Клиническая фармакология средств, применяемых в детской кардиологии - Реферат

Последние три десятилетия были отмечены разработкой и внедрением новых технологий в диагностике сердечнососудистых заболеваний: двумерной, а затем и трехмерной доплер-эхокардиографии, стресс-эхокардиографией, холтеровского суточного мониторирования ЭКГ, тестов с функциональной нагрузкой (велоэргометрия, тредмилл и титл-тесты), электрокардиографии высокого разрешения, инвазивных электрофизиологических исследований сердца, новых радиологических и молекулярно-генетических методов исследования. Развиваются технологии перинатальной диагностики врожденных пороков и нарушений ритма сердца. В результате научных исследований в области патофизиологии сердечнососудистых заболеваний детского возраста обосновано расширение показаний к назначению ряда препаратов, никогда ранее не применявшихся в детской кардиологии. С учетом доказанного значения нарушений нейровегетативной регуляции сердечной деятельности в потогенезе аритмий у детей в лечении многих видов нарушений ритма у детей первостепенная роль принадлежит препаратам, нормализующим кардиоцеребральные взаимодействия, корригирующим метаболические нарушения. В представленном аспекте распределения препаратов, способствующих уменьшению массы левого желудочка, следующее: ингибиторы ангиотензин превращающего фермента - блокаторы кальциевых каналов - бетта-блокаторы - диуретики.Перспективы лечения сердечнососудистых заболеваний в настоящее время во многом зависят от результатов дальнейших исследований в области клеточной электрофизиологии, метаболизма миокарда и нейрогуморальной регуляции работы сердца. Ведутся эксперементы по внедрению в миокард гормона роста с целью стимуляции роста сосудов.

Детская кардиология - одна из самых динамично развивающихся областей педиатрии. Последние три десятилетия были отмечены разработкой и внедрением новых технологий в диагностике сердечнососудистых заболеваний: двумерной, а затем и трехмерной доплер-эхокардиографии, стресс-эхокардиографией, холтеровского суточного мониторирования ЭКГ, тестов с функциональной нагрузкой (велоэргометрия, тредмилл и титл-тесты), электрокардиографии высокого разрешения, инвазивных электрофизиологических исследований сердца, новых радиологических и молекулярно-генетических методов исследования. Развиваются технологии перинатальной диагностики врожденных пороков и нарушений ритма сердца.

В этот же период кардинально изменились представления о патофизиологических механизмах нарушений сердечного ритма. Получены новые данные о сущности метаболических и электролитных нарушений при поражении миокарда, патогенезе сердечной недостаточности, ревматических поражениях сердца, атеросклероза. Регуляции коронарного кровообращения, формировании артериальной гипертензии, развитии синкопальных состояний и внезапной сердечной смерти.

В начале 80-х годов 20-го столетия в нашей стране возникло новое медицинское направление - профилактическая кардиология. Обоснованна необходимость воздействия на факторы риска развития жизнеугрожающих аритмии, артериальной гипертензии и других патологических состояний, нередко формирующихся уже в детском возрасте. Все это интенсивно стимулировало развитие клинической фармакологии сердечнососудистых заболеваний. Значительно возрос методический уровень фармокологических и особенно много центровых исследований. Разрабатаны и внедрены в детскую фармокологическую практику не только новые сердечно-сосудистые препараты, но и принципиально новые группы лекарственных средств. В результате научных исследований в области патофизиологии сердечнососудистых заболеваний детского возраста обосновано расширение показаний к назначению ряда препаратов, никогда ранее не применявшихся в детской кардиологии.

1. Применение антиаритмических препаратов

Применение антиаритмических препаратов, блокирующих электрофизиологический механизм поддержания аритмий достаточно быстро может устранить саму аритмию. Однако при необходимости длительной терапии практически все они малоэффективны, дают побочные и токсические эффекты, нередко оказывают проаритмогенное действие.

С учетом доказанного значения нарушений нейровегетативной регуляции сердечной деятельности в потогенезе аритмий у детей в лечении многих видов нарушений ритма у детей первостепенная роль принадлежит препаратам, нормализующим кардиоцеребральные взаимодействия, корригирующим метаболические нарушения. Данные схемы терапии, разработанные в Московском НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ, объединены в понятие «базисная терапия» и эффективно используются прежде всего для лечения суправентрикулярныхтахи- и брадиаритмий. Применение базисной терапии у детей более чем в 77% случаев устраняет аритмии и способствует предупреждению их рецидивов.

Базисная терапия включает ноотропные, мембраностабилизирующие и метаболические препараты. Ноотропные препараты (пирацетам, пиридитол, аминалон, глутаминовая кислота, фенибут) стимулируют окислительно-восстановительные процессы, синтез АТФ, активируют серотонинергическую систему, дают ваголитический эффект и повышают толерантность центральной нервной системы к гипоксии. Препараты назначаются курсами на 4-6 недели каждый.

Финлепсин (карбамазепин) длительное время назначался исключительно как антикольвунсант. Однако многочисленными исследованиями были показана высокая антиаритмическая активность препарата, особенно в комплексе с базисной терапией аритмий. Мягкий антиаритмический эффект финлепсина в сочетании с мембраностабилизирующим, антидепрессивным действием выдвинули препарат на первый план при профилактике повторных приступов пароксизмальной тахикардии.

Использование ноотропных препаратов, антиконвульсантов и седативных средств показано также в предоперационнм периоде у детей с врожденными пороками сердца, при ТЕТРАДЕФАЛЛО предотвращает развитие одышечно-цианотического приступа.

2. Средства, применяемые при артериальной гипертензии

При артериальной гипертензии эффективно назначение седативных препаратов, а также ноотропов с вагометрическим компонентом действия - пантагама, глицина, фенибута. Следует учитывать тот факт, что стойкому повышению артериального давления сопутствует формирование гипертрофии левого желудочка, которая может регрессировать на фоне гипотензивной терапии. В представленном аспекте распределения препаратов, способствующих уменьшению массы левого желудочка, следующее: ингибиторы ангиотензин превращающего фермента - блокаторы кальциевых каналов - бетта-блокаторы - диуретики.

3. Средства, применяемые при артериальной гипотензии

Терапия артериальной гипотензии также требует назначения ноотропных препаратов: ноотропила, пирацетама.

Среди других препаратов, оказывающих необходимое для восстановления нормальной электрической активности миокарда метаболическое и антиоксидантное действие, следует отметить карнитинохлорид (элькар), коэнзим Q, милдронат, цитохром С, предуктал.

Коэнзим - мощный антиоксидант, активирующий процессы окислительного фосфорилирования, улучшает транспорт электронов в митохондриях, что способствует восстановлению энергетических ресурсов и сократительной способности миокарда. Карнитин активно вмешивается в транспорт жирных кислот, регулирует энергоснабжение в миокарде путем образования макроэргических фосфатов. Как антиоксидантный препарат, особенно эфективный при синдроме слабости синусового узла у детей, широкое применение нашел демифосфон.

4. Вспомогательные препараты, используемые при хронической сердечной недостаточности кардиология лекарственный детский антиаритмический

Среди вспомогательных препаратов, используемых при лечении хронической сердечной недостаточности, следует отметить антиаритмические средства, применяемые при опасных для жизни желудочковых аритмиях, и глюкокортикоиды (малые дозы преднизолона), используемые при появлении признаков вторичной надпочечниковой недостаточности. Малые дозы глюкокортикоидов при кратковременном применении оказывают благоприятное действие на энергетический обмен, способствуя увеличению запасов АТФ и креатинфосфатов в сердечной мышце. Благоприятное действие гепарина при сердечной недостаточности связывают с повышением проницаемости сосудистой стенки и реканализациейтромбированных сосудов. Кроме того, гепарин оказывает антиальдестероновое действие. Основными показаниями для профилактического назначения антикоагулянтов являются инфекции, активация ревматизма, имплантация искусственных клапанов сердца. У детей тромбозы и эмболии чаще наблюдаются при инфекционном эндокардите и хронических миокардитах. Кроме гепарина возможно использование непрямого антикоагулянта - фенилина.

5. Пороки

Особое место занимают комбинированные пороки сердца, самым распространенным из которых является ТЕТРАДАФАЛЛО. Этот порок, при котором отсутствует сердечная недостаточность, а тахикардия и одышка обусловленны гипоксией и гипоксемией в результате стеноза легочной артерии. Тяжесть лечения порока обусловлена частотой возникновения и выраженностью одышечно-цианотических приступов, которые купируются внутримышечным введением промедола и кордиамина. Учитывая првоцирующие факторы развития одышечно-цианотического приступа возможно проведение дегидратационной седативной терапии. Назначение бетта-блокаторов из расчета 1 мг на 1 кг массы в сутки предотвращает развитие одышечно-цианотического приступа.

В литературе продолжается обсуждатся вопрос о возможности закрытия артериальнолго протока по воздействием индометацина, вводимого парентерально. Наилучший эффект получен при использовании сочетания индометацина с бета-метазоном - 73,5% по сравнению с контрольной группой. Эффект тем лучше, чем меньше возраст ребенка (желательно принять в первые 14 дней жизни).

6. Гипертрофическая кардиомиопатия

Медикаментозная терапия при лечении гипертрофической кардиомиопатии направленна на нормализацию сократительной функции левого желудочка, улучшение диастолической функции и предупреждения развития нарушений сердечного ритма. Сердечные гликозиды противопоказанны при гипертрофической кардиомиопатии, так как при реализации инотропного эффекта препарата увеличивается степень обструкции выводного тракта левого желудочка. Рекомендуются бетта-блокаторы, которые уменьшают градиент внутрижелудочкового давления и показанны при обструктивном варианте. По-прежнему, значительная роль в терапии сердечной недостаточности при кардиомиопатиях отводятся бетта-блокаторам.

В последние годы активно разрабатываются методы коррекции нарушения метаболизма при заболеваниях сердца у детей. Показана высокая активность карнитина хлорида (элькар), милдроната, аплегина. При дефиците карнитина нарушается утилизация длинноцепочечных жирных кислот, что в свою очередь, приводит к отложению липидов в почечной ткани (скелетных мышцах, миокарде), нарушению сократительной способности мышц, окислительного фосфорилирования. Для стимуляции метаболических процессов в миокарде широко применяется актовегин. Сэтой же целью детям с кардиомиопатиями, а также с хроническими аритмиями, врожденными пороками сердца, дистрофическими нарушениями в миокарде назначается витаминный комплекс, включающий рибофлавина мононуклеотид, липоевую кислоту и витамит В15.

7. Инфекционно-токсическая кардиомиопатия

Изначально выбор был сделан в пользу милдроната, был сделан в силу спектра его активности: улучшение метаболических процессов, кардиопротекторное действие, перераспределение кровотока в ишемизированной зоне.

Препарат угнетает активность y-бути-робетаин-гидроксилазы, вызывает уменьшение свободного карнитина, снижает окисление жирных кислот. После приема внутрь препарат быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта. Биодоступность его составляет 78% достижением пиковых концентраций через 1-2 часа после приема. Период полувыведения составляет 3-6 часов. В виду отсутствия активных метаболитов клинический эффект митдроната прямо пропорционален величине суточной дозы. Это позволяет ясно и гибко управлять клиническим эффектом препарапа.

Наш опыт применения милдроната в клинике САММИ показал, что препарат оказывает выраженное положительное влияние на динамику исчезновения клинических проявлений инфекционно-токсических кардиомиопатий у детей раннего возраста. Милдронат применяется нами в капсулах по 250 мг 1-2 раза в сутки длительностью 14 дней. Это сопровождается позитивными изменениями в соматическом состоянии: в более быстрые сроки устраняются признаки недостаточности кровообращения, снижается двигательная активность, приглушенность сердечных тонов, систолический шум, длительность тахикардии, изменения на ЭКГ и ЭХОКГ.

Перспективы лечения сердечнососудистых заболеваний в настоящее время во многом зависят от результатов дальнейших исследований в области клеточной электрофизиологии, метаболизма миокарда и нейрогуморальной регуляции работы сердца. Вероятно, что в ближайшем будущем при создании новых лекарств будут использованны достижения генной инженерии. Ведутся эксперементы по внедрению в миокард гормона роста с целью стимуляции роста сосудов. В тоже время, несмотря на широкое внедрение новых препаратов, необходимо стремится к их разумному ограничению. Один из путей реального уменьшения объема медикаментозной терапии - внедрение принципов хронотеропии. Они позволят во многих случаях, например при нарушениях сердечного ритма, ограничить дозы препаратов, локализовав лечебное воздействие в необходимам временном интервале. Таким образом, можно избежать передозировок, сохранить чувствительность к малым дозам препаратов и добиться максимального терапевтического эффекта.

1). Яковлев И.С. Алгоритм лечения острой сердечной недостаточности. Кардиология 1999 год. №3 с. 148.

2). Леонтьева И.В. Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению артериальной гипертензии у детей. Вестник аритмологии. 2000 год. №18. с 24-25.

3). Балыкова Л.А., Балашов В.П., Школьникова М.А. Эффективность димефосфона при нарушениях ритма сердца у детей. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1999 год. №44. с 35-38.

4). Мареев В.Ю. Рекомендации по рациональному лечению больных с сердечной недостаточностью. Кардиология 1999 год. №3 с. 109-147.

5). Кузьмина Н.Н., Амирджанова В.Н., Добровольская В.А. Распространенность ревматических заболеваний у детей и состояние детской кардиоревматологической службы в Российской Федерации. Детская ревматология. 1996 год. №1. с 3-8.

6). Школьникова М.А. Жизнеугрожающие аритмии у детей. М. 1999 год. с 232.

Размещено на .ru