Оценка клинического течения инфаркта миокарда. Разработка эффективных неинвазивных критериев оценки эффективности тромболитической терапии. Выявление прогностических факторов развития осложнений у больных инфарктом миокарда после тромболитической терапии.
При низкой оригинальности работы "Клинические, биохимические и инструментальные аспекты прогнозирования течения инфаркта миокарда после тромболитической терапии", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
Таким образом, представляется актуальным разработка эффективного критерия оценки эффективности тромболитической терапии, оценка прогностического значения нарушений в системе перекисного окисления липидов и гемостаза, роль С-реактивного белка и гипергомоцистеинемии в прогнозировании течения инфаркта миокарда, влияние неинвазивных диагностических тестов на отдаленный прогноз заболевания в зависимости от эффективности тромболитической терапии и наличия осложнений, проведение многофакторного анализа показателей с целью выявления наиболее четких маркеров тяжести течения инфаркта миокарда после системного тромболизиса. Впервые показано, что значительное снижение параметров вариабельности ритма сердца у больных инфарктом миокарда без реперфузии повышает вероятность развития рецидива инфаркта миокарда, увеличивает риск смерти от острой сердечной недостаточности. Инфаркт миокарда передней локализации наблюдался у 228 больных, нижний - у 201 больного, нижне-боковой - 92 больных, боковой - 31 больного. Сахарный диабет II типа выявлен у 178 больных, язвенная болезнь в стадии ремиссии - у 94 больных, ожирение II-III степени (ИМТ>30) - у 99 больных, мочекаменная болезнь - у 53 больных, хронический пиелонефрит в стадии ремиссии - у 72 больных, хронический холецистит в стадии ремиссии - у 44 больных, холецистэктомия в анамнезе - у 21 больных, хронический бронхит в стадии ремиссии - у 101 больного, атеросклероз артерий нижних конечностей - у 67 больных. В исследование не включались больные, которым не могла быть проведена тромболитическая терапия, больные с поражением клапанного аппарата сердца, с НК III-IV ФК (по Killip) на момент поступления в стационар, больные с хроническими нарушениями ритма и проводимости сердца (мерцательная аритмия, атриовентрикулярная блокада II-III степени, устойчивая желудочковая тахикардия, полная блокада ножек пучка Гиса), затрудняющими интерпретацию нагрузочных тестов, больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями в стадии декомпенсации, больные с противопоказаниями к проведению коронароангиографии.При регистрации ЭКГ через 3 часа от начала ТЛТ снижение сегмента ST более 50% (в отведениях с максимальным подъемом сегмента ST на исходной ЭКГ) выявлено у 115 больных 1 группы (92%) и у 6 больных 2 группы (15,3%). Из них ранняя постинфарктная стенокардия, приведшая к развитию рецидива ИМ, отмечалась у 29 больных в первой группе и у 9 во второй группе, причем рецидив инфаркта миокарда развился в бассейне инфаркт-связанной артерии у 4, а у 5 - в бассейне другого сосуда. К 15 суткам инфаркта миокарда суточное мониторирование ЭКГ и нагрузочное тестирование было проведено 356 больным 1 группы и 142 больным 2 группы. Во 2Б подгруппе от нарушений ритма сердца в первые сутки умерло 2 больных, от развития кардиогенного шока 6 человек, от острой левожелудочковой недостаточности - 7 больных, от наружного разрыва миокарда 5 больных, от разрыва межжелудочковой перегородки с развитием сердечной недостаточности 1 больной, 4 больных умерло позже 5 суток от начала заболевания от рецидива инфаркта миокарда, сопровождавшегося острой левожелудочковой недостаточностью. За время госпитализации эндоваскулярные вмешательства (ангиопластика и стентирование) были выполнены 112 больным 1 группы и 79 больным 2 группы, из них экстренные 44 больным 1 группы и 41 больному 2 группы.Значительное снижение показателей вариабельности ритма сердца (SDDN до 39 мсек и активности парасимпатической вегетативной нервной системы - PNN50 до 1,1%) у больных инфарктом миокарда без реперфузии повышает вероятность развития рецидива инфаркта миокарда, увеличивает риск смерти от острой сердечной недостаточности. При анализе влияния различных факторов на трехлетнюю летальность после инфаркта миокарда выявлено, что предикторами повышенного риска смерти в течение трех лет являются женский пол, возраст старше 75 лет, наличие артериальной гипертензии и сахарного диабета, фракция выброса левого желудочка менее 45%, клиренс креатинина ниже 50, корригированная дисперсия интервала QT, уровень гомоцистеина выше 15 мкмоль/л. Больным острым инфарктом миокарда после тромболитической терапии, с целью прогнозирования рецидива инфаркта миокарда, развития острой сердечной недостаточности рекомендуется определять временные показатели вариабельности ритма сердца, а именно: влияние на синусовый узел симпатического (SDNN) и парасимпатического (PNN50) отделов вегетативной нервной системы в 1-е и 7-е сутки заболевания. Больным острым инфарктом миокарда, которым проводится тромболитическая терапия, с целью прогнозирования фатальных аритмий рекомендуется определять дисперсию интервала QT в течение семи суток заболевания. Больным Q - образующим инфарктом миокарда после системного тромболизиса с целью прогнозирования развития постинфарктной стенокардии и рецидивов инфаркта миокарда рекомендуется определение концентрации гомоцистеина в крови.
Вывод
Для оценки эффективности тромболитической терапии и разработки математической модели нами было исследовано 164 больных инфарктом миокарда. По данным коронароангиографии больные были разделены на две группы в зависимости от состояния кровотока в инфаркт-связанной артерии. Для оценки состояния кровотока в инфаркт-связанной артерии использовалась классификация TIMI. Первую группу составили 125 больных, у которых регистрировался адекватный антеградный кровоток в инфаркт-связанной артерии (TIMI 2-3). Вторую группу составили 39 пациентов с кровотоком TIMI 1-0 по инфаркт-связанной артерии. При регистрации ЭКГ через 3 часа от начала ТЛТ снижение сегмента ST более 50% (в отведениях с максимальным подъемом сегмента ST на исходной ЭКГ) выявлено у 115 больных 1 группы (92%) и у 6 больных 2 группы (15,3%). При клинической оценке наступления реперфузии время от начала симптомов до пика содержания МВ-КФК в первой группе больных составило 13,6 часа, во второй группе - 26,6 часа. Таким образом, уровень повышения КФК и МВ-КФК в первой и второй группе реально отражает наступление или отсутствие реперфузии. К сожалению, этот метод оценки наступления реперфузии является ретроспективным и не может помочь выявлению категории больных, у которых тромболитическая терапия была безуспешной с целью их отбора для экстренной ангиопластики.
Мы попытались проанализировать взаимосвязь между степенью снижения сегмента ST и степенью прироста концентрации МВ-КФК через 3 часа от начала тромболитической терапии для определения вероятности наступления реперфузии. На рисунке №1 полученные данные представлены графически. На рисунке видно достаточно четкое разграничение больных с адекватным (TIMI 3) и сниженным кровотоком (TIMI 2 и ниже).
Рисунок № 1 Взаимосвязь между степенью снижения сегмента ST и степенью повышения концентрации МВ-КФК через 3 часа от начала ТЛТ.
Для оценки прогноза эффективности тромболитической терапии мы провели линию, отделяющую пациентов с кровотоком TIMI 3 в инфаркт-ответственной артерии от других пациентов и описали этот график в виде математической зависимости, которая позволяла бы проводить этот анализ в клинической практике. Эта зависимость описывается следующей формулой: 0,61x 0,146y - 100 = индекс реперфузии где х - снижение сегмента ST к изолинии, выраженное в процентах, а y - прирост концентрации МВ-КФК, так же выраженный в процентном отношении, а не в абсолютных значениях. Процентные отношения использовались для унификации и простоты применения, в связи с неоднородностью показателей у различных пациентов, и невозможностью их использования в абсолютных значениях. Расчет показателя производится к концу 3 часа от начала тромболизиса. Если вычисленный показатель больше нуля (>0) - то тромболизис эффективен, а если получено отрицательное значение (<0) - то вероятность достижения реперфузии снижается и надо рассматривать другие варианты восстановления адекватного кровотока в инфаркт - ответственной артерии. В дальнейшем исследовании мы использовали индекс реперфузии для распределения больных по группам. Было обследовано 388 больных инфарктом миокарда. Положительное значение индекса реперфузии было выявлено у 250 больных, отрицательное - у 138 больных. Данные распределения больных по группам представлены в таблице. Чувствительность метода составила 96%, специфичность 65%. Таким образом, эффективность тромболитической терапии у исследуемых больных составила 68%. При исследовании эффективности тромболитической терапии в зависимости от типа тромболитического агента (альтеплаза или стрептокиназа) достоверной разницы в эффективности ТЛТ не выявлено. Из 194 больных, которым проводилась ТЛТ альтеплазой, эффективный тромболизис был отмечен у 129 больных, из 358 больных, которым тромболизис проводился стрептокиназой, положительный эффект лечения регистрировался в 246 случаях.
Мы провели анализ клинического течения госпитального периода инфаркта миокарда в исследуемых группах больных.
Таблица №1 Клиническое течение инфаркта миокарда в госпитальном периоде
Группа Показатель 1 Группа (N=375) 2 Группа (N=177)
Потребность в пролонгированных нитратах 84 (22,4%) 30(16,9%)
Сердечная недостаточность II -IV ФК по Killip 41 (10,9%) 79 (44,6%)
Клинически значимые нарушения ритма 39 (10,4%) 21 (11,9%)
Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 17,2 дня для больных 1 группы и 19,9 для больных второй группы. В 1-ой группе больных постинфарктная стенокардия отмечалась достоверно чаще, чем во 2-ой группе (р < 0,05). Из них ранняя постинфарктная стенокардия, приведшая к развитию рецидива ИМ, отмечалась у 29 больных в первой группе и у 9 во второй группе, причем рецидив инфаркта миокарда развился в бассейне инфаркт-связанной артерии у 4, а у 5 - в бассейне другого сосуда. Количество рецидивов ИМ было достоверно ниже во 2-ой группе. Нитраты достоверно чаще назначались больным первой группы. Такая разница объясняется сохранением резидуального стеноза в инфаркт-связанной артерии и наличием жизнеспособного миокарда в зоне инфаркта.Сердечная недостаточность достоверно чаще регистрировалась у больных второй группы. Различия по клинически значимым нарушениям ритма сердца недостоверны.
Рисунок № 2. Частота развития сердечной недостаточности II ФК по Killip
Как видно из рисунка, в первой группе сердечная недостаточность нарастала по мере расширения двигательного режима, тогда как во группе отмечалось некоторое уменьшение количества больных с сердечной недостаточностью к 5 суткам лечения (в т.ч. за счет умерших в эти сроки), далее опять регистрировался рост.
К 15 суткам инфаркта миокарда суточное мониторирование ЭКГ и нагрузочное тестирование было проведено 356 больным 1 группы и 142 больным 2 группы. Признаки ишемии при проведении неинвазивных тестов регистрировались у 124 больных 1 группы и 78 больных 2 группы.
Таким образом, на основании клинической картины и неинвазивных тестов в каждой группе были выделены 2 подгруппы: подгруппа А - неосложненное течение инфаркта миокарда и подгруппа Б - осложненное течение инфаркта миокарда. Распределение больных по подгруппам представлено в таблице №2
Таблица № 2 Распределение больных по подгруппам в зависимости от наличия осложнений инфаркта миокарда
Группа 1 группа (N=375) 2 группа (N=177) N= 552
Неосложненное течение 243 (64,8%) 95 (53,7%)* 338
Осложненное течение 132 (35,2%) 82 (46,3%)* 214
Как видно из таблицы, во второй группе регистрируется достоверно большее количество осложнений при инфаркте миокарда ( р< 0,05).
За время госпитализации умерло 33 больных, участвующих в исследовании. Летальность составила 5,92%. При анализе летальности по подгруппам выявлено, что в 1Б группе умерло 8 больных (6,06%), а во 2 Б подгруппе 25 больных (30,48%) (р <0,01).
Рисунок № 3 Летальность в госпитальном периоде инфаркта миокарда
При анализе причин смерти выявлено, что в первой Б подгруппе у 3 больных причиной смерти стали фатальные аритмии в первые сутки заболевания, у одного больного - разрыв миокарда, у 4 больных - рецидив инфаркта миокарда с развитием острой левожелудочковой недостаточности. Во 2Б подгруппе от нарушений ритма сердца в первые сутки умерло 2 больных, от развития кардиогенного шока 6 человек, от острой левожелудочковой недостаточности - 7 больных, от наружного разрыва миокарда 5 больных, от разрыва межжелудочковой перегородки с развитием сердечной недостаточности 1 больной, 4 больных умерло позже 5 суток от начала заболевания от рецидива инфаркта миокарда, сопровождавшегося острой левожелудочковой недостаточностью.
Таким образом, в первой группе больных осложнений было достоверно меньше, чем в группе больных с неэффективным тромболизисом, из осложнений чаще регистрировалась постинфарктная стенокардия и рецидив инфаркта миокарда, летальность была достоверно ниже, чем во второй группе.
Во второй группе достоверно чаще регистрировалась сердечная недостаточность. Достоверных различий в количестве значимых нарушений ритма сердца между группами не выявлено.
За время госпитализации эндоваскулярные вмешательства (ангиопластика и стентирование) были выполнены 112 больным 1 группы и 79 больным 2 группы, из них экстренные 44 больным 1 группы и 41 больному 2 группы. Данные представлены на рисунке 9.
Рисунок 9 - Плановые и экстренные чрескожные коронарные вмешательства в исследуемых группах
Как видно из рисунка, во второй группе больше половины вмешательств были выполнены экстренно. Это связано с тем, что после разработки алгоритма оценки эффективности тромболитической терапии пациентам с отрицательным значением индекса реперфузии проводилась экстренная коронароангиография и при необходимости выполнялось экстренное ЧКВ. Причиной проведения экстренных эндоваскулярных вмешательств в первой группе в 27 случаях являлся рецидив инфаркта миокарда, в 17 случаях - ранняя постинфарктная стенокардия.
Характеристика проведенных эндоваскулярных вмешательств представлена в таблице 7.
Таблица 7. Характеристика эндоваскулярных вмешательств в исследуемых группах больных.
Характеристика вмешательств 1 группа n=112 2 группа n=79
Применение блокаторов ГП-2Б3А рецепторов 2 11 1 13
Ангиографический успех 68 42 34 40
Мы провели оценку эффективности эндоваскулярных вмешательств после неэффективного тромболизиса у больных 2 группы (рис.10). Как видно из рисунка, проведение экстренной ангиопластики и стентирования коронарных артерий при неэффективном тромболизисе снижает количество осложнений при инфаркте миокарда и количество летальных исходов. Таким образом, при получении отрицательного значения индекса реперфузии через 3 часа от начала ТЛТ необходимо, при возможности, провести экстренную коронароангиографию и реваскуляризацию миокарда.
При анализе состояния коронарного русла в исследуемых группах были выявлены следующие закономерности.
Рисунок 1 - Клиническое течение инфаркта миокарда у больных 2 группы в зависимости от проведения экстренных эндоваскулярных коронарных вмешательств
Группы достоверно не отличались по количеству пораженных сосудов. В обеих группах преобладало поражение в системе передней межжелудочковой ветви, во второй группе несколько выше процент поражения правой коронарной артерии.
При анализе поражений коронарного русла по подгруппам выявлено, что в подгруппах А чаще встречается одно- и двухсосудистое поражение коронарного русла, в то время как у больных с осложненным течением инфаркта миокарда (подгруппы Б) чаще выявляется поражение всех трех ветвей коронарных артерий. В то же время обращает на себя внимание, что эта тенденция максимально выражена в группе больных с эффективным тромболизисом (1 группа). Обращала на себя внимание большая частота диффузного поражения коронарных артерий у больных 2 группы. Развитое коллатеральное кровообращение регистрировалось у 47,5% больных 2 группы и у 32% больных 1 группы.
Рисунок № 4. Количество артерий с гемодинамически значимыми стенозами в исследуемых группах пациентов
При оценке состояния системы перекисного окисления липидов выявлено, что содержание малонового диальдегида (МДА) в плазме крови при поступлении у больных 1 группы составило 5,54±1,1 мкмоль/л, у больных 2 группы - 6,58±1,2 мкмоль/л, что выше нормальных значений и достоверно выше, чем при реперфузии (р<0,02). К 5-м суткам ИМ показатели МДА в плазме крови при реперфузии и окклюзии практически не различались и составили 6,04±1,5 мкмоль/л и 6,02±1,2 мкмоль/л соответственно.
Рисунок № 5 Динамика содержания малонового диальдегида в плазме крови у больных с реперфузией и окклюзией инфаркт-связанной артерии
При анализе содержания МДА по подгруппам в зависимости от наличия осложнений инфаркта миокарда выявлено достоверное различие как в первые сутки заболевания (5,4±1,02 для подгрупп А vs 6,8±1,07 для подгрупп Б), так и на 5 сутки заболевания (5,9±1,1 для подгрупп А vs 6,9±1,06 для подгрупп Б).
Таблица № 4. Динамика содержания малонового диальдегида в плазме крови при различных осложнениях инфаркта миокарда и при неосложненном течении заболевания у больных 1 группы
При поступлении, мкмоль/л 5,61±1,02 5,4±1,4 5,8±0,51
5-е сутки, мкмоль/л 5,83±1,9 5,43±0,93 7,18±0,9*
Динамика показателя, % ^ на 3,9% ^ на 0,6% ^ на 23,8%
Обозначение: *р<0.05 при сравнении с неосложненным инфарктом миокарда
Мы провели анализ динамики уровня МДА в зависимости от характера осложнений инфаркта миокарда по группам больных. Выявлено, что в обеих группах достоверно больший прирост содержания малонового диальдегида к 5 суткам заболевания регистрировался в группе пациентов, у которых инфаркт миокарда осложнился развитием недостаточности кровообращения и формированием аневризмы левого желудочка.
Таблица № 5. Динамика содержания малонового диальдегида в плазме крови при различных осложнениях инфаркта миокарда и при неосложненном течении заболевания у больных 2 группы
При поступлении, мкмоль/л 5,48±1,08 5,52±1,3 5,7±0,8
5-е сутки, мкмоль/л 5,8±1,9 5,57±0,92 6,6±1,1*
Динамика показателя, % ^ на 5,8% ^ на 0,9% ^ на 15,8%
Следует отметить, что при сравнении между группами достоверно больший прирост уровня МДА регистрировался у больных 1Б группы, у которых сформировалась аневризма ЛЖ. Это подтверждает роль накопления продуктов липопероксидации в развитии реперфузионного повреждения и гибели кардиомиоцитов при восстановлении кровотока по окклюзированной артерии.
Активность супероксиддисмутазы (СОД) у больных с реперфузией при поступлении составляла 513,4±49,9 Е/мл х эр, у больных с окклюзией активность СОД была ниже - 438,3±60,9 Е/мл х эр (р<0,01). К 5-м суткам активность СОД увеличилась в обеих группах. При анализе активности СОД по подгруппам выявлено, что группе больных с реперфузией показатели СОД оказались выше у больных 1 А группы и составили 528,0±36,9 Е/мл х эр, что превышает нормальные значения. У больных 1 Б группы повышения активности СОД к 5-м суткам не отмечено, значение СОД составило 447,5±78,6 Е/мл х эр.
Рисунок № 6 Динамика активности супероксиддисмутазы к пятым суткам инфаркта миокарда в подгруппах с реперфузией
При анализе динамики активности супероксиддисмутазы выявлено, что у больных 2 Б группы активность СОД на 5-е сутки заболевания осталась на исходном уровне и составила 415,4±71,4 Е/мл х эр (М±?). У больных без осложнений выявлена существенная активация антиоксидантной системы. Средние показатели активности СОД у пациентов без осложнений составили 459,9±44,5 Е/мл х эр. Активность СОД у пациентов без осложнений к 5-м суткам инфаркта миокарда превысила нормальные значения и оказалась достоверно выше по сравнению с пациентами 2 Б группы (р<0,05).
Результаты представлены на рис.6.
Обозначение: * - р<0,05 при сравнении с пациентами 1-й группы
Рисунок № 7 Динамика активности супероксиддисмутазы к пятым суткам инфаркта миокарда у больных 2 группы
Мы провели анализ активности СОД в зависимости от различных осложнений в группах больных. Данные представлены в таблицах № 6 и 7. Как видно из представленных данных, мы не выявили достоверных различий в активности СОД как исходно, так и на 5 сутки заболевания в зависимости от развития осложнений.
Таблица № 6 Динамика активности супероксиддисмутазы при неосложненном течении заболевания и при различных осложнениях у больных 1 группы
При поступлении, Е/мл х эр 423,6±44,4 423,1±58 427,3±51
5-е сутки, Е/мл х эр 447,6±50,3 422,7±77,6 444,9±56,4
Динамика показателя, % ^ на 5,7% 0 ^ на 4,1%
Активность глютатионпероксидазы (ГП) у больных с реперфузией при поступлении несколько выше, чем у больных с окклюзией инфаркт-связанной артерии: 4,94±0,81 мкмоль/мл х мин и 4,23±0,56 мкмоль/мл х мин соответственно(р<0,01). Активность ГП к 5-м суткам ИМ увеличилась в обеих группах, значения ГП в группах не различались: 5,04±0,81 мкмоль/мл х мин при реперфузии и 4,9±0,75 мкмоль/мл х мин у больных с окклюзией инфаркт-связанной артерии. При оценке активности ГП в 1 группе у больных осложненным течением ИМ отмечается тенденция к снижению показателя относительно исходного уровня и составляет 3,89±0,65 мкмоль/мл х мин, что ниже нормальных значений. У больных без осложнений на 5-е сутки отмечаются нормальные показатели активности ГП и наблюдается тенденция к ее повышению по сравнению с исходным уровнем - 4,17±0,88 мкмоль/мл х мин (р<0,05). Различия носят статистически достоверный характер. Полученные данные представлены на рис. 8 На 5-е сутки инфаркта миокарда среднее значение активности ГП во 2Б группе осталось на исходном уровне и составило 3,99±0,67 мкмоль/мл х мин по сравнению с активностью ГП во 2 А группе, где выявлена тенденция к повышению - 4,07±0,84 мкмоль/мл х мин. Различия активности ГП в группах на 5-е сутки инфаркта миокарда статистически достоверны (р<0,05).
Рисунок № 8 Динамика активности глютатионпероксидазы к пятым суткам инфаркта миокарда в подгруппах с реперфузией
Рисунок № 9 Динамика активности глютатионпероксидазы к пятым суткам инфаркта миокарда у больных 2 группы
Мы провели анализ активности глютатионпероксидазы в зависимости от характера осложнений в госпитальном периоде инфаркта миокарда. Выявлено, что при развитии постинфарктной стенокардии в группе больных с достигнутой реперфузией (1 группа) по сравнению с группой больных инфарктом миокарда неосложненного течения достоверных различий выявлено не было. В то же время, активность ГП была достоверно ниже в группе больных, у которых течение заболевания осложнилось развитием сердечной недостаточности и/или формированием аневризмы левого желудочка.
Таблица № 8. Динамика активности глютатионпероксидазы при неосложненном течении заболевания и при различных осложнениях в 1 группе
При поступлении, мкмоль/мл х мин 4,15±0,81 4,18±0,69 3,4±0,51*
5-е сутки, мкмоль/мл х мин 4,31±0,95 4,21±0,51 3,76±0,64
Динамика показателя, % ^ на 3,9% ^ на 0,7% ^ на 10,6%
При анализе динамики активности ГП у больных 2 группы мы наблюдаем схожие изменения. Достоверные различия в динамике активности ГП получены только у больных, течение инфаркта миокарда у которых осложнилось развитием недостаточности кровообращения и/или формированием аневризмы левого желудочка.
Полученные данные заставили нас провести анализ состояния процессов липопероксидации у больных в зависимости от формирования аневризмы ЛЖ. Для анализа была выбрана группа больных передним инфарктом миокарда, у которых была достигнута реперфузия .
У пациентов с Q-образующим передним распространенным инфарктом миокарда без аневризмы ЛЖ (N=76) содержание МДА в плазме крови при поступлении составило 5,6±1,1 мкмоль/л. К 5-м суткам заболевания у этих больных отмечается тенденция к снижению уровня МДА - 5,2±0,6 мкмоль/л (уровень МДА уменьшился на 7,1%). У пациентов с Q-образующим передним распространенным инфарктом миокарда, у которых отмечено формирование аневризмы ЛЖ (N=34), уровень МДА при поступлении составил 5,8±0,9 мкмоль/л, т.е. исходный уровень МДА в обеих группах существенно не различался. Однако к 5-м суткам инфаркта миокарда у больных с аневризмой ЛЖ уровень МДА превысил границы нормальных значений и был существенно увеличен по сравнению с исходным - 6,8±1,2 мкмоль/л, р=0,05 (уровень МДА увеличился на 17,2%).
Таким образом, у пациентов с Q-образующим передним распространенным инфарктом миокарда без аневризмы и аневризмой ЛЖ к 5-м суткам заболевания уровни МДА в плазме крови различаются с высокой степенью достоверности, р<0,001.
Активность СОД у пациентов с Q-образующим передним распространенным инфарктом миокарда без аневризмы ЛЖ при поступлении составила 414,6±55 Е/мл х эр. К 5-м суткам инфаркта миокарда у пациентов без аневризмы ЛЖ отмечается тенденция к увеличению активности СОД - 438,1±67,2 Е/мл х эр (увеличение СОД на 5,7%).
У пациентов с Q-образующим передним распространенным инфарктом миокарда и аневризмой ЛЖ исходный уровень СОД составил 428,1±53,5 Е/мл х эр, что незначительно превышает уровень СОД у больных без аневризмы ЛЖ. К 5-м суткам заболевания у больных с аневризмой ЛЖ также отмечается тенденция к увеличению активности СОД - 442,9±63,9 Е/мл х эр (увеличение СОД на 3,5%).
Показатели активности СОД при поступлении и на 5-е сутки инфаркта миокарда в обеих группах находятся в пределах нормальных значений и достоверно не различаются.
Активность ГП у пациентов с Q-образующим передним распространенным инфарктом миокарда без аневризмы ЛЖ при поступлении составила 4,17±0,75 мкмоль/мл х мин. К 5-м суткам инфаркта миокарда у больных без аневризмы ЛЖ активность ГП существенно не изменилась - 4,21±0,74 мкмоль/мл х мин. Показатели активности ГП при Q-образующем переднем распространенном инфаркте миокарда без аневризмы ЛЖ находятся в пределах нормальных значений. Активность ГП у пациентов с Q-образующим передним распространенным инфарктом миокарда и аневризмой ЛЖ при поступлении составила 3,25±0,4 мкмоль/мл х мин, что ниже нижней границы нормы и существенно ниже, чем у пациентов без аневризмы, р=0,001. К 5-м суткам ИМ у пациентов с аневризмой ЛЖ отмечается достоверное увеличение активности ГП - 3,84±0,6 мкмоль/мл х мин (р<0,05). Однако активность ГП у пациентов с аневризмой левого желудочка к 5-м суткам находится ниже нижней границы нормы. Таким образом, нарушения в системе липопероксидации уже в первые сутки заболевания позволяют прогнозировать формирование аневризмы левого желудочка.
Мы провели анализ уровня С-реактивного белка (СРБ) при реперфузии и окклюзии инфаркт-связанной артерии. При поступлении наблюдался выраженный разброс показателей СРБ. В группе пациентов с реперфузией ИСА при поступлении минимальное значение СРБ составило 0,62 мг/л, максимальное - 75,2 мг/л, медиана - 9,1 мг/л.
Рисунок № 10 Динамика уровня С-реактивного белка у больных инфарктом миокарда в зависимости от достижения реперфузии
В группе пациентов с окклюзией ИСА минимальное значение составило 0,1 мг/л, максимальное - 66,4 мг/л, медиана - 5,31 мг/л. Таким образом, наиболее высокие показатели СРБ при поступлении были отмечены у больных с реперфузией инфаркт-связанной артерии. В то же время, мы наблюдаем достоверный прирост уровня СРБ у больных с сохраняющейся окклюзией инфаркт-ответственной артерии к 5 суткам заболевания.
У 243 пациентов 1 группы после тромболитической терапии наблюдалось неосложненное течение инфаркта миокарда. Среднее значение СРБ при поступлении у больных с неосложненным течением инфаркта миокарда составило 6,7±3,8 мг/л (М±?). В среднем в группе к 5-м суткам инфаркта миокарда отмечалось увеличение уровня СРБ в 2,4 раза. Среднее значение СРБ к 5-м суткам у больных с неосложненным инфарктом миокарда 14,6±8,03 мг/л. Среднее значение СРБ при поступлении у больных с неосложненным инфарктом миокарда и у больных с рецидивирующими расстройствами коронарного кровообращения (РРКК) достоверно не различались, а на 5-е сутки заболевания составило 23,5±17,02 мг/л (М±?), что достоверно выше, чем у больных с неосложненным инфарктом миокарда, р=0,05. Достоверность показателей оценивалась при помощи непараметрического критерия Манна-Уитни. У 41 больного инфарктом миокарда, у которых в последующем на этапе стационарного лечения были отмечены симптомы застойной сердечной недостаточности либо формирование аневризмы левого желудочка, уровень СРБ при поступлении был с высокой степенью достоверности выше, чем при неосложненном инфаркте и составлял 13,1±8,3 мг/л (М±?), р=0,004. На 5-е сутки заболевания в среднем уровень СРБ у больных в данной группе увеличился в 2,5 раза и составил 32,3 мг/л, что достоверно выше чем при неосложненном инфаркте миокарда, р=0,001. Динамика уровня СРБ у пациентов с неосложненным инфарктом миокарда, с рецидивирующими расстройствами коронарного кровообращения, с недостаточностью кровообращения и аневризмой левого желудочка представлена на рис.11 и рис. 12.
Рис.11 Уровень СРБ при поступлении у пациентов с неосложненным инфарктом миокарда, с рецидивирующими расстройствами коронарного кровообращения, с недостаточностью кровообращения и аневризмой левого желудочка
Рис.12 Уровень СРБ на 5-е сутки у пациентов с неосложненным инфарктом миокарда, с рецидивирующими расстройствами коронарного кровообращения, с недостаточностью кровообращения и аневризмой левого желудочка
Таким образом, высокий уровень СРБ при поступлении у больных с Q-образующим передним распространенным инфарктом миокарда указывает на высокую вероятность формирования аневризмы левого желудочка.
Мы исследовали динамику количества лейкоцитов у больных инфарктом миокарда в зависимости от эффективности тромболитической терапии. При поступлении количество лейкоцитов в периферической крови у больных 1 группы составило 10,2х10?/л, у больных 2 группы 11,5910?/л. (р<0,05) Динамика показателя в первые 5 суток лечения представлена на рис № 13.
На рисунке видно, что количество лейкоцитов у больных 1 группы достоверно ниже в течение всего периода наблюдения и уже к 4 суткам достигает нормальных значений, в то время как во второй группе даже на 5 день от начала заболевания уровень лейкоцитов остается выше нормы.
Рисунок № 13 Динамика уровня лейкоцитов в периферической крови у больных инфарктом миокарда в зависимости от эффективности тромболитической терапии
При анализе содержания лейкоцитов в периферической крови в зависимости от наличия осложнений инфаркта миокарда выявлено, что при поступлении имеются статистически достоверные различия этого показателя. В подгруппах А этот показатель при поступлении составил 8,06х10*9/л, в подгруппах Б - 14,48х10*9/л (р<0,001). Такая значительная разница не зависела от эффективности тромболитической терапии. Таким образом, высокое содержание лейкоцитов в периферической крови при поступлении прогнозирует осложненное течение инфаркта миокарда.
Мы провели анализ содержания лейкоцитов в периферической крови в динамике по группам больных в зависимости от наличия осложнений. Данные представлены на рисунке № 14.
Рисунок № 14 Динамика содержания лейкоцитов в периферической крови у больных инфарктом миокарда в зависимости от развития осложнений
Как видно из рисунка, количество лейкоцитов у больных с осложненным течением инфаркта миокарда (подгруппы 1Б и 2Б) достоверно не различается в зависимости от эффективности тромболитической терапии и достоверно выше, чем в подгруппах больных с неосложненным течением заболевания. В то же время, у больных с эффективной тромболитической терапией и отсутствием осложнений (подгруппа 1А) уже на 3 сутки заболевания количество лейкоцитов в периферической крови достоверно ниже, чем в подгруппе больных с неэффективным тромболизисом (2А). При исследовании динамики числа лейкоцитов в периферической крови в зависимости от характера осложнений (рецидивирующие расстройства коронарного кровообращений, сердечная недостаточность, аневризма ЛЖ) достоверных различий внутри подгрупп выявлено не было.
Уровень гомоцистеина в сыворотке крови лиц первой группы исследования составил в среднем 10,99±2,37 мкмоль\л.
Рисунок № 15 Распределение больных по подгруппам в зависимости от уровня гомоцистеина в крови
Во второй исследуемой группе средний уровень гомоцистеина составил 11,55±,26 мкмоль\л. Таким образом, достоверных различий в уровне гомоцистеина в зависимости от достижения реперфузии выявлено не было. Распределение больных по подгруппам в зависимости уровня гомоцистеина представлено на рисунке № 15. Как видно из рисунка, в подгруппах осложненного течения доля больных с повышенным уровнем гомоцистеина в крови достоверно выше, чем в подгруппах с неосложненным течением инфаркта миокарда. Мы провели анализ агрегационной способности тромбоцитов в зависимости от эффективности тромболитической терапии и наличия осложнений инфаркта миокарда. Данные представлены на рисунке №16.
Рисунок № 16 Результаты исследования агрегационной способности тромбоцитов в исследуемых группах в зависимости от наличия осложнений
Как видно из рисунка, агрегационная способность тромбоцитов достоверно выше в группе больных с неэффективным тромболизисом. В то же время, при анализе этого показателя внутри групп мы видим, что в подгруппах неосложненного течения этот показатель достоверно ниже, чем при развитии осложнений в госпитальном периоде острого инфаркта миокарда.
Результаты исследования активности антитромбина III в зависимости от эффективности тромболитической терапии представлены на рисунке № 17.
Рисунок № 17 Результаты определения активности антитромбина III в исследуемых группах больных (* - p<0,05)
Активность АТ III у больных первой группы оказалась достоверно выше, чем у пациентов второй группы (р<0,05). Полученные результаты находились в пределах референтных значений использованного лабораторно-диагностического метода.
Средние значения общей активности протеина С (ПС) в первой группе составили 90,27 ± 16,8%, во второй группе - 88,0 ± 23,88%. У 2 пациентов второй группы были выявлены значения скрининговой общей активности ПС менее 70%. Данные изменения обусловлены сниженной активностью ПС. Результаты определения общей активности ПС при обследовании пациентов представлены на рисунке №18.
Рисунок № 18 Результаты исследования общей активности протеина С
Мы провели корреляционный анализ зависимости агрегационной способности тромбоцитов, уровня антитромбина III и активности протеина С от уровня гомоцистеина в исследуемых группах больных с помощью метода Пирсона. Данные представлены в таблице № 9.
Таблица № 9. Коэффициент корреляции (r) по методу Пирсона уровня гомоцистеина у больных разных групп и некоторых показателей свертывающей системы. r по Пирсону Агрегация тромбоцитов Антитромбин III Активность протеина С
1 А группа Гомоцистеин < 15 0,12 - 0,17 0,04
Гомоцистеин > 15 0,28 - 0,34 - 0,06
1 Б группа Гомоцистеин < 15 0,24 - 0,22 - 0,11
Гомоцистеин > 15 0,40 - 0,48 - 0,19
2 А группа Гомоцистеин < 15 0,26 - 0,21 0,02
Гомоцистеин > 15 0,39 - 0,41 - 0,07
2 Б группа Гомоцистеин < 15 0,44 - 0,54 - 0,14
Гомоцистеин > 15 0,62 - 0,72 - 0,21 r=0 - 029 - слабая корреляционная связь r=0,3 - 0,69 - корреляционная связь средней силы r=0,7 - 1,0 - сильная корреляционная связь
Как видно из таблицы, существует достоверная положительная корреляционная связь между агрегацией тромбоцитов у пациентов с повышенным уровнем гомоцистеина во всех группах, кроме 1А, а во 2Б группе эта связь выявлена и у пациентов с нормальным уровнем гомоцистеина. Эта же закономерность выявляется и при установлении отрицательной корреляционной связи между уровнем гомоцистеина и антитромбина III, достигая степени сильной корреляционной связи во 2 Б группе. Достоверной связи между активностью протеина С и уровнем гомоцистеина во всех исследуемых группах выявлено не было.
Общая характеристика динамики показателей вариабельности сердечного ритма в группах осложненного и неосложненного острого инфаркта миокарда в зависимости от наличия и отсутствия реперфузии представлена на рисунке №19.
При изучении вариабельности ритма сердца у больных инфарктом миокарда после тромболитической терапии получено достоверное снижение влияния на синусовый узел симпатического и парасимпатического отделов автономной нервной системы (SDNN) и значительное подавление активности парасимпатической нервной системы (PNN50) в группе больных острым инфарктом миокарда осложненного течения без реперфузии
Рисунок № 19. Общая характеристика показателей вариабельности сердечного ритма в группах осложненного и неосложненного острого инфаркта миокарда в зависимости от наличия и отсутствия реперфузии.
В таблице №10 представлена взаимосвязь этих показателей с летальностью в госпитальном периоде инфаркта миокарда. Наблюдаются достоверные различия в смертности в зависимости от степени угнетения активности автономной нервной системы.
Таблица №10 Взаимосвязь показателей вариабельности ритма сердца и смертности в ранние сроки инфаркта миокарда
Показатели Группы больных ОИМ SDDN, мс PNN50, % Летальность в данной группе, %
1 Б 73,73 ± 5,29 4,9 ± 0,91 6,06
2 Б 38,62 ± 2,72 1,83 ± 0,58 30,48
1 А 99,08 ± 8,83 9,6 ± 2,56 -
2 А 86 ± 12,04 8,48 ± 2,25 -
Мы изучили взаимосвязь дисперсии интервала QT и нарушений ритма в остром периоде инфаркта миокарда. В группах больных осложненным инфарктом миокарда фибрилляция желудочков наблюдалась у (8,57%) пациентов, желудочковая тахикардия - у больных (14,28%), желудочковая экстрасистолия высоких градаций по B. Lown - политопные (мультиформные, полифокальные) желудочковые экстрасистолы, куплеты желудочковых экстрасистол - у (60%) больных. При оценке взаимосвязи между DQT и желудочковыми нарушениями ритма было выявлено, что у пациентов с наличием такого осложнения как фибрилляция желудочков, дисперсия интервала QT составила 116,3 ± 14,1 мсек (различия статистически достоверны, p=0,004); в подгруппе с эпизодами желудочковой тахикардии - 109,4 ± 8,9 мсек (различия достоверны, p=0,002); у больных с желудочковой экстрасистолией, дисперсия интервала QT составила 97,1 ± 5,94 мсек (различия статистически достоверны, p=0,003). В группе больных неосложненным инфарктом миокарда DQT не превышала 69,73 ± 5,63 мсек. Таким образом, при увеличении DQT риск развития желудочковых нарушений ритма сердца, в том числе и фатальных, значительно повышается. Данные продемонстрированы на рис.№20.
Рисунок №20. Взаимосвязь дисперсии интервала QT и нарушений ритма в остром периоде инфаркта миокарда в исследуемых группах
Мы провели анализ динамики корригированной дисперсии интервала QT во время тредмил-теста у больных инфарктом миокарда в 7-14 сутки заболевания в зависимости от количества пораженных артерий.
Рисунок №21. Динамика дисперсии корригированного интервала QT при проведении тредмил-теста у больных наличием стеноза более 70 % одной или двух коронарных артерий по данным коронароангиографии
Динамика дисперсии корригированного интервала QT у больных с многососудистым поражением коронарных артерий продемонстрирована на рис.21.
Рисунок №21. Динамика дисперсии корригированного интервала QT при проведении тредмил-теста у больных наличием стеноза более 70 % трех коронарных артерий по данным коронароангиографии
Исходно, до начала проведения нагрузочной пробы, пространственная реполяризационная негомогенность желудочков сердца у больных осложненным инфарктом миокарда (1Б и 2Б) с поражением одного или двух коронарных сосудов возросла в ходе нагрузки на 54,5 %. В группе больных острым инфарктом миокарда неосложненного DQT возросла на 160,7 %. Показатели статистически достоверны, p<0,05. При многососудистом поражении у больных осложненным инфарктом миокарда прирост DQT составил 24,13%, а в группе неосложненного течения - 27,55%. Таким образом, исследование этого показателя позволяет с большой вероятностью прогнозировать степень поражения коронарного русла до проведения коронарографии.
На основании полученных данных мы провели многофакторный ана
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
