Клиническое значение метаболитов эстрогенов у больных с наружным генитальным эндометриозом - Автореферат

По данным Global Study of Women’s Health (GSWH, 2011) первичный диагноз при посещении специалиста в большинстве случаев это хронический аднексит, и лишь шестой визит к врачу позволяет поставить правильный диагноз - наружный генитальный эндометриоз (НГЭ). Эндометриоз представляет собой воспалительное заболевание, характеризующееся как поражением эндометрия, так и тканей за пределами матки, и напрямую связан с тазовой болью и бесплодием (SOGC Clinical Practice Guideline, 2010). По данным Global Study of Women’s Health (GSWH, 2011) первичный диагноз при посещении специалиста в большинстве случаев это хронический аднексит, и лишь шестой визит к врачу позволяет поставить правильный диагноз - наружный генитальный эндометриоз (НГЭ). Эндометриоз представляет собой воспалительное заболевание, характеризующееся как поражением эндометрия, так и тканей за пределами матки, и напрямую связан с тазовой болью и бесплодием (SOGC Clinical Practice Guideline, 2010). Существует сильная взаимосвязь между тяжестью заболевания и влиянием на фертильность, вероятно, в зависимости от нарушений тубоовариальной функции, наличия эндометриом яичников, субклинического воспаления в малом тазу, а также изза ухудшения качества ооцитов и снижения восприимчивости эндометрия к имплантации (Lessey B.A., 2011).У пациенток с ранним возрастом менархе достоверно чаще отмечалось соотношение метаболитов в сторону превалирования канцерогенных фракций (р<0,05). Результаты настоящего исследования показали, что у пациенток с заболеванием длительностью более 3-х лет (наблюдения за эндометриоидными кистами), не зависимо от основной жалобы (32,6% и 20,4% пациенток первой и второй группы соответственно) достоверно чаще отмечался конверсный метаболизм эстрогенов (р<0,05). Длительность бесплодия составила от 1 до 10 лет, в среднем 7,2 ± 1,9 лет у пациенток ІА группы, во ІІА группе - 6,9 ± 1,4 лет, т.е. достоверно не различалась (р>0,05). бесплодие генитальный эндометриоз метаболит У пациенток с тазовыми болями ІБ подгруппы (конверсный метаболизм эстрогенов) достоверно чаще (р<0,05) отмечались высокие баллы оценки интенсивности боли, в среднем составляя 6,5 баллов, по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) по сравнению с пациентками ІІБ подгруппы, в среднем составляя 4,1 балла. У пациенток с конверсным метаболизмом эстрогенов не зависимо от основной жалобы ІА и ІБ подгруппы достоверно чаще (р<0,05) отмечались более выраженные стадии распространенности наружного эндометриоза по сравнению с пациентками с нормальным метаболизмом эстрогенов.Из 116 обследованных пациенток с лапароскопически и гистологически подтвержденным диагнозом наружным генитальным эндометриозом (эндометриоидные кисты яичников) 60,3% страдали бесплодием и 39,7% тазовыми болями. У 47% пациенток с наружным генитальным эндометриозом выявили конверсный метаболизм эстрогенов (соотношения метаболитов эстрогенов 2 ОНЕ1/16 ОНЕ1 в среднем 1,3±0,4). Конверсный метаболизм эстрогенов достоверно чаще (р<0,05) выявляли у пациенток с бесплодием (27,6%) и у 18,9% пациенток с тазовыми болями при эндометриодных кистах яичников. Анализ результатов клинико-лабораторного обследования показал, что у пациенток с конверсным метаболизмом эстрогенов достоверно чаще (р<0,05) наблюдали: • ранний возраст менархе; Полученные результаты исследования свидетельствуют о важной роли супрессивной терапии, направленной на подавление гонадотропной функции гипофиза и, как следствие, на снижение синтеза эстрогенов.

1. Из 116 обследованных пациенток с лапароскопически и гистологически подтвержденным диагнозом наружным генитальным эндометриозом (эндометриоидные кисты яичников) 60,3% страдали бесплодием и 39,7% тазовыми болями.

1. У 47% пациенток с наружным генитальным эндометриозом выявили конверсный метаболизм эстрогенов (соотношения метаболитов эстрогенов 2 ОНЕ1/16 ОНЕ1 в среднем 1,3±0,4). У 53 % больных нормальное соотношение метаболитов эстрогенов 2 ОНЕ1/16 ОНЕ1 в среднем 2,5±0,7. Конверсный метаболизм эстрогенов достоверно чаще (р<0,05) выявляли у пациенток с бесплодием (27,6%) и у 18,9% пациенток с тазовыми болями при эндометриодных кистах яичников.

2. Анализ результатов клинико-лабораторного обследования показал, что у пациенток с конверсным метаболизмом эстрогенов достоверно чаще (р<0,05) наблюдали: • ранний возраст менархе;

• короткий менструальный цикл (25 ±1,6 дня);

• длительное наблюдение за эндометриоидными кистами яичников (более 3-х лет);

• более выраженная интенсивность боли - 8,5 по шкале ВАШ (VAS);

• тяжелые формы эндометриоза;

• рецидив эндометриоидных кист;

3. У пациенток с бесплодием и конверсным метаболизмом эстрогенов после комбинированной терапии (хирургическое АГН-РГ) частота наступления беременности была достоверно ниже (р<0,05) по сравнению с пациентками c нормальным метаболизмом эстрогенов (52% и 73% соответственно).

4. Степень регресса болевого синдрома по шкале ВАШ на фоне проведенной комбинированной терапии (хирургическое диеногест 2 мг) была достоверно выше (р<0,05) у пациенток с конверсным метаболизмом (с 8,5 баллов до 1,4 балла) по сравнению с пациентками с нормальным метаболизмом (с 5,6 баллов до 0,9 баллов).

5. Полученные результаты исследования свидетельствуют о важной роли супрессивной терапии, направленной на подавление гонадотропной функции гипофиза и, как следствие, на снижение синтеза эстрогенов. Можно предположить, что в результате нормализуется метаболизм эстрогенов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении УЗИ признаков эндометриоидных кист рекомендовано наблюдение в течении 3-х месяцев на фоне антигонадотропной терапии (дезогестрелсодержащие КОК, диеногест) с целью дифференциальной диагностики с кистами желтого тела. Длительное наблюдение за эндометриоидными кистами приводит к не эффективности лечения бесплодия и тазовой боли.

2. У пациенток с бесплодием и наружным эндометриозом рекомендовано вторым этапом после хирургического лечения проведение супрессивной терапии АГНРГ, что повышает частоту наступление беременности.

3. У пациенток с хронической тазовой болью и наружным эндометриозом рекомендовано вторым этапом после хирургического лечения супрессивная терапия диеногестом, который не обладает антиэстрогенными побочными эффектами (приливы, снижение минеральной плотности кости и другие) и может применяться длительное время.

4. С целью профилактики рецидива эндометриоидных кист у пациенток с хронической тазовой болью и после реализации генеративной функции показан длительный прием КОК или диеногеста в качестве супрессивной терапии, направленной на подавление подавления фолликулогенеза и, как следствие, продукции синтеза эстрадиола.

5. Для поддержания нормального гормонального баланса необходимо, чтобы концентрация 2 - ОНЕ1 превышала концентрацию 16 - ОНЕ1 как минимум в два раза. Соотношение 2-ОНЕ1/16-ОНЕ1 является адекватным универсальным биомаркером и надежным диагностическим критерием при определении риска и прогноза развития эстроген-зависимых заболеваний.

Основной материал исследования опубликован в 3 публикациях, 2 из которых в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Работа построена по традиционному плану и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы; изложена на 130 страницах машинописного текста, содержит 7 таблиц и 10 рисунков. Библиография включает 266 литературный источник, в том числе 153 отечественных и 113 зарубежных авторов.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Обследовано 116 пациенток репродуктивного возраста (от 24 до 40), средний возраст 29±1,7 лет с наружным генитальным эндометриозом (эндометриомы яичников), у которых диагноз был установлен при лапароскопии и подтвержден гистологически и 20 практически здоровых женщин репродуктивного возраста, средний возраст 26±1,3 лет в качестве группы контроля.

На основании результатов исследования метаболитов эстрогенов в моче было выделено 2 группы обследованных пациенток.

Первая группа представляет собой пациенток, соотношение метаболитов эстрогенов у которых сдвинуто в сторону преобладания канцерогенных фракций, т.е. соотношение 2 ОНЕ1/16 ОНЕ1 менее 2,0.

Вторую группу пациенток составили женщины с нормальным метаболизмом в результате анализов которых были обнаружены метаболиты эстрогенов с соотношением 2 ОНЕ1/16 ОНЕ1 более 2.

I группа - 54 пациентки (47% от общего числа больных), соотношение метаболитов эстрогенов 2 ОНЕ1/16 ОНЕ1 варьировало в пределах от 0,4 до 1,4 в среднем составляя 1,3±0,4. Возраст пациенток был от 24 до 40 лет, составляя в среднем 30,1±1,2 лет. Длительность наблюдения за кистами яичников от 1 до 4 лет, в среднем 2,1±0,9 лет. Длительность бесплодия от 2 до 10 лет, в среднем 7,1±1,9 лет. У пациенток с тазовыми болями от момента выявления кист яичников до проведения хирургического лечения прошло от 4-х до 8 мес., в среднем 5±1,2 мес. Длительность заболевания составила от 4-х до 11 лет, в среднем 8,1±2,3 года.

II группа - 62 пациентки (53% от общего числа больных), соотношение метаболитов эстрогенов 2 ОНЕ1/16 ОНЕ1 варьировало от 2,1 до 3,7 в среднем составила 2,5±0,7. Возраст пациенток варьировал от 21 до 38 лет, составляя в среднем 28,2±1,6 лет. Длительность наблюдения за кистами яичников от 2-х до 6 лет, в среднем 2,9±1,2 лет. Длительность бесплодия от 1 до 10 лет, в среднем 4,0 ± 1,5 лет. У пациенток с тазовыми болями от момента выявления кист яичников до проведения хирургического лечения прошло от 4-х до 8 мес., в среднем 5±1,2 мес. Длительность заболевания составила от 4-х до 11 лет, в среднем 8,1±2,3 года.

В дальнейшем первая и вторая группы были разделены на подгруппы А и Б по основной жалобе при обращении.

ІА подгруппу составили 32 пациенток с бесплодием (27,6% от общего числа обследованных). Соотношение метаболитов эстрогенов в моче варьировало от 0,6 до 1,4, составляя в среднем 0,9±0,3.

ІБ подгруппа - 22 пациенток с тазовыми болями (18,9% от общего числа обследованных). Соотношение метаболитов эстрогенов в моче варьировало от 0,5 до 1,1, составляя в среднем 0,8±0,2.

ІІА подгруппа - 38 пациенток с бесплодием (32,8% от общего числа обследованных). Соотношение метаболитов эстрогенов в моче варьировало от 2,2 до 3,7, составляя в среднем 2,4±0,4.

ІІБ подгруппа - 24 пациенток с тазовыми болями (20,7% от общего числа обследованных). Соотношение метаболитов эстрогенов в моче варьировало от 2,3 до 3,2, составляя в среднем 2,3±0,3.

III группа - группа контроля - 20 пациенток, соотношение метаболитов эстрогенов 2 ОНЕ1/16 ОНЕ1 варьировало от 2,3 до 3,0, в среднем составляя 2,4±0,5.

Рисунок 1. Соотношение метаболитов эстрогенов у пациенток с эндометриоидными кистами и группы контроля.

Критерии включения в обследование: 1) репродуктивный возраст; 2) наличие бесплодия в анамнезе; 3) синдром тазовых болей; 4) эндометриоидные кисты, подтвержденные при лапароскопии и гистологическом исследовании.

Критерия исключения: 1) мужской фактор бесплодия; 2) сочетание НГЭ с трубно - перитонеальным фактором бесплодия; 3) сочетание НГЭ с СПКЯ; 4) миома матки больших размеров; 4) пороки развития половых органов; 5) тяжелые соматические заболевания; 6) отказ пациенток от участия в исследовании.

Методы исследования

1. Общеклинические исследования: изучение анамнеза настоящего заболевания, перенесенных и хронических заболеваний; характер и количество оперативных вмешательств; изучение семейного анамнеза.

2. Тяжесть болевого синдрома оценивалась по визуальной аналоговой шкале (ВАШ).

3. Лабораторные исследования

- биохимический, иммуноферментный анализ крови

- концентрацию метаболитов эстрогенов в моче определяли при помощи тест системы ESTRAMET методом иммуноферментного анализа

4. Инструментальное обследование

- ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза

- 116 пациенткам с эндометриоидными кистами была произведена лапаро и гистероскопия

5. Морфологическое обследование - полученные в ходе операции материалы были отправлены на гистологическое исследование

6. Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась в соответствии с принципами доказательной медицины. При сравнении двух выборок генеральной совокупности применялся параметрический метод анализа данных критерий Стьюдента (t). Все ряды данных имели нормальное распределение. Различие между выборками считали достоверными при уровне значимости (p<0,05). Для статистической обработки данных результатов использовался пакет прикладных программ STATISTICA 6.1.1. М.В. Прохорова, И.Б. Манухин, М.А Геворкян., Е.И. Манухина, Е.М. Кузнецова. Метаболиты эстрогенов у пациенток с наружным генитальным эндометриозом// Проблемы репродукции, № 5, 2013. C. 81-84.

2. И.Б. Манухин, М.В. Прохорова, М.А. Геворкян, С.О. Смирнова. Эффективность лечения хронической тазовой боли у пациенток с наружным генитальным эндометриозом в зависимости от уровня метаболитов эстрогенов // Гинекология, №4, том 15/ 2013. C. 16-18.

3. И.Б. Манухин, М.А. Геворкян, М.В. Прохорова. Результаты исследования метаболитов эстрогенов у больных с наружным генитальным эндометриозом // Материалы XIV Всероссийского научного форума «Мать и дитя». М. 2013. С. 341-342.

Размещено на .ru