Обоснование потребности в профилактике и лечении остеопороза у работающего населения. Эффективность практического применения и анализ частоты назначения методики FRAX для оценки десятилетнего риска остеопоротических переломов, ее главные преимущества.
При низкой оригинальности работы "Клиническое значение оценки десятилетнего риска остеопоротических переломов", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
Так, по данным опубликованного в 2008 году мультицентрового исследования «The Risk Communication Institute» риск смерти от остеопоротических (ОП) переломов сопоставим с таковым при инфаркте миокарда и составляет 1/1000 населения. В проведенных ранее исследованиях (Верткин А.Л., Наумов А.В., 2006-2009) показано, что атравматический перелом проксимального отдела бедренной кости происходит чаще у женщин (соотношение мужчин и женщин составляет 1:3) и преимущественно в пожилом возрасте [77,3±7,5 (25 - 75 ‰; 71 - 83) лет]. Kanis, 2003) показано, что более 87% пациентов с соматическими заболеваниями имеют факторы риска остеопороза. В отличие от предыдущих методик скрининга, позволяющих принять решение лишь о необходимости последующей диагностики, методика FRAX, предполагающая расчет риска осложнений (переломов) остеопороза, определяет выбор врачебных интервенций. Большинство работающих на предприятии в возрасте 50 - 65 лет имеют десятилетний риск остеопоротических переломов по методике FRAX в интервале от 10 до 20%, что соответствует высокому риску остеопоротических переломов в последующие 10 лет.
Список литературы
Основные материалы диссертационного исследования опубликованы в методических рекомендациях «Остеопороз в общемедицинской практике», утвержденных в 2009 году Департаментом здравоохранения Москва и в 5 работах соискателя, в том числе в 2 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 92 страницах машинописного текста по классическому плану и состоит из введения, 4 глав, клинических примеров, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, а также списка использованной литературы, включающего отечественные и зарубежные источники.
Содержание работы остеопороз перелом клинический
Материал и методы исследования
В исследование было включено 372 пациента в возрасте 50 - 65 лет, средний возраст составил 56,2±3,2 лет. Критериями включения в исследование явились: возраст от 50 до 65 лет; наличие работы на промышленном предприятии. Критериями исключения были: ранее диагностированный остеопороз; прием препаратов кальция и / или витамина Д3 в течение одного и более месяца до включения в исследование; прием антирезорбтивных препаратов; наличие заболеваний соединительной ткани, злокачественных новообразований, болезней крови; анамнестические указания на перенесенные операции на желудке и / или кишечнике.
В соответствии с местом обращения, в работе выделены две группы: I - 172 пациента, обратившихся в кабинет доврачебного контроля (КДК) девяти поликлиник одного из административных округов города Москвы и II - 200 человек, прошедших диспансеризацию на промышленном предприятии того же административного округа.
Как известно, с 1998 года согласно Постановлению Правительства Москвы о диспансеризации по раннему выявлению сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) были открыты КДК, работающие ежедневно, имеющие пропускную способность примерно 20 человек за смену. Прием в КДК осуществляет медицинская сестра, в обязанности которой входит занесение данных пациента в компьютерную базу, минимальное доврачебное обследование (холестерин, глюкоза, окружность талии, уровень АД) и выдача направления на прием к врачу. Нами была модернизирована работа КДК: введен в штат врач-терапевт, который помимо скрининга ССЗ выявлял и другую соматическую патологию и, в частности, остеопороз.
Во всех группах набор осуществлялся методом случайной выборки. Тем не менее, I группу составили пациенты, отказавшиеся от проведения костной денситометрии по причине необходимости переезда в другое учреждение. II группа пациентов была сформирована на базе медсанчасти промышленного предприятия. Поток пациентов был обеспечен распоряжением администрации, а для сопоставимости результатов исследования нами был организован аналогичный поликлинике мобильный КДК. Учитывая административную поддержку и возможность выполнения диагностических процедур в рабочее время, всем пациентам была выполнена костная денситометрия в городском кабинете профилактики и лечения остеопороза Департамента здравоохранения города Москвы на базе поликлинического отделения ГКБ №81, находящемся в непосредственной близости от предприятия.
Костная денситометрия осуществлялась методом рентгеновской двухфотонной абсорбциометрии и выполнялась на аппарате Lunar DPX Bravo. Исследование проводилось по стандартной методике в трех точках локализации: шейка бедренной кости, дистальный отдел предплечья, тела поясничных позвонков.
Среди 172 пациентов группы КДК в поликлинике мужчин было 43 чел. (25%), женщин - 129 (75%) в возрасте, соответственно, 45,6±3,4 и 48,0±2,3 лет. Треть пациентов целью посещения поликлиники назвали консультацию специалиста или диспансеризацию, реже причиной для визита назывались осмотр терапевта или получение листка нетрудоспособности. Среди обследованных, в большинстве случаев, были служащие (37,2%) и не работающие лица (31,4%), реже рабочие - 11, 1%, преподаватели - 7,0%, медсестры - 6,4%, административные работники - 2,3%. водители и инвалиды - по 1,7% и врачи - 1,2%. Постоянно наблюдаются у терапевта (кардиолога) лишь 16,3%. Информированы о факторах риска ССЗ только 29,7% пациентов. Подавляющее большинство (79,7%) пациентов имеют отягощенную наследственность по ССЗ, курят - 40,1%, употребляют алкоголь - 36,1%. Артериальная гипертония была у 39 (22%), у 3 (1,7%) - ишемическая болезнь сердца (ИБС) с редкими приступами стенокардии напряжения, 2 (1,2%) - перенесли инсульт и у 17 (9,9%) диагностирован сахарный диабет 2 типа.
Среди 200 пациентов II группы мужчин было 52 (26%), женщин - 148 (74%), в возрасте56,7±3,2 и 53,4±2,8 лет соответственно. Более 2/3 пациентов целью консультации назвали рекомендации руководства, остальные - желание иметь более полную информацию о собственном здоровье. Постоянно наблюдаются у терапевта лишь 37 человек (18,5%). Информированы о факторах риска ССЗ только 17% пациентов. Подавляющее большинство (84%) пациентов имеют отягощенную наследственность по ССЗ, курят - 56% группы, злоупотребляют алкоголем - 12%. Артериальная гипертония была у 67 (33,5%), у 4 (2%) - ИБС с редкими приступами стенокардии напряжения, 1 (0,5%) - перенес инсульт и у 12 (6%) диагностирован сахарный диабет 2 типа.
Анализ риска остеопоротических переломов проводился по методике FRAX с учетом пола и возраста, других факторов риска: курение, алкоголь, индекс массы тела, семейный анамнез переломов шейки бедра, прием стероидных гормонов, наличие атравматических переломов, ревматоидного артрита, сахарного диабета, хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта и печени, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), гипогонадизма, гипертиреоидизма, длительной иммобилизации и трансплантации органов. Частота факторов риска представлена в табл.
Факторы риска остеопороза (включенные в методику FRAX) в обследованных группах пациентов
Все сведения о пациентах, а также рекомендации по профилактике и лечению вносились в специальную индивидуальную карту.
Статистическая обработка результатов: все сведения о пациентах вносились в единую базу данных, созданных в Microsoft Excel 2007. Статистическая обработка проводилась в этой же программе. Рассчитывались средние значения, стандартное отклонение. Для проверки достоверности отличий использовался F тест (Фишера), при р<0,05 отличия достоверны.
Полученные результаты
Большинство пациентов ? группы не наблюдаются в медицинских учреждениях по месту жительства и о факторах риска социально-значимых заболеваний не знают. Вместе с тем, при опросе многие из них предъявляли разнообразного характера жалобы, в том числе и со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем, а также болезней опорно-двигательного аппарата (рис. 1).
Среди заболеваний лидирует артериальная гипертония, на втором месте стоят заболевания костно-суставной системы (имеется в виду наличие болей в суставах). Повышенную массу тела (ИМТ> 25) имеет каждый пятый пациент, обратившийся в КДК. Более половины мужчин курят и злоупотребляют приемом алкоголя.
Рис. 1. Жалобы пациентов ? группы
В этой группе факторы риска остеопороза выявлены у подавляющего большинства пациентов153 (88,6%), в среднем их частота у 1 пациента составляла 1,8. По существующим международным рекомендациям это уже требует назначения профилактического лечения.
Индекс массы тела составил 26,9 кг/м?, при этом в 46 (27,4%) случаях он был ниже 25, а в 79 (47,02%) - составлял от 25 до 30 кг/м?. На основании сопоставления ИМТ с частотой и суммой выявленных факторов риска (табл. 1) по референсным таблицам FRAX мы рассчитали средний процент риска остеопоротических переломов. В среднем на группу риск составил 14,6±4,7%, что в соответствии с рекомендациями по диагностике и ведению остеопороза (UK, 2008) соответствует серьезному риску ОП переломов.
При этом, как видно из рис. 2, риск нарастает у лиц с более низким ИМТ.
Рис. 2. Зависимость риска ОП переломов от ИМТ
На рис. 3 представлены все значения рисков у пациентов I группы. При этом наглядно проиллюстрировано, что все значения превышают риск в 10%, что требует, как минимум, назначения лекарственных препаратов для профилактики остеопоротических переломов.
Рис. 3. Кривая значений риска в группе (практически все значения превышают 10%)
Таким образом, анализ факторов риска и антропометрических данных пациента позволяет оценить риск остеопоретических переломов и принять решение о необходимости назначения профилактики и лечения заболевания. В наших наблюдениях практически все пациенты нуждались в назначении профилактической и большинство - в антирезорбтивной терапии. Это полностью соответствует клиническим рекомендациям по диагностике и ведению остеопороза (UK, 2008). Однако следует отметить, что в настоящее время мы не располагаем клиническими рекомендациями, оценивающими эффективность и безопасность антирезорбтивной терапии, назначенной без учета значений МПК.
Большинство пациентов II группы также не наблюдаются в медицинских учреждениях по месту жительства и о факторах риска социально-значимых заболеваний не знали. При опросе многие из них предъявляли разнообразного характера жалобы, в том числе и со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем, а также болезней опорно-двигательного аппарата (рис. 4).
Рис. 4. Жалобы пациентов II группы
Структура заболеваний во II группе схожа с таковой в I. Наиболее распространена артериальная гипертония, далее заболевания костно-суставной системы (здесь имеется в виду наличие болей в суставах), повышенную массу тела (ИМТ> 25) имеет примерно 27% пациентов. Более половины мужчин (56%) курят, злоупотребляют приемом алкоголя - 12%.
В этой группе факторы риска остеопороза выявлены у 165 (82,5%) пациентов, в среднем их частота у 1 пациента составляла 1,6.
Индекс массы тела составил 27,8 кг/м?, при этом в 52 (26%) случаях он был ниже 25, а в 93 (46,5%) - составлял от 25 до 30 кг/м?.
У всех пациентов II группы была выполнена костная денситометрия. В соответствии с результатами исследования, в 34 (17%) случаях был диагностирован остеопороз, в 58 (29%) - остеопения.
Следует оговориться, что у 12 пациентов, ранее перенесших низкоэнергетические переломы, был диагностирован остеопороз, хотя ранее этот диагноз был не известен пациентам.
В соответствии с полученными результатами денситометрии и стандартной оценки факторов риска всем пациентам с выявленной сниженной МПК (58 человек) требуется назначение комбинированных препаратов кальция и витамина Д3, а у 34 пациентов с выраженным снижением МПК, свидетельствующем об остеопорозе, требуется назначение этих же препаратов в сочетании с антирезорбтивной терапией. Оценка десятилетнего риска остеопоротических переломов по методике FRAX проводимой в параллели с костной денситометрией установила, что среднее значение риска, оцененного с учетом значений МПК шейки бедра, составляет 19,1±9,7%, что в соответствии с рекомендациями по диагностике и ведению остеопороза (UK, 2008) соответствует серьезному риску ОП переломов.
Следовательно, все эти лица, имея высокий риск ОП переломов, нуждаются в назначении патогенетического лечения (рис. 5).
Рис. 5. Значения десятилетнего риска ОП переломов (значения выше кривой соответствуют зоне риска, при котором необходимо лечение)
В ходе анализа полученного материала, нами установлены достоверные корреляции риска с МПК (рис. 6, r=-0,7, р=0,01) и с количеством факторов риска (рис. 7, r=0,58, р=0,03).
Рис. 6. Риск ОП переломов в зависимости от МПК
Полученные достоверные корреляции указали, что методика оценки риска ОП переломов по методике FRAX, не противоречит ранее известным сведениям о развитии и течении остеопороза и его осложнений.
Рис. 7. Риск ОП переломов в зависимости от количества факторов риска
При этом, сравнивая две диагностические методики (рис. 8) можно констатировать, что в назначении лекарственных препаратов нуждаются 82,5% пациентов согласно результатов оценки шкалы FRAX и только 46% - с учетом данных костной денситометрии (р=0,01).
Рис. 8. Количество пациентов, которым необходимо назначение лекарственных препаратов для профилактики и лечения ОП, оцененное разными методиками (р=0,01)
Таким образом, оценка десятилетнего риска остеопоротических переломов по методике FRAX в сравнении со стандартными критериями, выявляет в два раза большее число пациентов, нуждающихся в назначении фармакологических агентов для профилактики и лечения остеопороза. При этом большинство обследованных лиц имеют риск ОП переломов от 10 до 20%, а каждый пятый - более 30% (рис. 9).
Рис. 9. Структура десятилетнего риска ОП переломов у работающих лиц
Следует обратить внимание, что не всегда значения высокого риска связаны с низкой МПК (рис. 5). Это означает, что при нормальных или пороговых значениях Т-критерия, у пациента может быть достаточно высокий десятилетний риск ОП переломов. Следовательно, при решении вопроса о необходимости врачебных интервенций в отношении профилактики и лечения остеопороза, мы должны опираться не только на проведенное денситометрическое исследование, но и на оценку риска ОП переломов по методике FRAX.
В соответствии с рекомендациями по профилактике и лечению остеопороза (UK, 2008), назначение антирезорбтивных препаратов показано при значении риска более 20%. В наших наблюдениях треть пациентов (63 чел., 31,5%) во II группе имели риск ОП переломов более 20%. При этом по данным денситометрии назначать антирезорбтивную терапию следует только в 34 (17%) случаях (рис. 10).
Рис. 10. Пациенты, нуждающиеся в назначении антирезорбтивных препаратов (* р<0,05)
Следовательно, 29 пациентов (14,5% от общего числа и 46% от числа пациентов, нуждающихся в антирезорбтивной терапии в соответствии с FRAX) могли бы остаться без назначения лекарственной терапии, в случае принятия решения, основанного только на результатах костной денситометрии, поскольку в их случаях была выявлена остеопения (рис. 11).
Необходимо отметить, что все пациенты, которым по данным денситометрии необходимо назначение антирезорбтивных препаратов попали в группу, нуждающихся в подобной терапии, оцененной по методике FRAX.
Рис. 11. Значения МПК при денситометрии у лиц, нуждающихся в назначении антирезорбтивных препаратов, оцененной по методике FRAX
Таким образом, основываясь только на результатах денситометрического исследования, практически половине пациентов не назначаются антирезорбтивные препараты.
Выводы
1. Большинство пациентов в возрасте 50 - 65 лет имеют десятилетний риск остеопоротических переломов, соответствующий 10 - 20%, а у трети - превышающий 20%. При этом без учета минеральной плотности костной ткани средний риск составил 14,6±4,7%, а при известных ее значениях - 19,1±9,7%.
2. Установленные достоверные корреляции значения десятилетнего риска остеопоротических переломов, оцененного по методике FRAX, с минеральной плотностью костной ткани и количеством факторов риска у одного пациента, подтверждают валидность предложенной методики.
3.В соответствии с 10-летней оценкой риска остеопоретических переломов по методике FRAX выявлено, что в лекарственных средствах для профилактики и лечения антирезорбтивными препаратами нуждаются, соответственно 82,5% и 31,5% пациентов, а при стандартном подходе к диагностике остеопороза - вдвое меньше (р=0,01).
Практические рекомендации
1.У всех лиц среднего возраста при диспансерном наблюдении следует проводить оценку факторов риска клинических маркеров остеопороза.
2. При известных результатах денситометрического исследования вопрос о медикаментозной профилактике и лечении остеопороза должен быть решен на основании рассчитанного 10-летнего риска остеопоротических осложнений по методике FRAX.
3. При отсутствии возможности проведения денситометрического исследования оценка 10-летнего риска остеопоротических осложнений достаточна для принятия решения о назначении лечебно-профилактических мероприятий.
Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации
1.А.В. Наумов, Э.Ю. Коцелапова, Е.И. Горулева, М.М. Шамуилова, И.В. Галкин, П.А. Семенов «Цель оправдывает средства», или еще раз о скрининге и профилактике остеопороза // Врач Скорой помощи, №9, 2009 г., стр. 58-63.
3.А.В. Наумов, М.М. Шамуилова, Э.Ю. Коцелапова. Остеоартроз в современной клинической практике: анализ фактов и рекомендации // Терапевт, №11, 2009 г., стр. 4-15.
5.А.Л. Верткин, О.Ю. Аристархова, Е.В. Адонина, И.В. Галкин, Э.Ю. Коцелапова. Безопасность и фармакоэкономическая эффективность применения различных препаратов ацетилсалициловой кислоты у пациентов с ИБС. // Русский медицинский журнал, №8,2009 г., стр. 570-575.
6.А.Л. Верткин, А.В. Наумов, М.М. Шамуилова, П.С. Семенов, Э.Ю. Коцелапова. Эффективность кеторолака для купирования острой боли при травме // Врач Скорой помощи, №11, 2009 г., стр. 21-25.
7.А.В. Наумов, Э.Ю. Коцелапова, Е.И. Горулева, М.М. Шамуилова, И.В. Галкин, П.А. Семенов «Цель оправдывает средства», или еще раз о скрининге и профилактике остеопороза // Справочник поликлинического врача, №7, 2009 г., стр. 5-9.
Размещено на .ru
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
