Клинические и фармако-экономические подходы к эффективной медицинской реабилитации больных инвалидов по хронической обструктивной болезни легких - Автореферат

Сложности динамической оценки и коррекции адаптационных возможностей больных инвалидов по ХОБЛ, выбора методов лечебно-восстановительного воздействия обуславливают необходимость приоритетного поиска оптимальных реабилитационных технологий, в том числе включающих сочетание с традиционной лекарственной терапией, эффективность которых достоверно и оперативно можно оценить методами фармако-экономического анализа. Точное определение реабилитационного потенциала больных инвалидов по хронической обструктивной болезни легких способствует оптимизации организации процесса реабилитации, выбора средств лечебного воздействия. Динамическую и итоговую оценку эффективности программы легочной реабилитации целесообразно проводить с выделением методов оперативного и интегративного контроля, оценивающих состояние ведущих звеньев адаптации к физической нагрузке, характер нарушения кардиореспираторного паттерна. Установлены достоверные корреляционные связи показателей физической активности в повседневной жизни с интегративными характеристиками функционального состояния больных ХОБЛ, отражающими толерантность к физической нагрузке (дистанция в тесте с 6-минутной ходьбой), тяжесть состояния (индекс тяжести состояния) и коморбидность (индекс коморбидности). Основными критериями эффективности служили коррекция газового состава крови, снижение десатурации крови при физической нагрузке, увеличение дистанции в 6-минутном шаговом тесте, повышение уровня физической активности в повседневной жизни, нормализация типа реакции на физическую нагрузку, определяемую методом интегральной реографии, снижение выраженности диастолической дисфункции правого желудочка при эхокардиографии.

1. Высокий уровень инвалидизации со значительной долей больных трудоспособного возраста (21%), обладающих удовлетворительным и высоким реабилитационным потенциалом (62%), определяют клинико-организационную и реабилитационно-экономическую актуальность ХОБЛ. Сложности динамической оценки и коррекции адаптационных возможностей больных инвалидов по ХОБЛ, выбора методов лечебно-восстановительного воздействия обуславливают необходимость приоритетного поиска оптимальных реабилитационных технологий, в том числе включающих сочетание с традиционной лекарственной терапией, эффективность которых достоверно и оперативно можно оценить методами фармако-экономического анализа.

2. К факторам, определяющим реабилитационный потенциал больных ХОБЛ, относятся степень дыхательной и гемодинамической недостаточности, тяжесть состояния, обусловленная основным и сопутствующими заболеваниями, частота обострений, тип реакции на физическую нагрузку, малоактивный образ жизни. Точное определение реабилитационного потенциала больных инвалидов по хронической обструктивной болезни легких способствует оптимизации организации процесса реабилитации, выбора средств лечебного воздействия. Реабилитационный потенциал влияет на прогноз эффективности и выбор методов реабилитационного лечения.

3. Выявлена экогенетическая зависимость уровня инвалидизации и частоты обострений заболевания инвалидов по ХОБЛ. Экологическое картирование районов крупного промышленного мегаполиса позволяет проводить своевременную профилактику обострений и прогрессирования хронической обструктивной болезни легких.

4. Достижение оптимизации процесса легочной реабилитации больных инвалидов по хронической обструктивной болезни легких возможно при сочетании точной оценки реабилитационного потенциала, дифференцированного выбора программы легочной реабилитации, использовании алгоритма прогнозирования ее успеха, интегрированной профилактики обострений и прогрессирования заболевания и фармако-экономической оценки эффективности применяемых методов лечения.

5. Динамическую и итоговую оценку эффективности программы легочной реабилитации целесообразно проводить с выделением методов оперативного и интегративного контроля, оценивающих состояние ведущих звеньев адаптации к физической нагрузке, характер нарушения кардиореспираторного паттерна. Точность определение физической работоспособности больных ХОБЛ может быть повышена за счет включения в диагностический комплекс нагрузочного тестирования устройства для нормализации паттерна дыхания и пассивизации выдоха и устройства для повышения оперативного контроля методом интегральной реографии. Применение «Вопросника активности в повседневной жизни» указывает на возможность влияния легочной реабилитации на качество жизни больных ХОБЛ с хронической дыхательной недостаточностью.

6. Особенностями функционального состояния больных трудоспособного возраста инвалидов в связи с ХОБЛ является низкий уровень физической активности в повседневной жизни (по сравнению со здоровыми людьми аналогичного возраста и больными ХОБЛ, не являющимися инвалидами). Установлены достоверные корреляционные связи показателей физической активности в повседневной жизни с интегративными характеристиками функционального состояния больных ХОБЛ, отражающими толерантность к физической нагрузке (дистанция в тесте с 6-минутной ходьбой), тяжесть состояния (индекс тяжести состояния) и коморбидность (индекс коморбидности). Низкий уровень физической активности в повседневной жизни (время ходьбы менее 60 минут, число шагов менее 3000 за день) является сильным предиктором прогрессирования заболевания и возникновения его обострений.

7. Уровень физической активности в повседневной жизни инвалидов по ХОБЛ может повышаться в результате комплексного реабилитационного лечения. Наиболее эффективным является сочетание легочной реабилитации и длительного приема М-холинолитика продленного действия тиотропия бромида. Пролонгированные программы легочной реабилитации с использованием средств побуждения и контроля двигательной активности (мониторов движения) позволяют длительно сохранять высокий уровень физической активности в повседневной жизни. Сочетание методов объективной и субъективной оценки (мониторирование с помощью электронного шагомера, дневник самоконтроля пациента, вопросник качества жизни или повседневной активности) дают наиболее точную оценку физической активности в повседневной жизни.

8. Хроническая сердечная недостаточность у инвалидов по ХОБЛ диагностируется чаще, чем в общем массиве больных этим заболеванием. Для инвалидов ХОБЛ с хронической сердечной недостаточностью характерно снижение функциональных резервов легочного русла, которое отражается значительным повышением конечнодиастолического размера правого желудочка, максимального и среднего давления в легочной артерии, общего легочного сопротивления, нарушениями диастолической функции правого желудочка, выявляемых методом эходопплерокардиографии. У больных ХОБЛ в сочетании с ишемической болезнью сердца на 28% чаще встречаются изменения размеров, объемов и геометрии правого желудочка. Это сочетается с более высоким функциональным классом хронической сердечной недостаточности, низкой толерантностью и патологической реакцией кардиореспираторной системы (по показателям интегральной реографии) на физическую нагрузку, низким уровнем физической активности в повседневной жизни. Комплексное реабилитационное лечение оптимизирует кардиореспираторный ответ на физическую нагрузку, способствует развитию тренирующего эффекта, улучшает функциональные параметры сердечно-сосудистой системы.

9. Сочетание легочной реабилитации и длительного приема М холинолитика продленного действия тиотропия бромида в дозе 18 мкг/сутки повышает эффективность реабилитационного лечения инвалидов по ХОБЛ. Оно приводит к достоверно более выраженным клиническим проявлениям - повышению толерантности к физической нагрузке, уменьшению одышки, улучшению показателей функции внешнего дыхания и качества жизни, снижению степени гиперинфляции, повышению активности в повседневной жизни, увеличивает длительность сохранения результатов лечения, снижает число обострений и госпитализаций и более низкому (в 2,6 раза) показателю «затраты-эффективность». Анализ эффективности легочной реабилитации целесообразно проводить с использованием совокупности показателей с установленными порогами клинической значимости и применением методов фармако-экономического анализа. Для показателей ФАПЖ он составляет 980±150 шагов в день или 12,5 минут ходьбы в день.

10. У больных ХОБЛ средне тяжелой и тяжелой степени с хронической дыхательной недостаточностью, гипоксемией в покое или при физической нагрузке целесообразно сочетание легочной реабилитации, длительного приема тиотропия бромида в дозе 18 мкг/сутки и альмитрина бисмесилата в дозе 1 мг/кг/сутки. Основными критериями эффективности служили коррекция газового состава крови, снижение десатурации крови при физической нагрузке, увеличение дистанции в 6-минутном шаговом тесте, повышение уровня физической активности в повседневной жизни, нормализация типа реакции на физическую нагрузку, определяемую методом интегральной реографии, снижение выраженности диастолической дисфункции правого желудочка при эхокардиографии.

11. Изучение механизмов действия лечебных факторов физической реабилитации на адаптивную саморегуляцию с учетом состояния функциональных резервов организма инвалидов по ХОБЛ указывает, что назначение процедур дыхания с положительным осцилляторным экспираторным давлением перед выполнением физической нагрузки достоверно улучшает качество адаптации к субмаксимальной мышечной работе за счет оптимизации кардиореспираторного паттерна, усиливает эффект снижения легочной гиперинфляции при применении сочетания физической реабилитации и тиотропия бромида, посредством адекватного снижения частоты дыхания. Применение физических тренировок на велоэргометре по принципу «свободного выбора» интенсивности нагрузки у больных инвалидов тяжелой ХОБЛ в сочетании с ишемической болезнью сердца приводит к повышению времени выносливости в тесте на удержание физической нагрузки субмаксимальной мощности и развитию эффекта тренированности на фоне более благоприятной гемодинамической реакции, характеризующейся достоверным увеличением ударного индекса при уменьшении частоты сердечных сокращений и снижении общего периферического сопротивления, и обеспечивает высокую приверженность пациентов к этому виду лечебного воздействия.

Программа легочной реабилитации, включающая лечебную гимнастику, адаптированную к видам повседневной деятельности, вызывающих наибольшее затруднение у пациента, способствует клинически и статистически достоверному повышению уровня физической активности в повседневной жизни.

Курсовое применение дозированных физических нагрузок циклического характера вызывает достоверное повышение толерантности к физической нагрузке, качества жизни и физической активности в повседневной жизни за счет роста экономичности вентиляторных и гемодинамических реакций «срочной» адаптации в процессе мышечной работы у инвалидов по ХОБЛ.

12. К факторам, прогнозирующим эффективность реабилитационного лечения и определяемым при использовании последовательной процедуры распознавания Вальда, относятся показатели вентиляторного резерва: индекс одышки, резерв дыхания (метод эргоспирометрии); резерва кровообращения: коэффициент резерва, показатель гемодинамической обеспеченности, тип реакции на физическую нагрузку (метод интегральной реографии тела); уровень гиперинфляции (функциональная остаточная емкость в% к должной величине); уровень насыщения кислорода в артериальной крови; максимальная симптом-лимитированная нагрузка в тесте с возрастающей физической нагрузкой; интегральные показатели тяжести состояния и коморбидности, градация реабилитационного потенциала. Применение разработанной прогностической модели обеспечивает успех прогноза в 79,3% случаев.

13. Оценка методологии дифференцированного назначения средств легочной реабилитации в сочетании с лекарственными препаратами с учетом реабилитационного потенциала и клинико-функциональных особенностей больного, при использовании многофакторных алгоритмов подбора индивидуальных схем лечения и прогнозирования, доказала ее достоверное влияние на показатели определяющие эффективность реабилитационного лечения у инвалидов по ХОБЛ.

Практические рекомендации

1. В практике реабилитационного лечения инвалидов по ХОБЛ могут быть использованы сочетание 8-недельного курса легочной реабилитации и приема тиотропия бромида в дозе 18 мкг/сутки (длительностью до 1 года) и комбинация 8-недельного курса легочной реабилитации с приемом тиотропия бромида 18 мкг/сутки (длительностью до 1 год) и альмитрина бисмесилата в дозе 1 мг/кг/сутки (до 100 мг/сутки) длительностью 3 месяца (у больных ХОБЛ с умеренной гипоксемией в покое и при физической нагрузке).

2. Апробированный «Вопросник активности повседневной жизни» может применяться для оценки качества жизни и эффективности реабилитационного лечения больных инвалидов ХОБЛ с хронической дыхательной недостаточностью.

3. Для более точной оценки специальной работоспособности больных ХОБЛ предложен диагностический комплекс, включающий устройство для нормализации паттерна дыхания (флаттер) и устройство для повышения эффективности оперативного контроля (реоанализатор).

4. Методика дыхания с ПОЭД, реализуемая через флаттер, рекомендуется для: улучшения адаптации к физической нагрузке и повышения эффективности физических тренировок (непосредственно перед физической тренировкой в течение 5 минут;

улучшения механики кардиореспираторного паттерна: по 5 минут 4-5 раз в день в комплексе респираторной гимнастики;

улучшения дренажной функции бронхов (5 минут 2 раза в день в комплексе дренажной гимнастики).

5. У больных с сочетанием ХОБЛ тяжелого течения и ИБС, низкой толерантностью к физической нагрузке, рекомендовано проведение физических тренировок на велоэргометре по принципу «Свободного выбора» режима нагрузки, что обеспечивает развитие тренирующего эффекта и высокий уровень приверженности больных к этой методике. Число занятий 8-12 раз ежедневно или через день. Выполнение нагрузки прекращается самим больным (при отсутствии противопоказаний для более раннего прерывания занятия) по мере удовлетворения субъективной потребности в движении.

6. Схема профилактики обострений и повторных госпитализаций больных тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ с разработкой индивидуального плана ведения больного в соответствии с его реабилитационным потенциалом, программой обучения тактике поведения в период обострения, организацией регистрационной службы обеспечивающей необходимый контакт больного с врачом и патронажной медицинской сестрой, может быть использована в практическом здравоохранении.

7. Программы лечебной гимнастики, индивидуализированные по видам повседневной активности, способствуют повышению уровня физической активности в повседневной жизни, снижению частоты обострений заболевания, и уровня ограничения трудоспособности, рекомендованы в качестве компонента медицинской реабилитации больных инвалидов по ХОБЛ.

8. Выявленные в исследовании закономерности реабилитационного процесса и функциональных особенностей больных инвалидов по ХОБЛ, предложенные и апробированные клинико-организационные формы и методы фармако-экономической оценки эффективности могут быть использованы для подготовки врачей поликлиник и пульмонологов в системе последипломного образования.

1. Дидур М.Д., Марченко В.Н., Павлова Е.В., Меншутина М.А., Игнатьев В.А., Титова О.Н., Сухнева Л.В. Динамика вегетативной регуляции в ходе дыхания через флаттер // Тезисы докладов XIV Общероссийского форума «Здоровье России и биологическая обратная связь», - СПБ, 2002. - С. 38-39.

2. Дидур М.Д., Марченко В.Н., Павлова Е.В., Меншутина М.А., Игнатьев В.А., Титова О.Н., Сухнева Л.В., Павлова Е.В. Динамика вегетативной регуляции в ходе дыхания через флаттер // Биологическая обратная связь. - 2002., №2 - С. 22.

3. Дидур М.Д., Трофимов В.И., Правосудов В.П., Титова О.Н. Организация реабилитации больных бронхиальной астмой с позиции теории управления // Учен. Записки Санкт-Петерб. гос. мед. ун-та им. акад. И.П. Павлова - 2002. - Т. ІХ, №4. - С. 68-71. (Рекомендован ВАК)

4. Дидур М.Д., Рыбаков Д.П., Титова О.Н., Марченко В.Н., Меншутина М.А., Сухнева Л.В. Вибротерапия в программах улучшения бронхиальной проходимости: Пособие для врачей - СПБ.: СПБГМУ, 2002. - 36 с.

5. Дидур М.Д., Рыбаков Д.П., Марченко В.Н., Титова О.Н, Меншутина М.А., Сухнева Л.В. Современные программы дренажной функции бронхов // Современные технологии. - 2003. - №1. - С. 23-25.

6. Титова О.Н. Дополнительные методы обследования больных хронической обструктивной болезнью легких // Вестник Санкт-Петерб. гос. мед. акад. им. И.И. Мечникова. - 2004. - №3. - С. 61-63. (Рекомендован ВАК)

7. Титова О.Н., Игнатьев В.А. Влияние положительного осцилляторного экспираторного давления на адаптацию к физической нагрузке больных хронической обструктивной болезнью легких // Учен. Записки Санкт-Петерб. гос. мед. ун-та им. акад. И.П. Павлова - 2004. - Т. ІХ, №2. - С. 26-29. (Рекомендован ВАК)

8. Титова О.Н., Игнатьев В.А. Влияние положительного осцилляторного экспираторного давления на функциональное состояние больных хроническими заболеваниями легких // Вопросы курортологии физиотерапии и лечебной физкультуры. - 2005. - №2. - С. 7-9. (Рекомендован ВАК)

9. Титова О.Н., Игнатьев В.А. Использование метода интегральной реографии тела при обследовании больных хронической обструктивной болезнью легких // Болезни органов дыхания. - 2005. - Т. 1, №2. - 19-24.

10. Титова О.Н., Игнатьев В.А. Острый бронхит с позиций доказательной медицины (краткие рекомендации для врачей) // Болезни органов дыхания. - 2005. - Т. 1, №2. - 55-59.

11. Игнатьев В.А., Титова О.Н. Острый бронхит с позиции доказательной медицины: Пособие для врачей. - СПБ.: СПБГМУ, 2005. - 32 с.

12. Игнатьев В.А., Титова О.Н. Одышка с позиции доказательной медицины: Пособие для врачей. - СПБ.: СПБГМУ, 2005. - 68 с.

13. Игнатьев В.И., Киселева В.А., Титова О.Н., Цветкова Л.Н., Суховская О.А., Шкляревич Н.А. Влияние эреспала на эффективность терапии ХОБЛ холинолитиком продленного действия // Пульмонология. - 2006. - №6. - С. 65-70. (Рекомендован ВАК)

14. Игнатьев В.А., Титова О.Н., Дидур М.Д. Опыт длительного лечения тиотропия бромидом (ТБ) больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) // Сборник трудов XVI Национального конгресса по болезням органов дыхания и II конгресса Евроазиатского Респираторного общества, СПБ, 14-17.11.2006. - С. 222.

15. Титова О.Н., Игнатьев В.А., Дидур М.Д., Шкляревич Н.А. Влияние тиотропия бромида (ТБ) на эффективность легочной реабилитации (ЛР) у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) // Сборник трудов XVI Национального конгресса по болезням органов дыхания и II конгресса Евроазиатского Респираторного общества, СПБ, 14-17.11.2006. - С. 152.

16. Игнатьев В.А., Титова О.Н. Медико-социальное значение дыхательной недостаточности при хронической обструктивной болезни легких // Под. ред. В.А. Игнатьева, Н.А. Кокосова. Дыхательная недостаточность и хроническая обструктивная болезнь легких. - СПБ.: МЕД МАСС МЕДИА, 2006. - Гл. 1. - С. 5-11.

17. Игнатьев В.А., Зарембо И.А., Титова И.А, Лекарственная (базисная) терапия хронической обструктивной болезни легких, осложненной дыхательной недостаточностью // Под.ред В.А. Игнатьева, Н.А. Кокосова. Дыхательная недостаточность и хроническая обструктивная болезнь легких. - СПБ.: МЕД МАСС МЕДИА, 2006. - Гл. 6.1. - С. 110-143.

18. Титова О.Н., Игнатьев В.А., Дидур М.Д., Волчков В.А., Чернухо Т.И. Опыт применения альмитрина бисмесилата в лечении больных хронической обструктивной болезнью легких, осложненной хронической дыхательной недостаточностью // Вестник Санкт-Петерб. гос. мед. акад. им. И.И. Мечникова. - 2007. - №1. - С. 205-209. (Рекомендован ВАК)

19. Титова О.Н. Реабилитационное лечение больных хронической обструктивной болезнью легких, осложненной хронической дыхательной недостаточностью // Вестник Санкт-Петерб. ун-та. Сер. 11. - 2007. - Вып. 2. - С. 26-35. (Рекомендован ВАК)

20. Игнатьев В.А., Титова О.Н., Гультяева О.И. Хроническая обструктивная болезнь легких: эпидемиология и экономический ущерб // Вестник Санкт-Петерб. ун-та. Сер. 11. - 2007. - Вып. 4. - С. 37-47. (Рекомендован ВАК)

21. Волчков В.А., Иванов А.Т., Мосин И.В., Герасин В.А., Титова О.Н., Ли В.Ф., Горохов, Шевчуков С.В. Струйная чрескатетерная вентиляция легких при хирургическом лечении рубцовых стенозов трахеи // Анестезиология и реаниматология. - 2007. - №3. - С. 45-48. (Рекомендован ВАК)

22. Титова О.Н. Комплексное лечение больных хронической обструктивной болезнью легких // Учен. Записки Санкт-Петерб. гос. мед. ун-та им. акад. И.П. Павлова - 2007. - Т. XIV, №1. - С. 21-24. (Рекомендован ВАК)

23. Волчков В.А., Мосин И.В., Шиганов М.Ю., Титова О.Н., Седнев А.В., Бедров А.Я. Подходы к устранению послеоперационной боли // Вестник хирургии. - 2007. - Т. 166, №3 - С. 99-104. (Рекомендован ВАК)

24. Игнатьев В.А., Титова О.Н., Дидур М.Д., Болотин А.Е., Суховская О.А., Чернухо Т.И., Тимофеева М.П., Канищева М.В., Шкляревич Н.А. Влияние тиотропия бромида на эффективность легочной реабилитации у больных хронической обструктивной болезнью легких // Пульмонология. - 2007. - №1 - С. 88-94. (Рекомендован ВАК)

25. Дидур М.Д., Соломаха Н.Б., Титова О.Н., Матвеев С.В., Туркин Ю.Н. Эффекты физиотерапевтических методов у пациентов с тяжелой бронхиальной астмой // Актуальные проблемы спортивной медицины и реабилитации/ Материалы Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 60-летию врачебно-физкультурной службы Санкт-Петербурга. - СПБ.: 6-7.12.2007. - С. 36.

26. Игнатьев В.А., Титова О.Н., Каменева М.Ю., Суховская О.А. Опыт длительного лечения тиотропия бромидом больных хронической обструктивной болезнью легких // Пульмонология. - 2007. - №2. - С. 74-78. (Рекомендован ВАК)

27. Патент на полезную модель RU 63930 U1 А61В 5/02 А61В 5/02 (2006.01). Комплекс диагностики работоспособности пульмонологических больных / Титова О.Н., Дидур М.Д., Игнатьев В.А. (РФ). - 2007118082/22; Заявлено 14.05.07; Опубл. 10.10.2007, бюллетень «Изобретения и полезные модели». 2007. - №28. (Рекомендован ВАК)

28. Титова О.Н., Игнатьев В.А., Дидур М.Д., Каменева М.Ю., Суховская О.А. Применение сочетания тиотропия бромида, альмитрина и легочной реабилитации у больных хронической обструктивной болезнью легких // Терапевтический архив - 2008. - №3. - С. 28-33. (Рекомендован ВАК)

29. Дидур М.Д., Соломаха Н.Б., Титова О.Н., Туркин Ю.Н. Эффекты методов респираторной реабилитации у пациентов с тяжелой бронхиальной астмой // Материалы Всероссийского научного форума по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии «РЕАСПОМЕД 2008». - М.:28-30.02.2008, - С. 71.

30. Титова О.Н., Игнатьев В.А., Дидур М.Д. Влияние тиотропия бромида на толерантность к физической нагрузке у больных хронической обструктивной болезнью легких // Вопросы курортологии физиотерапии и лечебной физкультуры. - 2008. - №4. - С. 17-20. (Рекомендован ВАК)

Размещено на .ru