Клініко-психопатологічні та патопсихологічні особливості формування госпіталізму у хворих на шизофренію та його соціо- і психотерапевтична корекція - Автореферат

Проблема профілактики та корекції госпіталізму у хворих на шизофренію привертає увагу все більшої кількості дослідників у звязку із завданнями гуманізації, реформування психіатричної допомоги та впровадження інтегративних (біопсихосоціальних) підходів до хворого та організації відновного лікування. У низці досліджень показано, що використання комплексного психосоціального лікування (тренінг соціальних навичок, психоосвіта, індивідуальна й групова психотерапія, трудова та арт-терапія, терапія середовищем, поліпрофесійне бригадне обслуговування) у сполученні з традиційним медикаментозним лікуванням дає позитивний ефект у хворих на шизофренію з тривалим перебуванням у стаціонарі, і дозволяє їх деінституціоналізувати [Котова Т.А., 2004; Семенова М. Л., 2006; Казаков О.А., 2005; Лимакин О.В., 2006; Пріб Г.А., 2007; Волошин П.В., 2004; Підкоритов В. С., 2007; Абрамов В.А., 2009]. Однак, незважаючи на те, що госпіталізм є клінічною реальністю, яка істотно впливає на рівень соціальної адаптації хворого, у літературі недостатньо висвітлено клінічну структуру й механізми формування синдрому госпіталізму у хворих на шизофренію, діагностичні критерії різних клінічних форм. Мета дослідження: на основі вивчення клінічних, клініко-соціальних і патопсихологічних закономірностей формування синдрому госпіталізму у хворих на шизофренію з тривалим строком перебування в стаціонарі розробити систему його психосоціальної та психотерапевтичної корекції. Результати проведеного дослідження викладено в методичних рекомендаціях, затверджених Міністерством охорони здоровя України: «Госпіталізм у хворих на шизофренію (діагностика, клініка, превенція, корекція)» - Київ, 2007; «Комплайенс-терапія при шизофренії» - Київ, 2007; «Психоосвітня робота в системі медико-соціальної реабілітації хворих на шизофренію» - Київ, 2008; «Сімейна терапія в системі реабілітації хворих на ініціальну шизофренію» - Київ, 2008.Донецька було проведено дослідження 125 хворих на шизофренію з безперервним типом перебігу. Порівняльний аналіз особливостей формування госпіталізму здійснювався у групах пацієнтів з різною підсумковою тривалістю їх перебування в психіатричному стаціонарі: до 5 місяців - 21 пацієнт, 5-10 місяців - 23, 10-15 місяців - 24, більше 15 місяців - 57 хворих. Соціально-демографічні дослідження хворих на шизофренію з безперервним типом перебігу виявили такі відмінності: тільки у 16 пацієнтів (12,8%) була збереженою працездатність, ІІІ групу інвалідності мали 4 хворих (3,2%), 61 (48,8%) - ІІ групу, а 44 (35,2%) хворих на шизофренію з безперервним типом перебігу - ІІ групу безстроково. 75 хворих (60,0%) були неодруженими й ніколи не перебували у шлюбі, а 20 хворих (16,0%) розірвали сімейні стосунки (були розлученими). У 43 хворих (34,4%) відзначалося значне скорочення соціальних контактів, 37 хворих мали конфліктні стосунки з оточуючими, а 5 (4,0%) були зовсім відкинуті близьким соціальним середовищем.У дисертації наведено теоретичне обґрунтування та нове вирішення актуального науково-практичного завдання - на основі комплексного аналізу клінічних, клініко-соціальних та патопсихологічних особливостей формування госпіталізму у хворих на шизофренію з тривалими строками стаціонарного лікування розробити систему його психосоціальної та психотерапевтичної корекції. Фаза синдрому госпіталізму, що формується (23 особи, 18,4%), виявляється в разі тривалості стаціонарного лікування 10-15 місяців, а її клінічна картина визначається, головним чином, ознаками патерналістичної залежності хворих від медичного персоналу. За максимальних термінів перебування в стаціонарі (> 15 місяців) завершується формування синдрому госпіталізму з переважанням у таких випадках найбільш виражених проявів соціальної депривації та фармакогенного регресу особистості (69 осіб, 55,2% випадків). Серед предикторів формування госпіталізму у хворих на шизофренію з найбільшою частотою (від 74,7% до 94,7%) визначаються такі фактори, як одноманітне стереотипно-дестимулювальне середовище відділення, ізоляційно-обмежувальний режим з недостатньою кількістю контактів пацієнтів із зовнішнім світом, відсутність подій в їх особистому житті, залежність від медичного персоналу, неможливість реалізації права на автономію та самостійне вирішення своїх проблем, відсутність системи подолання патологічної адаптивності до умов відділення. При цьому тяжкість захворювання сама собою істотно не впливає на формування госпіталізму та вираженість його проявів: показник середньої сумарної оцінки за шкалою госпіталізму за відносно однакової тяжкості захворювання значно нижчий (23,5±2,1 бала) у хворих з тривалістю госпіталізацій до 5 місяців, порівняно з 50,1±3,4 бала, р<0,05 - при більш пролонгованих термінах стаціонарного лікування (більше 15 місяців).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

1. У дисертації наведено теоретичне обґрунтування та нове вирішення актуального науково-практичного завдання - на основі комплексного аналізу клінічних, клініко-соціальних та патопсихологічних особливостей формування госпіталізму у хворих на шизофренію з тривалими строками стаціонарного лікування розробити систему його психосоціальної та психотерапевтичної корекції.

2. Встановлено залежність між сумарною тривалістю стаціонарного лікування хворих на шизофренію, фазами формування синдрому госпіталізму та його клінічними формами. Початковий етап госпіталізму (33 особи; 26,4% випадків) виникає після відносно менш тривалого періоду госпіталізацій (до 5 місяців) і характеризується переважанням симптомів фармакогенного регресу особистості. Фаза синдрому госпіталізму, що формується (23 особи, 18,4%), виявляється в разі тривалості стаціонарного лікування 10-15 місяців, а її клінічна картина визначається, головним чином, ознаками патерналістичної залежності хворих від медичного персоналу. За максимальних термінів перебування в стаціонарі (> 15 місяців) завершується формування синдрому госпіталізму з переважанням у таких випадках найбільш виражених проявів соціальної депривації та фармакогенного регресу особистості (69 осіб, 55,2% випадків).

3. Серед предикторів формування госпіталізму у хворих на шизофренію з найбільшою частотою (від 74,7% до 94,7%) визначаються такі фактори, як одноманітне стереотипно-дестимулювальне середовище відділення, ізоляційно-обмежувальний режим з недостатньою кількістю контактів пацієнтів із зовнішнім світом, відсутність подій в їх особистому житті, залежність від медичного персоналу, неможливість реалізації права на автономію та самостійне вирішення своїх проблем, відсутність системи подолання патологічної адаптивності до умов відділення. При цьому тяжкість захворювання сама собою істотно не впливає на формування госпіталізму та вираженість його проявів: показник середньої сумарної оцінки за шкалою госпіталізму за відносно однакової тяжкості захворювання значно нижчий (23,5±2,1 бала) у хворих з тривалістю госпіталізацій до 5 місяців, порівняно з 50,1±3,4 бала, р<0,05 - при більш пролонгованих термінах стаціонарного лікування (більше 15 місяців).

4. Визначено основні соціально-психологічні механізми, які сприяють формуванню госпіталізму у хворих на шизофренію. На його ранніх етапах, в основному, переважають явища стигматизації - аутостигматизації (2,18±0,21) як переживання соціального відторгнення та дистанціювання пацієнта від участі у вирішенні життєво важливих проблем. На стадії формування синдрому госпіталізму відбувається достовірне збільшення показників стигматизації (4,08±0,41), соціальної депривації (4,75±0,9), відображаючи неможливість реалізації власного соціального досвіту та звичної соціально-рольової активності, і патерналістичного ставлення медичного персоналу (2,7±0,3). Поступове, у процесі численних і тривалих госпіталізацій, «зараження» пацієнтів стигмою та закріплення її як основи самосприйняття призводить до кризи соціальної ідентичності пацієнта або втрати відчуття себе як особистості (4,41±0,36), що у сполученні з максимально вираженими проявами соціальної депривації (9,16±1,14) відображає сутність сформованого синдрому госпіталізму.

5. Клінічні особливості шизофренії зі сформованим синдромом госпіталізму характеризуються вираженими негативними (сплощенням афекту - 5,57±0,6, емоційною відчуженістю - 5,78±1,03, недостатнім контактом - 5,15±1,13, пасивно-апатичним відходом - 5,53±0,36) і когнітивними (концептуальною дезорганізацією - 5,40±1,3, труднощами абстрактного мислення - 5,71±0,71, труднощами концентрації уваги - 5,36±0,6, недостатністю суджень і критики - 5,23±0,41, вольовими порушеннями - 5,59±0,54, активним відходом від соціальних контактів 5,57±0,47) симптомами. Найбільша вираженість емоційного й когнітивного дефекту, а також екстрапірамідних розладів, що в той же час відбиває максимальну тривалість перебування хворих у стаціонарі, спостерігається у фазі сформованого синдрому госпіталізму.

6. Для хворих на шизофренію з різними формами госпіталізму характерним є дефіцитарне поводження у всіх галузях міжособистісного спілкування. Про це свідчать показники обсягу інтеракцій поводження включення (5,44±0,34), поводження контролю (6,7±0,45) і поводження афекту (5,32±0,49; р=0,0002). Виділено 4 клінічних варіанти дезадаптивного пристосувального поводження: регресивний (24 осіб; 34,8%), дезорганізований (9 осіб; 13,0%), амбітендентний (20 осіб; 29,0%) і змішаний (16 осіб; 23,2%). Не дуже різко виражені ознаки дезорганізованого та амбітендентного поводження зявляються вже під час перших госпіталізацій до психіатричної лікарні в осіб з початковою стадією госпіталізму. На етапі формування синдрому госпіталізму відбувається стабілізація показників дезадаптивного поводження на рівні помірно виражених порушень. При сформованому синдромі госпіталізму спостерігається різке збільшення (р < 0,05) амбітендентних і особливо регресивних поведінкових тенденцій, що відбивають стійкі та мало оборотні зміни соціально-рольового функціонування хворих.

7. У процесі формування синдрому госпіталізму відбувається зростання глибини порушень соціальної адаптації хворих, знижується ресурс позасімейної та сімейної підтримки, зростає частота негативно-неприязно-настороженого ставлення до хворого родича. Найнижчим рівнем психосоціальної адаптації відзначаються хворі на шизофренію на етапі сформованого синдрому госпіталізму: у 47 осіб (68,1%) виявлено дуже низький рівень адаптації, у 22 осіб (31,9%) - повну дезадаптацію. При сформованому синдромі госпіталізму спостерігаються й найнижчі показники сімейної (31,6±2,3 бала) і позасімейної підтримки (1,96±0,12 бала).

8. Система психосоціальної таі психотерапевтичної корекції госпіталізму у хворих на шизофренію, що включає створення у відділенні адекватного терапевтичного середовища, терапію зайнятістю, когнітивно-поведінкову терапію з елементами тренінгу соціальних навичок, психоосвітні заняття та сімейну терапію, сприяє поліпшенню клінічного стану хворих, зокрема, зниженню показників вираженості негативних і когнітивних розладів; оптимізації міжособистісних стосунків зі значним зменшенням дистанціювання від соціального оточення, істотно поліпшуються показники психосоціальної адаптації за рахунок таких сфер, як «життєдіяльність і працездатність», «проведення дозвілля», «сімейні стосунки», «міжособистісні стосунки», «інтерес до пізнання навколишньої інформації», «зовнішній вигляд пацієнта».

У цілому, позитивна динаміка соціальної адаптації під впливом реабілітаційного втручання спостерігалась у 55% хворих, а в порівняльній групі тільки у 20%, до того ж на рівні менш виражених показників (р<0,05).

1. Путятин Г.Г. Социально-психологические особенности госпитализма у больных параноидной шизофренией / Г.Г. Путятин // Журнал психиатрии и медицинской психологии. - Донецк,, 2007. - №1 (17). - с. 53-61.

2. Абрамов В.А. Основные сферы и критерии оценки эффективности медико-социальной реабилитации больных с психическими расстройствами / В.А. Абрамов, Г.Г. Путятин, Т.Л. Ряполова, И.В. Жигулина, А.В. Абрамов // Журнал психиатрии и медицинской психологии. - Донецк, 2006. - №1 (16). - с. 3-7. (Дисертантом зібрано матеріали, проведено аналіз отриманих даних, написано та підготовлено до друку публікацію).

3. Путятин Г.Г. Диагностические критерии и клиническая характеристика синдрома госпитализма у больных шизофренией / Г.Г. Путятин // Журнал психиатрии и медицинской психологии. - Донецк, 2008. - №3 (20). - с. 16-21.

4. Абрамов В.А. Эффекты стигматизации и аутостигматизации больных на разных стадиях шизофрении / В.А. Абрамов, Г.Г. Путятин, Т.Л. Ряполова, А.В. Абрамов // Український вісник психоневрології. - Харків, 2008. - Том 16, №2 (55). - с. 27-32. (Дисертантом виконано інформаційний пошук та огляд літератури, зібрано матеріал, проведено аналіз отриманих даних, написано та підготовлено до друку публікацію).

5. Абрамов В.А. Особенности социальной поддержки больных шизофренией на различных стадиях формирования госпитализма / В.А. Абрамов, Г.Г. Путятин // Журнал психиатрии и медицинской психологии. - Донецк, 2009. - №1(21). - с. 73-78. (Дисертантом зібрано матеріали, проведено аналіз отриманих даних, написано та підготовлено до друку публікацію).

6. Путятин Г.Г. Клинико-динамические и социально-психологические аспекты проблемы госпитализма у больных шизофренией / в книге: В.А. Абрамов, И.В. Жигулина, Т.Л. Ряполова. Психосоциальная реабилитация больных шизофренией. - Донецк, 2009. - с. 65-110.

7. Абрамов В.А. Особенности межличностных отношений больных параноидной шизофренией с симптомами госпитализма / В.А. Абрамов, Г.Г. Путятин, Т.Л. Ряполова, И.В. Жигулина // Таврический журнал психиатрии. - Симферополь 2007. - V11, №3(40). - с. 24-29. (Дисертантом виконано інформаційний пошук та огляд літератури, зібрано матеріал, проведено аналіз отриманих даних, написано та підготовлено до друку публікацію).

8. Абрамов В.А. Психический дефект при шизофрении и проблема госпитализма / В.А. Абрамов, Г.Г. Путятин, А.В. Абрамов // Журнал психиатрии и медицинской психологии. - Донецк, 2008. - №1(18). - с. 101-116. (Дисертантом зібрано матеріали, проведено аналіз отриманих даних, написано та підготовлено до друку публікацію).

9. Путятин Г.Г. Психосоциальная и психотерапевтическая коррекция госпитализма у больных шизофренией и оценка ее эффективности / Г.Г. Путятин // Журнал психиатрии и медицинской психологии. - Донецк, 2009. - №3 (23). - с. 3-12. шизофренія психосоціальний реабілітація терапія