Клинические и метаболические нарушения у новорожденных при внутрижелудочковых кровоизлияниях. Обоснование коррекции, критерии диагностики и прогноза - Автореферат

5.Установить корреляционную зависимость между структурно-морфологическими изменениями в головном мозге, клиническими, неврологическими симптомами, биохимическими и реологическими показателями крови у новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями. представлена новая концепция формирования внутрижелудочковых кровоизлияний гипоксического генеза у новорожденных, заключающаяся в том, что структурно-морфологические изменения в головном мозге обусловлены нарушением реологических свойств крови (снижением деформируемости, увеличением скорости агрегации эритроцитов, уменьшением их количества и гемоглобина) и изменением метаболических процессов - интенсификацией перекисного окисления липидов, снижением антиоксидантной активности крови, уменьшением энергетического обеспечения и недостаточностью пластических процессов, степень выраженности которых обуславливает тяжесть поражения ЦНС; В соответствии с поставленной целью все доношенные новорожденные были разделены на три группы: 1 группа - 25 доношенных новорожденных с церебральной ишемией (группа сравнения); 2 группа - 25 доношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями I степени; 3 группа - 25 доношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями II степени. Недоношенные дети, рожденные в срок гестации 32-36 недель, также были распределены на 3 группы: 1 группа - 25 недоношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями I степени; 2 группа - 21 недоношенный новорожденный с внутрижелудочковыми кровоизлияниями II степени; 3 группа - 25 недоношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями III степени. Новорожденные с внутрижелудочковыми кровоизлияниями III степени родились в более тяжелом состоянии по сравнению с детьми с ВЖК I и II степени - с оценкой 3,64 ± 0,36 и 4,52 ± 0,38 балла.Среди факторов риска со стороны матери наибольшую прогностическую значимость в развитии внутрижелудочковых кровоизлияний гипоксического генеза у новорожденных имеют предстоящие первые роды, первая беременность, патология шейки матки, аборты перед первыми родами, воспаление матки и придатков, неблагополучное социально-экономическое положение в семье, вредные привычки отца (курение, алкоголь), маточные кровотечения во время беременности, отеки беременных, заболевания мочевыделительной системы, гипотензивный синдром, ожирение, хронические специфические инфекции. Клиническое состояние доношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями гипоксического генеза при рождении характеризуется оценкой по шкале Апгар на 1-ой - 5-ой минутах жизни - 6-7 баллов и менее при ВЖК I степени, 3-4 балла и менее при ВЖК II степени, массой тела, соответствующей норме или менее 2500 г, умеренной или выраженной долихоморфией, наличием задержки внутриутробного развития на фоне внутриутробной инфекции в 20%-28% случаев. Клиническое состояние недоношенных новорожденных (32-34 недели) с внутрижелудочковыми кровоизлияниями I, II , III степени характеризуется оценкой по шкале Апгар - 3 и менее баллов, дефицитом массы тела 15%-30%, гипотрофией II - III степени, признаками гестационной незрелости, выраженной долихоморфией (68%-88%), внутриутробной инфекцией в 66%-76% случаев в зависимости от степени тяжести кровоизлияния. Неврологические нарушения у доношенных новорожденных проявляются 4 основными синдромами: повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, гипертензивно-гидроцефальным, угнетения ЦНС и судорожным - при церебральной ишемии соответственно в 66%, 23%, 10% и 0%; при ВЖК 1 степени - в 8%, 60%, 12% и 20 %; при ВЖК II степени - в 0%, 12%, 64% и 24%. У недоношенных новорожденных нарушения неврологического статуса проявляются тремя синдромами: гипертензивным, угнетения ЦНС и судорожным - при ВЖК 1 степени - в 48%, 32% и 20%; при ВЖК-II степени - в 4,8%, 66,6% и 28,6%; при ВЖК-III-в 8%, 80% и 32% случаев.

1. Среди факторов риска со стороны матери наибольшую прогностическую значимость в развитии внутрижелудочковых кровоизлияний гипоксического генеза у новорожденных имеют предстоящие первые роды, первая беременность, патология шейки матки, аборты перед первыми родами, воспаление матки и придатков, неблагополучное социально-экономическое положение в семье, вредные привычки отца (курение, алкоголь), маточные кровотечения во время беременности, отеки беременных, заболевания мочевыделительной системы, гипотензивный синдром, ожирение, хронические специфические инфекции. К факторам высокого риска со стороны плода относятся гипоксия, тазовое предлежание, внутриутробные инфекции.

2. Клиническое состояние доношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями гипоксического генеза при рождении характеризуется оценкой по шкале Апгар на 1-ой - 5-ой минутах жизни - 6-7 баллов и менее при ВЖК I степени, 3-4 балла и менее при ВЖК II степени, массой тела, соответствующей норме или менее 2500 г, умеренной или выраженной долихоморфией, наличием задержки внутриутробного развития на фоне внутриутробной инфекции в 20%-28% случаев. Клиническое состояние недоношенных новорожденных (32-34 недели) с внутрижелудочковыми кровоизлияниями I, II , III степени характеризуется оценкой по шкале Апгар - 3 и менее баллов, дефицитом массы тела 15% -30%, гипотрофией II - III степени, признаками гестационной незрелости, выраженной долихоморфией (68%-88%), внутриутробной инфекцией в 66%-76% случаев в зависимости от степени тяжести кровоизлияния.

3. Неврологические нарушения у доношенных новорожденных проявляются 4 основными синдромами: повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, гипертензивно-гидроцефальным, угнетения ЦНС и судорожным - при церебральной ишемии соответственно в 66%, 23%, 10% и 0%; при ВЖК 1 степени - в 8%, 60%, 12% и 20 %; при ВЖК II степени - в 0%, 12%, 64% и 24%. У недоношенных новорожденных нарушения неврологического статуса проявляются тремя синдромами: гипертензивным, угнетения ЦНС и судорожным - при ВЖК 1 степени - в 48%, 32% и 20%; при ВЖК- II степени - в 4,8%, 66,6% и 28,6%; при ВЖК-III -в 8%, 80% и 32% случаев. Манифестация ведущих синдромов при ВЖК 1 степени отмечается в 1-2 сутки жизни, при ВЖК II и III степени - в первые сутки жизни. Независимо от степени кровоизлияния у каждого третьего ребенка развивается судорожный синдром с нарушением дыхания в виде апноэ, тахипноэ и брадипноэ на вторые сутки жизни.

4. Одним из механизмов развития внутрижелудочковых кровоизлияний гипоксического генеза являются изменения биохимических процессов в организме новорожденного ребенка вследствие хронической тканевой гипоксии на антенатальном этапе развития. В сложном комплексе нарушений взаимосвязанных метаболических процессов центральное место занимает интенсификация перекисного окисления липидов, сочетающаяся со снижением антиоксидантной защиты, лактат-ацидозом, нарушением утилизации глюкозы, энергетической недостаточностью и угнетением пластических процессов в тканях.

5. Нарушения реологических свойств крови у новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями сопряжены с интенсификацией перекисного окисления липидов, недостаточностью восстановленного глутатиона в мембране эритроцитов, определяющих снижение их деформируемости, повышение агрегации и гемолиза. Выраженность изменений реологических свойств крови отражает тяжесть клинического состояния ребенка и неврологических синдромов.

6. У новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями тяжесть клинического состояния и неврологических синдромов при рождении и в динамике коррелирует с изменением биохимических и клинико-лабораторных показателей крови, в наибольшей степени выраженным у недоношенных детей. Наиболее тяжелым поражениям головного мозга, низким показателям физического развития и сопутствующей внутриутробной инфекции соответствуют более высокие показатели лактата, глюкозы, малонового диальдегида, билирубина, и наименьшие значения антиоксидантной активности, восстановленного глутатиона, количества эритроцитов и гемоглобина.

7. Ранняя диагностика внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных, оценка степени их тяжести, независимо от гестационного возраста должны базироваться не только на данных клинических и функциональных исследований, но и включать определение в крови содержания лактата, глюкозы, малонового диальдегида, количества эритроцитов и гемоглобина, что позволяет также обосновать коррекцию и оценить эффективность лечения.

Практические рекомендации.

1. При рождении ребенка с оценкой по шкале Апгар 6 и менее баллов, с выраженной долихоморфией, с синдромом задержки внутриутробного развития, внутриутробной инфекцией и неврологической симптоматикой, соответствующей перинатальным поражениям ЦНС, рекомендуется определять в крови интегральные биохимические показатели - содержание лактата, глюкозы и МДА У доношенных новорожденных при концентрации лактата свыше 2,5 ммоль/л, МДА - свыше 5,9 нмоль/мл и глюкозы - свыше 3,5 ммоль/л, а у недоношенных - лактата свыше 3,2 ммоль/л, МДА - свыше 7,2 нмоль/мл, и глюкозы - свыше 2,9 ммоль/л предполагается внутрижелудочковое кровоизлияние.

2. Новорожденным с внутрижелудочковыми кровоизлияниями в зависимости от выявленных изменений показателей крови рекомендуется дополнить комплекс лечебных мероприятий индивидуальной патогенетически обоснованной коррекцией, включающей нормализацию гемодинамики и микроциркуляции, снижение интенсивности перекисного окисления липидов, стабилизацию клеточных мембран, улучшение энергетического обмена, коррекцию лактат-ацидоза.

3. Для оценки эффективности лечения доношенных и недоношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями различной степени предлагается наряду с оценкой клинических и неврологических симптомов в крови в динамике определять количество эритроцитов, концентрацию гемоглобина, лактата, малонового диальдегида. При положительной динамике этих показателей или снижении их до референтных значений: лактата - до 1,85±0,06 ммоль/л, малонового диальдегида - до 4,54±0,11 нмоль/мл, эритроцитов - до 5,64±0,58 Т/л, гемоглобина - до 197±22 г/л лечение оценивается как эффективное. При отсутствии изменений и ухудшении показателей лечение оценивается как неэффективное.

4. Для прогнозирования исхода внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных рекомендуется использовать дополнительные биохимические критерии - содержание в крови молочной кислоты и малонового диальдегида. При показателе лактата крови свыше 3,8 ммоль/л и малонового диальдегида более 8,1 нмоль/мл прогнозируется возможность летального исхода.

В качестве дополнительного критерия для диагностики внутриутробной инфекции у новорожденных предлагается определение в пуповинной или периферической крови содержания малонового диальдегида. При его концентрации свыше 7,35 0,7 нмоль/мл предполагается инфекция, наличие которой должно быть подтверждено методами ИФА или ПЦР с определением чувствительности к антибиотикам.

У женщин при планировании беременности и во время гестационного процесса необходимо выявлять факторы высокой степени риска внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных детей для своевременной эффективной профилактики.

1.Факторы риска и прогнозирование перинатальных поражений ЦНС у новорожденных на антенатальном этапе развития /Черняховский О.Б., Полянчикова О.Л. // Вопросы современной педиатрии. - М., 2008. - Том 7,- №4. - с.24-29.

2.Динамика неврологических синдромов при внутрижелудочковых кровоизлияниях у новорожденных детей /Черняховский О.Б. //Российский педиатрический журнал. - М., 2008. - №5. - с.34-36.

3.Особенности неонатального периода у доношенных и недоношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями гипоксического генеза /О.Б. Черняховский, Н.И. Кулакова, В.А.Кузнецова, С.М.Кушнир // Вопросы практической педиатрии.- М., 2008. - Том 3, № 6. - с. 59-63.

4.Клиническое значение определение лактата в крови в перинатологии /Полянчикова О.Л., Черняховский О.Б. Кузнецова В.А., Абрамова И.В. //Клиническая лабораторная диагностика. - 2009. - М., -№2.- c. 8-11.

5.Клинико-биохимические критерии диагностики задержки развития плода /Полянчикова О.Л., Бурдули Г.М., Кузнецова В.А., Ляшко 3.3. Черняховский О.Б., Синаташвили К.Т.//Акушерство и гинекология. - М., 2009. - № 2. - с. 35-40.

6.Внутриутробные инфекции у новорожденных, факторы риска /Черняховский О.Б., Абрамова И.В., Полянчикова О.Л. //Российский вестник перинатологии и педиатрии. - М., 2009. - № 1. - с. 17-18.

7.Динамика показателей крови и ликвора у недоношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями различной степени тяжести /Кустова О.А., Черняховский О.Б., Синаташвили К.Т. //Клиническая лабораторная диагностика. - М., 2008.- №9.- С.7.

8.Взаимосвязь показателей крови малонового диальдегида и общей антиоксидантной активности крови у новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями гипоксического генеза. /Черняховский О.Б., Полянчикова О.Л., Саламадина Г.Е.// Клиническая лабораторная диагностика. - М., 2008. -№9. - С.13.

9.Динамика показателей функционального состояния печени у недоношенных новорожденных /Черняховский О.Б., Полянчикова О.Л., Синаташвили К.Т.// Вопросы практической педиатрии. - М., 2008.- Том 3.-№5 - с.54-55.

10.Перинатальные исходы у беременных при плацентарной недостаточности, обусловленной внутриутробной инфекцией / Черняховский О.Б., Полянчикова О.Л., Синаташвили К.Т., Абрамова И.В. //Вопросы практической педиатрии. - М., 2008.- Том 3.-№5 - С.55.

11. Факторы риска и прогнозирование перинатальных поражений ЦНС у новорожденных на антенатальном этапе развития (краткое сообщение) /Черняховский О.Б., Полянчикова О.Л. //Российский вестник перинатологии и педиатрии. - М., 2008.-Том 53- №5.- с.15-16.

12.Лабораторные критерии оценки эффективности коррекции метаболических нарушений у беременных при синдроме задержки развития плода. /Полянчикова О.Л., Черняховский О.Б., Саламадина Г.Е //Клиническая лабораторная диагностика. - М., 2008., №9.- С.11.

13. Содержание лактата в крови новорожденных с перинатальным поражением ЦНС. /Черняховский О.Б., Полянчикова О.Л., Абрамова И.В. //VII Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2008.-с.206-207.

14.Дополнение в диагностический алгоритм обследования новорожденных с нарушением мозгового кровообращения. /ЧЕРНЯХОВСКИЙО.Б. //VII Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2008. - с.205-206.

15. Клиника и диагностика нарушения мозгового кровообращения у новорожденных детей, родившихся в асфиксии /Черняховский О.Б., Шиляев Р.Р. //Вестник Ивановской медицинской академии. - Иваново, 2002.- №1-3. - с. 143-144.

16.Диагностика внутриутробных инфекций у новорожденных по содержанию в крови малонового диальдегида. /Абрамова

И.В., Полянчикова О.Л., Черняховский О.Б. //VII Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2008. - С. 171.

17. Общий анализ крови у беременных и новорожденных детей при внутриутробной инфекции. /Абрамова И.В., Саламадина Г.Е., Лебедева Л.Н., Черняховский О.Б.// Научные труды IX Международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке».- М., 2008. - с.112-113.