Клиническое значение гемодинамических нарушений при метаболическом синдроме - Автореферат

Проведенные ранее исследования были направлены на изучение сравнительной эффективности не более 2-3 антигипертензивных препаратов при МС либо относились к оценке результативности применения тех или иных фармакологических средств при артериальной гипертонии, а анализ их влияния на течение метаболического синдрома проводился в подгруппах, не всегда сопоставимым по демографических характеристикам и наличию основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (Hansson L., 1998). В настоящее время имеется ограниченное число публикаций по различным аспектам ее применения при метаболическом синдроме, не уточнена роль и возможность использования отдельных препаратов, прежде всего b-адреноблокаторов, в составе комбинаций антигипертензивных средств при метаболическом синдроме. В свете изложенного изучение гемодинамических эффектов и влияния на показатели инсулинорезистентности основных классов антигипертензивных препаратов при использовании их у лиц с метаболическим синдромом как в виде монотерапии, так и в составе схем комбинированной антигипертензивной терапии позволит не только разработать оптимальную схему лечения заболевания, но и детализировать некоторые механизмы его патогенеза. Практическая значимость: В ходе настоящего исследования разработана программа комплексного обследования больных с метаболическим синдромом, направленная на уточнение характера гемодинамических нарушений и включающая в себя оценку вариабельности сердечного ритма, что позволяет оптимизировать проводимую антигипертензивную терапию у больных с метаболическим синдромом. Материалы исследования изложены в монографиях «Стресс-индуцированная артериальная гипертония» (Москва, 2004), «Метаболический синдром» (Москва, 2004), «Артериальная гипертония и ожирение» (Москва, 2006), Артериальная гипертензия и сопутствующие заболевания» (Москва, 2006) и «Метаболический синдром.В рамках настоящего исследования изучено влияние основных классов антигипертензивных препаратов (ингибиторов АПФ, антагонистов кальция, ?-адреноблокаторов и агонистов I1-имидазолиновых рецепторов) на состояние инсулинорезистентности тканей на основании анализа динамики уровня глюкозы крови и иммунореактивного инсулина в ходе перорального глюкозо-толерантного теста (ПГТТ) на фоне терапии лизиноприлом, амлодипином, метопрололом, карведилолом и моксонидином. Наряду с оценкой собственно антигипертензивного эффекта, изучены возможности данных препаратов отношении коррекции нарушений суточного профиля АД, а также их влияние на вариабельность АД, величину и скорость утреннего подъема АД, учитывая, что перечисленные гемодинамические параметры имеют ключевое прогностическое значение при артериальной гипертензии (Чазова И.Е. При анализе влияния препаратов на вариабельность систолического и диастолического АД (таблица 10), а также на величину и скорость утреннего подъема АД (таблица 11), отмечено улучшение данных параметров во всех группах, исключая группу лечения моксонидином, однако лишь при использовании b-адреноблокаторов позитивная динамика характеризовала все изученные параметры. Принимая во внимание известную зависимость показателей вариабельности АД, величины и скорости утреннего подъема АД от нейрогуморальной активности, в работе проведено изучение динамики показателей вариабельности сердечного ритма на фоне исследуемой антигипертензивной терапии (таблица 12). В частности, при достоверном гипотензивном эффекте, по данным офисных измерений, под влиянием метопролола, амлодипина, лизиноприла и моксонидина, степень снижения артериального давления на фоне приема антагониста кальция и ингибитора АПФ составила 14%, тогда как терапия b-адреноблокатором и агонистом I1-имидазолиновых рецепторов позволила обеспечить лишь 7%-ное снижение АД (таблица 13).При метаболическом синдроме высокая вариабельность АД, повышенные значения величины и скорости утреннего подъема, а также гипертензивный тип реакции АД в условиях нагрузочного тестирования ассоциируются со смещением симпатовагального баланса регуляции сердечной деятельности в сторону преобладания симпатоадреналовой активности. В терапевтических дозировках b-адреноблокаторы (метопролол и карведилол), дигидропиридиновый антагонист кальция амлодипин, ингибитор АПФ лизиноприл, антагонист рецепторов ангиотензина II эпросартан, агонист I1-имидазолиновых рецепторов оказывают сопоставимый по выраженности антигипертензивный эффект у больных с метаболическим синдромом. Оптимальное подавление гипертензивной реакции, возникающей в условиях пробы с динамической физической нагрузкой, обеспечивается только при использовании терапевтической стратегии, основанной на ???адреноблокаторах (карведилоле и метопрололе). Уменьшение вариабельности АД и ограничение подъема АД в предутренние часы достигается при использовании препаратов, снижающих мощность низкочастотных колебаний спектра и повышающих вариабельность сердечного ритма: b-адреноблокаторов, антагонистов рецепторов ангиотензина II, ингибиторов АПФ. Применение дигидропиридинового антагониста кальция амлодипин

Клинико-гемодинамическая характеристика артериальной гипертензии при метаболическом синдроме

С целью детализации характера гемодинамических нарушений у больных с метаболическим синдромом было проведено суточное мониторирование АД (таблица 2).

Таблица 2. Данные исследования суточного мониторирования АД

Параметры Контрольная группа Метаболический синдром

Среднесуточное САД, мм рт.ст. 110,7 ± 6,7 138,2 ± 4,7*

Среднедневное САД, мм рт.ст. 114,4 ±7,4 141,4 ±5,3*

Средненочное САД, мм рт.ст. 103,1 ± 3,2 126,2 ± 6,0*

Среднесуточное ДАД, мм рт.ст. 69,4 ± 5,7 84,2 ± 3,4*

Среднедневное ДАД, мм рт.ст. 72,8 ± 4,2 89,4 ± 3,8*

Средненочное ДАД, мм рт.ст. 62,6 ± 5,4 74,6 ± 2,1*

Среднесуточное ПАД, мм рт. ст. 41,3±2,1 58,8±4,0*

Среднедневное ПАД, мм рт. ст. 42,1±2,1 59,0±3,1*

Средненочное ПАД, мм рт. ст. 40,3±4,2 57,1±5,2*

Вариабельность САД сутки, мм рт.ст. 8,2±0,8 18,2±0,6*

Вариабельность САД день, мм рт.ст. 9,9 ±0,9 17,0±1,3*

Вариабельность САД ночь, мм рт.ст. 9,5 ±6,4 15,4±1,4*

Вариабельность ДАД сутки, мм рт.ст. 7,2±0,6 14,2±1,6*

Вариабельность ДАД день, мм рт.ст. 8,3 ±1,5 13,7±0,6*

Вариабельность ДАД ночь, мм рт.ст. 7,8±1,1 11,4±1,0*

ВУП САД, мм рт. ст. 42,0±1,3 58,0±2,3*

ВУП ДАД, мм рт. ст. 33,2±2,0 44,2±3,0*

СУП САД, мм рт. ст./час 7,4±0,8 17,4±3,8*

СУП ДАД, мм рт. ст./час 3,7±1,0 12,7±2,0*

* - различия со значениями в контрольной группе достоверны при p < 0,05.

В ходе суточного мониторирования подтвержден стабильный характер артериальной гипертензии у обследованного контингента и продемонстрирован ряд ее особенностей, заключающихся в повышении пульсового АД, высокой вариабельности АД, повышении показателей величины и скорости утреннего подъема АД. Характер распределения различных вариантов суточного профиля АД при метаболическом синдроме представлен на рисунке 1. Суточный профиль АД у 38% пациентов характеризовался достаточным снижением АД в ночной период (т.н. dipper тип), у 46% - недостаточным снижением ночного АД (non-dipper тип), у 10% наблюдалось чрезмерное ночное снижение АД (over-dipper тип), кроме того, у 6 % пациентов были выявлены показатели ночного АД превышающие дневное АД (night-peaker)

Рисунок 1. Варианты суточного профиля АД у лиц с метаболическим синдромом

При проведении велоэргометрической пробы у всех обследованных пациентов с метаболическим синдромом был констатирован гипертензивный тип реакции. Значения уровня максимального САД, ДАД и показателя прироста у данной категории лиц достоверно отличались от таковых у здоровых (рисунок 2).

Рисунок 2. Гемодинамические показатели, регистрируемые во время проведения велоэргометрической пробы при достижении мощности нагрузки 100 Вт

По данным оценки уровня гликемии и инсулинемии натощак, а также определения данных параметров при проведении глюкозо-толерантного теста, углеводный обмен большинства пациентов характеризовался как состояние нарушенной толерантности к глюкозе, у 26 больных диагностирован сахарный диабет 2 типа (таблица 3).

Таблица 3. Результаты исследования уровня гликемии и инсулинемии

Показатели Контрольная группа Метаболический синдром

Глюкоза крови натощак, ммоль/л 4,4 ± 0,9 5,8 ± 0,2*

Глюкоза крови через 2 ч, ммоль/л 6,2±0,3 8,1±0,3*

Иммунореактивный инсулин натощак, МКМЕ/мл 15,2±4,1 38,1±5,2*

Иммунореактивный инсулин через 2 ч, МКМЕ/мл 42,5±5,2 76,0±6,4*

* - различия со значениями в контрольной группе достоверны при p < 0,05

Согласно результатам анализа вариабельности сердечного ритма, отмечена тенденция к его ригидности, снижению мощности спектра, уменьшению значений показателей, характеризующих вагусную активность (SDNN, RMSSD), преобладание в структуре спектра очень низкочастотных колебаний, в происхождении которых обсуждается роль целого ряда нейрогуморальных систем, включая, ренин-ангиотензиновую и, что очень важно, симпато-адреналовую системы (таблица 4).

Таблица 4. Результаты исследования вариабельности сердечного ритма

Показатель Контрольная группа Метаболический синдром

RRNN, мс 972,4±13,6 912,1±21,1

SDNN, мс 141,2±29,3 48,4±19,1*

RMSSD, мс 50,0±4,1 36,6±7,8* p NN 50%, % 23,2±3,6 8,0±2,4*

CV, % 4,2±1,5 5,2±0,3

TP, мс2 3466,2±21,0 2068,1±12,0*

LF, мс2 1170,2±41,6 636,2±24,5*

HF, мс2 975±19,2 1180±24,3

VLF, мс2 2262,2±38,4 786,5±26,9*

LF/HF 1.3±0.97 1,6±0,1

* - различия со значениями в контрольной группе достоверны при p < 0,05.

Таким образом, результаты исследования позволили выявить ряд клинических особенностей артериальной гипертензии у больных с метаболическим синдромом: · повышение среднесуточного, среднедневного и средненочного пульсового АД;

· высокие показатели вариабельности САД и ДАД в течение суток;

· нарушение суточного профиля АД типа - non-dipper, характеризующегося недостаточным снижением АД в ночное время суток, зарегистрировано у 46% обследованных;

гипертензивный тип реакции в условиях пробы с динамической физической нагрузкой.

С целью уточнения вклада метаболического синдрома в развитие гемодинамических нарушений нами была проведена сравнительная характеристика двух групп больных, сопоставимым по возрасту, полу, основным факторам риска и длительности анамнеза артериальной гипертензии. Сравнительная характеристика групп пациентов представлена в таблице 5.

Таблица 5. Клинико-гемодинамическая характеристика групп

Клинические особенности Метаболический синдром (-) Метаболический синдром ( )

Количество пациентов 58 43

ИМТ, кг/м2 24,2±1,9 34,3 ± 2,1*

ОТ, см 87,3±2,0* 107,3 ± 3,1*

Глюкоза крови натощак, ммоль/л 4,4±0,2* 5,9 ± 0,7*

САД, мм рт.ст. 149,0 ± 8,2 152,2 ± 7,3

ДАД, мм рт.ст. 96,0 ± 4,1 94,3 ± 3,2

ЧСС, уд. в мин. 68,2 ± 3,1 74,9 ±4,7

Среднесуточное САД, мм рт.ст. 135,0 ± 5,2 140,3 ± 4,9

Среднесуточное ДАД, мм рт.ст. 86,0 ± 2,5 85,5 ± 2,8

ВУП САД, мм рт. ст. 26,0 ± 4,3 43,1 ± 5,2*

СУП САД, мм рт.ст./час 9,0±1,2 16,2±2,4*

Прирост САД во время ВЭМ при мощности 100 Вт., мм рт.ст. 60,3±1,4 66,0±1,9*

SDNN, мс 43,0±3,3 27,9±4,1*

RMSSD, мс 30,6±4,1 18,8±3,9*

TP, мс2 1868,1±44,1 730,6±12,4*

* - различия с группой без МС достоверны при p < 0,05.

Согласно представленным в ней данным, у пациентов с метаболическим синдромом констатированы гемодинамические проявления более высокой нейрогуморальной активности, чем в целом среди больных с артериальной гипертензией. Это выражается в более высоких значениях показателей величины и скорости утреннего подъема АД, большей степени прироста АД в ходе нагрузочного тестирования динамического типа, более выраженной тенденции ригидности сердечного ритма.

В целях уточнения клинико-патогенетических взаимоотношений гемодинамических и метаболических показателей при метаболическом синдроме были изучены корреляционные связи отдельных параметров.

Рисунок 3. Корреляционная связь между уровнем гликемии натощак и среднедневным САД. (p = 0,0023)

При этом был выявлен высоко достоверный положительный коэффициент корреляции между уровнем гликемии натощак и среднедневным САД, который был равен 0,5. (рисунок 3).

Рисунок 4. Корреляционная зависимость между мощностью низкочастотных колебаний и уровнем инсулинемии натощак. (p = 0, 001)

Коэффициент корреляции мощности низкочастотных колебаний и уровня инсулинемии натощак составил 0,67 (рисунок 4). Кроме того, была отмечена корреляционная зависимость ИМТ и ВУП (рисунок 5).

Рисунок 5. Корреляционная зависимость между ИМТ и ВУП САД (p = 0,002)

Анализ структуры корреляционной зависимости гемодинамических и метаболических показателей в группе пациентов с признаками метаболического синдрома позволяет подтвердить связь между такими клиническими характеристиками данного симптомокомплекса, как ИМТ, уровень АД, уровень гликемии и инсулинемии натощак и постпрандиальной гликемии. Высокая степень корреляции уровня инсулинемии натощак, и мощности LF волн, характеризующих симпатическую часть спектра, может рассматриваться как доказательство патогенетической взаимосвязи инсулинемии и степени активности симпатической нервной системы.

Констатированные в исследовании особенности артериальной гипертензии при метаболическом синдроме и корреляционные взаимоотношения свидетельствуют о ключевом значении в ее патогенезе фактора активации нейрогуморальных систем, в частности симпатоадреналовой. Более того, результаты сравнительной характеристики гемодинамических особенностей разных вариантов артериальной гипертензии указывают на возможно даже большую значимость в патогенетическом отношении фактора симпатической гиперактивности именно при метаболическом синдроме, чем при ряде других вариантов артериальной гипертензии.

Характеристика влияния антигипертензивных средств разных фармакологических групп на показатели углеводного обмена при метаболическом синдроме

В рамках настоящего исследования изучено влияние основных классов антигипертензивных препаратов (ингибиторов АПФ, антагонистов кальция, ?-адреноблокаторов и агонистов I1-имидазолиновых рецепторов) на состояние инсулинорезистентности тканей на основании анализа динамики уровня глюкозы крови и иммунореактивного инсулина в ходе перорального глюкозо-толерантного теста (ПГТТ) на фоне терапии лизиноприлом, амлодипином, метопрололом, карведилолом и моксонидином. При оценке динамики интегрального показателя «площадь под кривой глюкозы» у лиц с метаболическим синдромом (таблица 6) продемонстрировано его достоверное снижение в группах лечения ингибитором АПФ лизиноприлом и агонистом I1-имидазолиновых рецепторов моксонидином. Повышение и тенденция к повышению уровня гликемии отмечена в группах лечения соответственно антагонистом кальция амлодипином и ?-адреноблокатором метопрололом.

Вместе с тем, в группе лиц, получавших другой ?-адреноблокатор - карведилол - тенденции ухудшения углеводного профиля не отмечена. Уровень гликемии натощак недостоверно снизился с 6,4±0,5 до 6,0±0,3 ммоль/л, уровень глюкозы крови через 2 часа в глюкозотолерантном тесте также недостоверно снизился с 7,8±4,7 до 7,2±2,5 ммоль/л.

Таблица 6. Динамика показателя «площадь под кривой глюкозы» (мин/ммоль/дл) у лиц с метаболическим синдромом на фоне терапии

Препарат До лечения После лечения ?

Лизиноприл 966,4 ±19,1 914,0 ±13,5* - 52,4±6,4

Амлодипин 864,3 ± 22,1 955,5 ± 13,6* 70,0 ± 12,3

Метопролол 858,8±180,0 889,8±201,0 н.д.

Моксонидин 1117,0±45,5 1032,0±48,2 н.д.

* p < 0,05 по сравнению с данными до лечения.

Достоверное снижение уровня инсулинемии - критерия инсулинорезистентности - было отмечено лишь в группе лечения моксонидином. В других группах существенного изменения данного показателя на фоне терапии не произошло (таблица 7).

Таблица 7. Динамика показателя «площадь под кривой инсулина» (мин/ммоль/дл) у лиц с метаболическим синдромом на фоне терапии

Препарат До лечения После лечения ?

Лизиноприл 8715,0 ± 553,3 8922 ± 494,1 н.д.

Амлодипин 8236 ± 126,0 8429,0 ± 131,0 н.д.

Метопролол 6285,0±456,0 6812,0±526,0 н.д.

Моксонидин 6390,0±41,5 4453,9±36,2* -1937,0±5,3

* p < 0,05 по сравнению с данными до лечения.

Принимая во внимание значение инсулинорезистентности в развитии основных проявлений метаболического синдрома, включая артериальную гипертензию, улучшение метаболического профиля под влиянием ингибитора АПФ, агониста I1-имидазолиновых рецепторов и отсутствие негативного влияния на углеводный обмен у комбинированного ?- и ?1-адреноблокатора карведилола можно рассматривать как доказательство их эффективности как средств патогенетической терапии. Кроме того, учитывая, что общей стороной их фармакологических эффектов выступает подавление на разных уровнях нейрогуморальной активности, клиническая эффективность этих препаратов может указывать на участие в патогенезе резистентности периферических тканей к инсулину нейрогуморальных систем.

Коррекция гемодинамических нарушений при метаболическом синдроме на основе использования антигипертензивных средств разных фармакологических групп

Ниже представлены результаты сравнительного анализа антигипертензивной эффективности и характеристика гемодинамического профиля b-адреноблокаторов, антагонистов кальция, ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина II, агонистов I1-имидазолиновых рецепторов у лиц с метаболическим синдромом. При артериальной гипертензии 1 степени данные препараты изучались в виде монотерапии. У пациентов со 2-3 степенью артериальной гипертензии изучены также возможности разных подходов комбинированной антигипертензивной терапии. антигипертензивный метаболический симпатический

Наряду с оценкой собственно антигипертензивного эффекта, изучены возможности данных препаратов отношении коррекции нарушений суточного профиля АД, а также их влияние на вариабельность АД, величину и скорость утреннего подъема АД, учитывая, что перечисленные гемодинамические параметры имеют ключевое прогностическое значение при артериальной гипертензии (Чазова И.Е. Ратова Л.Г., 2007; Lima E.G. et al., 1995).

По данным клинических измерений, сравниваемые препараты оказывали сопоставимый достоверный антигипертензивный эффект при артериальной гипертензии 1 степени в отношении уровня как систолического, так и диастолического АД (таблица 8).

При оценке антигипертензивной эффективности у лиц с метаболическим синдромом, по данным СМАД, выявлены особенности гемодинамического профиля данных препаратов (таблица 9). Так, применение метопролола и моксонидина сопровождалось снижением главным образом систолического АД в дневные часы в отсутствие значимого изменения уровня среднесуточного диастолического АД. Амлодипин, лизиноприл и эпросартан проявляли гипотензивный эффект в любое время суток в отношении как САД, так и ДАД. Карведилол, не оказывая существенного влияния на уровень АД в ночное время, тем не менее, в отличие от метопролола, вызывал снижение уровня среднесуточного и среднедневного диастолического АД.

Таблица 8. Динамика показателей АД и ЧСС, по данным клинических измерений

Препарат Этап исследования САДКЛ., мм рт. ст. ДАДКЛ., мм рт. ст ЧССКЛ., уд. в мин.

Метопролол До лечения 151,5±1,3 89,5±2,4 77,0±1,4

На фоне лечения 127,5±4,1* 75,0±3,2* 63,1±2,1*

Карведилол До лечения 150,8±5,3 105,5±2,1 70,7±2,5

На фоне лечения 129,7±4,8* 83,3±5,2* 60,1±2,4*

Амлодипин До лечения 159,5 ± 3,1 94,2 ± 4,1 75,5 ± 3,2

На фоне лечения 129,7 ± 5,6* 81,1 ± 6,4* 72,3 ± 3,5

Лизиноприл До лечения 154,6 ± 12,3 93,9 ± 3,2 72,9 ± 2,4

На фоне лечения 120,8 ± 6,4* 78,5 ± 3,5* 68,8 ± 3,9

Эпросартан До лечения 150,1±6,2 91,3±4,5 65,7±5,6

На фоне лечения 125,0±4,5* 76,7±2,4* 61,3±4,2

Моксонидин До лечения 152,1±4,3 90,7±2,1 69,7±3,0

На фоне лечения 137,1±3,5* 82,1±8,5* 66,7±4,5

* - p < 0,05 по сравнению с исходными данными.

При анализе влияния препаратов на вариабельность систолического и диастолического АД (таблица 10), а также на величину и скорость утреннего подъема АД (таблица 11), отмечено улучшение данных параметров во всех группах, исключая группу лечения моксонидином, однако лишь при использовании b-адреноблокаторов позитивная динамика характеризовала все изученные параметры. Принимая во внимание известную зависимость показателей вариабельности АД, величины и скорости утреннего подъема АД от нейрогуморальной активности, в работе проведено изучение динамики показателей вариабельности сердечного ритма на фоне исследуемой антигипертензивной терапии (таблица 12).

Повышение вариабельности сердечного ритма происходило под влиянием b-адреноблокаторов метопролола и карведилола, а также ингибитора АПФ лизиноприла и антагониста рецепторов ангиотензина II эпросартана. При этом наиболее благоприятная динамика в отношении показателей ВСР была отмечена при назначении b-адреноблокаторов, что выражалось в оптимизации наибольшего числа параметров. Изменения показателей ВСР в группе терапии амлодипином носили характер тенденций, а моксонидин индуцировал снижение параметров ВСР и уменьшение общей мощности спектра.

Таблица 9. Влияние препаратов на уровень АД (мм рт.ст.), по данным СМАД

Препарат Этап исследования Среднесуточное САД Среднедневное САД Средненочное САД Среднесуточное ДАД Среднедневное ДАД Средненочное ДАД

Метопролол До лечения 133,0 ±3,5 137,0 ±3,0 121,0 ±3,5 83,3 ±3,0 85,0 ±2,3 74,0 ±4,0

На фоне лечения 122,0 ±2,0* 128,0 ±4,0* 106,7 ±6,0 76,0 ±4,0 79,0 ±3,2 65,0 ±6,0

Карведилол До лечения 134,2 ±4,4 141,1 ±3,3 121,0 ±3,2 87,1 ±3,2 92,1 ±3,1 75,2 ±2,2

На фоне лечения 123,2 ±2,1* 129,0 ±2,1* 113,0 ±5,6 78,0 ±2,2* 82,0 ±2,0* 68,0 ±4,9

Амлодипин До лечения 135,0 ± 5,2 138,6 ± 5,4 126,5 ± 5,2 84,1 ± 2,3 89,2 ± 2,2 73,1 ± 2,1

На фоне лечения 119,0 ± 4,0* 121,8 ± 4,2* 115,9 ± 6,4* 76,5 ± 3,2* 80,0 ± 3,1* 69,2 ± 1,2*

Лизиноприл До лечения 134,3 ± 5,0 139,6 ± 3,2 122,0 ± 4,7 83,4 ± 2,1 88,5 ± 4,5 71,5 ± 2,1

На фоне лечения 120,6 ± 4,3* 124,9 ± 4,4* 112,9 ± 3,8* 75,0 ± 3,0* 78,7 ± 2,9* 66,2 ± 3,1*

Эпросартан До лечения 136,1 ±3,2 132,8 ±4,0 123,1 ±4,2 80,1 ±3,1 85,0 ±2,1 70,3 ±3,1

На фоне лечения 118,7 ±5,3* 120,2 ±3,9* 114,7 ±3,2* 73,2 ±2,1* 78,2 ±1,8* 63,4 ±2,4*

Моксонидин До лечения 138,4 ±2,2 144,8 ±4,3 124,9 ±4,2 82,0 ±7,6 85,8 ±2,8 70,3 ±3,1

На фоне лечения 133,5 ±1,4* 137,5 ±1,6* 116,0 ±5,6 80,0 ±7,7 83,9 ±3,7 66,0 ±3,5

* - p < 0,05 по сравнению с исходными данными.

Таблица 10. Влияние препаратов на вариабельность АД (мм рт.ст.), по данным СМАД

Препарат Этап исследования Среднесуточная ВАРСАД Среднедневная ВАРСАД Средненочная ВАРСАД Среднесуточная ВАРДАД Среднедневная ВАРДАД Средненочная ВАРДАД

Метопролол До лечения 17,6 ±1,3 17,0 ±1,0 15,3 ±1,4 13,0 ±1,0 13,0 ±0,2 14,0 ±0,2

На фоне лечения 13,6 ±1,0* 13,3 ±0,5* 13,0 ±0,1* 10,7 ±0,5* 11,0 ±0,3* 10,6 ±1,0*

Карведилол До лечения 16,1 ±1,1 16,7 ±1,0 15,7 ±0,3 14,1 ±0,9 14,0 ±0,4 14,2 ±0,7

На фоне лечения 13,7 ±1,1* 13,0 ±0,9* 12,9 ±0,5* 11,1 ±0,3* 11,3 ±0,9* 11,0 ±1,2*

Амлодипин До лечения 18,8 ±0,3 17,9 ±0,7 14,8 ±0,9 15,3 ±0,9 14,5 ± 0,2 10,5 ± 6,3

На фоне лечения 15,1 ±0,3* 14,7 ±0,9* 11,6 ±3,1 13,0 ±0,3* 13,0 ± 0,8 9,0 ± 5,1

Лизиноприл До лечения 18,8 ±0,5 18,0 ±0,8 13,9 ±1,9 15,9 ±1,5 15,1 ± 0,4 9,9 ± 4,6

На фоне лечения 15,7 ±0,4* 14,8 ±0,4* 13,1 ±2,6 12,5 ±0,3* 11,4 ± 1,6* 9,1 ± 4,8

Эпросартан До лечения 18,2 ±2,1 18,0 ±2,7 15,2 ±3,1 14,0 ±1,7 13,8 ±1,7 12,2 ±1,3

На фоне лечения 12,9 ±1,1* 11,4 ±2,1* 10,8 ±3,4 12,0 ±1,0* 11,8 ±1,1* 10,1 ±2,0

Моксонидин До лечения 19,2 ±2,7 17,4 ±2,8 16,1 ±3,8 15,2 ±3,0 13,6 ±3,8 11,2 ±4,7

На фоне лечения 19,1 ±1,6 18,4 ±3,6 14,8 ±3,3 15,8 ±3,5 15,3 ±4,3 10,9 ±4,3

* - p < 0,05 по сравнению с исходными данными

Таблица 11. Динамика показателей величины и скорости утреннего подъема на фоне антигипертензивной монотерапии

Препарат Этап исследования ВУП (мм рт.ст.) СУП (мм рт.ст./ч)

САД ДАД САД ДАД

Метопролол До лечения 52,0±3,2 42,9±4,0 14,1±2,2 12,6±3,8

На фоне лечения 38,4±2,6* 32,3±2,2* 8,6±1,3* 5,2±1,8*

Карведилол До лечения 50,2±2,2 38,5±3,0 16,2±3,9 13,1±2,6

На фоне лечения 35,1±3,3* 30,1±1,5* 9,8±1,5* 6,1±2,1*

Амлодипин До лечения 46,0±3,9 27,4±3,3 16,2±4,9 9,0±2,8

На фоне лечения 34,5±4,3* 25,5±2,9 11,6±2,7 7,6±2,3

Лизиноприл До лечения 46,4 ± 3,8 33,9 ± 2,7 16,1 ± 1,0 11,6 ± 1,9

На фоне лечения 43,6 ± 3,1 29,1 ± 4,0 11,2 ± 1,2* 7,4 ± 1,4*

Эпросартан До лечения 47,7 ± 4,1 35,5 ± 4,8 15,5 ± 2,3 10,3 ± 3,1

На фоне лечения 39,8 ± 4,3* 27,2 ± 3,8* 11,9 ± 2,8 8,2 ± 2,1

Моксонидин До лечения 49,0±14,6 45,0±17,9 17,7±3,7 11,5±3,2

На фоне лечения 57,6±16,5 51,2±9,1 21,8±2,6 14,2±2,4

* - p < 0,05 по сравнению с исходными данными

Таблица 12. Динамика показателей вариабельности сердечного ритма на фоне проводимой терапии

Показатель Моксонидин Метопролол Карведилол

До лечения На фоне лечения До лечения На фоне лечения До лечения На фоне лечения

SDNN, мс 21,4±11,3 17,6±7,8 23,6±2,5 57,4 ± 1,1* 29,0±2,0 31,0,6±3,0 p NN 50% (%) 9,3±2,5 9,7±2,3 9,9 ±2,8 24,2±5,8* 11,9±1,1 28,3±1,2*

RMSSD, мс 25,1±10,8 12,5±9,0* 25,3±7,85 73,7±9,8* 28,0±10,0 50,0±5,0*

TP, мс2 1065,0±24,0 554,1±13,2* 1057,7±23,0 2061,0±42* 1024,0±44,2 2018,0±17,5*

LF/HF 1,3±1,4 1,0±0,8 2,4±0,3 0,64±0,06* 2,4±0,2 1,7±0,09*

Показатель Лизиноприл Эпросартан Амлодипин

До лечения На фоне лечения До лечения На фоне лечения До лечения На фоне лечения

SDNN, мс 26,2 ± 1,2 36,4 ± 2,4* 26,4±2,3 21,8±3,3 29,9 ± 2,2 28,1 ± 1,4 p NN 50%, % 9,03 ± 0,9 12,9 ± 1,5* 10,1 ± 0,3 14,4 ± 1,5* 8,2 ± 1,3 7,4 ± 1,5

RMSSD, мс 26,0±3,2 34,8±5,3* 20,3±5,7 21,1±5,9 22,1 ± 3,4 18,9 ± 1,4

TP, мс2 1067,9±32,4 1730,0±44,7* 1176,3±39,0 1107,2±53,5 1073,2 ± 42,4 1130,2 ± 45,9

LF/HF 2,0 ± 1,1 1,7 ± 1,2 2,2±0,06 1,8±0,07* 1,4 ± 0,6 1,5 ± 1,0

* - p< 0,05 по сравнению с исходными данными (до лечения)

Таким образом, выявленные особенности модификации гемодинамического профиля под влиянием препаратов, отличающихся друг от друга механизмом антигипертензивного действия, указывают на различный генез регистрирующихся при метаболическом синдроме гемодинамических нарушений. Если повышение системного АД в различное время суток контролируется различными гипертензиогенными факторами, то в повышении АД в утренние (предутренние) часы, а также в формировании суточного профиля с высокой вариабельностью уровня АД следует признать доминирующей роль адренергических механизмов.

При артериальной гипертензии 2-3 степени сравнительный анализ гемодинамического профиля b-адреноблокаторов, антагонистов кальция, ингибиторов АПФ, агонистов I1-имидазолиновых рецепторов позволяет выявить ряд особенностей при их использовании у пациентов с метаболическим синдромом. В частности, при достоверном гипотензивном эффекте, по данным офисных измерений, под влиянием метопролола, амлодипина, лизиноприла и моксонидина, степень снижения артериального давления на фоне приема антагониста кальция и ингибитора АПФ составила 14%, тогда как терапия b-адреноблокатором и агонистом I1-имидазолиновых рецепторов позволила обеспечить лишь 7%-ное снижение АД (таблица 13).

Таблица 13. Динамика показателей АД и ЧСС, по данным клинических измерений у лиц с артериальной гипертензией 2-3 степени

Препарат Этап исследования САДКЛ., мм рт. ст. ДАДКЛ., мм рт. ст ЧССКЛ., уд. в мин.

Метопролол (n=22) До лечения 166,2 ± 3,6 103,3 ± 1,2 77,0±1,4

На фоне лечения 152,5±2,1* 95,0±1,1* 63,1±2,1*

Амлодипин (n=22) До лечения 167,8 ± 3,0 101,2 ± 2,3 75,5 ± 3,6

На фоне лечения 144,3 ± 0,9* 86,3 ± 2,1* 72,3 ± 4,1

Лизиноприл (n=21) До лечения 166,7 ± 3,3 106,1 ± 2,2 72,9 ± 3,0

На фоне лечения 142,8 ± 1,2* 88,3 ± 1,9* 68,8 ± 3,2

Моксонидин (n=21) До лечения 168,5 ± 3,1 100,7 ± 2,3 69,7±3,1

На фоне лечения 157,6 ± 2,3* 92,1±1,1* 66,7±2,2

* - p < 0,05 по сравнению с исходными данными.

Таблица 14. Влияние препаратов на уровень АД (мм рт.ст.), по данным СМАД при АГ 2-3 степени

Препарат Этап исследования Среднесуточное САД Среднедневное САД Средненочное САД Среднесуточное ДАД Среднедневное ДАД Средненочное ДАД

Метопролол До лечения 154,1 ±2,5 156,4 ±2,2 132,8 ±6,5 96,1 ±3,1 98,1 ±2,4 87,0 ±2,1

На фоне лечения 143,1 ±3,0* 144,3 ±1,3* 126,4 ±3,5 89,1 ±1,2* 92,1 ±2,1* 79,0 ±1,2*

Амлодипин До лечения 152,0 ± 3,6 155,3 ± 2,7 139,5 ± 4,1 96,0 ± 2,1 100,1 ± 1,2 85,0 ± 1,8

На фоне лечения 135,1 ± 2,0* 137,3 ± 2,8* 127,9 ± 2,3* 88,3 ± 0,9* 92,4 ± 2,9* 80,2 ± 0,8*

Лизиноприл До лечения 154,0 ±2,1 156,0 ±5,1 132,0 ±2,2 95,2 ± 2,1 100,5 ± 2,5 83,4 ± 2,2

На фоне лечения 135,0 ±3,1* 137,0 ±1,2* 121,7 ±1,9* 87,1 ± 1,9* 91,7 ± 3,1* 77,2 ± 1,9*

Моксонидин До лечения 153,1 ± 2,9 154,2 ± 3,7 142,2 ± 3,1 93,1 ±2,1 97,4 ±1,8 80,4 ±2,5

На фоне лечения 145,3 ±2,1* 147,5 ±1,9* 138,0 ±3,3 91,5 ±1,7 94,7 ±2,3* 78,0 ±3,1

Таблица 15. Влияние препаратов на среднесуточную вариабельность АД, по данным СМАД, при АГ 2-3 степени

Препарат Этап исследования Метопролол Амлодипин Лизиноприл Моксонидин

САД, мм рт.ст. До лечения 18,6±2,3 18,8±2,1 18,8±3,8 19,2±1,4

На фоне лечения 13,3±1,9* 15,8±3,1 15,4±2,5 19,1±2,7

ДАД, мм рт.ст. До лечения 15,0±2,0 15,3±2,9 15,9±3,5 16,2±2,1

На фоне лечения 11,5±0,5* 12,4±3,5 13,1±2,1 15,8±1,8

* - p< 0,05 по сравнению с исходными данными (до лечения)

Таблица 16. Динамика показателей величины и скорости утреннего подъема на фоне антигипертензивной монотерапии при АГ 2-3 степени

Препарат Этап исследования ВУП (мм рт.ст.) СУП (мм рт.ст./ч)

САД ДАД САД ДАД

Метопролол До лечения 53,2±3,2 43,8±3,2 16,2±1,9 12,8±1,4

На фоне лечения 39,1±1,9* 34,2±3,1* 10,2±2,1* 8,1±0,9*

Амлодипин До лечения 48,8±3,2 35,4±4,2 16,8±2,3 10,1±2,3

На фоне лечения 43,5±5,2 38,2±4,5 14,4±3,1 8,3±2,5

Лизиноприл До лечения 49,8 ± 3,1 39,4 ± 6,1 16,7 ± 3,1 11,9 ± 2,7

На фоне лечения 45,2 ± 4,2 35,2 ± 3,2 13,4 ± 2,1 9,6 ± 2,9

Моксонидин До лечения 51,2±3,1 43,5±6,2 17,3±3,1 12,5±4,1

На фоне лечения 54,7±7,8 52,4±4,2 19,3±2,2 14,3±2,3

* - p< 0,05 по сравнению с исходными данными (до лечения)

Таблица 17. Динамика показателей вариабельности сердечного ритма на фоне проводимой терапии

Показатель Метопролол Амлодипин Лизиноприл Моксонидин

До лечения На фоне лечения До лечения На фоне лечения До лечения На фоне лечения До лечения На фоне лечения

SDNN, мс 19,3 ±1,8 46,2 ± 3,2* 19,3 ± 3,6 18,2 ± 5,2 16,3 ± 3,5 20,4 ± 5,2 17,7 ±4,5 15,6 ±2,3 p NN 50%, % 4,1 ±3,3 15,1 ±3,2* 4,2 ± 3,3 6,2 ± 2,5 5,3 ± 0,8 7,8 ± 2,5 5,2 ±1,8 4,6 ±1,3

RMSSD, мс 16,2 ±4,5 53,4 ±6,2* 18,2 ± 2,3 17,3 ± 2,4 16,0 ±5,3 20,3 ±6,2 17,1 ±5,3 11,2 ±3,0

TP, мс2 786,1 ±12,2 1431,0 ±33,6* 750,2 ±22,5 734,2 ±25,3 763,3 ±22,3 730,5 ±25,5 786,1 ±14,3 544,2 ±24,2*

LF/HF 3,2 ±0,1 1,4 ±0,05* 2,8 ± 0,7 2,5 ± 1,2 2,9 ± 1,3 2,7 ± 1,4 2,8 ±1,3 2,7 ±0,9

* - p< 0,05 по сравнению с исходными данными (до лечения)

Указанную тенденцию подтверждают данные суточного мониторирования АД.

При этом также продемонстрировано, что увеличение при лечении АГ 2-3 степени дозировок b-адреноблокатора метопролола до 150-200 мг/сутки сопровождается достоверным снижением систолического АД и в ночной период времени, а также диастолического АД в дневное и ночное время, а агонист I1-имидазолиновых рецепторов моксонидин в суточной дозе 0,6 мг проявляет гипотензивный эффект в отношении уровня как систолического, так и диастолического АД в дневное время суток (таблица 14).

Принципиальные отличия при метаболическом синдроме при разной тяжести артериальной гипертензии констатированы и в аспекте изучения влияния антигипертензивных препаратов на вариабельность АД, величину и скорость утреннего подъема АД.

Если в ситуации нетяжелой артериальной гипертензии позитивная динамика этих показателей вариабельности отмечалась во всех группах терапии, за исключением группы моксонидина, то при артериальной гипертензии 2-3 степени снижение вариабельности АД, величины и скорости утреннего подъема АД было ассоциировано только с терапией b-адреноблокатором (таблицы 15-16).

При этом признаки повышения вариабельности сердечного ритма также зарегистрированы исключительно в данной группе (таблица 17).

Эффективность различных терапевтических стратегий при метаболическом синдроме указывает на вовлечение в патогенез артериальной гипертензии целого ряда регуляторных систем и, с учетом высокой корригирующей способности вазодилататоров в отношении гемодинамических нарушений на ранних стадиях артериальной гипертензии, важную роль в их развитии вазоконстрикции.

С другой стороны, продемонстрированная в настоящей работе утрата корригирующей способности антигипертензивных средств разных фармакологических групп, за исключением b-адреноблокаторов, в отношении гемодинамических показателей, коррелирующих с активностью нейрогуморальных систем, по мере прогрессирования артериальной гипертензии, указывает на их ключевую роль в данном процессе.

Эффективность антигипертензивных препаратов разных фармакологических групп в коррекции стресс-индуцированного повышения АД у лиц с метаболическим синдромом

Принимая во внимание широкую распространенность стресс-индуцированных гипертензивных реакций при метаболическом синдроме, крайне важно при характеристике эффективности антигипертензивных мероприятий принимать во внимание не только динамику уровня АД, регистрируемого во время клинических измерений, самоконтроля или суточного мониторирования АД, но и оценивать влияние проводимого лечения на гемодинамические параметры при проведении стресс-тестирования.

Результаты пробы с изометрической нагрузкой, как и результаты казуальных измерений АД и СМАД, отражали сопоставимый эффект моксонидина, метопролола, карведилола, лизиноприла, эпросартана и амлодипина в отношении подавления гипертензивной реакции у лиц с метаболическим синдромом (таблица 18).

Таблица 18. Динамика максимального АД, зарегистрированного во время проведения изометрической пробы, на фоне терапии

Препарат Период САД, мм рт.ст. ДАД, мм рт.ст.

Моксонидин До лечения 179,1±2,5 106,0±1,5

На фоне лечения 156,2±3,2* 94,0±2,0*

Метопролол До лечения 174,2±2,1 107,0±1,4

На фоне лечения 145,3±3,1* 93,2±2,3*

Карведилол До лечения 175,9±2,3 108,7±1,9

На фоне лечения 151,8±2,3* 88,2±2,8*

Лизиноприл До лечения 179±3,5 110±1,1

На фоне лечения 157±4,4* 96±2,1*

Эпросартан До лечения 174±4,3 115±2,2

На фоне лечения 154±2,5* 93±2,2*

Амлодипин До лечения 180±3,3 110±2,2

На фоне лечения 160±3,1* 95±3,2*

* - p < 0,05 по сравнению с исходными данными.

В то же время при проведении велоэргометрической пробы констатированы существенные особенности влияния изученных антигипертензивных препаратов на параметры стресс-индуцированной гипертензивной реакции (таблицы 19-22).

В частности было отмечено, что агонист I1-имидазолиновых рецепторов моксонидин не оказывает существенного влияния на гипертензивную реакцию, возникающую в ходе проведения ВЭМ-пробы.

Блокаторы b-адренергических рецепторов, напротив, существенно снижают максимальные значения и систолического, и диастолического АД, которые достигаются при выполнении данного варианта стресс-тестирования. Более того, при этом у 85% пациентов в группе метопролола и у 89% больных в группе карведилола устраняется гипертензивный тип реакции на физическую нагрузку (таблица 19).

Анализ динамики гемодинамических показателей, регистрируемых во время проведения велоэргометрической пробы на фоне терапии лизиноприлом, эпросартаном и амлодипином указывал на бoльшую выраженность подавляющего эффекта изучаемых вазодилататоров в отношении максимального АД при нагрузках средней интенсивности. Так, при мощности нагрузки 50Вт применение лизиноприла, эпросартана и амлодипина приводило к снижению максимального уровня как систолического, так и диастолического АД.

Выраженность эффекта рассматриваемых препаратов на уровне мощности нагрузки 100 Вт оказалась значительно слабее. При этом уменьшился лишь максимальный уровень систолического АД. Снижение же диастолического АД в группах больных, получавших лизиноприл и амлодипин, было выражено весьма умеренно и в среднем не достигало значений ниже 100 мм рт.ст., а на фоне терапии эпросартаном достоверно не изменялось (таблица 20).

Принципиальной характеристикой гемодинамических эффектов ?-адреноблокаторов, убедительно продемонстрированной в ходе настоящего исследования, следует рассматривать их влияние на уровень максимального АД при выполнении пробы с динамической физической нагрузкой благодаря снижению не только уровня АД, регистрируемого непосредственно перед тестированием, но и степени прироста как уровня АД, так и ЧСС в условиях нарастания интенсивности физической нагрузки динамического типа (таблица 21).

Другие исследованные препараты не оказывали существенного влияния на степень прироста АД при проведении ВЭМ-пробы, либо увеличивали его (лизиноприл, эпросартан повышали степень прироста диастолического АД при достижении мощности 100 Вт). Снижение же максимального АД, регистрирующегося в ходе проведения данного варианта стресс-тестирования, на фоне терапии лизиноприлом, эпросартаном и амлодипином обеспечивалось благодаря снижению уровня «предстартового» АД (таблицы 20 и 22).

Таблица 19. Динамика гемодинамических показателей, регистрируемых во время проведения велоэргометрической пробы на фоне терапии моксонидином, метопрололом, карведилолом

Показатель Моксонидин Метопролол Карведилол

До лечения На фоне лечения До лечения На фоне лечения До лечения На фоне лечения

В покое САД, мм рт.ст. ДАД, мм рт.ст. ЧСС, уд. в мин. 152,1±4,9 90,71±2,1 69,7±2,0 137,1±3,5* 82,1±3,5* 66,7±3,5 151,5±3,5 89,5±1,5 77,0±1,4 127,5±2,6* 75,0±2,1* 63,1±2,1* 148,2±3,3 93,4±2,6 72,0±1,2 137,1±2,3* 79,2±3,2* 56,0±2,1*

50 Вт САД, мм рт.ст. ДАД, мм рт.ст. ЧСС, уд. в мин. 190,0±5,5 106,4±4,7 114,1±3,4 180,7±6,7 98,6±5,3 104,3±5,8* 192,5±2,7 112,5±3,5 120,0±5,1 160,0±3,1* 85,0±3,0* 99,0±1,4* 178,5±5,7 97,5±3,5 108,0±2,1 155,0±2,1* 88,0±2,1* 81,0±2,3*

100 Вт САД, мм рт.ст. ДАД, мм рт.ст. ЧСС, уд. в мин. 202,5±5,8 103,8±2,7 139,5±6,3 196,8±3,1# 100,0±3,2# 127,2±8,2 200,0±2,1 110,0±1,6 155,0±2,0 190,0±2,2*# 89,5±2,1*# 119,0±1,4* 202,1±2,5 112,0±2,2 137,5±2,3 177,2±3,6*# 83,0±1,1*# 101,3±4,0*

* - p< 0,05 по сравнению с исходными данными;

# - различия между всеми группами достоверны.

Таблица 20. Динамика гемодинамических показателей, регистрируемых во время проведения велоэргометрической пробы на фоне терапии лизиноприлом, эпросартаном, амлодипином

Показатель Лизиноприл Эпросартан Амлодипин

До лечения На фоне лечения До лечения На фоне лечения До лечения На фоне лечения

В покое САД, мм рт.ст. ДАД, мм рт.ст. ЧСС, уд. в мин. 154,6 ± 3,7 93,9 ± 3,6 72,8 ± 3,4 120,8 ± 4,4* 78,5 ± 2,9* 68,8 ± 3,9 155,3±3,2 92,5±3,3 63,1±2,0 125,5±6,3* 78,4±3,0* 61,1±2,5 159,5 ± 7,2 94,2 ± 5,2 75,5 ± 3,2 129,7 ± 6,9* 81,1 ± 2,4* 72,3 ± 3,5

50 Вт САД, мм рт.ст. ДАД, мм рт.ст. ЧСС, уд. в мин. 178,3±6,3 105,0±4,0 101,2±4,3 155,0±6,4* 96,7±2,9* 99,3±5,4 183,0±7,2 99,4±2,6 101,3±5,5 163,6±6,4* 85,5±5,8* 95,3±6,4 181,4±7,2 107,1±3,1 104,6±6,6 158,6±8,1* 97,6±3,6* 100,9±3,8

100 Вт САД, мм рт.ст. ДАД, мм рт.ст. ЧСС, уд. в мин. 209,2±3,2 108,3±3,4 123,8±5,6 195,0±4,7* 100,0±2,5* 119,8±5,3 213,0±5,3 100,2±4,8 121,4±6,3 190,4±7,5* 97,3±3,4 121,2±7,5 210,0±8,1 108,8±3,2 120,2±8,6 183,7±6,3* 102,5±2,1* 117,7±3,6

* - p< 0,05 по сравнению с исходными данными.

Таблица 21. Динамика прироста АД и ЧСС при нагрузке мощностью 50 и 100 Вт на фоне терапии моксонидином, метопрололом, карведилолом

Показатель Моксонидин Метопролол Карведилол

До лечения На фоне лечения До лечения На фоне лечения До лечения На фоне лечения

50 Вт. Прирост САД, мм рт. ст. Прирост ДАД, мм рт. ст. Прирост ЧСС, уд. в мин. 46,2±5,0 17,3±6,0 49,9±3,2 50,7±2,8 17,1±4,6? 44,1±4,0? 42,5±2,6 22,5±2,6 51,0±2,1 35,0±1,7* 10,0±1,2* 34,5±2,8* 40,5±2,7 14,5±2,6 37,0±2,1 28,0±10,7* 8,0±1,2* 33,5±1,8*

100 Вт. Прирост САД, мм рт. ст. Прирост ДАД, мм рт. ст. Прирост ЧСС, уд. в мин. 60,0±6,6 20,3±2,5 78,7±2,0 66,3±1,8# 19,8±2,5 74,6±5,0 60,0±4,5 25,0±2,0 79,0±14,2 55,0±2,6*# 20,0±4,2* 68,0±7,6* 58,0±19,6 20,3±6,5 46,7±7,0 40,3±8,0*# 13,8±5,2*? 45,2±12,0

* - p < 0,05 по сравнению с исходными данными; # - различия между всеми группами достоверны;

? - p < 0,05 по сравнению с данными других групп

Таблица 22. Динамика прироста АД и ЧСС при нагрузке мощностью 50 и 100 Вт на фоне терапии лизиноприлом, эпросартаном, амлодипином

Показатель Лизиноприл Эпросартан Амлодипин

До лечения На фоне лечения До лечения На фоне лечения До лечения На фоне лечения

50 Вт. Прирост САД, мм рт. ст. Прирост ДАД, мм рт. ст. Прирост ЧСС, уд. в мин. 42,0±4,6 18,0±3,9 35,8±7,2 40,0±6,3 20,0±2,7 33,7±4,9 43,3±7,4 18,3±2,8 38,9±6,5 48,7±8,5 17,8±1,5 34,3±7,7 45,0±7,5 16,3±6,6 36,4±7,2 43,9±6,8 16,9±3,7 32,0±3,9

100 Вт. Прирост САД, мм рт. ст. Прирост ДАД, мм рт. ст. Прирост ЧСС, уд. в мин. 57,0±8,5 20,0±2,2 58,5±7,3 60,0±8,1 24,0±1,2* 52,3±6,5 61,5±8,7 27,5±1,2 58,3±5,1 64,5±9,2 38,2±2,1* 60,5±7,3 64,3±6,5 15,7±8,5 51,6±3,4 65,9±8,2 17,9±2,8 52,3±2,0

* - p < 0,05 по сравнению с исходными данными.

При оценке гемодинамических показателей, зарегистрированных при достижении мощности нагрузки 100 Вт, было показано, что карведилол значительно в большей степени, чем метопролол вызывает снижение уровня максимального АД и прироста АД на высоте нагрузки, причем это относится к уровню как систолического, так и диастолического АД. Это может быть обусловлено эффектом вазодилатации за счет блокады а1-адренорецепторов, гемодинамическая значимость которого возрастает в условиях стабильной b-адренергической блокады.

Кроме того, в исследовании продемонстрирована зависимость степени эффективности исследуемых препаратов в отношении подавления стресс-индуцированной реакции АД от характера изменений показателей вариабельности сердечного ритма.

Выявленная при проведении терапии ингибитором АПФ и антагонистом рецепторов ангиотензина II ассоциация ослабления стресс-индуцированной гипертензивной реакции, развивающейся во время физической нагрузки динамического типа, ассоциирована с позитивными изменениями параметров вариабельности сердечного ритма. Однако их возможности в данном отношении существенно уступают таковым ?-адреноблокаторов, а использование максимальных дозировок повышает риск развития гипотензивных эпизодов.

У пациентов, получавших амлодипин, выявлены разнонаправленные изменения показателей ВСР. В частности, вне зависимости от проводимого ранее лечения АГ, факторов риска сердечно-сосудистых осложнений, а также дозы амлодипина, назначаемого в рамках данного исследования, у части пациентов отмечено снижение параметров, характеризующих ВСР, тогда как у других - их повышение. В соответствии с характером изменений показателей ВСР, пациенты, получавшие амлодипин, были разделены на две подгруппы. В первой подгруппе терапия амлодипином сопровождалась увеличением SDNN с 27,2 ± 2,5 до 33,4 ± 1,3 мс и общей мощности спектра с 1061,2 ± 12,3 до 1175,2 ± 21,0 мс2, тогда как во второй подгруппе наблюдалась обратная динамика указанных параметров, а именно их снижение соответственно с 31,6 ± 3,2 до 23,1 ± 2,2 и с 1072,5 ± 15,2 до 1005,2 ± 13,4. Статистически достоверных изменений отношения LF/HF ни в той, ни в другой подгруппе выявлено не было.

При сопоставимой антигипертензивной эффективности амлодипина в выделенных подгруппах, по данным клинического измерения АД и данным его суточного мониторирования, была продемонстрирована зависимость стресс-индуцированного повышения систолического АД, регистрируемого в ходе проведения ВЭМ-пробы, от параметров ВСР. Так, снижение максимального систолического и диастолического АД, а также показателя прироста систолического и диастолического АД при мощности нагрузки 50 Вт регистрировалось только в той подгруппе, где показатели ВСР претерпели благоприятную динамику (таблица 23).

Таблица 23. Динамика максимального АД и прироста АД в подгруппах терапии амлодипином во время проведения велоэргометрической пробы

Показатель 1 подгруппа (повышение ВСР) 2 группа (снижение ВСР)

До лечения На фоне лечения До лечения На фоне лечения

АД max на 50 Вт САД, мм рт.ст. 183,2±6,2 150,1±4,1* 179,9±8,1 162,6±12,2

ДАД, мм рт. ст. 107,6±3,1 97,0±2,3* 107,0±5,1 98,1±5,2

Прирост АД на 50 Вт САД, мм рт. ст. 47,5 ± 7,2 35,0 ± 3,3* 42,5 ± 9,1 38,8 ± 7,4

ДАД, мм рт. ст. 20,0 ± 7,1 17,5 ± 2,6 20,5 ± 3,9 16,3 ± 5,3

АД max на 100 Вт САД, мм рт.ст. 206,7 ± 2,3 176,7 ± 2,8* 203,1 ± 9,2 190,3±7,2?

ДАД, мм рт. ст. 109,4 ± 2,2 100,1 ± 2,5* 107,5 ± 2,5 103,4 ± 3,1

Прирост АД на 100 Вт САД, мм рт. ст. 70,0 ± 9,0 62,5±12,4 60,0 ± 7,6 61,3 ± 18,7

ДАД, мм рт. ст. 22,5 ± 9,1 17,5 ± 2,6 22,5 ± 3,4 21,3 ± 2,4

* - p < 0,05 по сравнению с исходными данными ? - p < 0,05 по сравнению с данными 1 подгруппы

Таким образом, при использовании амлод