Клинические варианты и динамика аффективных нарушений при нервной анорексии и нервной булимии - Автореферат

Таким образом, актуальность изучения данной патологии обуславливается ее значимой ролью в этиопатогенезе, клинике, динамике и прогнозе нарушений пищевого поведения. С целью определения подходов для оптимизации лечебно-реабилитационного процесса при нарушениях пищевого поведения необходимо оценить возможности использования шкал и опросников депрессии и тревоги для верификации аффективной патологии и изучить эффективность психофармакотерапии аффективных нарушений при данных заболеваниях. аффективный расстройство пищевой лечение Несмотря на увеличение числа больных с нарушениями пищевого поведения и рост аффективной патологии среди больных с нервной анорекисей и булимией, в отечественной и зарубежной литературе не содержится подробной оценки и клинического описания вариантов аффективных расстройств у таких пациентов, нет четких рекомендаций по лечению аффективной патологии с учетом возраста, этапа болезни, степени истощения. Изучить клинические особенности и варианты течения аффективных расстройств у различных групп больных с нарушениями пищевого поведения (нервная анорексия, нервная булимия, нервная анорексия и нервная булимия при шизотипическом расстройстве) в динамике на всех этапах болезни. Выявленные варианты аффективной патологии у больных с нарушением пищевого поведения и их динамика в процессе болезни имеют большое значение при проведении диагностических, лечебно-реабилитационных мероприятий и определении прогноза заболевания.Основными причинами обращения за психиатрической помощью были неправильное пищевое поведение - 20 пациентов (74,1%) и пониженное настроение - 19 пациентов (70,5%), при этом стационирование в больницу носило добровольный характер у 26 пациентов (96,3%), 1 пациентка была стационирована в соответствии со ст. Наследственная отягощенность психическими заболеваниями выявлялась у 30 пациенток (78,9%), что выше, чем в группе больных с нервной анорексией; встречаемость депрессии у родственников сопоставима с таковой у больных первой группы - 15 человек (39,5%), хронического алкоголизма была выше - 20 человек (52,6%). У пациентов данной группы отмечалась достаточно хорошая для больных с эндогенной патологией социальная адаптация: пациенты учились в школе, ВУЗЕ, работали, что обусловлено молодым возрастом и сравнительно невыраженными негативными изменениями личности у большинства больных. Наследственная отягощенность психическими заболеваниями была представлена следующим образом: хронический алкоголизм - 5 пациентов (54,5%), шизофрения - 12 пациентов (31,6%), тревога-2, депрессия-3, обсессивно-фобическое расстройство - 4 пациента (18%). Т.о., в данной группе были наиболее широко представлены шизофрения и обсессивно-фобическое расстройство у родственников. У некоторых больных уже на раннем этапе болезни имелась полидисморфомания: недовольство внешностью затрагивало не только вес: 6 пациентам не нравилась форма носа, одной пациентке - форма ушей, 2 пациентам - ноги (бедра и голени), одной пациентке - рост.Аффективная патология у больных с нарушениями пищевого поведения играет одну из определяющих ролей в клинической картине, динамике и прогнозе заболевания, а также является как причиной рецидивов, так и хронифицирующим фактором. Аффективные расстройства депрессивного спектра выявлены у подавляющего большинства больных с нарушениями пищевого поведения как пограничной природы заболевания (у 85,2% с НА; у 81,6% с НБ), так и эндогенной этиологии (у 72,7% пациентов с НА и у 63,7% пациентов с НБ); при этом тяжелая депрессия чаще встречалась у больных с нарушениями пищевого поведения при шизотипическом расстройстве (свыше 70%). В результате проведенного комплексного лечения максимальное уменьшение количества больных с депрессией наблюдалось среди пациентов с нарушениями пищевого поведения пограничной этиологии, и лишь в 50% случаев у больных НА и НБ при шизотипическом расстройстве. При нарушениях пищевого поведения эндогенной природы выявлен высокий процент рецидивов заболевания, что обусловлено как длительностью и тяжестью депрессии, так и наличием дефицитарных эмоциональных расстройств. У пациентов с нарушениями пищевого поведения были определено преобладание следующих типов отношения к болезни: при НА и НБ пограничной природы преобладал тревожный тип, вместе с тем при НБ любой этиологии обнаружена высокая частота встречаемости неврастенического типа.

Первую группу составляют 27 пациенток с нервной анорексией. Особенностью данной группы являлся достаточно широкий возрастной коридор с преобладанием больных в возрасте 16-23 лет. Наследственная отягощенность психическими заболеваниями выявлялась у 16 (59,3%) пациенток, при этом у родственников превалировали депрессия - 9 человек (33,3%) и хронический алкоголизм - 11 человек (40,7%).

У пациенток отмечались такие преморбидные особенности личности как аккуратность, исполнительность, стремление к самосовершенствованию, зависимость от мнения окружающих; а также на доманифестном этапе депрессии и субдепрессии (23 пациентки, 85,2%), которыми сопровождались неудачи, конфликты со сверстниками и родными. Появление дисморфофобических переживаний в период текущей депрессии отмечалось у 8 пациенток, 5 - охарактеризовали свое состояние как подавленное, у 3 пациенток оно сопровождалось идеями малоценности.

Период пониженного настроения на этапе активной коррекции у части пациенток сменился кратковременными эпизодами гипертимии при снижении веса. Прием пищи вызывал у больных резкое снижение настроения, зачастую сопровождался конфликтами, упреками близких в непонимании, слезами. При дальнейшем снижении веса у пациенток нарастали такие симптомы депрессии, как астения и апатия. На этапе кахексии на фоне выраженных вторичных сомато-эндокринных нарушений у большинства больных (51,9%) утяжелилась аффективная патология (субдепрессия и депрессия), в то время как у части больных (7,4%) развилась эйфория с недооценкой тяжести своего состояния. Основными причинами обращения за психиатрической помощью были неправильное пищевое поведение - 20 пациентов (74,1%) и пониженное настроение - 19 пациентов (70,5%), при этом стационирование в больницу носило добровольный характер у 26 пациентов (96,3%), 1 пациентка была стационирована в соответствии со ст. 29 п «а» Закона о психиатрической помощи недобровольно. Вместе с тем, только 11 пациенток (40,7%) говорили о самостоятельном решении обратиться к психиатру, в остальных случаях ведущая роль в этом вопросе отводилась родным.

При поступлении у всех пациенток измерялись масса тела, рост, вычислялся ИМТ. На основании ИМТ у них диагностировалась гипотрофия 1 степени (ИМТ 17,5-18,9) - 3 человека (11,1%), гипотрофия 2 ст (ИМТ 15,5-17,4) - 4 человека (14,8%), и гипотрофия 3 ст (кахексия) - (ИМТ менее 15,5) - 18 человек (66,7%). У 2 пациенток (7,4%) вес был в пределах нормы.

Вторую группу составили 38 пациенток с нервной булимией, средний возраст больных в данной группе был выше, чем в первой. Наследственная отягощенность психическими заболеваниями выявлялась у 30 пациенток (78,9%), что выше, чем в группе больных с нервной анорексией; встречаемость депрессии у родственников сопоставима с таковой у больных первой группы - 15 человек (39,5%), хронического алкоголизма была выше - 20 человек (52,6%).

В преморбиде у пациенток с нервной булимией обращали на себя внимание такие черты характера как стремление к самоутверждению и самосовершенствованию, нетерпимость к критике.

У 10 пациенток (26,3%) отмечались депрессивные и субдепрессивные состояния в прошлом, еще 3 говорили об имевшем место чередовании эпизодов пониженного и повышенного настроения. В периоды гипо- и маниакальных состояний больные легко худели, с развитием депрессивных эпизодов вес мог значительно увеличиться. Пациенткам было свойственно «заедать» неприятные ситуации, чего не встречалось у больных с нервной анорексией. Депрессивная симптоматика была более выраженной, чем у больных первой группы, у пациенток отмечались, особенно в условиях психотравмирующей ситуации, чувство вины, расстройства влечений.

У 34 больных (89,5%) к моменту стационирования сформировались стойкие ритуалы, сопровождавшие прием пищи (последовательность блюд, определенная посуда и др). Отличием данной группы пациенток было значительное снижение социальной активности, вызванное неправильным пищевым поведением: 11 больных прекратили посещать с друзьями кафе, т.к. не могли немедленно избавиться от съеденной пищи, 2 пациентки отмечали страх, что от них исходит запах рвотных масс. Появление булимической симптоматики было обусловлено невозможностью длительного ограничения в еде, сильным чувством голода и характеризовался выраженным депрессивным или тревожно-депрессивным аффектом с раздражительностью. Пациенты отмечали, что поглощение пищи способствовало улучшению настроения, возникновению чувства внутреннего спокойствия; практически все пациентки испытывали удовольствие во время ее приема, вплоть до эйфории, которая в дальнейшем сменялась страхом немедленной чрезмерной прибавки веса. У 20 пациенток (52,6%) возникавший кратковременный подъем настроения после вызывания рвоты сменялся идеями виновности, самоуничижения. 29 пациенток (76,3%) говорили, что часто приступы перееданий провоцировались неприятными ситуациями, и служили своего рода разрядкой. При этом у 24 больных (63,2%) частично снизилось чувство брезгливости к рвотам, они вызывали их в общественных местах.

У части пациенток (16 больных, 42,1%) патологическое влечение к еде сопровождалось другими коморбидными расстройствами влечений: 10 злоупотребляли алкоголем, 2 были подвержены гемблингу, 6 пациенток говорили об определенной неразборчивости в половых отношениях, 3 пациентки практиковали групповой секс. Среди причин обращения на кафедру ведущее место занимало пониженное настроение - 34 пациентки (89,5%).

При поступлении в стационар 18 пациенток (47,5%) отмечали наличие суицидальных мыслей, 6 говорили о намерениях. У 3 пациенток были в анамнезе суицидальные попытки. Стационирование больных с нервной булимией осуществлялось на добровольной основе в 36 случаях, 2 пациентки были госпитализированы без их согласия в соответствии со ст. 29 п «а» Закона о психиатрической помощи. Самостоятельно решение о необходимости обращения к психиатру приняли 13 больных (34,2%), их число меньше, чем в группе больных с нервной анорексией (11 пациенток, 40,7%). В остальных случаях ведущая роль принадлежала мнению родных, а пациентки объясняли, что их устраивало собственное пищевое поведение: «есть все и не поправляться».

На момент стационирования по степени выраженности истощения больные распределились следующим образом: гипотрофия 1 ст - 7 человек (18,4%), гипотрофия 2 ст - 11 человек (28,9%), гипотрофия 3 ст (кахексия) - 12 человек (31,6%), нормальная масса тела - 8 человек (21,1%). Таким образом, в группе пациенток с нервной булимией больных с нормальной массой тела было больше, чем в группе пациенток с нервной анорексией (21,1% против 7,4%). Больные с кахексией составили 31,6% против 66,7% в 1-ой группе.

В третью группу вошли 22 пациента, 18 женщин и 4 мужчины. Средний возраст был больше, чем в группе больных с нервной анорексией и сопоставим с возрастом пациентов с нервной булимией. У пациентов данной группы отмечалась достаточно хорошая для больных с эндогенной патологией социальная адаптация: пациенты учились в школе, ВУЗЕ, работали, что обусловлено молодым возрастом и сравнительно невыраженными негативными изменениями личности у большинства больных. Дефицитарная симптоматика у пациентов данной группы была представлена эмоциональной холодностью, замкнутостью, утратой прежних интересов, ограничением социальных контактов, нарушениями мышления. Обращала на себя внимание диссоциация поведения: при упорном нежелании прибавлять в весе, чтобы «сохранить фигуру», больные практически не следили за собой.

Наследственная отягощенность психическими заболеваниями была представлена следующим образом: хронический алкоголизм - 5 пациентов (54,5%), шизофрения - 12 пациентов (31,6%), тревога -2, депрессия -3, обсессивно-фобическое расстройство - 4 пациента (18%). Т.о., в данной группе были наиболее широко представлены шизофрения и обсессивно-фобическое расстройство у родственников. У большинства больных в преморбиде обнаруживались шизоидные и астенические черты личности: малая общительность, замкнутость, сензитивность, впечатлительность.

У 6 пациенток еще в дошкольном возрасте развивались периоды пониженного настроения с внутренней напряженностью, ощущением враждебности со стороны окружающих, негативным отношением к близким, патологическими страхами. Формирование типичных депрессий у них происходило позднее, в среднем и старшем школьном возрасте, при этом депрессии отличались полиморфизмом и проявлялись такими симптомами как дисфория, вялость, апатия, снижение побуждений, тоскливость.

У 18 больных заболевание манифестировало с проявлений нервной анорексии, у 4 пациентов аноректическая симптоматика возникла через 4 месяца - 2 года. У некоторых больных уже на раннем этапе болезни имелась полидисморфомания: недовольство внешностью затрагивало не только вес: 6 пациентам не нравилась форма носа, одной пациентке - форма ушей, 2 пациентам - ноги (бедра и голени), одной пациентке - рост. Поведение пациентов определялось сверхценными и бредовыми идеями отношения: они переставали посещать общественные места, старались реже выходить из дома, порывали прежние контакты с друзьями, становились необщительными, замкнутыми. Отличием больных данной группы было отсутствие у них выраженного удовлетворения от похудания. У части пациентов в состоянии кахексии возникали периоды эйфории, сопровождающиеся усилением физической активности. Причиной обращения пациентов на кафедру являлся низкий вес (17 больных, 77,3%), неправильное пищевое поведение (18 больных, 81,8%), пониженное настроение (12 больных, 54,5%). Стационирование в больницу носило добровольный характер у 18 пациентов (81,8%), 4 пациента были стационированы в соответствии со ст. 29 п «а» Закона о психиатрической помощи недобровольно. Все пациенты, давшие согласие на стационарное лечение признавали, что согласились под давлением родственников и коллег.

При поступлении средний ИМТ составлял 15,3, и был меньше, чем у больных с нервной анорексией и нервной булимией. 15 пациентов находились в состоянии кахексии, у двоих отмечалась гипотрофия 2 ст, у одного - 1 ст, еще у 2 пациентов - недостаток массы тела и у двоих - нормальная масса тела.

Таким образом, в данной группе отмечался наиболее высокий процент больных с кахексией - 68,2%, что связано с охваченностью этих пациентов болезненными переживаниями и некритичностью к своему состоянию.

Четвертая группа состояла из 22 пациентов: 20 женщин и 2 мужчин. Средний возраст пациентов данной группы был самым большим (25,7 года). Отличием данной группы являлся достаточно низкий уровень социальной адаптации (22,7% бросили учебу или работу изза болезни). Дефицитарная симптоматика в данной группе была представлена шире и проявлялась эмоциональной холодностью, отгороженностью, монотонностью мимики и пантомимики, нарушениями мышления. Так же, как и у пациентов 3 группы, выявлялась полидисморфомания, либо отмечалось недовольство полнотой какой-либо одной части тела (бедер, голеней, рук). В наследственной отягощенности преобладали шизофрения (10 пациентов, 45,5%), хронический алкоголизм (14 пациентов 63,6%).

В дошкольном возрасте у 11 пациентов отмечались периоды пониженного настроения с ощущением внутреннего напряжения, враждебности, патологическими страхами и фантазированием. Формирование депрессий происходило также, как и у больных третьей группы, в старшем школьном возрасте, а сами депрессии имели тенденцию к затяжному течению. 3 пациента отмечали в прошлом длительные периоды повышенного настроения или выраженные его колебания.

У 14 (63,6%) пациентов патологическое влечение к еде сопровождалось другими коморбидными расстройствами влечений (как и у пациентов 2 группы): злоупотребление алкоголем (8), сексуальные девиации (4), упоребление наркотиков (3), клептомания (4). Возникновение рвот сопровождалось приподнятым настроением, они не вызывали чувства брезгливости: 4 пациента не скрывали их от близких, могли вызывать в общественных местах, не убирать за собой, взвешивали съеденную пищу и рвотные массы. Поначалу объем съедаемой порции не был значительным, однако, по мере учащения рвот, терялось чувство насыщения. Все пациенты отмечали, что рвоты приносили удовольствие, после них появлялось чувство «очищения», повышалась работоспособность. В дальнейшем рвоты становились самоцелью, дисморфофобическая симптоматика дезактуализировалась, у больных развивалась «вомитомания» - навязчивое или компульсивное влечение к рвотам. В этот период происходило усиление различных пищевых ритуалов: больные вызывали рвоты в одно и то же время, как правило, после переедания конкретными продуктами.

По мере учащения рвот, развития вторичных сомато-эндокринных нарушений и усугубления водно-электролитного дисбаланса, происходили изменения в аффективной сфере. Приподнятое настроение сменялось субдепрессией и депрессией, пациенты отмечали после булимических приступов резкое снижение настроения с идеями самообвинения. Кроме того, происходило усиление ипохондрических расстройств, больные говорили об ощущениях, что «внутренние органы высохли», «кровь отравлена», «кишечник не функционирует». Критическое отношение к болезни, как правило, отсутствовало, за медицинской помощью пациенты обращались только после настоятельных просьб родных. Причиной обращения за медицинской помощью являлись: кахексия - 12 (54,5%) пациентов, тяжелая депрессия - 10 (45,5%) пациентов, многократные рвоты - 10 пациентов (45,5%). В данной группе зарегистрировано максимально число больных, стационированных без их согласия (22,7%) в соответствии со ст. 29 п «а» и «в» Закона о психиатрической помощи в недобровольном порядке. Вместе с тем факт госпитализации, как правило, не влиял на настроение пациентов, больные быстро адаптировались к обстановке, общались с больными с другими психическими заболеваниями, не скрывали факт госпитализации и профиль больницы от знакомых.

При стационировании в психиатрическую больницу у больных отмечалась гипотрофия 3 ст (кахексия) - 12 пациентов, гипотрофия 2 ст - 1 пациент, гипотрофия 1 ст - 2 пациента, нормальная масса тела - 7 пациентов. Таким образом, процент больных с кахексией среди пациентов данной группы был выше (54,5%), чем в группе больных с НБ (31,6%), но меньше, чем среди больных с НА при шизотипическом расстройстве (68,2%).

В течение первых трех дней пребывания в стационаре больным для выявления и верификации аффективной патологии, алекситимии и типа отношения к болезни проводилось обследование при помощи психометрических шкал.

У пациентов первой группы преобладал тревожный (30%), гармоничный и неврастенический (по 15 %) тип отношения к болезни, у больных второй группы с нервной булимией преобладали неврастенический (26,3%), и тревожный (21%). Для пациентов третьей группы было характерно преобладание эгоцентрического (18,5%) типа, а четвертой - неврастенического (20%), тревожного (15%), сенситивного (15%) типов.

У большей части пациенток с НА (74,1%), НБ (55,3%), НА при шизотипическом расстройстве (72,7%) и у 45, 5% больных НБ при шизотипическом расстройстве при поступлении выявлялась тяжелая депрессия. Маниакальные состояния были зарегистрированы у 2 больных (5,3%) второй группы и 5 больных (22,7%) третьей группы. При проведении корреляционного анализа между выраженностью депрессии и средними показателями возраста и ИМТ пациентов в первой группе выявлена положительная значимая связь (r= 0,96, p=0,028).

Алекситимия не выявлялась у пациентов первой группы, при этом была прослежена и подтверждена связь алекситимии с депрессией во 2-ой, 3-ей и 4-ой группах. В группе больных с НБ феномен алекситимии выявлялся у 15 пациентов (39,5%) с умеренной и тяжелой депрессией, в группе с НА при шизотипическом расстройстве - у 2 пациентов (9,1%) с тяжелой депрессией, в группе с нервной булимией при шизотипическом расстройстве - у 3 пациентов (13,6%) с тяжелой и умеренной депрессией.

Всем пациентам проводилось комплексное лечение, которое, вне зависимости от нозологической принадлежности, включало в себя дието-, фармако- и психотерапию. Диетотерапия при патологии пищевого поведения является этапом пищевой реабилитации, способствующей не только нормализации витальных показателей, но и уменьшению клинических проявлений аноректической и булимической симптоматики.

Фармакотерапия пациентов первой группы была направлена на уменьшение внутреннего напряжения, страха перед приемом пищи и прибавкой массы тела, улучшение настроения. Пациентам в состоянии кахексии в первые дни в стационаре назначались небольшие дозы транквилизаторов (диазепам до 5 мг\сут, атаракс (гидроксизин) 25-100 мг\сут). В дальнейшем, по мере стабилизации соматического состояния, применялись преимущественно атипичные антипсихотики (рисперидон 2-6 мг\сут, оланзапин 5-7,5 мг\сут, кветиапин 400-600 мг\сут, зипрасидон (80-120 мг\сут) либо этаперазин до 10 мг\сут. При возникновении ЭПС пациентам назначались тригексифенидил (циклодол) и бипериден (акинетон) 2-4 мг\сут. Среди антидепрессантов предпочтение отдавалось тианептину (коаксил) до 37,5 мг\сут, эсциталопраму (ципралекс) до 20 мг\сут. Большей части пациентов назначались нормотимики (ламотриджин 100-200 мг/сут, карбомазепин до 200 мг/сут) с целью профилактики аффективных фаз либо воздействия на имеющиеся депрессивные/субдепрессивные расстройства.

Определенные сложности представляла фармакотерапия пациентов второй группы. В случае возникновения рвоты концентрация активных веществ в крови значительно снижалась, что сказывалось на терапевтическом эффекте препарата. Предпочтение отдавалось парентеральному введению трициклических антидепрессантов (амитриптиллин до 200 мг/сут, анафранил до 200 мг/сут) и тетрациклического антидепрессанта мапротилину (лудиомил) в дозе 75-150 мг/сут. В отсутствие рвот пациентам назначались антидепрессанты из группы СИОЗС (флуоксетин до 60 мг\сут, золофт до 150 мг/сут). Все пациенты с нервной булимией получали нормотимики в больших дозах, чем пациенты первой группы. Дозировка нейролептиков в среднем также была выше. Больным с тяжелой булимической симптоматикой и массивными рвотами на начальных этапах терапии назначался аминазин до 50 мг\сут, при выраженных поведенческих расстройствах - неулептил в дозе до 15 мг\сут. В психофармакотерапии пациентов третьей и четвертой групп использовались антипсихотики первого поколения (галоперидол до 15 мг\сут, аминазин до 200 мг\сут, трифтазин до 15 мг\сут). В связи с выраженной психопатоподобной симптоматикой в этих группах широко применялся неулептил (для коррекции поведения) в дозировке 10-15 мг\сут. Атипичные антипсихотики у пациентов данных групп назначались в сравнительно больших дозировках (рисперидон до 8 мг\сут, оланзапин до 15 мг\сут). Из антидепрессантов преимущественно использовались трициклические (амитриптиллин 200 мг/сут, анафранил 200 мг/сут), СИОЗС (флуоксетин до 80 мг\сут, золофт до 200 мг/сут, пароксетин 60 мг/сут). Наибольшие сложности в лечении представляли пациенты 4-ой группы изза негативного отношения к стационированию, выраженного патологического пищевого поведения (многократные массивные рвоты, переедания), а так же изза наличия тяжелых вторичных сомато-эндокринных нарушений. Психофармакотерапия во всех группах дополнялась психотерапевтическим воздействием, направленным на изменение патологического стереотипа пищевого поведения, формирование навыков рационального питания, а также на обнаружение и устранение системы интерпретаций, приводящих к нарушению эмоциональных и поведенческих реакций. Было отмечено, что пациенты с НБ наиболее охотно прибегали к психотерапевтической помощи, что способствовало наименьшему числу рецидивов у этих больных в отдаленном периоде. Длительность стационарного этапа составляла от 28-72 дней (в среднем 61 день) в первой группе до 90-140 дней (в среднем 101 день) в четвертой группе. Перед выпиской из стационара проводилось повторное обследование при помощи психометрических шкал.

Табл. 1

Динамика среднего суммарного балла (ССБ) по данным психометрических шкал депрессии и тревоги

MADRS HAMD Шкала Бека Госпитальная шкала

1 2 3 4 5 6

Пациенты с НА* ССБ при поступлении 21,4 21,4 19,0 12,3

ССБ при выписке 11,3 10,0 5,0 6,0

Уменьшение ССБ (%) 46,8 53,3 74,7 51,2

Пациенты с НБ* ССБ при поступлении 22,1 23,3 20,9 16,1

ССБ при выписке 12,0, 11,4 11,1 8,0

Уменьшение ССБ (%) 45,5 51,1 47,4 50,3

Пациенты с НА при шизотипическом расстройстве* ССБ при поступлении 20,9 25,1 18,2 18,4

ССБ при выписке 12,1 13,2 9,8 9,0

Уменьшение ССБ (%) 42,1 47,4 46,2 51,1

Пациенты с НБ при шизотипическом расстройстве* ССБ при поступлении 18,4 21,7 16,0 15,2

ССБ при выписке 12,0 14,6 14,0 9,6

Уменьшение ССБ (%) 34,8 32,7 12,5 36,6

*р<0,001

Таким образом, статистически достоверно (*р<0,001) уменьшился средний суммарный балл по всем шкалам. Снизилось число пациентов с депрессивными расстройствами во всех четырех группах: тяжелая депрессия была выявлена у 2 пациенток (7,4%) первой группы, 5 пациенток (13%) второй, 5 пациентов (23%) в третьей и 5 пациентов (23%) четвертой групп. Купирование мании произошло у всех 7 пациентов. После выписки пациентки продолжали наблюдаться амбулаторно, при этом они принимали поддерживающую терапию, получали индивидуальную психотерапию, рекомендации по диете и рациону питания.

При катамнестическом исследовании было выявлено, что в первой группе у 6 пациенток с умеренной и тяжелой степенью депрессии, а также у 3 пациенток с легкой степенью в течение 6 месяцев после выписки произошли рецидивы заболевания, что составляет 33,3% пациентов данной группы. Из 11 пациенток второй группы с тяжелой и умеренной депрессией, у 8 (72,7% от числа больных с депрессией, 23,6% от числа всех пациентов группы) произошли рецидивы заболевания в течения 6 месяцев, у 5 повторная госпитализация наступила менее чем через год после окончания настоящего стационарного лечения. В 3-ей и 4-ой группах рецидивы произошли у 7 (31,8) и 8 (36,4%) пациентов с тяжелой и умеренной депрессией соответственно. Всем им было интенсифицировано лечение, часть пациентов (4) были повторно госпитализированы в течение года с момента выписки.

По данным катамнеза выявлено, что у 66,7% пациентов первой, 76,4% второй, 68,2% третьей и 63,6% четвертой групп проводимое лечение была эффективным, и привело к нормализации пищевого поведения, аффективного статуса и соматического состояния.

Таким образом, проведенное исследование позволило изучить клинические варианты и динамику, а так же выявить роль аффективных нарушений при нервной анорексии и нервной булимии для прогноза и адекватного лечения. Определена валидность психометрических шкал для изучения аффективной патологии у больных с нарушениями пищевого поведения и оценки эффективности проводимой комплексной терапии.1. Аффективная патология у больных с нарушениями пищевого поведения играет одну из определяющих ролей в клинической картине, динамике и прогнозе заболевания, а также является как причиной рецидивов, так и хронифицирующим фактором.

2. Аффективные расстройства депрессивного спектра выявлены у подавляющего большинства больных с нарушениями пищевого поведения как пограничной природы заболевания (у 85,2% с НА; у 81,6% с НБ), так и эндогенной этиологии (у 72,7% пациентов с НА и у 63,7% пациентов с НБ); при этом тяжелая депрессия чаще встречалась у больных с нарушениями пищевого поведения при шизотипическом расстройстве (свыше 70%). В единичных случаях у пациентов с НА и НБ при эндогенном заболевании достоверно регистрировались маниакальные состояния.

3. В результате проведенного комплексного лечения максимальное уменьшение количества больных с депрессией наблюдалось среди пациентов с нарушениями пищевого поведения пограничной этиологии, и лишь в 50% случаев у больных НА и НБ при шизотипическом расстройстве. При нарушениях пищевого поведения эндогенной природы выявлен высокий процент рецидивов заболевания, что обусловлено как длительностью и тяжестью депрессии, так и наличием дефицитарных эмоциональных расстройств.

4. У больных с НБ и выраженной депрессией в 40% случаев выявлены наличие и связь алекситимии с уровнем аффективной патологии. У пациентов с нарушениями пищевого поведения эндогенной этиологии это прослежено в 10%. В этих трех группах отмечается меньшее число случаев депрессии по сравнению с группой больных с НА, в которой алекситимия не регистрировалась, что может подтверждать ее роль в адекватной диагностике аффективных расстройств.

5. У пациентов с нарушениями пищевого поведения были определено преобладание следующих типов отношения к болезни: при НА и НБ пограничной природы преобладал тревожный тип, вместе с тем при НБ любой этиологии обнаружена высокая частота встречаемости неврастенического типа. Выявленные типы отношения к болезни могут определять вид и динамику аффективной патологии, а так же отражают степень критичности больных и позволяют выработать адекватную психотерапевтическую тактику.

6. Разработанная комплексная поэтапная терапия аффективных расстройств при патологии пищевого поведения, которая включает в себя психофармакотерапию, поведенческую и рационально-эмотивную психотерапию, диетотерапию, позволяет достичь сравнительно высокого уровня социально-трудовой адаптации пациентов, предотвратить рецидивы заболевания. Выбор психотропных препаратов, в частности антидепрессантов, должен производиться исходя из нозологической принадлежности нарушений пищевого поведения, выраженности депрессивных и тревожных расстройств, а также ИМТ больных и сопутствующей соматической патологии.

Практические рекомендации

1. С целью правильной диагностики и адекватного лечения больных с патологией пищевого поведения важно своевременное выявление аффективных нарушений при данной патологии.

2. Применение метода психометрического шкалирования позволяет провести верификацию аффективной патологии. Использование шкал и опросников в динамике дает возможность объективно оценить качество лечения.

3. С учетом имеющейся у больных с нарушениями пищевого поведения склонности к диссимуляции, целесообразно в клинико-психопатологическом исследовании применять несколько психометрических шкал, в том числе заполняемых самим пациентом для верификации результатов.

4. С целью профилактики суицидального поведения выраженные аффективные нарушения должны быть рассмотрены как показание к стационарному лечению.

5. Психотропные препараты, в частности антидепрессанты, должны назначаться в дозировках, адекватных выраженности аффективной патологии, способ введения (пероральный либо парентеральный) обусловлен особенностями патологического пищевого поведения (отказ от еды, многократные рвоты) и соматическим состоянием больных.

1. Брюхин А.Е., Ашурова Г.Ш., Онегина Е.Ю. Использование диетотерапии в лечении и реабилитации больных нервной анорексией и нервной булимией // Материалы научной конференции «Психиатрические аспекты общемедицинской практики», С. -Пб., 26-27 мая 2005 года

2. Брюхин А.Е., Жуков К.Н., Артемьева М.С., Онегина Е.Ю., Арефьев А.В. Трихотилломания у больной с нарушениями пищевого поведения // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова, Т. 105, 05.2005, С.65-66

3. Брюхин А.Е., Онегина Е.Ю. Валидность шкал оценки депрессии у больных с нарушениями пищевого поведения. Материалы XIV съезда психиатров России, 15-18 ноября 2005, М., С.116-117

4. Брюхин А.Е., Аверьянов Г.Н., Онегина Е.Ю. Динамика аффективных нарушений у больных с нервной анорексией, как варианта пограничной психической патологии. // Материалы IV Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке», М., 8-10 декабря 2005 года, С.90

5. Брюхин А.Е., Онегина Е.Ю., Марилов В.В. // Коморбидность нарушений пищевого поведения и других видов патологии влечения при нервной анорексии. Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова, Т. 105, 12.2005 С.46-48.

6. Брюхин А.Е., Артемьева М.С., Онегина Е.Ю. Сомато-эндокринные расстройства и сексуальные нарушения у мужчин с нервной анорексией//Материалы 4-го Российского научного форума «Мужское здоровье и долголетие». М., 15-17 февраля 2006, С. 25

7. А.Е. Брюхин А.Е., Е.Ю. Онегина Е.Ю., Диагностические возможности опросника ЛОБИ для оценки внутренней картины болезни у больных с нарушениями пищевого поведения // Материалы 1-го Международного конгресса «Психосоматическая медицина-2006», С.-Пб, 8-9 июня 2006, С. 44.

8. Брюхин А.Е., Онегина Е.Ю., Факторы риска возникновения алкогольных психозов у больных с нарушениями пищевого поведения. Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова., Том 106, 11.2006, С. 9-11

9. Брюхин А.Е., Маковеев Р.И., Онегина Е.Ю, Ушкалова А.В. Особенности психомоторики и коррекции фигуры на догоспитальном этапе у больных с нарушением пищевого поведения. // Материалы 2-го национального конгресса по социальной психиатрии «Социальные преобразования и психическое здоровье», М., 29-30 ноября 2006 г. С. 168-169

10. Брюхин А.Е., Онегина Е.Ю. Клиника и динамика нарушений пищевого поведения при сексуальноэндокринной дисморфомании у подростков и юношей. // Материалы форума Мужское здоровье и долголетие. М., 20-22 февраля 2007 г., С. 29-30

11. Брюхин А.Е., Онегина Е.Ю., Ушкалова А.В. Проявления патоморфоза нарушений пищевого поведения на современном этапе. // Юбилейная научная сессия «Психоневрология в современном мире», С.-Пб, 14-18 мая 2007 г., С. 76

12. Брюхин А.Е., Онегина Е.Ю. Особенности формирования алкогольной аддикции у больных с нарушениями пищевого поведения. // Материалы 1-го Междисциплинарного научного конгресса «Человек и алкоголь -2007», С.-Пб., 2007, С. 85

13. Брюхин А.Е., Онегина Е.Ю., Диагностические возможности патохарактерилогического личностного опросника в диагностике личностной патологии при нарушениях пищевого поведения // Сборник материалов II Международного конгресса «Психосоматическая медицина - 2007», С.- Пб, 31 мая-1 июня 2007, С. 49.

14. Брюхин А.Е., Онегина Е.Ю., Диагностические возможности психометрических шкал у пациентов с нарушениями пищевого поведения. // Материалы Российской конференции Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии, Москва, 9-11 октября 2007 г., С356-357

15. Брюхин А.Е., Онегина Е.Ю. Значение понятия « Боязнь чужого взгляда» В.М. Бехтерева для изучения феноменологии нарушений пищевого поведения. Неврологический вестник им. В.М. Бехтерева, Т., XXXIX, вып.1, Казань, «Медицина», 2007 г ., С. 66.

16. Брюхин А.Е., Онегина Е.Ю. Особенности полипрофессионального подхода в диагностике, лечении и реабилитации больных с нарушениями пищевого поведения. // Материалы Общероссийской конференции «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах», М., 27-30 октября 2009 г., С. 9-10.

17. Брюхин А.Е., Онегина Е.Ю. Дифференциально-диагностическое значение психометрических шкал при обследовании больных с атипичной нервной анорексией. // Материалы Всероссийской конференции «Медико-социальные приоритеты сохранения психического здоровья населения России», г. Петрозаводск, 2-5 июня 2009 г., С. 32

Размещено на .ru