ритиса (АСАТ/АЛАТ) составил 2,17 и свидетельствовал о преобладании дистрофических процессов в сердечной мышце у детей, перенесших внутриутробную наркотическую и алкогольную интоксикацию.
Табл.4
Биохимические показатели детей, перенесших внутриутробную алкогольную и наркотическую интоксикацию
Показатель Референтные значения Значение показателя, М±m Р муж жен Исследуемая группа Контроль
Тропонин Т (нг/мл) < 0,01 0,0096±0,0002 0,008±0,0003 <0,001
Исследование гормонального статуса щитовидной железы не выявило статистически значимых различий ТТГ и Т4 у детей исследуемой и контрольной групп. У примерно одинакового процента детей исследуемой (18,0%) и контрольной (13,3%, р>0,05) группы отмечался низкий уровень Т4 при нормальном показателе ТТГ, что было интерпретировано как проявления субклинического гипотиреоза, связанные с йоддефицитным состоянием детей в г. Астрахани. Вместе с тем, средний показатель Т3 у детей, испытавших внутриутробную интоксикацию ПАВ, был достоверно выше среднего уровня Т3 в контроле и у 14,0% детей превышал референтные значения. Ранее данный факт был отмечен у детей, употребляющих ПАВ, и может объясняться как токсическими изменениями в органах-мишенях синтеза гормона, так и изменениями в сторону активации ферментативной системы (монодейодиназы), участвующей в образовании Т3.
Уровень тестостерона в исследуемой группе (0,77±0,24 нмоль/л) был выше, чем в контроле (0,16±0,05 нмоль/л, р<0,05). У 20,0% детей исследуемой группы отмечался резко повышенный уровень тестостерона (в пределах 0,7-7,5 нмоль/л) по сравнению с референтными значениями. Исследование уровня ДГЭА-С и пролактина не определило достоверных статистически значимых изменений их продукции под воздействием ПАВ. Выявленная особенность свидетельствует о стимулирующем внутриутробном влиянии ПАВ на гонадную систему плода и далее - ребенка и сохранности гормонально-секреторной функции надпочечников и гипофиза. Вполне возможно, что итоговая доза ПАВ, прошедшая через кровоток матери, плаценты и плода, недостаточна для угнетения функции гонад, но обладает стимулирующими свойствами.
Патогенное воздействие ПАВ предполагает не только клинические, биохимические, но и цитохимические изменения в организме ребенка. Исследование активности СДГ и а-ГФДГ лимфоцитов показало, что соответственно у 76,5% и 5,9% детей, употребляющих ПАВ, отмечается угнетение ферментативной активности данных показателей по сравнению с принятыми нормами (Нарциссов Р.П., 1997). Средняя активность СДГ и a- ГФДГ в исследуемой группе детей составила соответственно 16,6±0,9 гр/лимф и 16,0±0,6 гр/лимф и была значительно ниже показателей контрольной группы (соответственно 22,1±1,0 гр/лимф. и 21,4±0,7 гр/лимф., р<0,001). Изучение коэффициента, отражающего соотношение активности a- ГФДГ к СДГ, выявило его существенное увеличение (до 0,96) у детей исследуемой группы.
Результаты изучения активности митохондриальных ферментов у новорожденных от наркозависимых женщин и детей раннего возраста, рожденных от матерей с алкогольной и наркотической зависимостью показали, что в условиях длительной внутриутробной интоксикации ПАВ происходит угнетение ферментативной активности СДГ и a - ГФДГ. Вместе с тем, значения СДГ и a - ГФДГ не отличаются от показателей групп сравнения (р>0,05), что свидетельствует о единых механизмах метаболических изменений в условиях внутриутробной гипоксии вне зависимости от этиологического фактора.
Табл.5
Уровни СДГ и ?-?ФД? у детей исследуемых групп (М±m,гр/лимф.)
Показатель Новорожденные Дети раннего возраста наркозависимых женщин Группа сравнения наркозависимых женщин алкогользависимых женщин Группа сравнения
Изучение коэффициента, отражающего соотношение активности a- ГФДГ к СДГ, выявило существенные колебания в исследованных группах. Так, у детей, матери которых употребляли алкоголь во время беременности, его значение было повышено и составило 0,98. Для детей, рожденных от наркозависимых женщин, и детей “общей популяции” воспитанников домов ребенка был характерен приближенный к норме результат - 0,82.
Подводя итоги комплексного клинико-биохимического исследования состояния здоровья детей, развивающихся под влиянием ПАВ, необходимо отметить, что, несмотря на различие видов ПАВ, путей их воздействия на организм ребенка и плода, и, казалось бы, несравнимые последствия экзогенного и эндогенного действия ПАВ, дети в этих столь разных по возрасту и патогенезу поражений исследуемых группах качественно имеют единые конечные результаты. Клинико-биохимическая картина злоупотребления ПАВ с вредными последствиями для здоровья и внутриутробной химической интоксикации характеризуется нарушениями физического и нервно-психического развития ребенка, а также изменениями сердечно-сосудистой, гепатобилиарной и эндокринной систем. По данным биохимического исследования наиболее патогенными для детского организма ПАВ являются ЛР и алкоголь, употребляемый ребенком или его матерью во время беременности, а наиболее частые последствия воздействия ПАВ на ребенка и плод проявляются в виде кардиотоксического синдрома, а также дезорганизации работы эндокринной системы. Исключение составляют врожденные аномалии развития, формирующиеся во внутриутробном периоде в процессе закладки органов и систем.
Исследование отдаленного катамнеза детей, испытавших пренатальную экспозицию производными опия, выявило умственную отсталость различной степени выраженности у 11,3% детей, отставание в нервно-психическом развитии у 20,8% детей и задержку в развитии - у 30,2% детей. Оценка антропометрических данных определила отставание в физическом развитии у 13,2% детей и задержку физического развития у 17,0%. По данным формы № 112 почти в половине случаев (49,1%) у детей отмечались врожденные аномалии развития, тогда как среди детей контрольной группы данная патология встречалась у 15,0% (р<0,001). Наиболее часто врожденные аномалии были представлены пороками сердца (13,2%) и МАРС (26,4%). 9,4% детей были признаны инвалидами.
Вместе с тем, у части детей, испытавших внутриутробное наркотическое воздействие, врожденные аномалии не отмечались, а физическое и нервно-психическое развитие к концу периода раннего возраста и далее к 6-7 годам жизни, соответствовало возрастным нормам. Исходя из этого, у 51 ребенка, испытавшего внутриутробную наркотическую интоксикацию, были изучены данные анамнеза и составлен алгоритм прогноза врожденных аномалий и задержки физического и нервно-психического развития.
На основе последовательной процедуры Вальда была определена информационная значимость факторов риска развития врожденных аномалий и рассчитаны ПК для таких клинико-анамнестических признаков как возраст матери от 26 лет до 31 года (ПК = 0,48), случаи мертворожденности в анамнезе женщины (ПК= 1,92), преждевременные роды (ПК= 2,64), двойня (ПК= 2,80), длина тела при рождении менее 48,5 см (ПК= 3,89), признаки незрелости (ПК= 2,13), СДР (ПК= 2,64), синдром отмены (ПК= 2,10)
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
