Признаки и последствия острого органического поражения миокарда. Клиническое значение экстрасистолии. Прогнозирование возникновения пароксизмальных тахиаритмий. Сравнительное изучение хронобиологических характеристик у больных ишемической болезнью сердца.
При низкой оригинальности работы "Клинические и хронобиологические характеристики экстрасистолической аритмии у больных ишемической болезнью сердца", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
У лиц без признаков органического поражения миокарда и «электрической болезни сердца» экстрасистолия относится к разряду функциональной [Мещков А.П., 2003; Podrid P.J., 2001]. Клиническое значение такой экстрасистолии определяется отрицательным влиянием на гемодинамику и субъективной симптоматикой. Больные, перенесшие острый инфаркт миокарда, с ФВ менее 40% в сочетании с частой желудочковой экстрасистолией имеют повышенный риск внезапной коронарной смерти [Бокерия Л.А. и соавт., 2002]. У больных ИБС провести сопоставление субъективной и объективной клинической симптоматики с хронобиологическими параметрами ЭА. Научная новизна работы: У больных ИБС впервые найдена связь ряда клинических показателей с хронобиологическими характеристиками ЭА.Больные НЦД находились на обследовании в ГУЗ поликлинике №3 и ФГУ центральной бассейновой больнице г.Хабаровска с 2005 по 2010 годы. Анализ экстрасистолии проводился на стандартных ЭКГ (ретроспективно), при холтеровском мониторировании ЭКГ, во время стационарного мониторирования ЭКГ (таблица 1). Из них у 97 человек, экстрасистолия была случайно зафиксирована на стандартной ЭКГ; у 30 - зарегистрирована при холтеровском мониторировании ЭКГ, что позволило проаналиировать связь частоты экстрасистолии с клинической симптоматикой. При изучении клинических и хронобиологических характеристик величин предэктопического интервала больные ИБС были разделены на 4 группы. Первую группу составили больные с нефатальным инфарктом миокарда (КИМЖИВ); вторую группу - больные, умершие от инфаркта миокарда во время текущей госпитализации (КИМУМ); третью группу - больные в остром периоде инфаркта миокарда, у которых анализ экстрасистолии проводился на фоне тромболизиса (КИМРПФ) и четвертую группу - больные с прогрессирующей стенокардией (СТ).Сравнительный анализ частоты встречаемости субъективных симптомов у больных ИБС с экстрасистолией на стандартной ЭКГ показал, что ведущими клиническими симптомами была боль, встречавшаяся в 85,6% случаев и одышка, которая регистрировалась реже - 69,4% (р<0,05). При анализе распределения симптомов в контрольной группе оказалось, что достоверные различия с основной группой имелись только в частоте встречаемости перебоев: у больных ИБС без экстрасистолии на стандартной ЭКГ ощущение перебоев выявлялось лишь в 29,6% случаев (p<0,01) (рис.1). При определении корреляционной связи между выраженностью субъективных симптомов и частотой экстрасистолии установлено, что учащение экстрасистолии достоверно коррелировало (r=-0,37) с уменьшением степени выраженности самого частого симптома больных ИБС - боли (p<0,05). Сопоставив объективные данные клинико-инструментального обследования больных ИБС с экстрасистолией с субъективными симптомами, мы обнаружили положительную корреляционную связь между степенью ХСН и симптомами одышки и сердцебиения (p<0,05). Анализ распределений величин ОПИ без учета происхождения экстрасистолии показал, что при брадикардии у больных НЦД распределение имело колоколообразный вид, а у пациентов с разными клиническими формами ИБС был отмечен выраженный бимодальный характер распределения (рис.4).У больных ИБС ощущение перебоев в области сердца прямо связано с частотой выявления экстрасистолии на стандартной ЭКГ. Сердцебиение, боль в области сердца, одышка и головокружение с частотой выявления экстрасистолии не связаны. Перебои в области сердца, в целом, удовлетворительно переносятся пациентами и не ограничивают их повседневную физическую активность. Относительная величина предэкстрасистолического интервала прямо связана с выраженностью симптома перебоев в области сердца. При брадикардии отмечаются выраженные нозологические различия величин ОПИ между группами больных ИБС и НЦД (при НЦД - унимодальное распределение К с преобладанием значений в области 1,6…; при ИБС - бимодальное с более частыми значениями в области 1,3-1,5 и 1,9-2,0), что может быть использовано при дифференциальной диагностике этих заболеваний.
План
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Вывод
Сравнительный анализ частоты встречаемости субъективных симптомов у больных ИБС с экстрасистолией на стандартной ЭКГ показал, что ведущими клиническими симптомами была боль, встречавшаяся в 85,6% случаев и одышка, которая регистрировалась реже - 69,4% (р<0,05). Жалобы на сердцебиение, перебои и головокружение предъявлялись в 45,0%, 57,2% и 60,1% случаях соответственно. Каждый из этих симптомов встречался достоверно реже, чем боль (p<0,01). Достоверными оказались различия в частоте встречаемости одышки и сердцебиения (p<0,01). Сердцебиение беспокоило больных реже, чем головокружение (p<0,05). При анализе распределения симптомов в контрольной группе оказалось, что достоверные различия с основной группой имелись только в частоте встречаемости перебоев: у больных ИБС без экстрасистолии на стандартной ЭКГ ощущение перебоев выявлялось лишь в 29,6% случаев (p<0,01) (рис.1).
Рис.1. Сравнительная частота субъективных симптомов у больных ИБС с экстрасистолией и без экстрасистолии при стандартном ЭКГ исследовании
При проведении корреляционного анализа для выявления связи субъективных ощущений между собой, симптом экстрасистолии - перебои - положительно коррелировал с выраженностью боли и сердцебиения (p<0,05).
Оценивая степень выраженности каждого субъективного симптома, мы обнаружили, что выраженность одышки и боли достоверно больше остальных симптомов (p<0,01).
При оценке связи субъективных ощущений со степенью ограничения физической нагрузки, было установлено, что в отличие от ощущений боли и сердцебиения, симптом перебоев в области сердца не связан с переносимостью физической нагрузки больными ИБС.
Предполагая наличие связи между субъективной клинической симптоматикой и хронобиологическими параметрами экстрасистолии, мы провели корреляционный анализ. Достоверной (r =0,35 p<0,05) оказалась связь между выраженностью симптома перебоев и величиной ОПИ, что означает более сильное ощущение перебоев при ранних экстрасистолах.
При определении корреляционной связи между выраженностью субъективных симптомов и частотой экстрасистолии установлено, что учащение экстрасистолии достоверно коррелировало (r= -0,37) с уменьшением степени выраженности самого частого симптома больных ИБС - боли (p<0,05). Что, возможно, связано с увеличением количества экстрасистол и болевого порога у возрастных больных. Отмечена достоверная положительная корреляционная связь (r=0,41) между частотой экстрасистолии и выраженностью одышки (p<0,05).
Продолжая анализ частотной характеристики ЭА, мы установили, как она связана с повседневной физической активностью. Оказалось, что учащение экстрасистолии парадоксальным образом сопровождалась лучшей переносимостью физической нагрузки: r= -0,61 (p<0,05). При проведении дополнительного корреляционного анализа мы выяснили, что отсутствие ощущения перебоев у больных ИБС с экстрасистолией не сопровождалось улучшением переносимости физической нагрузки.
Сопоставив объективные данные клинико-инструментального обследования больных ИБС с экстрасистолией с субъективными симптомами, мы обнаружили положительную корреляционную связь между степенью ХСН и симптомами одышки и сердцебиения (p<0,05). Между КДО и одышкой зафиксирована положительная корреляционная связь; между ФВ и одышкой - отрицательная (p<0,05).
Установить связь между симптомом экстрасистолии - перебоями в области сердца - и объективными параметрами гемодинамики удалось установить с помощью точного метода Фишера. В группе больных с ЖЭ зафиксированными на стандартной ЭКГ, отмечалось достоверное уменьшение степени выраженности перебоев при увеличении КДО свыше 200 мл (p<0,025). При увеличении ФВ свыше 55-60% выраженность перебоев у этих больных усиливалась (p<0,025) (рис.2).
Рис.2. Степень выраженности перебоев у больных ИБС с желудочковой экстрасистолией при разной величине ФВ
Анализ ЭА у больных ИБС с позиций «симметрийного» подхода не выявил сильных связей ее хронобиологических характеристик с клиническими данными. Вместе с тем мы отметили, что преобладание в ХЭП «симметричной» желудочковой экстрасистолии ассоциировалось 1) с усилением выраженности перебоев; 2) с уменьшением КДО 3) с молодым возрастом больных (p<0,025).
Предположив, что величины ПИ имеют нозологическую специфичность и прогностическое значение, мы предприняли попытку провести углубленный анализ связи их с объективными клиническими данными у больных ИБС и у лиц с НЦД.
Рассчитав коэффициенты линейной корреляции между основными и ПИ у каждого больного по совокупности его экстрасистол, было отмечено резкое преобладание частоты положительной корреляционной связи интервалов (в 91,2% случаев), что можно рассматривать как общее подтверждение существующей положительной дромотропной зависимости между основным и ПИ. Отмеченная у некоторых пациентов отрицательная корреляционная связь интервалов (p<0,01), не ассоциировалась с какими-то клиническими особенностями.
Сравнивая характер связи величин интервала между основными сокращениями и ПИ в разных клинических группах при разной ЧСС и разном происхождении экстрасистолии, мы установили, что корреляционные связи в большинстве своем имели положительные значения, и закономерно усиливались при увеличении ЧСС. Принципиальных различий силы корреляционных связей данных интервалов в разных клинических группах не выявлено (таблица 2). Таким образом, характер взаимосвязи обычного и предэктопического интервалов не имел какого-либо диагностического значения.
Таблица 2
Коэффициенты линейной корреляции основных и предэкстрасистолических интервалов при экстрасистолии различного происхождения и при разной ЧСС
Желудочковые Предсердные Смешанная группа
ЧСС до 60 ЧСС 60-89 ЧСС 90 и выше ЧСС до 60 ЧСС 60-89 ЧСС 90 и выше ЧСС до 60 ЧСС 60-89 ЧСС 90 и выше
Примечание: полужирным шрифтом выделены статистически значимые корреляционные связи (p<0,05).
Предположив различия в характере распределения величин ОПИ, мы провели анализ распределения коэффициента К в разных клинических группах. Безотносительно к ЧСС средние величины ОПИ в группах больных СТ, КИМЖИВ и НЦД статистически не различались между собой и были равны 1,63; 1,57 и 1,59 соответственно. В группе КИМУМ величины К были достоверно меньше этих показателей и составили в среднем 1,51 (p<0,05).
Распределение коэффициента К при разной ЧСС безотносительно к нозологиям имело существенные различия (рис.3).
Рис.3 Сравнительное распределение величин коэффициента К безотносительно к нозологиям и происхождению экстрасистолии при разной ЧСС
При брадикардии отмечалось бимодальное распределения с пиками в области 1,6 и 1,9 и «провалом» в диапазоне 1,7-1,8. При нормосистолии распределение К имело унимодальный колоколообразный вид с модой в области 1,5. При тахикардии распределение К имело также унимодальный вид, хотя имелись признаки асимметричности со значением моды - 1,3.
Таким образом, можно считать, что ЧСС проявила себя фактором, существенно влияющим на характеристики распределения величин ОПИ у пациентов с НЦД и ИБС. При учащении ритма величины ОПИ уменьшались непропорционально укорочению основного интервала, что как бы отодвигало экстрасистолию от «синусового» комплекса (таблица 3). Данную закономерность можно рассматривать как своеобразный защитный механизм, ограждающий миокард от ранних экстрасистол при учащении ритма.
Проведя сравнительный анализ характера распределения величин ОПИ в разных клинических группах, различия были выявлены только при брадикардии. Анализ распределений величин ОПИ без учета происхождения экстрасистолии показал, что при брадикардии у больных НЦД распределение имело колоколообразный вид, а у пациентов с разными клиническими формами ИБС был отмечен выраженный бимодальный характер распределения (рис.4).
Рис.4 Хронобиологические экстрасистолические профили при брадикардии в группах больных с ИБС и НЦД
У лиц с НЦД пик распределения величин ОПИ приходился на диапазон 1,6… В группе больных с разными клиническими формами ИБС первый более низкий пик имел вершину в области 1,3-1,5, второй, более высокий - в диапазоне 1,9-2,0. Связанная с нозологией бимодальность распределений коэф.К при брадикардии можно предположительно объяснить разным электрофизиологическим происхождением экстрасистолии. Если высокие значения коэффициентов К (1,9-2) 2-го пика, вероятно, связаны с анатомическим (фиксированным) reentry, то первый более низкий пик, возможно, отражает активацию эктопических очагов ишемизированного миокарда в условиях брадикардии. Дополнительный анализ показал, что удельный вес «эктопических» экстрасистол тем выше, чем реже ЧСС: в объединенной группе больных СТ и КИМ отношение величин мод второго пика к модам первого пика составило для ЧСС 50-54 - 2,6, 55-59 - 2,9, 60-64 - 8,5, т.е. относительная величина первого пика при нарастании ЧСС закономерно снижалась.
Распределение величин ОПИ при нормосистолии во всех клинических группах было примерно одинаково и приходилось на значения 1,4-1,6. Средняя величина К при НЦД составила 1,68, у больных СТ - 1,57, при КИМЖИВ - 1,62. В то же время у больных КИМУМ средняя величина составила лишь 1,48 (р<0,05). Таким образом, для больных КИМУМ было характерно более позднее появление экстрасистол. При тахикардии во всех случаях центры распределений закономерно смещались в сторону меньших значений величин ОПИ и приходились на значения 1,3-1,4.
Следующим этапом исследования стал сравнительный анализ величин ОПИ ЖЭ и НЖЭ. При сравнении распределения величин ОПИ безотносительно к нозологии и ЧСС оказалось, что принципиальных различий форм ХЭП при ЖЭ и НЖЭ нет; в обеих группах оно было мономодальным, положительно ассиметричным. Тем не менее, разница в величине мод оказалась достоверной: 1,3 - при НЖЭ и 1,5 - при ЖЭ (p<0,05).
Существенные различия между распределениями были заметны при брадикардии. Распределение ОПИ при НЖЭ имело бимодальный вид, повторяя распределение в общей группе. Оба пика соответствовали диапазонам 1,5-1,6 и 1,9. Распределение величин ОПИ при ЖЭ было унимодальным, отрицательно асимметричным, с модой в области 2,0.
Таким образом, основной пик в области больших значений коэффициента К формировался в равной степени за счет НЖЭ и ЖЭ, в то время как меньший пик зоне 1,4-1,6 был образован преимущественно НЖЭ.
При нормосистолии распределение величин ОПИ всех НЖЭ и ЖЭ безотносительно к нозологии имело схожий положительно асимметричный унимодальный характер, со значением мод 1,3 - при НЖЭ и 1,5 - при ЖЭ (p<0,05).
Анализ распределения коэффициента К всех НЖЭ и ЖЭ при тахикардии показал, что в обеих группах оно было мономодальным положительно асимметричным, с одинаковым значениям мод - 1,3.
Оценка распределения величин ОПИ НЖЭ в разных клинических группах показала, что различия наблюдались только при брадикардии. У больных НЦД распределение было унимодальным колоколообразным (мода - 1,6); во всех группах больных ИБС оно имело схожий, четко выраженный бимодальный характер.
Сравнительный анализ распределения коэф.К желудочковых экстрасистол при брадикардии показал, что между группой больных НЦД и группой больных ИБС также имеются существенные различия. Для больных ИБС характерно бимодальное распределение коэф.К, как и при наджелудочковой экстрасистолии. У пациентов с НЦД отмечено близкое к полимодальному, со слабо выраженным пиком (в области 1,8-2,1), распределение коэф.К. Таким образом, для больных НЦД в условиях брадикардии была характерна высокая вариативность величин относительного интервала сцепления желудочковых экстрасистол, что вероятно, косвенно указывает на их функциональное происхождение.
При нормосистолии и тахикардии распределение ОПИ ЖЭ и НЖЭ в сравниваемых клинических группах принципиально не различалось: оно было унимодальным и положительно асимметричным.
Для поиска закономерности динамики величин ОПИ по мере утяжеления степени поражения миокарда, мы провели углубленный сравнительный анализ характеристик распределения коэффициента К в разных клинических группах. Достоверные различия были получены только для ЖЭ по параметру средней величины ОПИ (табл.3).
Таблица 3
Значения средних величин распределений ОПИ в сравниваемых клинических группах
НЦД Стен КИМЖИВ КИМ ум
Брадикардия ЖЭ 2,1* 2,08* 1,88 1,79
Брадикардия НЖЭ 1,69 1,68 1,70 1,80
Брадикардия все экстр. 2,0 1,89 1,74 1,81
Нормосистолия ЖЭ 1,68* 1,59 1,61 1,52
Нормосистолия НЖЭ 1,48 1,51 1,53 1,47
Нормосистолия все экстр. 1,59 1,55 1,58 1,49
Тахикардия ЖЭ 1,41* 1,35 1,25 1,24
Тахикардия НЖЭ 1,34 1,36 1,31 1,36
Тахикардия все экстр. 1,38 1,36 1,28 1,34
Примечание: звездочкой обозначены величины ОПИ достоверно превышающие аналогичные показатели в других клинических группах (p<0,05).
При брадикардии в объединенной группе НЦД и СТ (менее тяжелое поражение миокарда) средние значения К ЖЭ были достоверно больше, чем в объединенной группе больных с КИМ (p<0,05). Подобная тенденция наблюдалась при нормосистолии и тахикардии: у больных НЦД средние значения коэффициента К были достоверно больше, чем в группе СТ и КИМ (p<0,05). Таким образом, по мере отягощения клинической ситуации желудочковая экстрасистолия как бы удаляется от основного комплекса; что можно считать проявлением гомеостаза, поскольку органическому поражению миокарда сопутствует повышенная уязвимость желудочков.
Анализ данных с позиций «симметрийного подхода, в целом, показал закономерное снижение доли «симметричных» экстрасистол параллельно утяжелению течения заболевания (от НЦД до КИМУМ), и столь же закономерное увеличение доли «ассиметричных» экстрасистол. Границ статистической достоверности отмеченная тенденция достигла по параметру среднего значения ОПИ (р<0,05).
У пациентов с НЦД такие «симметричные» значения составили 33,3% («асимметричные» значения - 0%), при СТ - 22,2% («асимметричные» - в 11,1%), в группе КИМЖИВ - 11% («асимметричные» - 33,3%), в группе КИМУМ- 0% («асимметричные» -33,3%).
Сопоставление частот диапазонов классической «золотой» пропорции 1,60 -1,69 и соответствующего «ассиметричного» значения 1,70-1,79 показало, что в среднем для всех ЧСС эта разница у больных с НЦД (9,2%), была выше, чем в других группах- (у больных СТ - 2,0%, КИМЖИВ - 0,2%, КИМ ум - 4,5% (р<0,02).
Полученные результаты, в целом, свидетельствует о более высокой «приверженности» значений ОПИ «золотым пропорциям» у лиц без органического поражения миокарда.
В заключении, мы провели сравнительную оценку величин ОПИ экстрасистол на фоне тромболитической терапии и убедились, что характеристики их распределения при желудочковой экстрасистолии существенно отличаются от показателей в других группах.
При брадикардии гистограмма распределения относительных величин ОПИ ЖЭ имела форму близкую к полимодальной. Отмечалось 2 слабо выраженных пика: при этом если мода второго пика, в целом совпадала с распределением в остальной группе больных ИБС, находясь в области значений 1,9-2,1, то мода первого пика приходилась на значения 1-1,2.
При нормо- и тахикардии в группе больных КИМРЕПЕРФ отмечено распределения величин ОПИ ЖЭ экспоненциального типа. Мода распределения при нормосистолии приходилась на значение 1,0 (рис.5).
При тахикардии распределение ОПИ ЖЭ было практически таким же - экспоненциальным - с той лишь разницей, что значение моды было равным 1,1.
Таким образом, «реперфузионная» экстрасистолия имела существенную хронобиологическую особенность, заключающуюся в том, что величины коэффициента К, чаще всего имели малые значения, практически не связанные с ЧСС. Такая желудочковая эктопия, имела большой интервал сцепления, появляясь в поздней фазе диастолы, и, как бы, замещала ожидаемый «синусовый» комплекс.
Рис.5 Распределение величин ОПИ ЖЭ у больных КИМ на фоне тромболитической терапии и в группе больных КИМЖИВ при нормосистолии
Учитывая избыточность входящего кальциевого тока при реперфузионном синдроме, «реперфузионной» экстрасистолии, вероятно, присущ особый электрофизиологический механизм - анормальный автоматизм. По нашим наблюдениям, появление на фоне тромболизиса частой замещающей ЖЭ можно отнести к одному из признаков наступившей реперфузии миокарда.
С позиций «симметрийного» подхода для «реперфузионной» экстрасистолии был характерен «перескок» на другой золотой хронобиологический инвариант в зону 1,0. Частота симметричного значения коэф.К равного 1,0 составила у этой группы больных- 11,0%, что достоверно больше, чем в остальных группах (р<0,05).1. У больных ИБС ощущение перебоев в области сердца прямо связано с частотой выявления экстрасистолии на стандартной ЭКГ. Сердцебиение, боль в области сердца, одышка и головокружение с частотой выявления экстрасистолии не связаны. Перебои в области сердца, в целом, удовлетворительно переносятся пациентами и не ограничивают их повседневную физическую активность.
2. Относительная величина предэкстрасистолического интервала прямо связана с выраженностью симптома перебоев в области сердца. Ощущение выраженности перебоев при желудочковой экстрасистолии в отличие от наджелудочковой связаны с параметрами внутрисердечной гемодинамики по критериям КДО и ФВ.
3. Абсолютная и относительная величины интервала сцепления при ЭА у больных ИБС и НЦД закономерно связаны с ЧСС, хотя сила этой связи при бради- тахи- и нормосистолии достоверно различается. При тахикардии величины ОПИ имеют, как правило, низкие значения, что обладает протективным эффектом в отношении возникновения пароксизмальных аритмий.
4. При брадикардии отмечаются выраженные нозологические различия величин ОПИ между группами больных ИБС и НЦД (при НЦД - унимодальное распределение К с преобладанием значений в области 1,6…; при ИБС - бимодальное с более частыми значениями в области 1,3-1,5 и 1,9-2,0), что может быть использовано при дифференциальной диагностике этих заболеваний.
5. Величины ОПИ при экстрасистолии разного топического происхождения у больных острым крупноочаговым инфарктом миокарда с благоприятным и неблагоприятным исходами заболевания принципиально не различаются.
6. На фоне тромболитической терапии хронобиологические параметры желудочковой экстрасистолии существенно меняются: распределение величин К приобретает экспоненциальную форму с перераспределением показателей в диапазон значений 1,0-1,1 (замещающая экстрасистолия).
7. У лиц с НЦД «симметричные» значения величин ОПИ встречаются чаще, чем у больных ИБС. Отмечено снижение доли «симметричных» экстрасистол в клинических группах параллельно утяжелению степени поражения миокарда (группы НЦД, СТ, КИМЖИВ, КИМУМ), с соответствующим нарастанием доли «ассиметричных» экстрасистол.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Рекомендуем при обследовании больных ИБС уделять повышенное внимание пациентам с бессимптомной желудочковой экстрасистолией, в связи с тем, что она ассоциирована с более низкими значениями ФВ.
2. Рекомендуем при проведении дифференциальной диагностики между ИБС и НЦД при брадикардии учитывать относительные величины предэкстрасистолических интервалов, которые связана с характером поражения миокарда (функциональным или органическим).
3. Рекомендуем при проведении больным острым крупноочаговым инфарктом миокарда тромболитической терапии оценивать совокупность появляющихся экстрасистол для регистрации частой (25-30% от всего количества ЖЭ) замещающей экстрасистолии, как одного из показателей, ассоциированного с реперфузией миокарда.
Список литературы
1. В.А.Добрых, А.Г.Еремеев, Б.П.Шевцов, Н.А.Гордиенко, Л.П.Бандурко, Т.К.Тен. Изменение предэкстрасистолического интервала при некоторых заболеваниях сердечно-сосудистой и респираторной систем // Вестник аритмологии. 2008. № 54. С. 30 - 33.
2. В.А.Добрых, А.Г.Еремеев, Т.К.Тен. Предэкстрасистолический интервал как биомаркер течения ИБС // Актуальные вопросы кардиологии: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Благовещенск, 2009. - С. 33.
3. В.А.Добрых, Т.К.Тен, А.Г.Еремеев, И.Н.Кузьмин, И.В.Уварова. Анализ аритмий сердца с позиций «симметрийного подхода» // Дальневосточный медицинский журнал, 2009.-N 3.-С.110-113.
4. В.А.Добрых, А.Г.Еремеев, Е.В.Богаткова, Т.К.Тен, О.М.Агапова, Т.В.Семыкина, И.Н.Тулупова. Значение величины предэкстрасистолического интервала в диагностике стенокардии и крупноочагового инфаркта // Дальневосточный медицинский журнал, 2011.-N 1.-С.6-10.
5. А.Г.Еремеев, В.А.Добрых. Сравнительная характеристика субъективной и объективной клинической симптоматики при экстрасистолической аритмии // Сборник тезисов VI национального конгресса терапевтов. - Москва, 2011. - С. 76.
6. В.А.Добрых. Аритмии сердца: симметрия, золотое сечение // Глава 4. Проявление симметрии/ дисимметрии при экстрасистолической аритмии (соавтор А.Г.Еремеев). - Хабаровск, 2011. - С. 62.
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
