Обоснование потребности в профилактике и лечении остеопороза у работающего населения. Эффективность практического применения и анализ частоты назначения методики FRAX для оценки десятилетнего риска остеопоротических переломов, ее главные преимущества.
Аннотация к работе
Так, по данным опубликованного в 2008 году мультицентрового исследования «The Risk Communication Institute» риск смерти от остеопоротических (ОП) переломов сопоставим с таковым при инфаркте миокарда и составляет 1/1000 населения. В проведенных ранее исследованиях (Верткин А.Л., Наумов А.В., 2006-2009) показано, что атравматический перелом проксимального отдела бедренной кости происходит чаще у женщин (соотношение мужчин и женщин составляет 1:3) и преимущественно в пожилом возрасте [77,3±7,5 (25 - 75 ‰; 71 - 83) лет]. Kanis, 2003) показано, что более 87% пациентов с соматическими заболеваниями имеют факторы риска остеопороза. В отличие от предыдущих методик скрининга, позволяющих принять решение лишь о необходимости последующей диагностики, методика FRAX, предполагающая расчет риска осложнений (переломов) остеопороза, определяет выбор врачебных интервенций. Большинство работающих на предприятии в возрасте 50 - 65 лет имеют десятилетний риск остеопоротических переломов по методике FRAX в интервале от 10 до 20%, что соответствует высокому риску остеопоротических переломов в последующие 10 лет.
Список литературы
Основные материалы диссертационного исследования опубликованы в методических рекомендациях «Остеопороз в общемедицинской практике», утвержденных в 2009 году Департаментом здравоохранения Москва и в 5 работах соискателя, в том числе в 2 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 92 страницах машинописного текста по классическому плану и состоит из введения, 4 глав, клинических примеров, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, а также списка использованной литературы, включающего отечественные и зарубежные источники.
Содержание работы остеопороз перелом клинический
Материал и методы исследования
В исследование было включено 372 пациента в возрасте 50 - 65 лет, средний возраст составил 56,2±3,2 лет. Критериями включения в исследование явились: возраст от 50 до 65 лет; наличие работы на промышленном предприятии. Критериями исключения были: ранее диагностированный остеопороз; прием препаратов кальция и / или витамина Д3 в течение одного и более месяца до включения в исследование; прием антирезорбтивных препаратов; наличие заболеваний соединительной ткани, злокачественных новообразований, болезней крови; анамнестические указания на перенесенные операции на желудке и / или кишечнике.
В соответствии с местом обращения, в работе выделены две группы: I - 172 пациента, обратившихся в кабинет доврачебного контроля (КДК) девяти поликлиник одного из административных округов города Москвы и II - 200 человек, прошедших диспансеризацию на промышленном предприятии того же административного округа.
Как известно, с 1998 года согласно Постановлению Правительства Москвы о диспансеризации по раннему выявлению сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) были открыты КДК, работающие ежедневно, имеющие пропускную способность примерно 20 человек за смену. Прием в КДК осуществляет медицинская сестра, в обязанности которой входит занесение данных пациента в компьютерную базу, минимальное доврачебное обследование (холестерин, глюкоза, окружность талии, уровень АД) и выдача направления на прием к врачу. Нами была модернизирована работа КДК: введен в штат врач-терапевт, который помимо скрининга ССЗ выявлял и другую соматическую патологию и, в частности, остеопороз.
Во всех группах набор осуществлялся методом случайной выборки. Тем не менее, I группу составили пациенты, отказавшиеся от проведения костной денситометрии по причине необходимости переезда в другое учреждение. II группа пациентов была сформирована на базе медсанчасти промышленного предприятия. Поток пациентов был обеспечен распоряжением администрации, а для сопоставимости результатов исследования нами был организован аналогичный поликлинике мобильный КДК. Учитывая административную поддержку и возможность выполнения диагностических процедур в рабочее время, всем пациентам была выполнена костная денситометрия в городском кабинете профилактики и лечения остеопороза Департамента здравоохранения города Москвы на базе поликлинического отделения ГКБ №81, находящемся в непосредственной близости от предприятия.
Костная денситометрия осуществлялась методом рентгеновской двухфотонной абсорбциометрии и выполнялась на аппарате Lunar DPX Bravo. Исследование проводилось по стандартной методике в трех точках локализации: шейка бедренной кости, дистальный отдел предплечья, тела поясничных позвонков.
Среди 172 пациентов группы КДК в поликлинике мужчин было 43 чел. (25%), женщин - 129 (75%) в возрасте, соответственно, 45,6±3,4 и 48,0±2,3 лет. Треть пациентов целью посещения поликлиники назвали консультацию специалиста или диспансеризацию, реже причиной для визита назывались осмотр терапевта или получение листка нетрудоспособности. Среди обследованных, в большинстве случаев, были служащие (37,2%) и не работающие лица (31,4%), реже рабочие - 11, 1%, преподаватели - 7,0%, медсестры - 6,4%, административные работники - 2,3%. водители и инвалиды - по 1,7% и врачи - 1,2%. Постоянно наблюдаются у терапевта (кардиолога) лишь 16,3%. Информированы о факторах риска ССЗ только 29,7% пациентов. Подавляющее большинство (79,7%) пациентов имеют отягощенную наследственность по ССЗ, курят - 40,1%, употребляют алкоголь - 36,1%. Артериальная гипертония была у 39 (22%), у 3 (1,7%) - ишемическая болезнь сердца (ИБС) с редкими приступами стенокардии напряжения, 2 (1,2%) - перенесли инсульт и у 17 (9,9%) диагностирован сахарный диабет 2 типа.
Среди 200 пациентов II группы мужчин было 52 (26%), женщин - 148 (74%), в возрасте56,7±3,2 и 53,4±2,8 лет соответственно. Более 2/3 пациентов целью консультации назвали рекомендации руководства, остальные - желание иметь более полную информацию о собственном здоровье. Постоянно наблюдаются у терапевта лишь 37 человек (18,5%). Информированы о факторах риска ССЗ только 17% пациентов. Подавляющее большинство (84%) пациентов имеют отягощенную наследственность по ССЗ, курят - 56% группы, злоупотребляют алкоголем - 12%. Артериальная гипертония была у 67 (33,5%), у 4 (2%) - ИБС с редкими приступами стенокардии напряжения, 1 (0,5%) - перенес инсульт и у 12 (6%) диагностирован сахарный диабет 2 типа.
Анализ риска остеопоротических переломов проводился по методике FRAX с учетом пола и возраста, других факторов риска: курение, алкоголь, индекс массы тела, семейный анамнез переломов шейки бедра, прием стероидных гормонов, наличие атравматических переломов, ревматоидного артрита, сахарного диабета, хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта и печени, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), гипогонадизма, гипертиреоидизма, длительной иммобилизации и трансплантации органов. Частота факторов риска представлена в табл.
Факторы риска остеопороза (включенные в методику FRAX) в обследованных группах пациентов
Все сведения о пациентах, а также рекомендации по профилактике и лечению вносились в специальную индивидуальную карту.
Статистическая обработка результатов: все сведения о пациентах вносились в единую базу данных, созданных в Microsoft Excel 2007. Статистическая обработка проводилась в этой же программе. Рассчитывались средние значения, стандартное отклонение. Для проверки достоверности отличий использовался F тест (Фишера), при р<0,05 отличия достоверны.
Полученные результаты
Большинство пациентов ? группы не наблюдаются в медицинских учреждениях по месту жительства и о факторах риска социально-значимых заболеваний не знают. Вместе с тем, при опросе многие из них предъявляли разнообразного характера жалобы, в том числе и со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем, а также болезней опорно-двигательного аппарата (рис. 1).
Среди заболеваний лидирует артериальная гипертония, на втором месте стоят заболевания костно-суставной системы (имеется в виду наличие болей в суставах). Повышенную массу тела (ИМТ> 25) имеет каждый пятый пациент, обратившийся в КДК. Более половины мужчин курят и злоупотребляют приемом алкоголя.
Рис. 1. Жалобы пациентов ? группы
В этой группе факторы риска остеопороза выявлены у подавляющего большинства пациентов153 (88,6%), в среднем их частота у 1 пациента составляла 1,8. По существующим международным рекомендациям это уже требует назначения профилактического лечения.
Индекс массы тела составил 26,9 кг/м?, при этом в 46 (27,4%) случаях он был ниже 25, а в 79 (47,02%) - составлял от 25 до 30 кг/м?. На основании сопоставления ИМТ с частотой и суммой выявленных факторов риска (табл. 1) по референсным таблицам FRAX мы рассчитали средний процент риска остеопоротических переломов. В среднем на группу риск составил 14,6±4,7%, что в соответствии с рекомендациями по диагностике и ведению остеопороза (UK, 2008) соответствует серьезному риску ОП переломов.
При этом, как видно из рис. 2, риск нарастает у лиц с более низким ИМТ.
Рис. 2. Зависимость риска ОП переломов от ИМТ
На рис. 3 представлены все значения рисков у пациентов I группы. При этом наглядно проиллюстрировано, что все значения превышают риск в 10%, что требует, как минимум, назначения лекарственных препаратов для профилактики остеопоротических переломов.
Рис. 3. Кривая значений риска в группе (практически все значения превышают 10%)
Таким образом, анализ факторов риска и антропометрических данных пациента позволяет оценить риск остеопоретических переломов и принять решение о необходимости назначения профилактики и лечения заболевания. В наших наблюдениях практически все пациенты нуждались в назначении профилактической и большинство - в антирезорбтивной терапии. Это полностью соответствует клиническим рекомендациям по диагностике и ведению остеопороза (UK, 2008). Однако следует отметить, что в настоящее время мы не располагаем клиническими рекомендациями, оценивающими эффективность и безопасность антирезорбтивной терапии, назначенной без учета значений МПК.
Большинство пациентов II группы также не наблюдаются в медицинских учреждениях по месту жительства и о факторах риска социально-значимых заболеваний не знали. При опросе многие из них предъявляли разнообразного характера жалобы, в том числе и со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем, а также болезней опорно-двигательного аппарата (рис. 4).
Рис. 4. Жалобы пациентов II группы
Структура заболеваний во II группе схожа с таковой в I. Наиболее распространена артериальная гипертония, далее заболевания костно-суставной системы (здесь имеется в виду наличие болей в суставах), повышенную массу тела (ИМТ> 25) имеет примерно 27% пациентов. Более половины мужчин (56%) курят, злоупотребляют приемом алкоголя - 12%.
В этой группе факторы риска остеопороза выявлены у 165 (82,5%) пациентов, в среднем их частота у 1 пациента составляла 1,6.
Индекс массы тела составил 27,8 кг/м?, при этом в 52 (26%) случаях он был ниже 25, а в 93 (46,5%) - составлял от 25 до 30 кг/м?.
У всех пациентов II группы была выполнена костная денситометрия. В соответствии с результатами исследования, в 34 (17%) случаях был диагностирован остеопороз, в 58 (29%) - остеопения.
Следует оговориться, что у 12 пациентов, ранее перенесших низкоэнергетические переломы, был диагностирован остеопороз, хотя ранее этот диагноз был не известен пациентам.
В соответствии с полученными результатами денситометрии и стандартной оценки факторов риска всем пациентам с выявленной сниженной МПК (58 человек) требуется назначение комбинированных препаратов кальция и витамина Д3, а у 34 пациентов с выраженным снижением МПК, свидетельствующем об остеопорозе, требуется назначение этих же препаратов в сочетании с антирезорбтивной терапией. Оценка десятилетнего риска остеопоротических переломов по методике FRAX проводимой в параллели с костной денситометрией установила, что среднее значение риска, оцененного с учетом значений МПК шейки бедра, составляет 19,1±9,7%, что в соответствии с рекомендациями по диагностике и ведению остеопороза (UK, 2008) соответствует серьезному риску ОП переломов.
Следовательно, все эти лица, имея высокий риск ОП переломов, нуждаются в назначении патогенетического лечения (рис. 5).
Рис. 5. Значения десятилетнего риска ОП переломов (значения выше кривой соответствуют зоне риска, при котором необходимо лечение)
В ходе анализа полученного материала, нами установлены достоверные корреляции риска с МПК (рис. 6, r=-0,7, р=0,01) и с количеством факторов риска (рис. 7, r=0,58, р=0,03).
Рис. 6. Риск ОП переломов в зависимости от МПК
Полученные достоверные корреляции указали, что методика оценки риска ОП переломов по методике FRAX, не противоречит ранее известным сведениям о развитии и течении остеопороза и его осложнений.
Рис. 7. Риск ОП переломов в зависимости от количества факторов риска
При этом, сравнивая две диагностические методики (рис. 8) можно констатировать, что в назначении лекарственных препаратов нуждаются 82,5% пациентов согласно результатов оценки шкалы FRAX и только 46% - с учетом данных костной денситометрии (р=0,01).
Рис. 8. Количество пациентов, которым необходимо назначение лекарственных препаратов для профилактики и лечения ОП, оцененное разными методиками (р=0,01)
Таким образом, оценка десятилетнего риска остеопоротических переломов по методике FRAX в сравнении со стандартными критериями, выявляет в два раза большее число пациентов, нуждающихся в назначении фармакологических агентов для профилактики и лечения остеопороза. При этом большинство обследованных лиц имеют риск ОП переломов от 10 до 20%, а каждый пятый - более 30% (рис. 9).
Рис. 9. Структура десятилетнего риска ОП переломов у работающих лиц
Следует обратить внимание, что не всегда значения высокого риска связаны с низкой МПК (рис. 5). Это означает, что при нормальных или пороговых значениях Т-критерия, у пациента может быть достаточно высокий десятилетний риск ОП переломов. Следовательно, при решении вопроса о необходимости врачебных интервенций в отношении профилактики и лечения остеопороза, мы должны опираться не только на проведенное денситометрическое исследование, но и на оценку риска ОП переломов по методике FRAX.
В соответствии с рекомендациями по профилактике и лечению остеопороза (UK, 2008), назначение антирезорбтивных препаратов показано при значении риска более 20%. В наших наблюдениях треть пациентов (63 чел., 31,5%) во II группе имели риск ОП переломов более 20%. При этом по данным денситометрии назначать антирезорбтивную терапию следует только в 34 (17%) случаях (рис. 10).
Рис. 10. Пациенты, нуждающиеся в назначении антирезорбтивных препаратов (* р<0,05)
Следовательно, 29 пациентов (14,5% от общего числа и 46% от числа пациентов, нуждающихся в антирезорбтивной терапии в соответствии с FRAX) могли бы остаться без назначения лекарственной терапии, в случае принятия решения, основанного только на результатах костной денситометрии, поскольку в их случаях была выявлена остеопения (рис. 11).
Необходимо отметить, что все пациенты, которым по данным денситометрии необходимо назначение антирезорбтивных препаратов попали в группу, нуждающихся в подобной терапии, оцененной по методике FRAX.
Рис. 11. Значения МПК при денситометрии у лиц, нуждающихся в назначении антирезорбтивных препаратов, оцененной по методике FRAX
Таким образом, основываясь только на результатах денситометрического исследования, практически половине пациентов не назначаются антирезорбтивные препараты.
Выводы
1. Большинство пациентов в возрасте 50 - 65 лет имеют десятилетний риск остеопоротических переломов, соответствующий 10 - 20%, а у трети - превышающий 20%. При этом без учета минеральной плотности костной ткани средний риск составил 14,6±4,7%, а при известных ее значениях - 19,1±9,7%.
2. Установленные достоверные корреляции значения десятилетнего риска остеопоротических переломов, оцененного по методике FRAX, с минеральной плотностью костной ткани и количеством факторов риска у одного пациента, подтверждают валидность предложенной методики.
3.В соответствии с 10-летней оценкой риска остеопоретических переломов по методике FRAX выявлено, что в лекарственных средствах для профилактики и лечения антирезорбтивными препаратами нуждаются, соответственно 82,5% и 31,5% пациентов, а при стандартном подходе к диагностике остеопороза - вдвое меньше (р=0,01).
Практические рекомендации
1.У всех лиц среднего возраста при диспансерном наблюдении следует проводить оценку факторов риска клинических маркеров остеопороза.
2. При известных результатах денситометрического исследования вопрос о медикаментозной профилактике и лечении остеопороза должен быть решен на основании рассчитанного 10-летнего риска остеопоротических осложнений по методике FRAX.
3. При отсутствии возможности проведения денситометрического исследования оценка 10-летнего риска остеопоротических осложнений достаточна для принятия решения о назначении лечебно-профилактических мероприятий.
Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации
1.А.В. Наумов, Э.Ю. Коцелапова, Е.И. Горулева, М.М. Шамуилова, И.В. Галкин, П.А. Семенов «Цель оправдывает средства», или еще раз о скрининге и профилактике остеопороза // Врач Скорой помощи, №9, 2009 г., стр. 58-63.
3.А.В. Наумов, М.М. Шамуилова, Э.Ю. Коцелапова. Остеоартроз в современной клинической практике: анализ фактов и рекомендации // Терапевт, №11, 2009 г., стр. 4-15.
5.А.Л. Верткин, О.Ю. Аристархова, Е.В. Адонина, И.В. Галкин, Э.Ю. Коцелапова. Безопасность и фармакоэкономическая эффективность применения различных препаратов ацетилсалициловой кислоты у пациентов с ИБС. // Русский медицинский журнал, №8,2009 г., стр. 570-575.
6.А.Л. Верткин, А.В. Наумов, М.М. Шамуилова, П.С. Семенов, Э.Ю. Коцелапова. Эффективность кеторолака для купирования острой боли при травме // Врач Скорой помощи, №11, 2009 г., стр. 21-25.
7.А.В. Наумов, Э.Ю. Коцелапова, Е.И. Горулева, М.М. Шамуилова, И.В. Галкин, П.А. Семенов «Цель оправдывает средства», или еще раз о скрининге и профилактике остеопороза // Справочник поликлинического врача, №7, 2009 г., стр. 5-9.