Клинические и метаболические факторы в патогенезе задержки развития плода и выборе акушерской тактики - Автореферат

Дать комплексную характеристику системы «мать-плацента-плод» при различной степени задержки развития плода на основании клинических, функциональных, лабораторных данных и морфологического исследования плацент; выявить особенности клинического состояния доношенных и недоношенных новорожденных с задержкой внутриутробного развития. Впервые выявлены закономерности изменений биохимических процессов у беременных и новорожденных при различной степени задержки внутриутробного развития; доказано, что перинатальные потери при задержке развития плода III степени обусловлены метаболической декомпенсацией в системе «мать-плацента-плод». Первую группу составили 100 женщин, у которых беременность завершилась рождением доношенных детей с задержкой внутриутробного развития I степени (100 новорожденных); вторую группу - 80 пациенток с ЗРП II степени, у которых беременность завершилась рождением доношенных детей с задержкой внутриутробного развития II степени (80 новорожденных); в третью группу вошли 80 женщин, у которых беременность завершилась рождением недоношенных детей в сроке гестации 34-36 недель с задержкой внутриутробного развития III степени (80 новорожденных). Анализ сведений, полученных при выкопировке из 2856 историй родов женщин с факторами риска задержки развития плода и 235 женщин, родивших детей с задержкой внутриутробного развития, дал возможность получить представление о группах и отдельных факторах риска задержки развития плода в популяции беременных. Изменения кровообращения в системе «мать-плацента-плод» характеризовались повышением сосудистой резистентности разной локализации и прогрессировали в зависимости от степени ЗРП: у пациенток с задержкой развития плода I степени чаще отмечались изолированные нарушения гемодинамики в артерии пуповины, у беременных II группы преобладали сочетанные нарушения кровотока в одной из маточных артерий и артерии пуповины, при ЗРП III степени - отклонения гемодинамики от нормальных значений имели место у всех пациенток, при этом в 27,5% случаев зарегистрированы ретроградный кровоток в артерии пуповины и централизация кровообращения в средней мозговой артерии плода.К факторам высокого риска формирования задержки развития плода у беременных относятся неблагополучное социально-экономическое положение в семье, возраст матери старше 30 лет, никотиновая зависимость и употребление алкоголя во время беременности, аборты и самопроизвольные выкидыши в анамнезе, воспалительные заболевания матки и придатков, инфекции, передающиеся половым путем, заболевания мочевыделительной системы, осложнения беременности: гестоз, анемия, угроза прерывания беременности в I и II триместрах, кольпит, ОРВИ, хроническая гипоксия плода и внутриутробные инфекции. Клинические и функциональные проявления синдрома задержки развития плода характеризуются отсутствием динамики роста плода, несоответствием показателей фетометрии сроку гестации, развитием гипоксии плода вследствие патологических изменений структуры, функции плаценты, маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, взаимосвязанными с тяжестью биохимических нарушений в системе «мать-плацента-плод». У пациенток с задержкой развития плода беременность завершается рождением доношенных и недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития I, II, III степени, поражениями ЦНС различной степени тяжести, сопутствующей патологией, обусловленной гипоксией и внутриутробной инфекцией. Установленные корреляционные связи между степенью задержки развития плода и метаболическими изменениями у беременных позволяют использовать выявленные интегральные биохимические маркеры (концентрация лактата, глюкозы, малонового диальдегида, АТФ, антиоксидантная активность крови) в качестве критериев оценки состояния плода. Комплексный подход к оценке состояния плода при задержке его развития на основании клинических, функциональных, биохимических показателей позволяет определить индивидуальную тактику ведения беременной, включающую решение вопросов о необходимости проведения патогенетического лечения, целесообразности пролонгирования беременности, сроке и способе родоразрешения, прогнозировании перинатальных исходов.

1. К факторам высокого риска формирования задержки развития плода у беременных относятся неблагополучное социально-экономическое положение в семье, возраст матери старше 30 лет, никотиновая зависимость и употребление алкоголя во время беременности, аборты и самопроизвольные выкидыши в анамнезе, воспалительные заболевания матки и придатков, инфекции, передающиеся половым путем, заболевания мочевыделительной системы, осложнения беременности: гестоз, анемия, угроза прерывания беременности в I и II триместрах, кольпит, ОРВИ, хроническая гипоксия плода и внутриутробные инфекции. Задержка развития плода является следствием тканевой гипоксии на фоне морфологических и функциональных изменений в плаценте, возникающих в результате сочетанного влияния факторов высокого риска.

2. Клинические и функциональные проявления синдрома задержки развития плода характеризуются отсутствием динамики роста плода, несоответствием показателей фетометрии сроку гестации, развитием гипоксии плода вследствие патологических изменений структуры, функции плаценты, маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, взаимосвязанными с тяжестью биохимических нарушений в системе «мать-плацента-плод».

3. У пациенток с задержкой развития плода беременность завершается рождением доношенных и недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития I, II, III степени, поражениями ЦНС различной степени тяжести, сопутствующей патологией, обусловленной гипоксией и внутриутробной инфекцией.

4. Нарушения взаимосвязанных метаболических процессов: интенсификация перекисного окисления липидов, снижение уровня антиоксидантной защиты и утилизации глюкозы тканями в сочетании с лактат-ацидозом, энергетической недостаточностью - являются звеньями патогенеза задержки развития плода. К информативным критериям, отражающим биохимические изменения у беременных и новорожденных, относятся показатели лактата, глюкозы, малонового диальдегида, антиоксидантной активности крови и АТФ.

5. Сочетание задержки развития плода с внутриутробной инфекцией характеризуется значительной интенсификацией перекисного окисления липидов на фоне снижения антиоксидантной защиты, накоплением лактата и глюкозы в крови, энергетической недостаточностью у беременной и новорожденного.

6. Установленные корреляционные связи между степенью задержки развития плода и метаболическими изменениями у беременных позволяют использовать выявленные интегральные биохимические маркеры (концентрация лактата, глюкозы, малонового диальдегида, АТФ, антиоксидантная активность крови) в качестве критериев оценки состояния плода. При обнаружении их критических значений в крови беременной показано оперативное родоразрешение (кесарево сечение).

7. У новорожденных с задержкой внутриутробного развития снижение уровня соматотропного, тиреотропного гормонов и кортизола, обеспечивающих рост и адаптационные возможности ребенка, является следствием дисфункции надпочечников и гипофиза на антенатальном и постнатальном этапах развития.

8. Комплексный подход к оценке состояния плода при задержке его развития на основании клинических, функциональных, биохимических показателей позволяет определить индивидуальную тактику ведения беременной, включающую решение вопросов о необходимости проведения патогенетического лечения, целесообразности пролонгирования беременности, сроке и способе родоразрешения, прогнозировании перинатальных исходов.

Практические рекомендации

1. В женских консультациях при обращении пациентки по поводу беременности или ее планирования необходимо выявлять наиболее значимые факторы риска задержки развития плода (неблагополучное социально-экономическое положение в семье, возраст матери старше 30 лет, никотиновая и алкогольная зависимость, аборты и самопроизвольные выкидыши в анамнезе, воспалительные заболевания матки и придатков, инфекции, передающиеся половым путем, заболевания мочевыделительной системы) для прогнозирования формирования данной патологии.

2. С целью ранней диагностики задержки развития плода, выявления метаболических нарушений и выбора тактики ведения рекомендуется дополнить стандарт обследования беременных определением в крови биохимических показателей: лактата, глюкозы, малонового диальдегида, общей антиоксидантной активности крови, отражающих наличие гипоксии плода, интенсивность перекисного окисления липидов, состояние пластических процессов, энергетической обеспеченности, антиоксидантной защиты организма.

3. В качестве дополнительного критерия диагностики внутриутробной инфекции при синдроме ЗРП необходимо определение у беременных уровня малонового диальдегида; при его концентрации в периферической крови свыше 7,1 нмоль/мл предполагается инфекция, которая должна быть подтверждена методами иммуноферментного анализа (ИФА) и полимеразной цепной реакции (ПЦР).

4. Беременным женщинам с задержкой развития плода I-II степени в зависимости от клинической ситуации и выявленных изменений биохимических показателей рекомендуется проводить индивидуальную патогенетически обоснованную терапию, включающую следующие компоненты: - коррекцию маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения;

- нормализацию перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты (витамин Е, эссенциале, аскорбиновая кислота и др. антиоксиданты);

- улучшение энергетического обмена (глюкоза при снижении ее концентрации в крови, АТФ, эссенциале, актовегин, элькар);

- повышение использования глюкозы на окислительные и пластические цели (витамин В1 или кокарбоксилаза, аскорбиновая кислота, цитохром С).

5. Комплексную оценку состояния плода необходимо проводить с учетом динамики клинических, функциональных показателей (УЗИ, КТГ, допплерометрия) и биохимических параметров крови беременных. Определение биохимических маркеров имеет особое значение для выбора тактики ведения беременной в случаях несоответствия между данными КТГ и допплерометрии, при решении вопроса о родоразрешении до 37 недель гестации.

6. При синдроме ЗРП критическими значениями для прогноза перинатальных потерь следует считать показатели крови беременной и новорожденного: лактата - свыше 4,2 ммоль/л, глюкозы - более 5,1 ммоль/л, МДА - свыше 7,3 нмоль/мл, АОА - менее 50%, АТФ - менее 110 мкмоль/л, активности транскетолазы - менее 40 мкмоль/л. Обнаружение критических биохимических показателей у беременных с ЗРП I - II степени на фоне проведения комплексной терапии указывает на ее неэффективность и диктует необходимость оперативного родоразрешения (кесарево сечение), в остальных случаях с учетом клинической ситуации возможно ведение родов через естественные родовые пути.

Разработанная акушерская тактика при синдроме задержки развития плода позволила значительно улучшить перинатальные исходы. Так, по данным родильного дома при ГКБ №15 им. О.М. Филатова гор. Москвы, летальность среди новорожденных с задержкой внутриутробного развития снизилась с 11 ‰ в 2006 году до 4 ‰ в 2007 году.

1. Васильева Т.П., Дубисская Л.А., Куценко Г.И., Посисеева Л.В., Парейшвили В.В., Полянчикова О.Л., Герюгова В.В., Хачирова А.В. Охрана здоровья беременных на территориальном уровне (монография). - Иваново, 2000. - 175 с.

2. Дубисская Л.А., Брагина Л.Б., Полянчикова О.Л. Динамика и эпидемиология врожденных аномалий развития плода в структуре перинатальных потерь в Ивановской области.//Материалы VII Всероссийского форума «Мать и дитя». - М., 2005. - С. 628.

3. Дубисская Л.А., Брагина Л.Б., Полянчикова О.Л., Лялина Е.А. Современные подходы к профилактике материнской смертности по данным Ивановской области.//Материалы VII Всероссийского форума «Мать и дитя». - М., 2005. - С. 628-629.

4. Дубисская Л.А., Брагина Л.Б., Полянчикова О.Л. Эффективность современных медицинских и организационных технологий в профилактике перинатальных потерь.//Материалы VIII Всероссийского форума «Мать и дитя». - М., 2006. - С. 827.

5. Брагина Л.Б., Кузнецова В.А., Полянчикова О.Л., Семенников М.В., Маркова М.А., Родионов В.Н. Факторы риска внутриутробного инфицирования плода и их реализация.//Сборник научных трудов членов Российской Ассоциации Перинатальной Психологии и Медицины «Репродуктивное здоровье общества». - СПБ., 2006. - С. 39-42.

6. Дубисская Л.А., Брагина Л.Б., Кузнецова В.А., Полянчикова О.Л. Проблемы репродуктивного здоровья и пути их решения на региональном уровне.//Сборник научных трудов членов Российской Ассоциации Перинатальной Психологии и Медицины «Репродуктивное здоровье общества». - СПБ., 2006. - С. 30-34.

7. Соколова Д.М., Абрамова И.В., Брагина Л.Б., Семенников М.В., Полянчикова О.Л., Маркова М.А., Кузнецова В.А. Дородовая и послеродовая диагностика гипоксии у новорожденных.//Материалы Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в ХХІ веке. - М., 2006. - С. 386.

8. Полянчикова О.Л., Кустова О.А., Соколова Д.М., Семенников М.В., Маркова М.А., Кузнецова В.А. Клинико-диагностическое значение определения лактата и глюкозы в крови новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями различной степени.//Материалы V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2006. - С. 241.

9. Кузнецова В.А., Брагина Л.Б., Полянчикова О.Л., Семенников М.В. Механизмы формирования энергетической недостаточности у новорожденных.//Материалы Х конгресса педиатров России. - М., 2006. - т.5. - №1. - С. 739.

10. Семенников М.В., Полянчикова О.Л., Кузнецова В.А., Дубисская Л.А. Клинико-лабораторные критерии диагностики и прогнозирования внутриутробной гипоксии у плода и новорожденного.//Нижегородский медицинский журнал. Здравоохранение ПФО. - Нижний Новгород, 2006. - №2. - С. 136-139.

11. Полянчикова О.Л., Синаташвили К.Т., Кузнецова В.А. Внутриутробная инфекция как фактор риска рождения недоношенных детей. //Материалы 6-го Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2007. - С. 134-135.

12. Синаташвили К.Т., Полянчикова О.Л. Закономерности нарушений метаболических процессов у беременных при угрозе и преждевременных родах, их коррекция.//Материалы VIII Международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации». - М., 2007. - С. 569.

13. Полянчикова О.Л., Синаташвили К.Т. Дифференциально-диагностическое значение некоторых биохимических показателей крови беременных при гипоксии плода различной этиологии.//Материалы VIII Международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации». - М., 2007. - С. 505.

14. Синаташвили К.Т., Полянчикова О.Л., Кузнецова В.А. Обоснование коррекции энергетической недостаточности у беременных с угрозой преждевременных родов.//Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М., 2007. - С.235.

15. Черняховский О.Б., Полянчикова О.Л., Абрамова И.В. Содержание лактата в крови новорожденных с перинатальными поражениями ЦНС. //Материалы VII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2008. - С. 206-207.

16. Абрамова И.В., Полянчикова О.Л., Черняховский О.Б. Диагностика внутриутробных инфекций у новорожденных по содержанию в крови малонового диальдегида.//Материалы VII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2008. - С.171.

17. Синаташвили К.Т., Полянчикова О.Л., Ляшко Е.С. Эффективность коррекции метаболических нарушений у беременных при угрозе преждевременных родов, сочетающейся с задержкой развития плода.//«Проблемы репродукции. Технологии XXI века в гинекологии». Спец. выпуск. - М.,2008. - С. 217-218.

18. Полянчикова О.Л., Синаташвили К.Т., Кузнецова В.А. Ранняя диагностика и лечение задержки развития плода.//Материалы Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в ХХІ веке». - М., 2008. - С.401.

19. Черняховский О.Б., Полянчикова О.Л. Факторы риска и прогнозирование перинатальных поражений ЦНС у новорожденных на антенатальном этапе развития.//Вопросы современной педиатрии. - М., 2008. - Том 7. - №4. - С. 24-29.

20. Черняховский О.Б., Полянчикова О.Л., Саламадина Г.Е. Взаимосвязь показателей крови малонового диальдегида и общей антиоксидантной активности крови у новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями гипоксического генеза.//Клиническая лабораторная диагностика. - М., 2008. - №9. - С. 13.

21. Черняховский О.Б., Полянчикова О.Л., Синаташвили К.Т. Динамика показателей функционального состояния печени у недоношенных новорожденных.//Вопросы практической педиатрии. - М., 2008. - Том 3. -№5. - С. 54-55.

22. Черняховский О.Б., Полянчикова О.Л., Синаташвили К.Т., Абрамова И.В. Перинатальные исходы у беременных при плацентарной недостаточности, обусловленной внутриутробной инфекцией.//Вопросы практической педиатрии. - М., 2008. - Том 3. - №5. - С.55.

23. Черняховский О.Б., Полянчикова О.Л. Факторы риска и прогнозирование перинатальных поражений ЦНС у новорожденных на антенатальном этапе развития (краткое сообщение).//Российский вестник перинатологии и педиатрии. - М., 2008. - Том 53. - №5. - С. 15-16.

24. Полянчикова О.Л., Черняховский О.Б., Саламадина Г.Е. Лабораторные критерии оценки эффективности коррекции метаболических нарушений у беременных при синдроме задержки развития плода.//Клиническая лабораторная диагностика. - М., 2008. - №9. - С. 11.

25. Полянчикова О.Л., Дубисская Л.А. Задержка развития плода у беременных женщин, проживающих на территории экологического неблагополучия.//Медицина труда и промышленная экология. - М., 2008. - №12. - С. 40-43.

26. Полянчикова О.Л., Черняховский О.Б., Кузнецова В.А., Абрамова И.В. Клиническое значение определения лактата крови в перинатологии.// Клиническая лабораторная диагностика. - М., 2009. - №3. - С. 7-9.

27. Полянчикова О.Л., Бурдули Г.М., Кузнецова В.А., Ляшко Е.С. Черняховский О.Б., Синаташвили К.Т. Клинико-биохимические критерии диагностики задержки развития плода.//Акушерство и гинекология. - М., 2009. - № 2. - С. 34-36.

28. Черняховский О.Б., Абрамова И.В., Полянчикова О.Л. Внутриутробные инфекции у новорожденных, факторы риска.//Российский вестник перинатологии и педиатрии. - М., 2009. - Том 54. - № 1. - С.88.

29. Полянчикова О.Л. Частота и структура факторов риска задержки развития плода у беременных женщин в современных условиях.// Дальневосточный медицинский журнал. - Хабаровск, 2009. - №2. - С. 54-57.

Размещено на .ru