Клиническая фармакология как наука, ее задачи. Понятие, основные причины и симптомы бронхообструктивного синдрома. Клиническая фармакология корректоров энергетического метаболизма. Лекарственные средства, применяемые при патологии гепатобилиарной системы.
На первый взгляд нет особых оснований заниматься обсуждением проблем, связанных с обезболиванием. Да и на самом деле, в этой области очень многое сделано и мы о ней вроде бы имеем достаточное представление.
Например, мы хорошо знаем, что: а) Боль - это наиболее распространенная причина, заставляющая людей обращаться за врачебной помощью или прибегать к самолечению (в последнее время очень распространенному). б) Боль - это и один из компонентов целого симптомокомплекса патологии, который (порой в единственном лице!) лежит на поверхности всей проблемы. в) Боль - это и один из первых признаков перехода патологии в клиническую стадию (ИБС, подагра, холе-и уролитиаз и т.д.). г) Боль - это и благо для организма (охранительная реакция) и одновременно фактор, способный вызвать в организме грубые патофизиологические нарушения (шок) и даже смерть. д) Боль - это и причина весьма разнообразных психоэмоциональных реакций человека, обуславливающих его поведение через призму отношения к боли. е) Боль - это и один из основных критериев оценки эффективности лечебных мероприятий (стенокардия, язвенная патология, и др.), который очень часто на фоне маскированной терапевтической атаки затушевывается, что снижает степень адекватности оценки состояния пациента.
Т.о. с учетом перечисленного, под аналгезией понимают не просто назначение аналгетиков для купирования боли, но и то, что параллельно необходимо производить поиск причины, вызвавшей боль, поиск взаимопонимания с больным и поиск адекватной патогенетической терапии, лежащие в основе терапевтического успеха.
Краткий патофизиологический экскурс.
В организме человека существует большое количество химических веществ (органической и неорганической природы), вызывающих болевые ощущения - т.н. алгогены.
Они образуются в тканях организма и через систему химиорецепторов сигнализируют в ЦНС о нарушениях локального гомеостаза.
Выделяют следующие алгогены или факторы: а) биологически активные амины: гистамин, серотонин, брадиканин;
б) другие биологически активные субстанции: ацетилхолин, адреналин, нарадреналин, ионы К и Ca 2 (соли), ангиотензии;
в) гипоксия клеток, приводящая к накоплению в тканях брадикинина, серотонина, лактата, пирувата;
г) ацидоз тканей (снижение PH).
Сформировавшийся болевой импульс по специфической и/или неспецифической системе проводится в ЦНС (сп. мозг ® РФ ® кора головного мозга).
Диффузное возбуждение РФ и сп. мозга приводит к нарушению гемодинамики и других вегетативных функций и возникновению эмоциональных реакций, связанных с болью (вовлечение в процесс гипоталямуса и лимбической системы).
В начале 70-х годов начало столетия на поверхности некоторых нейронов мозга и гипофиза были обнаружены особые рецепторные белки, модулирующие эффекты морфина - т.е. антипоцицептивные реакции (опиатные или опиоидные рецепторы).
Затем были выделены и эндогенные субстанции, способные возбуждать эти рецепторы и вызывать антиноцицепцию.
Различают 3 типа этих субстратов: а) энкефалины - нейромедиаторы б) эндорфины - гормоны, подавляющие высвобождение нейромедиаторов в) динорфин
Собственные «аналгетики» в организме человека выделяются только при возникновении боли.
Различают несколько типов опиатных рецепторов: (мю) - морфинового типа
(каппа) - налорфинового типа дельта - объект эндогенных энкефалинов сигма - налоксон. Налорфин и пептизоцин через их повышение дыхания и вызывает галлюцинацин
Е (эпсилон) - эндорфин
Т.о., каждый из типов рецепторов ответственен за реализацию той или иной реакции и для каждого из препаратов, применяемых для проведения опиоидной аналгезии, характерно свое (определенное) влияние на тот или иной тип рецепторов, что и обуславливает их характерный спектр фармакологической активности.
Принципы классификации боли.
Патофизиологический принцип.
Органный принцип.
Синдромный принцип.
Локализационный принцип.
Принцип интенсивности.
Клинический: а) Острая боль: ощущается как временная иногда представляет угрозу для жизни (шок) ей сопутствует беспокойство больного ее следует немедленно купировать ( по возможности устранив причину) иногда менее чувствительно к действию специфических аналгетиков (н-р, карбамазепин при невралгии тройничного нерва) вспомогательные средства не имеют значения б) Хроническая боль: чаще как один из симптомов целого симптомокомплекса патологии менее интенсивна более продолжительна сопровождается развитием депрессии, эффективных состояний, особенно при отсутствии адекватного лечения большое значение приобретают вспомогательные средства и методы нелекарственной коррекции следует избегать длительного применения опиоидных аналгетиков (исключение - терминальные состояния)
Основные принципы аналгезии.
Введение
На первый взгляд нет особых оснований заниматься обсуждением проблем, связанных с обезболиванием. Да и на самом деле, в этой области очень многое сделано и мы о ней вроде бы имеем достаточное представление.
Например, мы хорошо знаем, что: а) Боль - это наиболее распространенная причина, заставляющая людей обращаться за врачебной помощью или прибегать к самолечению (в последнее время очень распространенному). б) Боль - это и один из компонентов целого симптомокомплекса патологии, который (порой в единственном лице!) лежит на поверхности всей проблемы. в) Боль - это и один из первых признаков перехода патологии в клиническую стадию (ИБС, подагра, холе-и уролитиаз и т.д.). г) Боль - это и благо для организма (охранительная реакция) и одновременно фактор, способный вызвать в организме грубые патофизиологические нарушения (шок) и даже смерть. д) Боль - это и причина весьма разнообразных психоэмоциональных реакций человека, обуславливающих его поведение через призму отношения к боли. е) Боль - это и один из основных критериев оценки эффективности лечебных мероприятий (стенокардия, язвенная патология, и др.), который очень часто на фоне маскированной терапевтической атаки затушевывается, что снижает степень адекватности оценки состояния пациента.
Т.о. с учетом перечисленного, под аналгезией понимают не просто назначение аналгетиков для купирования боли, но и то, что параллельно необходимо производить поиск причины, вызвавшей боль, поиск взаимопонимания с больным и поиск адекватной патогенетической терапии, лежащие в основе терапевтического успеха.
Краткий патофизиологический экскурс.
В организме человека существует большое количество химических веществ (органической и неорганической природы), вызывающих болевые ощущения - т.н. алгогены.
Они образуются в тканях организма и через систему химиорецепторов сигнализируют в ЦНС о нарушениях локального гомеостаза.
Выделяют следующие алгогены или факторы: а) биологически активные амины: гистамин, серотонин, брадиканин;
б) другие биологически активные субстанции: ацетилхолин, адреналин, нарадреналин, ионы К и Ca 2 (соли), ангиотензии;
в) гипоксия клеток, приводящая к накоплению в тканях брадикинина, серотонина, лактата, пирувата;
г) ацидоз тканей (снижение PH).
Сформировавшийся болевой импульс по специфической и/или неспецифической системе проводится в ЦНС (сп. мозг ® РФ ® кора головного мозга).
Диффузное возбуждение РФ и сп. мозга приводит к нарушению гемодинамики и других вегетативных функций и возникновению эмоциональных реакций, связанных с болью (вовлечение в процесс гипоталямуса и лимбической системы).
В начале 70-х годов начало столетия на поверхности некоторых нейронов мозга и гипофиза были обнаружены особые рецепторные белки, модулирующие эффекты морфина - т.е. антипоцицептивные реакции (опиатные или опиоидные рецепторы).
Затем были выделены и эндогенные субстанции, способные возбуждать эти рецепторы и вызывать антиноцицепцию.
Различают 3 типа этих субстратов: а) энкефалины - нейромедиаторы б) эндорфины - гормоны, подавляющие высвобождение нейромедиаторов в) динорфин
Собственные «аналгетики» в организме человека выделяются только при возникновении боли.
Различают несколько типов опиатных рецепторов: (мю) - морфинового типа
(каппа) - налорфинового типа дельта - объект эндогенных энкефалинов сигма - налоксон. Налорфин и пептизоцин через их повышение дыхания и вызывает галлюцинацин
Е (эпсилон) - эндорфин
Т.о., каждый из типов рецепторов ответственен за реализацию той или иной реакции и для каждого из препаратов, применяемых для проведения опиоидной аналгезии, характерно свое (определенное) влияние на тот или иной тип рецепторов, что и обуславливает их характерный спектр фармакологической активности.
Принципы классификации боли.
Патофизиологический принцип.
Органный принцип.
Синдромный принцип.
Локализационный принцип.
Принцип интенсивности.
Клинический: а) Острая боль: ощущается как временная иногда представляет угрозу для жизни (шок) ей сопутствует беспокойство больного ее следует немедленно купировать ( по возможности устранив причину) иногда менее чувствительно к действию специфических аналгетиков (н-р, карбамазепин при невралгии тройничного нерва) вспомогательные средства не имеют значения б) Хроническая боль: чаще как один из симптомов целого симптомокомплекса патологии менее интенсивна более продолжительна сопровождается развитием депрессии, эффективных состояний, особенно при отсутствии адекватного лечения большое значение приобретают вспомогательные средства и методы нелекарственной коррекции следует избегать длительного применения опиоидных аналгетиков (исключение - терминальные состояния)
Основные принципы аналгезии.
Угнетение процесса выработки алгогенных факторов (снижение степени алгогенности тканей): проведение адекватной патогенетической терапии патологического процесса (п/воспалительная терапия, АБТ, а/гистаминные препараты, а/ангинальные средства и др.).
Блокада восприятия рецепторами и проведения по чувствительным нервам болевой импульсации - местная анестезия.
Блокада проведения болевой импульсации на уровне ЦНС (талямус, РФ) - опиоидные аналгетики.
Угнетение процессов восприятия боли на уровне коры головного мозга: прямые и косвенные (отвлекающие) мероприятия.
Клинико-фармакологические требования к аналгетикам.
Надежная аналгетическая активность и достаточный аналгетический эффект при всех способах применения.
Невысокая токсичность и небольшое количество побочных эффектов.
Не должны нарушать психические и физиологические функции организма.
Не должны вызывать зависимости и абстиненции.
Основные показания к назначению аналгетиков.
Устранение боли при проведении оперативных вмешательств.
Устранение боли при проведении диагностических процедур: бронхоскопия, лапароскопия, артроскопия и т.д.
Купирование или предупреждение боли, являющейся одним из (часто основным!) симптомов того или иного заболевания (симптоматическая терапия).
Купирование боли, которая может быть причиной патофизиологических нарушений (шок).
Группы ЛС, применяемые при болевом синдроме.
ЛС, уменьшающие боль различного происхождения - специфические (истинные) анальгетики. а) Средства для общей анестезии: для ингаляционного наркоза для неингаляционного наркоза б) Средства для местной анестезии: терминальная анестезия инфильтративная анестезия проводниковая спиномозговая в) Опиоидные аналгетики (подробнее см. ниже) г) Неопиоидные анальгетики (подробнее см. ниже)
ЛС, уменьшающие боль, спровоцированную лишь определенным причинным фактором или устраняющие лишь специфический болевой синдром. а) ЛС, блокирующие процесс воспаления различного генеза, который является причиной боли: НПВС антиподагрические средства
ГКС
АБС (АБ и СФА) а/гистаминные средства б) Спазмолитики, купирующие болевую реакцию, связанную со спазмом: гладкомышечных элементов: кровеносных сосудов (ААС, периферические вазодилататоры и др.) желчных протоков кишечника - ношпа, папаверин и др. мочевых протоков поперечно-полосатой мускулатуры: миорелаксанты транквилизаторы
ЛС, потенцирующие действие аналгетиков или вызывающие отвлекающий эффект (вспомогательные средства): а) психотропные средства: седативные, транквилизаторы, нейролептики, ноотропные, п/судорожные и снотворные б) раздражающие кожу жидкости, мази и др. (Отвлекающий эффект - формирование более сильной доминанты в ЦНС) в) плацебо.
Впервые понятия и «плацебо» появилось в медицине в 1811 году. Так называли безразличное для организма вещество, которое давалось больному с целью доставить ему удовольствие и создать видимость лечения. Название «плацебо» произошло от латинского слова placere (нравиться) и отражает распространенное в XIX века мнение о том, что лечение доставляет больше удовольствия, чем пользы.
В общем плане под плацебо понимали лекарство, которым больному нравилось лечиться. Клиническое изучение аналгетиков показало высокий удельный вес эффекта «плацебо» в их действии. Так, в среднем 28% больных (а при головных болях до 85%) реагируют на плацебо облегчением или исчезновением болей.
К факторам, влияющим на эффект «плацебо» следует отнести: а) личностные качества врача, больного и фармацевта;
б) отношение между ними;
в) обстановка, в которой проводиться лечение и консультация по лечению;
г) лекарственная форма препарата;
д) путь введения;
е) частота приема;
ж) запах, цвет и вкус препарата;
д) цена лекарства.
Все вышеперечисленное влияет также и на фармакологический эффект многих лекарств. В этой связи в структуре фармакологического эффекта, регистрируемого в клинических условиях, появляется псевдоплацебулярный компонент - поцебо.
Высказана гипотеза об участи дофаминэргической и эндорфинэргической систем в аналгезирующем действии «плацебо». Установлено, что налоксон (специфический антагонист опиоидных рецепторов) способен снижать эффект «плацебо», а у больных шизофренией (повреждение дофаминэргической системы) эффект «плацеб» отсутствует.
В настоящее время плацебо-формы используются для проведения клинических испытаний новых лекарств с учетом того, что результат лечения обычно обусловлен следующими компонентами: а) естественное течение патологического процесса;
б) действие специфического фармакологического базиса;
По аналгетической активности: а) высокоактивные (применяемые при сильных болях): морфин, промедол, фентанил, бупренорфин, буторфенол и др. б) малоактивные (применяемые при слабых и умеренных болях): кодеин, пентазоцин, налбуфин и др.
По отношению к опиоидным рецепторам: а) чистые агонисты: морфин, кодеин и др. б) агонисты с частичным антагонизмом: пептазоцин, бупренорфин, буторфанол, трамазол, налбуфин. в) чистые антагонисты: налоксон (наркан), налтрексон (п/кожная имплантация для лечения наркоманий - 1 раз в месяц). г) антагонисты с частичным агонизмом: а) налорфинового типа: налорфин, циклазоцин. б) морфинового типа: пропирам, профадол
Механизм обезболивающего действия опиоидных аналгетиков (ОА) а) Нарушение процессов суммации на уровне талямуса, в его неспецифических (ретикулярных) ядрах. В этой связи ОА наиболее эффективны при болях, возникающих за счет суммации множества болевых импульсов: сдавление тканей опухолью, спастические сокращение матки). б) Угнетение проведения болевых импульсов на уровне ретикулярной формации (РФ) среднего и спинного мозга. в) Нарушение формирования боли как комплексного осознанного чувства; они меняют эмоциональную окраску боли.
Все перечисленные эффекты во многом определяются агонистическим действием ЛС на опиоидные рецепторы, а через них на систему аденилатциклазы, что приводит к модификации потоков Na , K и Ca 2 и изменению последней фазы мембранного потенциала действия. В результате этого возникает гиперполяризация, ответственная за подавление высвобождения различных трансмистеров, а таких как субстанция Р.
Характерные особенности опиоидных аналгетиков. а) сильная аналгезирующая активность при болях различного происхождения;
б) особое влияние на ЦНС с появлением эйфории и синдрома психической и физической зависимости при повторном применении;
в) развитие абстинентного синдрома при отмене препарата на фоне возникшей зависимости;
г) механизм обезболивающего действия связан с влиянием на специфические опиоидные рецепторы в ЦНС;
д) острые токсические эффекты (угнетение дыхания и сердечной деятельности) и аналгезия, как правило, снимаются специфическими антагонистами опиоидных рецепторов;
е) угнетение кашлевого центра;
ж) принадлежность к определенной химической структуре (см. выше)
Показания к назначению ОА: а) Кардиология: инфаркт миокарда, острый перикардит, эмболия легочной артерии. б) Пульмонология: спонтанный пневмоторакс, экссудативный плеврит, острый отек легких. в) Травматология: переломы трубчатых костей. г) Анестезиология: предоперационная подготовка больных, введение в наркоз, борьба с болью после операции (с осторожностью). д) Ожоговая травма. е) Почечно-печеночная колика (в сочетании со спазмолитиками).
Злокачественные новообразования в терминальной стадии.
Особенности отдельных опиоидных препаратов: Бупренорфин (норфин, торгезик) син. темгесик, бупренокс агонист/антагонист вып. в таблетках (под язык) по 0,2 мг и амп 1-2 мл по 0,3мг в 1 мл длительность эффекта- 6-8 часов
Т50 - 3 часа (быстро поглощается тканями) в < степени снижает ДЦ и вызывает зависимость мало влияет на ССС и на сфинкстер Оддн. прочно связывается с рецепторами за счет высокого к ним сродства - налоксон лишь частично может устранить симптомы передозировки подвергается пресистемному метаболизму п/язык - 200-400 мкг в/в в/м - 300-600 мкг
Буторфанол син. морадол, стадол, бефорал агонист/антагонист вып. в амп. по 1 мл -2 мг применяют в/в в/м в дозе 2-4 мг эффект длится 3-4 часа по силе эффекта сходен с морфином в < степени угнетает ДЦ и вызывает зависимость редко вызывает эйфорию
Трамадол (тродон) син. трамал, синтрадон вып. в капсулах (50 мг), супп. (100 мг) и в амп. (1 мл- 50 мг) в/в в/м оказывает седативный эффект практически не угнетает дыхание эффект развивается быстро и длиться до 8 часов при длительном введении исключить развитые зависимости нельзя угнетает условно- рефл. деятельность побочные эффекты: потливость, ЖКТ
Налбуфин (нубаин) агонист/антагонист для парентер. применения: в/в в/м - амп. сод. 10-20 мг/мл малоактивный аналгетик чаще применяют для купирования послеоперационной недостаточности в качестве антагониста опиатов
Алфентанил син. рапифен, алфента высокоактивен (сходен с фентанилом)
Т50 - 1-2 часа (1,5 часа) эффект развивается через 1,5 мин. и длится 10 мин используется для коротковременных операций (амп. 500 мкг/мл)
Сходен с ним препарат суфентанил (суфента) выпускаемый в ампулах по 50 мкг/мл - Т50- 2,5 часа.
Декстропропоксифен син. долоксен, абальгин производное, пиперидина малоактивный препарат (близок к кодеину) быстро всасывается
Т50- 12 часов при передозировке скорость всасывания редко повышается и это может привести к снижению ДЦ вып. в капс. по 65 мл часто комбинирует с АСКИ парацетамолом препарат не перенактивен
Неопиоидные аналгетики (НОА)
Они представлены большой группой нестероидных п/воспалительных средств, обладающих следующими характерными особенностями: Обезболивающее действие НОА проявляется, как правило, при невралгиях, мышечных, суставных, головных и зубных болях.
Обладает жаропонижающим и п/воспалительным действием.
Отсутствует угнетающее влияние на дыхательный и кашлевый центры.
Отсутствует при их применении эйфория и зависимости.
Обезболивающий эффект связан со следующим механизмов: а) угнетение синтеза Pg ( через ЦОГ), участвующих в качестве медиаторов в формировании воспалительной реакции любого характера - периферический компонент. б) имеются клинические доказательства наличия у АСК центрального компонента в аналгетическом эффекте (снижение болевых потенциалов мозга на 15% ЭЭГ)
Это также подтверждается: появлением обезболивания в дозах более меньших, чем для проявления п/воспалительной активности (АСК) болевая реакция купируется после однократного приема, тогда как п/воспалительное действие НПВС возникает после их хронического применения
Основные группы НОА
Аналгетики - антипиретики: а) АСК и ее препараты: простого состава: аспирин раствор в воде: алко-Зельцу для иньек. - аспизол комб. с вит. С., кодеином, парацетамолом и т.д. б) Метамизол (аналгин) и его препараты: (ММЗ) простого состава: нобол и др. комб.: с кофеином, транквилизаторами и др. в) Ацетоминофен (парацетамол ПМ) и его препараты: простого состава: панадол комб.: с кофеином., АСК, кодеином
АСК - ульцерогенность
ММЗ - гематотоксичность
ПЦМ - гепатотоксичность
Аналгетики - спазмолитики: а) содержит ММЗ - баралгин, спазган, триган, б) содержит ММЗ спазмолитики и др. ЛС: спазмовералгин, в) содержит ибупрофен, спазмолитики и М- х/литики: новиган.
Аналгетики других химических модификаций: а) син. долак, кетродол, торадол, кетанов, кеторол син. долак, кетродол, торадол производное пиррол-карбоновой к-ты (соль трометамина) механизм действия сходен с др. НПВС (снижается ЦОГ) приводит к снижению Pg оказывает мощное обезболивающее действие обладает п/воспалительным эффектом влияний на ЦНС не оказывает вып. в т. 10 мл и а. 30 мл/мл
Т50 = 4-7 часов эффект в/м (30 мг) инъекции сравним с действием 6-12 мг морфина, 30 мг пентазолина и 0,3 мгбупренорфина (до 6 часов) спектр показаний к применению приближается к наркотическим анальгетикам б) Лоназолак кальция син. ирритен, аргун (табл. 200 мг) производное арилуксусной кислоты (сходен с диклофенаком Na, фентиозаком (допорест - 900) в) Этодолак син. лодин (таб. 300 400 мг) 200 производное индолуксусной кислоты (сходен с индометацином, сулиндаком (клинорил). г) Толметин син. толектин производное гетероарилуксусной кислоты сут. доза - 2000 мл. д) Дифлунизал син. долобид, дифлонид неацетилированный салицилат высокоэффективный и длительнодействующий аналгетик с п/воспалительным эффектом механизм действия неизвестен, однако Д приводит к снижению синтеза Pg участвующих в болевой и воспалительной реакции центральных эффектов нет зависимость не возникает вып. в т. 250 и 500 мл удар. доза 1000 мг, поддерж.- 500 мг/каждые 12 часов
Фармакотерапия боли: Восприятие боли зависит от: а) уровня культуры больного б) эмоционального и психического статуса в) умственного развития г) переутомления д) ночное время (приводит к повышению боли) - концентрация внимания
Выбор аналгетика зависит от: а) характера заболевания б) механизма возникновения боли в) других сопутствующих осложнений и условий г) степени риска от токсических эффектов ЛС
Принцип этиотропности: а) всегда необходимо делать попытку выявления причины болей и при выявлении пытаются ее устранить б) при безуспешности выяснения причины боли, воздействуют на ее механизмы патогенеза: нитраты - стенокардия пилокарпин - глаукома миорелаксанты - опорно- двигательный аппарат спазмолитики и антациды - ЯБЖ и 12 п. кишки.
При воспалительных заболеваниях ревм. или подагрического происхождения некоторые ЛС облегчают боль не воздействуя на основы патогенеза болезни: бутадион - при ревматизме, артрите, колхицин - подагра
Аналгетики следует использовать сразу после появления болей - более эффективны.
Многие боли могут иметь психогенный характер, связанный с возбужденным напряжением, депрессией, переутомлением. Как правило, они не связаны с поражением тканей органического характера, а носят функциональный характер. Часто они возникают при неврозах.
Воспрятие болей, кроме того, может зависить от состояния психики, обусловленной чувством страха, возбуждения, тревоги и утомления. Также боли лечат с помощью ЛС психотропного действия: седативные, транквилизаторы и др.
Правила рационального выбора и применения аналгетиков
Исхода из клинического принципа: Острая боль: а) берут А. непродолжительного действия б) по мере рецидивирования боли осуществяются повторный прием в) дозы стандартные (средние) г) вспомогательные средства не эффективны для монотерапии д) предпочтение - инъекционный способ е) можно сочетать с седативным ЛС
Хроническая боль а) А. должен не только устранить боль б) он должен предотвратить рецидив ее в) доза индивидуальна и ее повышают до появления эффекта г) для потенцирования действия А. часто используют вспомогательные средства д) желательно использовать А. per Os е) обезболивание проводят парентерально с патогенетическое терапией
В зависимости от интенсивности боли: Незначительные боли: а) НПВС (АСК, ПМ) б) при отсутствии эффективности вспомог. ЛС
Боли средней интенсивности: а) нарк. А. с невысокой активностью (кодеин. пентазоцин) б) комбинация НПВС с нарк. А.
Сильные боли: а) высокоактивный опиоид А.: морфин, промедол и др. б) комбинация с НПВС при наличии постоянно травмирующего фактора (подагра метастазы)
Непереносимые боли: а) высокоативный нарк. А. б) комб. их с вспомогательными средствами: транквилизаторы или нейролептики
При проведении обезболивания необходимо стремиться к простоте: Лучше дать совет использовать меньше препаратов, чем больше: а) осн. анальгетики: АСК, кодеин и морфин б) резервные: все остальные
Проблемы комбинации анальгетиков.
Комбинируют А. в случае малой эффективности их моноприменения и когда врач желает воздержаться от опиоидных ЛС при более интенсивных болях.
Позволяет снижать дозы каждого из участников комбинации, тем самым снижает опасность возникновения ПЭ.
Рационально применять 2 анальгетика, но с разным механизмом действия (НПВС спазмолитик)
Часто готовые комбинированные А. имеют недостатки в отношении эффективных доз каждго из участников доз каждого из участников комбинации. В таких случаях используют моно препарат.
При болях из соматич. структур: АСК, ПМ - не влияют на псих. функции и не вызывают зависимости
При болях из вн. органов: морфин и др. опиоиды.
Синдромный выбор А.
А. Боль, связанная со сплазмом глад. мышц слабая боль- НПВС спазмол сильная - опиоиды М - литики
Б. Боль, связанная со спазмом поперечного -пол. мышц: психотерапия седативные средства
ЛЕКЦИЯ № 6
Лекарственные средства, применяемые при патологии гепатобилиарной системы
В процессе подготовки к данной лекции мне пришлось столкнуться с определенными трудностями. Они были обусловлены как большим разнообразием вариантов клинического течения патологии органов гепатобилиарной системы, так и огромным количеством лекарственных препаратов, применяемых для фармакологического лечения. Чтобы выйти из этого положения, не утомляя Вашего внимания и не умоляя Вашего практического опыта в лечении заболеваний органов гепатобилиарной системы с помощью лекарственных средств, я решил построить лекцию на принципах классификаций лекарственных препаратов данной обширной группы и остановиться на некоторых клинико-фармакологических особенностях отдельных представителей.
Группы лекарственных средств, применяемые при патологии гепатобилиарной системы: ЛС, применяемые при заболеваниях желчного пузыря и желчных протоков: симптоматические средства антибактериальные средства желчегонные средства средства для профилактики и лечения холелитиаза средства для повышения общей резистентности организма
2. ЛС, применяемые при заболеваниях печени: противовирусные препараты иммунодепрессанты иммуномодуляторы препараты для проведения метаболической терапии средства для проведения инфузионной терапии средства для лечения алкогольных поражений печени средства, угнетающие синтез соединительной ткани средства для лечения важнейших проявлений болезней печени: средства для лечения кожного зуда средства для лечения асцита средства для лечения печеночной энцефалопатии средства для лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ
ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
И ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
К данной группе лекарственных средств относятся препараты, способствующие устранению или уменьшению таких проявлений патологии желчного пузыря и желчных протоков как болевого синдрома (в правом подреберье), а также тошноты и рвоты. Для этих целей используют препараты следующих фармакологических групп: М-холинолитики: неселективные ( атропина сульфат, платифиллина гидротартрат, метацин) и селективные (гастроцепин).
В данном случае используется спазмолитическая активность неселективных средств, а также их способность оказывать противорвотное действие. Следует помнить о том, что препараты данной группы оказывают угнетающее действие на внешнесекреторную активность поджелудочной железы, угнетают кислотность и образование ферментов желудочного сока. Неселективная блокада М-ХРС сопровождается рядом побочных эффектов: сухость во рту, мидриаз, диплопия, повышение внутриглазного давления, расстройства мочеиспускания. Метацин вызывает меньше побочных эффектов (он не проникает через ГЭБ). При наличии противопоказаний (глаукома, аденома предстательной железы) и плохой переносимости лучше использовать селективные М-холинолитики - гастроцепин (пирензипин), который практически лишен вышеуказанных побочных эффектов.
2. Миотропные спазмолитики. Они используются для купирования болей, обусловленных спазмом гладкомышечных элементов желчного пузыря и протоков. Для этих целей применяются папаверина гидрохлорид (алкалоид опия изохинолинового ряда) и дротаверин (ношпа). Данные средства не влияют на секреторную функцию поджелудочной железы и желудка.
3. Аналгетики. Используются парентерально при упорных, сильных болях. Для этих целей применяют аналгетики ненаркотического ряда: аналгин, баралгин и др. При их слабой эффективности назначают опиоидные средства, лишенные способности повышать тонус сфинктера Одди, что препятствует оттоку панкреатического сока и желчи: промедол, дипидолор.
Некупирующиеся боли требуют присоединения к опиоидам нейролептиков - дроперидола (капельно на глюкозе) или осуществления паранефральной новокаиновой блокады.
Противорвотные средства. Следует выделить следующие препараты: метоклопрамид (реглан, церукал) - блокатор допаминовых рецепторов пусковой зоны рвотного центра; параллельно оказывает регулирующее действие на тонус гладкой мускулатуры желчных путей;
тиэтилперазин (торекан) - дополнительно способен блокировать и холинэргические рецепторы;
Следует отметить, что тактика применения М-холинолитиков и миотропных спазмолитиков зависит от типа дискинезии желчного пузыря. Так, указанные средства в основном эффективны при гипертоническом типе дискинезии (интенсивные боли в правом подреберье с типичной иррадиацией на фоне погрешностей в еде (обильный прием пищи) и при психоэмоциональных перегрузках). При гипотонической форме дискинезии (тупые, ноющие боли, ощущение тяжести в правом подреберье) данные средства противопоказаны. В этом случае целесообразно применение холекинетиков (о них будет сказано ниже). Возможно совместное (последовательное) применение холеспазмолитиков и холекинетиков - при сочетании гипотонии желчного пузыря с повышенным тонусом сфинктера Одди.
Необходимо помнить, что холекинетики противопоказаны при калькулезном холецистите и при подозрении на наличие камней в желчевыводящих путях.
АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
Многочисленные исследования, посвященные изучению роли микробного фактора в этиологии хронического некалькулезного холецистита показали, что микробное воспаление развивается в том случае, если проникновение патогенной микрофлоры в желчный пузырь происходит на фоне застоя желчи, дистрофических процессов в слизистой желчного пузыря нейрогенного характера и локальной иммунодепрессии. Микроорганизмы в желчный пузырь могут проникать гематогенным и лимфогенным (нисходящий) путем и из ЖКТ (восходящий путь). В первом случае виновником микробного воспаления является чаще всего стрептококк и стафилококк, во втором случае - кишечная палочка и энтерококк. Реже высевается протей, брюшно- и паратифозные палочки и дрожжевые грибы. Не исключается роль вирусов гепатита А, В, С, Е, D (дельта). Имеет место и паразитарная инвазия (описторхоз, лямблиоз).
Антимикробные средства назначаются в том случае, если клинические и лабораторные данные подтверждают активность воспалительного процесса и дают основание заподозрить его микробное происхождение.
Клинико-фармакологические требования к антимикробным средствам для лечения инфекции гепатобилиарной системы заключаются в следующем: Элиминация из организма препаратов должна осуществляться в основном через желчь, что создает условия для создания в желчном пузыре и протоках их терапевтических концентраций
Желательно чтобы препараты оказывали воздействие на микроорганизмы не только находящиеся в желчи, но и в кишечнике (отсюда инфекция может распространяться)
Препараты не должны подвергаться биотрансформации в печени или этот процесс должен быть минимальным
Препараты не должны обладать гепатотоксичностью
Препараты должны иметь широкий спектр антимикробного действия и обладать устойчивостью к бета-лактамазам
Фармакокинетические особенности многих антимикробных средств через призму данной проблемы позволяют разделить их на несколько групп: а/ Препараты, накапливающиеся в желчи в очень высоких концентрациях: ампициллин - полусинтетический бетта-лактамный антибиотик, проникающий в желчные пути даже при их закупорке и холестазе и оказывающий влияние на грам- и грам микробы оксациллин - полусинтетик бета-лактамного строения, оказывает преимущественное влияние на грам микроорганизмы ампиокс - комбинированный (ампициллин оксациллин) бактерицидный препарат рифампицин -полусинтетический бактерицидный антибиотик широкого спектра действия, экскретируется в основном через желчь в неизмененном виде, не разрушается пенициллиназой; в отличие от ампициллина не способен проникать в желчные протоки при застойных процессах в них эритромицин - макролидный бактериостатический антибиотик, слабо влияющий на грам- микробы (азалиды - сумамед в желчь проникают хуже); при применении макролидов возможна гепатотоксичность линкомицин - бактериостатический препарат, оказывающий в основном влияние награм флору, в том числе продуцирующую пенициллиназу б/ Препараты,накапливающиеся в желчи в достаточных концентрациях: пенициллины: бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин тетрациклины: метациклин и доксициклин (полусинтетические) цефалоспорины: 1 поколения (цефалоридин, цефазолин, цефалотин) - оказывают влияние на стаф., стреп., КП., протей;
2 поколения (цефалексин, цефуроксим, цефамандол) - угнетают резистентные к препаратам 1 поколения КП и энтеробактерии;
3 поколения (цефотаксим - клафоран) - подавляют кроме перечисленных еще сальмонеллы и шигеллы хинолоны - абактал (пефлоксацин), таривид (офлоксацин), ципробай (ципрофлоксацин); назначаются при тяжело протекающей инфекции; оказывают бактерицидный эффект;
нитрофураны - синтетические антибактериальные средства (фурадонин, фуразолидон); влияют нагарам и грам- бактерии и способны подавлять патогенную флору в ЖКТ, угнетает лямблии;
оксихинолины - нитроксолин (5-НОК) - препарат широкого спектра действия, оказывает бактерицидный и бактериостатический эффекты;
налидиксовая кислота (невиграмон, неграм) - препарат похож на нитроксолин хлорофиллипт - препарат содержит смесь хлорофиллов из листа эвкалипта, обладает широким спектром активности и устойчивостью к бета-лактамазе, применяется в виде 1% спиртового раствора;
в/ Препараты, слабо проникающие в желчь: стрептомицин, ристомицин, левомицетин
ЖЕЛЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА
Желчегонные средства разделяются на следующие группы: Холеретики - истинные желчегонные средства.
Наиболее главный механизм их лечебного действия заключается в следующем: стимуляция секреторной функции паренхимы печени, приводящая к усилению секреции желчи повышение осмотического градиента между желчью и кровью, что обуславливает осмотическую фильтрацию в желчные капилляры воды и электролитов увеличение тока желчи по желчным протокам, что приводит к предупреждению восхождения инфекции и уменьшению воспалительного процесса увеличение в желчи холатов, что уменьшает возможность выпадения холестерина желчи в осадок а/ препараты, содержащие желчные кислоты (они в большей степени увеличивают объем желчи): хологон (дегидрохолевая кислота) дехолин (натриевая соль дегидрохолевой кислоты) мексаза (комбинированный препарат: бромелин, панкреатин, дегидрохолевая кислота, оксихинолин; оптимизирует кишечное пищеварение, оказывает желчегонное и антисептическое действие) б/ препараты, содержащие желчь животных (они в большей степени повышают содержание холатов): аллохол (комбинированный препарат: сухая желчь, экстракт чеснока и крапивы, активированный уголь) холензим (комбинированный препарат: сухая желчь, высушенные поджелудочная железа и слизистая тонкого кишечника; имеет в своем составе пищеварительные ферменты, оказывает желчегонное и спазмолитическое действие) дигестал и фестал (комбинированные препараты: содержат панкреатические ферменты, гемицеллюлозу и экстракт желчи) лиобил - препарат лиофилизированной бычьей желчи в/ синтетические холеретики: никодин (дополнительно обладает противовоспалительным и антимикробным действием (за счет присутствия формальдегида в составе молекулы) циквалон - производное циклогексанона оксафенамид - производное салициловой кислоты, увеличивает объем желчи за счет гидрохолеретического действия, при этом снижается вязкость желчи; уменьшается уровень холестерина и билирубина в крови холестил - препарат, содержащий в своем составе химическое соединение гимекромон, обладающее спазмолитическим и холеретическим эффектами г/ растительные холеретики: эта группа ЛС весьма разнообразна и достаточно многочисленна; механизм холеретического действия обусловлен наличием в их составе эфирных масел, смолистых соединений, флавонов, фитостеринов, витаминов и других соединений.
Применяются следующие препараты: отвары: из цветков бессмертника, кукурузных рылец, петрушки, плодов барбариса, тмина, корня цикория настои: из листьев мяты перечной, одуванчика, вахты трехлистной, травы чистотела моно-экстракты: фламин (бессмертник), холосас (шиповник), танафлон (пижма) комплексные препараты: холагол (корень куркумы, эмодин из крушины, магния салицилат, эфирные масла, спирт, оливковое масло) в виде раствора олиметин (мята перечная, масло терпентинное очищенное, масло аирное и оливковое, сера очищенная) в виде капсул холафлус (листья шпината, плоды чертополоха, трава чистотела, трава тысячелистника, корень солодки, корневище ревеня, корень и трава одуванчика, алоэ, корневище и масло куркумы, трава ревухи) в виде порошка. Препарат обладает комплексным действием: желчегонное и спазмолитическое, стимуляция желудочной и панкреатической секреции, оптимизация внутрикишечного пищеварения, послабляющий эффект. полифитохол - сумма экстрактов из цветков бессмертника и пижмы, листа мяты и крапивы, корня солодки и плодов шиповника.
Все препараты из группы растительных холеретиков кроме специфического холеретического действия обладают также противомикробным, противовоспалительным, холеспазмолитисеким и холекинетическим эффектами. д/ гидрохолеретики: к препаратам этой группы относят в основном минеральные воды «Ессентуки» (№№ 17 и 4), «Арзни», «Нафтуся», «Славянская» и др., которые увеличивают количество желчи за счет водного компонента, ограничения обратного всасывания воды и электролитов в желчном пузыре и протоках и повышения коллоидной устойчивости желчи. Это зависит от содержания в воде анионов SO4, связанных с катионами натрия (желчегонное действие) и магния (холекинетическое действие).
Препараты данной группы в зависимости от механизма действия разделяются на следующие подгруппы: а/ холецистокинетики - препараты, оказывающие раздражающее действие на слизистую оболочку 12-ПК, что сопровождается выделением холецистокинина, который в свою очередь стимулирует сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди. Таким действием обладают: яичный желток, ксилит, сорбит, магния сульфат, берберин (алкалоид листьев барбариса), настойка листьев б
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
