Изучение и характеристика существующих подходов в диагностике, мониторинге и лечении аллергического ринита у детей. Определение и анализ обоснованности назначения и приоритетов предписания определённых лекарственных средств при этом заболевании.
При низкой оригинальности работы "Клиническая эффективность и фармакоэпидемиология лекарственных средств у детей с аллергическим ринитом", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
По данным эпидемиологических исследований за последние годы заболеваемость аллергическим ринитом и бронхиальной астмой выросла в десятки раз, и пик ее приходится на молодой возраст (Балаболкин И.И., 2001, Геппе Н.А., 2000, Кондюрина Е.Г., 2006, Хаитов Р.М., Лусс Л.В., 1998, ARIA, 2008, GINA, 2002). (Castillo J.A. et al., 2010) В то же время многие исследования указывают на то, что своевременное и эффективное лечение аллергического ринита, направленное на уменьшение аллергического воспаления, может снизить риск возникновения астмы (Богомильский М.Р., Гаращенко Т.И., 1999, Студеникина Н.И., 2003, Corren J., 2004). Цель исследования: улучшение результатов лечения персистирующей формы аллергического ринита у детей с учетом результатов фармакоэпидемиологического и клинического исследований и разработка рекомендаций по оптимизации медикаментозной терапии, а также объема диагностических мероприятий, направленных на своевременную раннюю диагностику бронхиальной астмы у пациентов с персистирующей формой аллергического ринита. Оценить адекватность применения фармакотерапевтических режимов при аллергическом рините у детей путем их сравнения с международными (Allergic rhinitis and ist impact on asthma. Разработать рекомендации по оптимизации лечения аллергического ринита у детей на основании данных фармакоэпидемиологического анализа и результатов, полученных в результате клинического исследования.В рамках данного исследования было заполнено 330 индивидуальных регистрационных карт, отражающих результаты обследований и фармакотерапии, проведенных пациентам с АР в 11 детских поликлиниках города Волгограда. Средний возраст детей, включенных в исследование, составил 11,44±0,22 лет: 63% мальчики и 37% девочки. При анализе распределения больных выявлено, что у 91,8% детей, включенных в исследование, выставлен диагноз «аллергический ринит». В 53% случаев врачи при формулировке диагноза АР отдали предпочтение классификации отражающей сезонность течения заболевания: из них 49% пришлось на сезонный, 43% на круглогодичный и 8% на круглогодичный с сезонными обострениями АР. Среди врачей по-прежнему очень часто назначаются препараты кромогликата натрия, однако частота назначений препаратов данной группы снизилась до 27,8% по сравнению с уровнем 2001 года, когда кромоны были рекомендованы 35,4% пациентов и являлись самой часто назначаемой группой препаратов у детей с АР.Так же в ходе исследования были сформированы еще две группы сравнения: группа А, в которую вошли 59 пациентов, у которых через 3 месяца БГР была нормальной (ПК20 выше 8 мг/мл) и группа Б, включившая в себя 16 пациентов (21,6%) (по 5 пациентов из 3 и 1 групп и 6 пациентов из 2 группы), имевшие после 3 месячного курса противовоспалительной терапии умеренную и выраженную БГР (ПК20 ниже 8 мг/мл). У 16 пациентов после курсовой терапии противовоспалительными средствами сохранялась выраженная и умеренная гиперреактивность бронхиального дерева, а у 9 пациентов из этой группы отмечалось даже снижение показателя ПК20 ниже исходного уровня. В данную группу вошли по 5 пациентов из 3 и 1 групп и 6 пациентов из 2 группы. У пациентов в группе А через 3 месяца терапии среднее значение ПК20 по метахолину увеличилось на 17,52% (p<0,05), в группе Б наблюдалась обратная тенденция, среднее значение ПК20 уменьшилось на 50,45% (p<0,05). Курсовая терапия приводила к достоверному и значительному снижению метахолин-индуцированной гиперреактивности бронхов у детей, получавших терапию мометазона фуроатом в монотерапии и в комбинации с дезлоратадином - среднее значение ПК20 во 2 группе повысилось на 25,7% (p<0.01), и на 21,1% (p<0,05), в 3 группе.В реальной клинической практике имеет место гиподиагностика аллергического ринита, при которой время от появления симптомов заболевания до постановки диагноза, составляет 5,5±2,96 лет. В структуре заболевания «аллергический ринит» на долю сезонного аллергического ринита приходится 26%, на долю круглогодичного аллергического ринита - 23%, которые в большинстве случаев ассоциированы с другими аллергическими заболеваниями - атопический дерматит у 36%, бронхиальная астма у 37%, лекарственная аллергия у 4% и с заболеваниями ЛОР-органов у 37%. Недостаточно используются возможности мониторинга течения аллергического ринита у детей (оценка степени тяжести проводилась у 28% больных, оценка характера течения заболевания - у 27%, определение спектра сенсибилизации и его динамики у 31,8%.), что приводит к отсутствию дифференцированного ступенчатого подхода к назначению базисной терапии, отсутствию оценки эффективности лечения, и, как следствие, отсутствию контроля над течением заболевания. К наиболее типичным вариантам нерациональной фармакотерапии аллергического ринита относятся: необоснованное применение ЛС, не соответствующих тяжести заболевания (системные глюкокортикостероиды (дипроспан)) - 3,6%; назначение препаратов, приводящих к временному субъективному улучшению состояния больного, но не позволяющих объективно достигнуть выздоровления, а также об
Вывод
В рамках данного исследования было заполнено 330 индивидуальных регистрационных карт, отражающих результаты обследований и фармакотерапии, проведенных пациентам с АР в 11 детских поликлиниках города Волгограда. Средний возраст детей, включенных в исследование, составил 11,44±0,22 лет: 63% мальчики и 37% девочки.
При анализе распределения больных выявлено, что у 91,8% детей, включенных в исследование, выставлен диагноз «аллергический ринит». На долю «иных» терминов, поставленных в соответствии с устаревшими классификациями, приходится 8,2% случаев.
Классификация, впервые предложенная в 2001 году ВОЗ (ARIA), согласно которой необходимо дифференцировать интермиттирующий и персистирующий АР, была применена в 27% случаев. У 74% пациентов имел место персистирующий, у 26 % интермиттирующий АР. В 53% случаев врачи при формулировке диагноза АР отдали предпочтение классификации отражающей сезонность течения заболевания: из них 49% пришлось на сезонный, 43% на круглогодичный и 8% на круглогодичный с сезонными обострениями АР. Степень тяжести АР была отражена в 28% случаев.
Предпочтения врачей различных специальностей относительно классификаций АР отражены в таблице 1.
Таблица 1. Предпочтения в использовании классификаций АР врачами различных специальностей
Специальность врача Количество первично выставленных диагнозов АР, n (%) Частота использования классификаций АР
Интермиттирующий, персистирующий, n (%) Сезонный, круглогодичный, n (%) Степень тяжести, n (%)
Аллерголог 175 (53) 56 (32) 108 (61) 45 (28)
ЛОР 152 (46) 33 (22) 66 (43) 46 (30)
Педиатр 3 (1) 0 (0) 1 (33) 1(33)
Проведенное исследование выявило недостаточное участие педиатров поликлиник в первичной диагностике АР и последующем наблюдении за больными с данной патологией. На долю врачей педиатров приходится всего 1% первично выставленных диагнозов АР. В большинстве случаев диагноз АР выставлялся врачами узких специальностей (аллергологами и оториноларинголагами) при обследовании детей с другими аллергическими заболеваниями. В течение анализируемого года 23,3% детей с АР оставались без диспансерного наблюдения. аллергический ринит лекарственный
По данным проведенного нами фармакоэпидемиологического исследования в реальной клинической практике рекомендации «Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma» (ARIA) в настоящее время используются по-прежнему недостаточно широко. Сохраняется проблема гиподиагностики АР. Продолжительность периода до постановки диагноза АР варьировала от 1 месяца до 8 лет и в среднем составила 5,5±2,96 лет. При этом у большинства больных АР на момент постановки диагноза уже был ассоциирован с другими заболеваниями - атопическим дерматитом у 36%, бронхиальной астмой у 37%, лекарственной аллергией у 4% и с заболеваниями ЛОР органов у 37%.
Сравнение результатов настоящего исследования с данными 2001 года, полученными в ходе многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования «Антиаллергические Средства в педиатрической практике» (АСПЕКТ-2001), позволило выявить ряд тенденций в частоте врачебных назначений отдельных групп антиаллергических препаратов для терапии АР у детей. Среди врачей по-прежнему очень часто назначаются препараты кромогликата натрия, однако частота назначений препаратов данной группы снизилась до 27,8% по сравнению с уровнем 2001 года, когда кромоны были рекомендованы 35,4% пациентов и являлись самой часто назначаемой группой препаратов у детей с АР. Самый существенный рост частоты врачебных назначений коснулся антигистаминных препаратов 2-го поколения, их стали назначать в 2 раза чаще - в 44,2% случаев в 2009 г. по сравнению с 19,9% назначений в 2001 году. Результаты фармакоэпидемиологического мониторинга показали, что широта назначений АГП 1-го поколения сохраняется на уровне 2001 года (22,91% по результатам исследования 2009г. и 22,41% в 2001г.). Так же практически не изменилось отношение докторов к НГКС (22% по результатам исследования 2009г. и 19,9% в 2001г.). Таким образом, можно констатировать, что настороженность относительно данной группы препаратов снизилась незначительно, несмотря на многочисленные свидетельства о ее безопасности и эффективности. Сохраняется достаточно широкая приверженность врачей к назначению деконгестантов, которые были рекомендованы в период обострения АР в 46% случаев.
Оценивая предпочтения докторов различных специальностей при выборе антиаллергических препаратов было выявлено, что наиболее часто в терапии АР придерживались международных и национальных рекомендаций врачи аллергологи, они сделали больше 67,8% назначений АГП 2-го поколения и 58% назначений НГКС. ЛОР врачами НГКС назначались тоже достаточно часто в 39% случаев. Максимальное количество назначений АГП 1-го поколения (41,8%) было сделано врачами педиатрами. Врачи данной специальности также часто рекомендовали для лечения АР препараты кромогликата натрия (37,6%) и практически никогда не назначали НГКС (2,7%). К назначению деконгестантов одинаково часто прибегали педиатры ИЛОР-врачи (39,22% и 37,91% соответственно) и несколько реже врачи аллергологи (22,88%).
Наибольшая средняя продолжительность лечения была зарегистрирована для кромонов - 65,9±0,42 дней. Средняя продолжительность лечения НГКС составила 35,5±0,43 дней, АГП 1-го поколения - 16,4±0,32 дней, АГП 2-го поколения - 27,1±0,32 дней. Деконгестанты были рекомендованы врачами на курс не более 10 дней. При этом большинству пациентов врачи назначали курсы деконгестантов многократно.
Длительность лечения АР одним лекарственным препаратом варьировала в широких пределах и в среднем составила 27,8±0,22 дня, что в 2,8 раза больше чем данный показатель, полученный в рамках фармакоэпидемиологического исследования в 2001 году (9,93±0,12 дня). Рост средней длительности терапии АР был связан с увеличением доли в назначениях врачей антигистаминных препаратов 2-го поколения и увеличения длительности, используемых курсов НГКС.В ходе рандомизации пациенты были разделены на 3 группы, сопоставимые между собой по возрасту, полу, средней продолжительности заболевания, выраженности клинических проявлений, клинико-функциональным показателям, форме и степени тяжести заболевания. Так же в ходе исследования были сформированы еще две группы сравнения: группа А, в которую вошли 59 пациентов, у которых через 3 месяца БГР была нормальной (ПК20 выше 8 мг/мл) и группа Б, включившая в себя 16 пациентов (21,6%) (по 5 пациентов из 3 и 1 групп и 6 пациентов из 2 группы), имевшие после 3 месячного курса противовоспалительной терапии умеренную и выраженную БГР (ПК20 ниже 8 мг/мл). Подробные характеристики образованных групп представлены в таблице 2.
Таблица 2 Характеристика пациентов, включенных в исследование
Динамика реактивности бронхиального дерева у детей с ПАР на фоне курсовой терапии антигистаминными препаратами и интраназальными кортикостероидами
Изучение реактивности бронхиального дерева проводилось пациентам, включенным в исследование, дважды: исходно, до начала лечения, и после окончания трехмесячного курса терапии. В нашем исследовании, для удобства анализа полученных результатов, были выделены следующие степени гиперреактивности бронхов: 1. Выраженная БГР - ПК20 по метахолину до 2 мг/мл;
4. Отрицательная БППСМ - ПК20 по метахолину выше 32 мг/мл.
Исходно выраженная БГР была выявлена у 13,3% пациентов с ПАР, 45,3% пациентов имели умеренную БГР, а у 38,7% пациентов имела место слабая БГР. У 2-х пациентов, включенных в исследование, исходно БППСМ была отрицательной.
В процессе курсового лечения отмечалось достоверное снижение метахолин-индуцированной гиперреактивности бронхов у всех детей, включенных в исследование, - среднее значение ПК20 по метахолину после окончания терапии увеличилось до 14,96±11,89 мг/мл (p<0,05). После трех месячного курса терапии противовоспалительными средствами в 37,3% случаев повторная бронхопровокационная проба показала уменьшение уровня БГР (показатель ПК20 был выше, чем исходный), в 16% случаев уровень БГР стал выше (показатель ПК20 снизился), а в 46,7% случаев показатель ПК20 не изменился. При этом у 44% пациентов через 3 месяца терапии отмечалась умеренная, а у 37,3% пациентов слабая гиперреактивность бронхов.
У 16 пациентов после курсовой терапии противовоспалительными средствами сохранялась выраженная и умеренная гиперреактивность бронхиального дерева, а у 9 пациентов из этой группы отмечалось даже снижение показателя ПК20 ниже исходного уровня. У пациентов данной группы так же отмечалась более низкая эффективность противовоспалительной терапии в отношении клинических симптомов ПАР, показателей качества жизни, а также уровня изучаемых маркеров аллергического воспаления. В виду низкой эффективности проведенной курсовой терапии, не приводившей к нормализации показателей БГР, данные пациенты были отнесены в отдельную группу высокого риска по развитию БА (группа Б). В данную группу вошли по 5 пациентов из 3 и 1 групп и 6 пациентов из 2 группы.
Группа сравнения (группа А) была сформирована из 59 пациентов с умеренной, слабой и нормальной БГР после трех месячного курса противовоспалительной терапии. У пациентов в группе А через 3 месяца терапии среднее значение ПК20 по метахолину увеличилось на 17,52% (p<0,05), в группе Б наблюдалась обратная тенденция, среднее значение ПК20 уменьшилось на 50,45% (p<0,05). При этом между группами А и Б различия по данному показателю были статистически значимыми как до, так и после курса терапии (p<0,05). (Рисунок 1) Это подтверждает мнение о том, что БГР является одним из самых ранних признаков БА и может считаться важным фактором риска для возникновения данного заболевания у больных с ПАР. (Cirillo I. et al., 2009).
Измерение бронхиальной гиперреактивности в динамике позволяет количественно охарактеризовать степень воспалительного процесса в дыхательных путях (Rogers D.F., OCONNOR B.J., 1993; Choi S.H. et al., 2007; Castro-Rodriguez J.A. et al., 2010) и может служить критерием эффективности лекарственных средств, подавляющих аллергическое воспаление (Takaku Y., 2010, Agondi R.C., 2008).
Курсовая терапия приводила к достоверному и значительному снижению метахолин-индуцированной гиперреактивности бронхов у детей, получавших терапию мометазона фуроатом в монотерапии и в комбинации с дезлоратадином - среднее значение ПК20 во 2 группе повысилось на 25,7% (p<0.01), и на 21,1% (p<0,05), в 3 группе.
Примечание: достоверность различий приведена по отношению к исходным показателям: * - p<0,001; достоверность между группами А и Б: # - p<0,001
Рис. 1. Влияние терапии персистирующего аллергического ринита на уровень бронхиальной гиперреактивности
При этом между 2 и 3 группами в отношении показателя ПК20, отражающего выраженность метахолин-индуцированной гиперреактивности бронхов, через 3 месяца терапии ПАР статистически достоверных различий выявлено не было (p>0,05) (рис. 2). У детей, получавших монотерапию дезлоратадином (группа 1), не было выявлено значимых, статистически достоверных, изменений бронхиальной гиперреактивности, степень метахолин-индуцированного бронхоспазма до и после терапии у данной группы пациентов изменилась незначительно - среднее значение ПК20 увеличилось всего на 4,13% (p>0.05). Полученные результаты свидетельствуют о менее выраженной, по сравнению с вариантами терапии, где пациентам были назначены НГКС, эффективности 3 месячного курса монотерапии дезлоратадина у детей с ПАР в отношении снижения бронхиальной гиперреактивности и устранения патологических изменений в бронхах, связанных с аллергическим воспалением нижних дыхательных путей. Что может быть объяснено меньшим противовоспалительным эффектом данного антигистаминного препарата по сравнению с эффективностью мометазона фуроата, которая доказана в многочисленных исследованиях (Zhoi J., 2008; Hafez S.F., 2004, Magari M., 2006).
Примечание: достоверность различий приведена по отношению к исходным показателям: * - p<0,05
Рис. 2. Динамика бронхиальной гиперреактивности на фоне различных вариантов терапии персистирующего аллергического ринита
Показатели риноманометрии у детей с ПАР на фоне курсовой терапии антигистаминными препаратами и назальными кортикостероидами
У всех пациентов, включенных в исследование, исходно отмечалось снижение суммарного носового потока и повышение общего назального сопротивления по сравнению с нормативными значениями данных показателей. Пациенты группы А имели более высокий исходный уровень суммарного воздушного потока и более низкое общее назальное сопротивление, чем пациенты группы Б. Различия между группами по обоим показателям были статистически значимыми (p<0,05). (Табл. 3)
У пациентов группы А курсовая терапия ПАР приводила к достоверно более значимому улучшению риноманометрических показателей функции носового дыхания по сравнению с результатами, полученными в группе Б. Различия относительно данного показателя были статистически значимыми как в каждой из групп по отношению к исходным значениям, так и непосредственно между группами (p<0,05).
Таблица 3 Динамика показателей риноманометрии в зависимости от выраженности гиперреактивности бронхов и варианта терапии персистирующего аллергического ринита (Me[Q1;Q3])
Показатели Группа А, n=59 Группа Б, n=16 Группа 1 (Дезлоратадин), n=19 Группа 2 (Мометазона фуроат), n=21 Группа 3 (Дезлоратадин Мометазона фуроат), n=19
До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения
Общее назальное сопротивление, Па/см?/с Me 1,75 1,08** 2,52 1,29* 1,75 1,24** 1,75 1*** 2,1 0,82 ***
Q1 1,66 0,82 2,07 1,07 1,75 1,11 1 0,8 1,62 0,82
Q2 2,54 1,49 2,78 1,75 2,1 1,66 2,93 1,1 2,54 1,5
% к исходу -38,3 -48,8 -29,14 -42,86 -60,95
Примечание: достоверность различий приведена по отношению к исходным показателям: * - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001
Полученные данные свидетельствуют о наличии тесной взаимосвязи между функциональным состоянием верхних и нижних дыхательных путей, а высокую БГР у пациентов с ПАР можно расценивать как одну из возможных причин более низкой эффективности терапии направленной на снижение аллергического воспаления и купирование симптомов ринита.
Сравнение эффективности различных вариантов терапии ПАР показало, что наименее выраженная динамика показателей риноманометрии наблюдалась у пациентов 1 группы, получавших монотерапию дезлоратадином, у них суммарный воздушный поток через три месяца лечения вырос всего на 48,98% (p<0,05) и был ниже, чем в других группах. Общее назальное сопротивление у пациентов этой группы снизилось только на 29,14% (p<0,05). У пациентов 2 группы, получавших монотерапию мометазона фуроатом, через 3 месяца лечения суммарный воздушный поток увеличился на 74,49% (p<0,001), а общее назальное сопротивление уменьшилось на 42,86% (p<0,001). При этом комбинированный вариант терапии мометазона фуроатом и дезлоратадином не имел статистически значимых преимуществ в отношении динамики показателей риноманометрии - в 3 группе суммарный воздушный поток через нос увеличился всего на 113,79% (p<0,001), а общее назальное сопротивление уменьшилось на 60,95% (p<0,001).
Динамика показателей ФВД у детей с ПАР на фоне курсовой терапии антигистаминными препаратами и назальными кортикостероидами
Исходно, до начала терапии, у всех обследованных пациентов показатель ОФВ1 имел значение выше 80%. У 24% пациентов с ПАР, включенных в исследование, отмечалось снижение наиболее чувствительных скоростных показателей выдоха - МОС50 и МОС25. У 14 из этих пациентов (77,8%) одновременно со снижением показателей МОС50 и МОС25 была выявлена выраженная и умеренная гиперреактивность бронхов. Полученные данные согласуются с результатами исследования Cirillo I. с соавторами (2006), в котором было показано, что снижение объемной форсированной скорости выдоха в интервале 25-75% ФЖЕЛ у пациентов с АР является прогностическим в отношении БГР.
Между группами А и Б были выявлены статистически значимые различия исходных значений большинства спирометрических показателей - ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ПСВ, МОС25 и МОС50 (p<0,05). У пациентов группы Б на фоне курсовой терапии отмечалась более выраженная тенденция к повышению динамических показателей выдоха, чем в группе А. Наблюдалось возрастание показателей ЖЕЛ на 7,97 %, ФЖЕЛ на 7,09 %, ПСВ на 11,3%, ОФВ1 на 10,68%, МОС50 на 16,6%, МОС25 на 31,9%. Выявленные тенденции указывают на то, что у пациентов с ПАР, имеющих устойчивую к терапевтической коррекции гиперреактивность бронхов, исходно наблюдается более выраженное снижение бронхиальной проходимости на уровне мелких и средних бронхов, чем у пациентов с нормальной БГР.
Проведенный линейный корреляционный анализ выявил у пациентов с ПАР, включенных в исследование, связь между исходным уровнем БГР (ПК20 по метахолину) и показателями МОС25 (r=0,45; р<0,05) и МОС50 (r=0,49; р<0,05) (Рис. 3).
Рис. 3. Корреляционная связь между ПК20 по метахолину и МОС50
Между группами А и Б после трех месяцев терапии выявлены статистически значимые различия по показателям ФЖЕЛ и МОС25 (p<0,05). К концу 3-го месяца в группе Б среднее значение ФЖЕЛ было на 6,12%, а среднее значение МОС25 на 21,5% ниже, чем в группе А.
Курсовая терапия ПАР противоаллергическими препаратами у пациентов группы Б, приводила к улучшению, но не к полной нормализации проходимости нижних дыхательных путей на уровне мелких бронхов. Это может быть связано с тем, что у пациентов с сохраняющейся гиперреактивностью бронхов, а значит более глубокой вовлеченностью в патологический процесс нижних дыхательных путей, противовоспалительный эффект проводимой терапии недостаточен для того, чтобы полностью купировать системные проявления аллергического воспаления в бронхиальном дереве.
Показатели ФВД в 1, 2 и 3 группах после окончания курсовой терапии статистически значимо не отличались от исходных значений (p>0,05), а также не имели статистически значимых различий между собой (p>0,05).
В группе Б исходно до начала терапии ПАР в пробе с сальбутамолом среднее значение прироста по ОФВ1 было ниже, чем в группе Б на 64,3% (p0,05). В пробе с атровентом у пациентов в группе А среднее значение прироста так же было ниже, чем у пациентов из группы Б - на 64,9% (p0,05).
Через 3 месяца терапии, повторное проведение бронходилатационных проб не выявило новых пациентов с признаками латентной бронхообструкции. При этом у 10 пациентов после 3 месяцев лечения были получены положительные результаты проб с бронхолитиками (прирост ОФВ1, после ингаляции бронхолитиком больше 12%) и сохранялась выраженная БГР. Всем этим пациентам был выставлен диагноз БА.
Комбинированная курсовая терапия НГКС и АГП 2-го поколения приводила к более выраженному снижению приростов ОФВ1 и ПСВ в пробе с сальбутамолом по сравнению с монотерапией. В группе 1 значение прироста по ОФВ1 снизилось на 53,3% (p>0,05), а по ПСВ на 21,2% (p>0,05), в группе 2 только на 42,9% (p0,05), а в группе 3 на 55,5% (p>0,05) и 57,4% (p<0,05) по ОФВ1 и ПСВ соответственно.
Таким образом, у детей с ПАР терапия противовоспалительными средствами (АГП и НГКС) приводит к подавлению не только локального, но и системного аллергического воспаления, что проявляется снижением как показателей риноманометрии, так и уменьшением выраженности БГР. Наиболее эффективными в отношении нормализации функции верхних и нижних дыхательных путей оказались варианты терапии, в которых присутствовал НГКС - мометазона фуроат. Отсутствие эффекта от противовоспалительной терапии у части детей с ПАР и наличие у них выраженной БГР после курсового лечения, может быть объяснено более глубоким вовлечением в процесс аллергического воспаления нижних дыхательных путей. При этом проводимая терапия позволяла снизить активность локального аллергического воспаления, что проявлялось увеличением проходимости и снижением сопротивления носовых путей, но была не достаточной для купирования проявлений системного аллергического воспаления на уровне нижних дыхательных путей. На наличие персистирующего аллергического воспаления нижних дыхательных путей указывают нарушение проходимости бронхов мелкого калибра и наличие у ряда пациентов латентного бронхоспазма. Поэтому пациенты с ПАР, у которых на фоне адекватной терапии сохраняется выраженная БГР, должны быть отнесены к группе риска по развитию БА. В отношении данной группы пациентов должен быть организован мониторинг с целью своевременной, ранней диагностики БА.
Влияние терапии антигистаминными препаратами и интраназальными кортикостероидами на уровень маркеров аллергического воспаления у детей с персистирующим аллергическим ринитом
Интересным представляется сопоставление изменения БГР и динамики маркеров аллергического воспаления. При сравнении исходного уровня маркеров аллергического воспаления между группами А и Б статистически значимые различия были выявлены только относительно содержания SICAM-1 в плазме крови - у пациентов из группы Б уровень SICAM-1был выше, чем у пациентов группы А (p<0,05). Выявленная тенденция согласуется с результатами исследования Gorska-Ciebiada M. с соавторами (2006), в котором было показано, что сывороточная концентрация SICAM-1 зависит не только от степени тяжести АР, но и зависит от наличия или отсутствия у пациентов БГР.
Через 3 месяца содержание SICAM-1 в плазме крови у пациентов группы А уменьшилось на 24,4% (p0,05).
Анализ содержания маркеров аллергического воспаления в сыворотке крови пациентов с ПАР после лечения (без учета варианта терапии) показал, что у пациентов из группы Б на фоне проводимой терапии наблюдалось менее выраженное снижение общего IGE (p<0,05), IL-4 (p<0,05) и SICAM-1 (p<0,05), чем в группе пациентов с нормальной и умеренной БГР (группа А). Для циркулирующих в сыворотке молекул межклеточной адгезии (SICAM-1) была выявлена статистически значимая умеренная обратная корреляционная связь с уровнем метахолин-индуцированной БГР (ПК20 по метахолину) (r=-0,32, p<0,05). (Рис. 4)
Рис. 4. Корреляционная связь между ПК20 по метахолину и содержанием SICAM-1 в крови
Полученные данные подтверждают, что у пациентов с ПАР эффективность проводимой терапии в отношении ее противовоспалительной активности зависит от уровня гиперреактивности бронхов, т.е. от степени вовлеченности в процесс аллергического воспаления нижних дыхательных путей.
Исходно у пациентов 1, 2 и 3 групп было выявлено значительное повышение уровня следующих маркеров аллергического воспаления по сравнению со значениями общего IGE, SICAM-1, IL-4 у детей контрольной группы. Корреляционных связей между данными показателями установлено не было.
На фоне проведенной терапии к концу 3 месяца во всех трех группах наблюдалось достоверное (p<0,05) снижение сывороточного содержания SICAM-1 (в 1 группе на 18,8%, во 2 группе на 26,9 %, в 3 группе на 30,8%) и IL-4 (на 64,7%, 73,8% и 69,4 % соответственно в 1,2 и 3 группах) по сравнению с исходным уровнем.
Содержание SICAM-1 в крови пациентов через 3 месяца от начала терапии статистически достоверно отличалось между 3 и 1 группами (200 [167;230] нг/мл и 260 [206;320] нг/мл соответственно в 3 и 1 группах, p0,05). Таким образом, комбинированный вариант терапии имеет преимущества относительно варианта монотерапии дезлоратадином в отношении противовоспалительной активности.
В отношении ?-IFN не было установлено статистически достоверных изменений показателя как внутри групп (до и после лечения), так и между группами спустя 3 месяца от начала терапии (p>0,05). Содержание ?-IFN характеризовалось значительным разнообразием до и после лечения во всех группах у каждого конкретного пациента.
Для оценки медиаторных нарушений у пациентов с ПАР было использовано соотношение IL-4/ ?-IFN (Koning Р. et al., 1997), которое отражает нарушение баланса в системе цитокинов регулирующих функциональную активность Th2- и Th1-лимфоцитов. Этот показатель позволяет учесть соотношение между Th2- и Th1 медиаторами каждого отдельного пациента и позволяет более точно составить представление о тех изменениях иммунной системы, которые происходят у пациентов с ПАР изза аллергического воспаления.
В отношении индекса IL-4/?-IFN были выявлены различия между группами А и Б. Исходно у пациентов в последствии включенных в группу Б показатель IL-4/ ?-IFN был выше чем у пациентов, которые после трех месячной терапии ПАР имели нормальную и умеренную БГР (p>0,05). Через 3 месяца индекс IL-4/ ?-IFN в группе А снизился на 77,7%, а в группе Б только на 33,4% по сравнению с исходными данными. Однако, различия между группами не имели статистически значимых различий (p>0,05). Таким образом, сохранение БГР после длительной курсовой терапии ПАР может быть объяснено более серьезными нарушениями баланса между цитокинами Th1 и Th2-лимфоцитов, которое требует более интенсивной терапии, подавляющей аллергическое воспаление.
На фоне комбинированной терапии (группа 3) через 3 месяца отмечалось максимальное снижение индекса IL-4/ ?-IFN (на 72%, p<0,05) по сравнению с группами, где пациентам назначалась монотерапия АГП 2-го поколения (дезлоратадин) - группа 1 (на 56%, p<0,05) и монотерапия НГКС (мометазон) - группа 2 (на 49%, p<0,05). Несмотря на то, что между группами статистически значимых различий по данному показателю выявлено не было, можно говорить о более высокой эффективности комбинированной терапии (дезлоратадин мометазона фуроат) в отношении восстанавления цитокинового баланса за счет повышения активности Th1- и снижения активности Th2-лимфоцитов.
Динамика клинических симптомов у детей с персистирующим аллергическим ринитом на фоне курсовой терапии антигистаминными препаратами и интраназальными кортикостероидами
Группы А и Б исходно по выраженности симтомов АР были сопоставимы. К концу первого месяца терапии менее выраженная динамика симптомов ПАР была отмечена у пациентов в группе Б, что было связано с более медленным купированием назофарингеальных симптомов. К концу 3 месяца у 76% пациентов в группе А была достигнута полная клиническая ремиссия заболевания, а в группе Б у пациентов полной ремиссии достичь не удалось (Рис.5).
При объективном осмотре через 1 месяц лечения у пациентов 3 группы, получавших комбинированную терапию мометазона фуроатом и дезлоратадином, установлено более выраженное уменьшение заложенности носа (на 71,7% по сравнению с исходным уровнем), чем в 1 и 2 группах, где выраженность данного симптома снизилась только на 43,4 % и 60, 03% соответственно. К концу 3 месяца наблюдения заложенность носа у пациентов уменьшилась на 71,7%, 87,9% и 90,6% в 1, 2 и 3 группах соответственно.
Рис. 5. Динамика клинических симптомов АР у детей в зависимости от выраженности БГР (выраженность симптомов в баллах, среднее значение (M))
Общий суммарный балл клинических симптомов между группами в конце исследования составил 3±0,39, 2,48±0,34 и 1,58±0,39 баллов в 1, 2 и 3 группах соответственно. Однако, промежуточная оценка (через 1 месяц после начала терапии) клинических симптомов позволяет сделать вывод о преимуществах комбинированного варианта терапии (дезлоратадин мометазона фуроат): общий суммарный балл к концу 1 месяца в 3 группе снизился до 3,53±0,56 баллов на 78% по сравнению с исходными данными. В 1 и 2 группах данный показатель снизился на 53,2% (до 7,37±0,58 баллов) и 57,2% (до 6,71±0,46 баллов) соответственно. (Рис.6)
Таким образом, в группе пациентов, получавших комбинированный вариант терапии НГКС и АГП 2-го поколения уже к концу первого месяца, наблюдалось более эффективное купирование симптомов ПАР, таких как чихание, ринорея, заложенность носа, зуд полости носа, а также симптомов, характеризующих качество жизни пациентов (снижение дневной активности, нарушение способности к обучению). У пациентов с высокой гиперреактивностью даже после 3 месячной терапии ПАР не происходит полного купирования симптомов, в отличии от группы пациентов с нормальными и умеренными значениями БГР.
Рис. 6. Эффективность различных схем терапии АР у детей (общий суммарный балл)
Динамика показателей качества жизни (КЖ) у детей с персистирующим аллергическим ринитом на фоне курсовой терапии антигистаминными препаратами и интраназальными кортикостероидами
Изучение КЖ детей с ПАР в зависимости от уровня гиперреактивности бронхов, показало, что в группе детей с высокой БГР (группа Б) проводимая терапия приводила к менее выраженному снижению показателей КЖ как через месяц, так и через 3 месяца после начала терапии по сравнению с группой детей с нормальной БГР (группа А).
Между исходными показателями КЖ в группах А и Б не было статистически достоверных различий. При этом через месяц медикаментозной терапии у пациентов в группе А выраженность показателя «общее качество жизни» уменьшилась на 36,4 % (p<0,05), а в группе Б на 19,23% (p<0,05). После окончания курсовой терапии данный показатель уменьшился на 75,1% и 53,54% в группах А и Б соответственно.
Курсовая терапия дезлоратадином и мометазона фуроатом к концу 1 месяца приводила к статистически достоверному, но неоднозначному улучшению показателей КЖ по всем пяти разделам опросника (Симптомы ринита, Симптомы конъюнктивита, Практические проблемы, Общие симптомы, Обычная активность). Субъективная тяжесть симптомов ринита через 1 месяц после начала терапии у пациентов 3 группы, получавших комбинированную терапию, уменьшилась на 70,1% (p<0,05), а в 1 группе (монотерапия дезлоратадином) и во 2 группе (монотерапия мометазона фуроатом) только на 39,9% (p<0,05) и 50% (p<0,05) соответственно. К концу 3 месяца терапии различия между группами по данному показателю нивелировались: по отношению к исходу отмечалось равнозначное статистически достоверное снижение (p<0,05) субъективной оценки тяжести симптомов ринита во всех группах.
В отношении тяжести сопутствующих конъюнктивальных проявлений наибольшая эффективность проводимой терапии была также отмечена у пациентов 3 группы, в которой наблюдалось снижение тяжести явлений алллергического риноконъюнктивита на 56% (p<0,05) по отношению к исходу уже через 1 месяц от начала лечения. Монотерапия дезлоратадином или мометазона фуроатом приводила к снижению рассматриваемого показателя на 33% (p<0,05) и 43% (p<0,05) соответственно.
Комплексную оценку всех приведенных выше показателей отражает интегративный критерий «Общее качество жизни». Достоверное, наиболее выраженное и быстрое (уже через месяц после начала терапии) снижение этого показателя отмечалось в группе пациентов, получавших комбинированный вариант терапии (на 48%, через 1 месяц (p<0,05) и на 75% через 3 месяца после начала терапии (p<0,05)). В 1 и 2 группах к концу первого месяца снижение было менее выражено, на 32% и 39% соответственно. Статистически достоверных отличий через 3 месяца между группами установлено не было, все варианты терапии имели сопоставимую эффективность в отношении качества жизни.
Таким образом, на фоне комбинированной терапии АГП и НГКС у детей с ПАР происходила более быстрая нормализация показателей КЖ, чем при использовании этих препаратов в монотерапии. Однако, трех месячный курс терапии давал сопоставимые результаты независимо от варианта терапии. Пациенты группы Б на фоне проводимой противовоспалительной терапии, имели менее выраженную динамику показателей КЖ как через один, так и через три месяца после начала терапии.
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
