Клініко-патогенетичне значення ендотеліальної дисфункції та її корекція при хронічній ревматичній хворобі серця - Автореферат

Гіпотетично на основі співставлень показників ЕФ з клініко-інструментальними параметрами окремих пороків серця можна буде поліпшити якість оцінки активності патологічного процесу, розробити критерії, які дозволяють прогнозувати перебіг ХРХС і вторинного ІЕ при цьому, а шляхом корекції стану дисфункції ендотелію підвищити ефективність лікувальних заходів. Оцінити стан ЕФ у хворих на ХРХС з різними пороками серця залежно від ступеня активності ревматичного процесу та серцевої недостатності, встановити кореляційні взаємозвязки між параметрами метаболізму NO, ЕТ1, цитокінової мережі й ейкозаноїдів. Оцінити ефективність медикаментозного лікування хворих на ХРХС різного перебігу, вплив окремих початкових клінічних факторів, параметрів ЕФ і окремих груп препаратів на результати подальших терапевтичних заходів, динаміку показників метаболізму NO, ЕТ1, цитокінів і ейкозаноїдів. Визначити залежність змін інтегрального стану ЕФ у хворих на ХРХС від ступенів активності ревматичного процесу й серцевої недостатності, характеру пороків серця, їх електрофізіологічних і структурних особливостей перебігу, встановити вплив ІАПФ, - адреноблокаторів, антагоністів кальцію, діуретиків, серцевих глікозидів і метаболічних препаратів на показники ЕД. Вперше доведено патогенетичну роль різних ланок ЕД при неускладненій ХРХС і ускладненій ІЕ, встановлено взаємозвязки між окремими показниками ЕФ, характером пороків серця, стадіями серцевої недостатності, електрокардіографічними та ехокардіографічними параметрами, виділено чинники, що визначають інтегральну динаміку показників ЕФ у процесі лікування таких хворих, зясовано вплив на рівень у крові нітритів (метаболітів NO), ET1, цитокінів та ейкозаноїдів ІАПФ, - адреноблокаторів, антагоністів кальцію, діуретиків, серцевих глікозидів і метаболічних препаратів.Під спостереженням перебували 104 хворих на ХРХС (41 чоловік і 63 жінки) віком від 15 до 69 років (у середньому 42,5±1,29 років), яких було поділено на дві групи: першу склали 67 пацієнтів без вторинного ІЕ, а другу - з ІЕ. Недостатність мітрального клапана констатовано у 97,0% хворих, стеноз лівого атріовентрикулярного отвору - у 50,8%, недостатність півмісяцевих клапанів аорти - у 64,2%, стеноз гирла аорти - у 10,5%, недостатність тристулкового клапана - у 11,9%. Відсутність активності ревматизму або її I ступінь відзначено у 88,1% хворих, II ступінь - у 11,9%. Згідно з класифікацією Нью-Йоркської асоціації серця (NYHA), I функціональний клас серцевої недостатності констатовано в 19,4% спостережень, ІІ - в 40,3%, ІІІ - в 32,8%. Серед обстежених осіб 2-ї групи ревматичні пороки виявилися такими: недостатність мітрального клапана констатовано у 91,9% хворих, стеноз лівого атріовентрикулярного отвору - у 51,4%, недостатність півмісяцевих клапанів аорти - у 73,0%, стеноз аорти - у 27,0%, недостатність тристулкового клапана - у 43,2%.У дисертації представлено теоретичне узагальнення результатів і досягнуто розвязання наукової задачі: на основі вивчення стану функції ендотелію у хворих на неускладнену й ускладнену ІЕ ХРХС встановлено клініко-патогенетичне значення порушень метаболізму системи NO за даними рівня нітритів і CGMP у крові, змін синтезу ЕТ1, прозапальних цитокінів (IL1, IL6, TNF) і вазоактивних ейкозаноїдів (PGI2, TXA2), визначено особливості ЕД в разі розвитку вторинного ІЕ, фактори, що її визначають, оцінено динаміку її окремих параметрів у процесі різних методів лікування, розроблено критерії, що дозволяють прогнозувати перебіг патологічного процесу та контролювати ефективність лікувальних заходів. ХРХС супроводжується ЕД, яка проявляється підвищенням синтезу нітритів (кінцевих стійких продуктів метаболізму NO), CGMP (вторинного месенджера NO), ЕТ1 і IL1 на тлі низького рівня PGI2, показники яких корелюють між собою, взаємозалежать зі ступенем активності патологічного процесу, визначаються характером пороку серця, наявністю мітрального стенозу та аортальної недостатності, тяжкістю гіпертензії в малому колі кровообігу, а також ступенем серцевої недостатності, яка прямо залежить від параметрів ЕТ1 і ТХА2. Інтегральний характер ЕД у хворих на ХРХС залежить від порушень збудливості міокарда та електричної провідності серця, гіпертрофії міокарда його лівих відділів, розмірів камер лівого передсердя та правого шлуночка, а порушений синтез вазодилататорів і вазоконстрикторів (метаболітів NO, ЕТ1, прозапальних цитокінів, ейкозаноїдів) бере участь у патогенезі захворювання й відбиває зміни внутрішньосерцевої гемодинаміки. Ефективність лікування хворих з ХРХС погіршують наявність мітрального стенозу, миготливої аритмії та внутрішньошлуночкової блокади, негативно впливають виразність дилатацій лівого передсердя та правого шлуночка, а не початкові параметри ЕФ, причому в процесі проведення терапевтичних заходів у крові зростають показники CGMP та зменшується синтез IL1. (Особисто здобувачем проведено обстеження хворих з вторинним інфекційним ендокардитом на тлі хронічної ревматичної хвороби серця та написання статті).

2. Основний зміст роботи

У дисертації представлено теоретичне узагальнення результатів і досягнуто розвязання наукової задачі: на основі вивчення стану функції ендотелію у хворих на неускладнену й ускладнену ІЕ ХРХС встановлено клініко-патогенетичне значення порушень метаболізму системи NO за даними рівня нітритів і CGMP у крові, змін синтезу ЕТ1, прозапальних цитокінів (IL1, IL6, TNF) і вазоактивних ейкозаноїдів (PGI2, TXA2), визначено особливості ЕД в разі розвитку вторинного ІЕ, фактори, що її визначають, оцінено динаміку її окремих параметрів у процесі різних методів лікування, розроблено критерії, що дозволяють прогнозувати перебіг патологічного процесу та контролювати ефективність лікувальних заходів.

1. ХРХС супроводжується ЕД, яка проявляється підвищенням синтезу нітритів (кінцевих стійких продуктів метаболізму NO), CGMP (вторинного месенджера NO), ЕТ1 і IL1 на тлі низького рівня PGI2, показники яких корелюють між собою, взаємозалежать зі ступенем активності патологічного процесу, визначаються характером пороку серця, наявністю мітрального стенозу та аортальної недостатності, тяжкістю гіпертензії в малому колі кровообігу, а також ступенем серцевої недостатності, яка прямо залежить від параметрів ЕТ1 і ТХА2.

2. Інтегральний характер ЕД у хворих на ХРХС залежить від порушень збудливості міокарда та електричної провідності серця, гіпертрофії міокарда його лівих відділів, розмірів камер лівого передсердя та правого шлуночка, а порушений синтез вазодилататорів і вазоконстрикторів (метаболітів NO, ЕТ1, прозапальних цитокінів, ейкозаноїдів) бере участь у патогенезі захворювання й відбиває зміни внутрішньосерцевої гемодинаміки.

3. Ускладнення ХРХС вторинним ІЕ супроводжується зростанням в крові рівня нітритемії, концентрацій ЕТ1, IL1, IL6, TNF і TXA2 на фоні пригнічення простациклінемії, причому вміст NO2 в крові визначається тяжкістю геморагічного синдрому та впливає на виразність нефропатії та емболічних ускладнень, а дисбаланс вазоактивних ейкозаноїдів - на параметри спленомегалії.

4. Збільшення серцевої недостатності при ХРХС з ІЕ перебігає паралельно з підвищенням тромбоксанемії, а ураження аортального клапана викликає посилення синтезу CGMP, причому на інтегральний стан ЕД, рівень IL6 і TNF впливають мерехтіння передсердь і дилатація правого шлуночка, а параметри NO2, ЕТ1, IL1 і ТХА2 визначають ступінь гіпертрофії та скорочувальну здатність міокарда.

5. Ефективність лікування хворих з ХРХС погіршують наявність мітрального стенозу, миготливої аритмії та внутрішньошлуночкової блокади, негативно впливають виразність дилатацій лівого передсердя та правого шлуночка, а не початкові параметри ЕФ, причому в процесі проведення терапевтичних заходів у крові зростають показники CGMP та зменшується синтез IL1.

6. На динаміку інтегрального стану ЕФ в процесі лікування впливають початкові ступені активності ревматичного процесу та серцевої недостатності, які визначають концентрації NO2, IL1, IL6, PGI2 і TXA2, а від характеру пороку серця залежать зміни CGMP і ET1. Ефективність терапії ХРХС підвищується шляхом використання ІАПФ в комплексі лікувальних заходів, їх результати обернено співвідносяться з рівнями IL1 і TXA2 в крові, а нітрати, антагоністи кальцію, діуретики та метаболічні засоби здатні також пригнічувати синтез вазоконстрикторів ЕТ1 і ТХА2.

Практичні рекомендації.

1. У хворих на ХРХС параметри NO2>6 мкмоль/л в крові свідчать про активність ревматичного процесу, а показники TXA2>11 нг/мл належать до прогнознегативних щодо зниження скорочувальної здатності міокарда.

2. Під час розвитку вторинного ІЕ у хворих на ХРХС значення NO2>7 мкмоль/л вказують на несприятливий перебіг нефропатії, рівень CGMP15 пмоль/л -ІЕ аортального клапана, показники ЕТ1>9 пг/мл і IL6>7 пг/мл є прогнознегативними для діастолічної функції лівого шлуночка серця, а ТХА2>15 нг/мл - для систолічної.

3. До прогнозпозитивних критеріїв ефективності терапії хворих на ХРХС належить зменшення вмісту в крові IL1 і TXA2, а використання ІАПФ і антагоністів кальцію, які відновлюють ЕФ, у комплексі терапевтичних заходів, вимагає додаткового призначення дипіридамолу (175-225 мг/доб).

Перелік праць за темою дисертації

1. Синяченко О.В., Аникеева Т.В., Мильнер И.А., Игнатенко Г.А., Ермолаева М.В. Влияние вторичного инфекционного эндокардита на кардиальные проявления ревматизма // Врачебная практика.-2002.-№ 4. С. 4-7. (Особисто здобувачем проведено обстеження хворих на хронічну ревматичну хворобу серця).

2. Мільнер І.А., Анікєєва Т.В., Синяченко О.В., Ігнатенко Г.А., Єрмолаєва М.В. Взаємовідношення уражень нирок і серця при інфекційному ендокардиті // Урологія.-2002.-Т. 6, № 3. - С. 51-53. (Особисто здобувачем проведено обстеження хворих з вторинним інфекційним ендокардитом на тлі хронічної ревматичної хвороби серця та написання статті).

3. Аникеева Т.В., Мильнер И.А. Течение инфекционного эндокардита у больных разного пола // Вісник Вінницького державного медичного університету.-2003.-Т. 2, № 1.-С. 442-443. (Особисто здобувачем проведено обстеження хворих з вторинним інфекційним ендокардитом на тлі хронічної ревматичної хвороби серця та статистична обробка отриманих результатів).

4. Синяченко О.В., Мильнер И.А., Аникеева Т.В. Состояние реологических свойств крови у больных инфекционным эндокардитом // Лабораторная диагностика.-2005. - № 3. С. 3-6. (Особисто здобувачем проведено обстеження хворих з вторинним інфекційним ендокардитом на тлі хронічної ревматичної хвороби серця).

5. Мильнер И.А. Эндотелиальная дисфункция у больных хроническим ревматическим заболеванием сердца // Український медичний альманах.-2006.-№ 4. С. 81-83.

6. Мильнер И.А., Синяченко О.В. Лечение эндотелиальной дисфункции при хронической ревматической болезни сердца // Вестник неотложной и восстановительной медицины.- 2006.-Т.7, № 4.-С. 627-629. (Особисто здобувачем проведено обстеження хворих і статистична обробка отриманих результатів дослідження).

7. Мильнер И.А. Взаимовлияние гломерулонефрита и течения инфекционного эндокардита // Питання експериментальної та клінічної медицини: Зб. статей.-2002.-Вип.6, т.1. С. 70-72.

8. Мильнер И.А. Течение инфекционного эндокардита при развитии гломерулонефрита // Питання експериментальної та клінічної медицини: Зб.статей.-2003.-Вип.7, т.1.-С. 208-212.

9. Мільнер І.А. Взаємовідношення кардіальної патології з гломерулонефритом у хворих на інфекційний ендокардит // Питання експериментальної та клінічної медицини: Зб. статей.-2004.-Вип. 8, т. 1. С. 46-49.

10. Мильнер И.А. Особенности поражения почек и сердца при первичном и вторичном инфекционном эндокардите // Питання експериментальної та клінічної медицини: Зб. статей.-2004.-Вип.8, т. 2.-С. 51-54.

11. Мильнер И.А. Факторы, определяющие эндотелиальную дисфункцию при ревматических пороках сердца // Питання експериментальної та клінічної медицини: Зб. статей.-2006.-Вип.10, т. 2. С. 60-63.

12. Мільнер І.А., Анікєєва Т.В., Лаушкіна О.М. Гломерулонефрит у хворих на інфекційний ендокардит // Матеріали всеукраїнської конференції “Прогресуючі нефропатії і ремоделювання серцево-судинної системи - сучасні уявлення про механізми розвитку, нове в діагностиці, лікуванні та профілактиці”.-Харків, 2003. С. 51-52. (Особисто здобувачем проведено обстеження хворих на хронічну ревматичну хворобу серця і написання тез).

13. Аникеева Т.В., Мильнер И.А. Половой диморфизм кардиальных и экстракардиальных проявлений инфекционного эндокардита // Матеріали XV зїзду терапевтів України. - Київ, 2004.-С. 26. (Особисто здобувачем проаналізовано особливості перебігу хронічної ревматичної хвороби серця з інфекційним ендокардитом).

14. Аникеева Т.В., Мильнер И.А. Роль оксида азота в патогенезе инфекционного эндокардита // Матеріали всеукраїнської конференції “Терапевтичні читання памяті академіка Л.Т. Малої”. - Харків, 2004.-С. 11. (Особисто здобувачем проведено обстеження хворих з хронічною ревматичною хворобою серця, що ускладнена інфекційним ендокардитом).

15. Мильнер И.А. Течение инфекционного эндокардита при развитии нефропатии // Матеріали всеукраїнської конференції “Терапевтичні читання: алгоритми сучасної діагностики та лікування внутрішніх хвороб”.-Харків, 2005.-С. 148.

16. Мильнер И.А., Толстой В.А., Фаерман А.А., Аникеева Т.В. Гломерулонефрит и экстраренальные проявления инфекционного эндокардита // Український журнал нефрології та діалізу.-2005.-№ 3. С. 7. (Особисто здобувачем проведено обстеження хворих з хронічною ревматичною хворобою серця і написання тез).

17. Мильнер И.А., Левада И.Н. Нефропатия у больных первичным и вторичным инфекционным эндокардитом // Матеріали IV національного конгресу ревматологів України. - Полтава, 2005.-С. 201. (Особисто здобувачем проведено обстеження хворих з хронічною ревматичною хворобою серця і написання тез).

18. Мильнер И.А., Мартыненко Т.В., Толстой В.А., Левада И.Н., Лаушкина Е.М. Изменения функции эндотелия сосудов при хронической ревматической болезни сердца // Матеріали всеукраїнської конференції “Сучасні аспекти діагностики та лікування в кардіології і ревматології”.-Вінниця, 2006. С. 98. (Особисто здобувачем проведено обстеження хворих і написання тез).

Размещено на .ru