Клініко-патогенетичне обґрунтування профілактики повторного ішемічного інсульту у хворих з різними його підтипами - Автореферат

Водночас остаточно не визначено, чи повязана виживаність, летальність внаслідок інсульту, його рецидив з патогенетичним механізмом розвитку першого ішемічного інсульту. В цьому контексті важливо зясувати, чи визначається підтип повторного ішемічного інсульту підтипом первинного, від цього залежить вибір заходів вторинної профілактики, яка, як відомо, є одним з основних факторів, що впливають на епідеміологію МІ (Лисенюк В.П., 2001; Кузнецова С.М., 2003; Боброва В.І. та ін., 2003, 2006; Зозуля І.С., 2006; Самосюк І.З., 2006). Порівняльна оцінка особливостей неврологічних проявів при первинному та повторному ішемічному інсульті залежно від етіопатогенетичного підтипу може доповнити уявлення про механізми рецидивних мозкових подій та поліпшити ефективність вторинної профілактики і наслідки повторних інсультів. Обговорюється питання, що певні патогенетичні підтипи інсульту повязані з вищим ризиком повторності, ніж інші впродовж перших місяців після першого інсульту (Kurth T. et al., 2009; Petty G.W. et al., 2000), проте єдиної думки з цього приводу немає. Зясування наслідків недотримання гіпотензивної терапії у хворих з різними підтипами МІ, ролі корекції АТ у вторинній профілактиці інсульту, пошуки можливих причин її неефективності (зокрема, з урахуванням вмісту маркерів запалення та специфічних нейроавтоантитіл), дослідження способів поліпшення ефективності антигіпертензивної терапії тісно повязано з розробкою диференційованого підходу до профілактики рецидиву інсульту у хворих з різними патогенетичними підтипами первинного мозкового інсульту та зумовлює актуальність досліджень у цих напрямах.В дослідження увійшло 372 хворих з первинним мозковим ішемічним інсультом (МІІ) та 103 хворих з повторним МІІ, які перебували на лікуванні та/або обстеженні в неврологічному відділенні МКЛ №4 та у відділенні цереброваскулярної патології і неврологічному відділенні Центральної міської клінічної лікарні м. До цієї групи ввійшов 61 хворий з основної групи (372 хворих з первинним інсультом) та 42 хворих, яких вперше було госпіталізовано. Для лікування хворих застосовували традиційну диференційовану терапію, яка передбачала призначення антитромботичних та антиагрегантних (у разі атеротромботичного (АТТ) та лакунарного (ЛАК) інсульту) препаратів та антикоагулянтів (у разі кардіоемболічного (КЕ) інсульту або прогресуючого перебіг АТТ інсульту за винятком випадків з великим вогнищем ураження) та нейропротекцію. Смертність у разі первинного АТТ інсульту становила 37,4% (43 хворих), у разі КЕ - 40% (46), у разі ЛАК - 10,4% (12), у разі невизначеного (НВ) інсульту - 12,2% (14). Протягом 3 років у 70 (18,8%) хворих зареєстровано рецидиви ішемічного інсульту: у разі АТТ інсульту - у 28 (40,0%), у разі КЕ інсульту - у 19 (27,1%), у разі ЛАК інсульту - у 15 (21,4%), у разі НВ - у 8 (11,4%).У дисертаційній роботі представлено новий підхід до поліпшення ефективності вторинної профілактики ішемічного інсульту шляхом проведення аналізу трирічних наслідків ішемічного інсульту та дослідження звязку рецидиву інсульту з певними факторами ризику залежно від етіопатогенезу первинного МІІ. Найбільшу частоту летальних наслідків протягом 3 років спостерігали у разі КЕ інсульту; найвищу частоту рецидивів - у перший рік після МІІ (13%), причому найчастіше повторювалися в перший рік АТТ та КЕ інсульти (14,7 та 13,2% випадків відповідно, р<0,05). Найчастіше зміни підтипу виявляли у разі первинного ЛАК інсульту (при частоті зміни первинного підтипу в цілому при інсульті 34,3%). Встановлено, що хворі з повторним МІІ в цілому характеризуються наявністю більш виражених неврологічних порушень, старішим віком, ніж хворі з первинним інсультом незалежно від підтипу, та мають особливості, зумовлені підтипом. Повторний ЛАК інсульт достовірно частіше, ніж первинний інсульт аналогічного підтипу, супроводжується АГ, цукровим діабетом 2 типу, ІМТ понад 27 кг/м2, локалізацією вогнища в базальних гангліях та когнітивним дефектом.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

1. У дисертаційній роботі представлено новий підхід до поліпшення ефективності вторинної профілактики ішемічного інсульту шляхом проведення аналізу трирічних наслідків ішемічного інсульту та дослідження звязку рецидиву інсульту з певними факторами ризику залежно від етіопатогенезу первинного МІІ.

2. Підтип первинного МІІ та вік хворого є незалежними предикторами ризику трирічної кумулятивної летальності після ішемічного інсульту. Найбільшу частоту летальних наслідків протягом 3 років спостерігали у разі КЕ інсульту; найвищу частоту рецидивів - у перший рік після МІІ (13%), причому найчастіше повторювалися в перший рік АТТ та КЕ інсульти (14,7 та 13,2% випадків відповідно, р<0,05). Найчастіше зміни підтипу виявляли у разі первинного ЛАК інсульту (при частоті зміни первинного підтипу в цілому при інсульті 34,3%).

3. Встановлено, що хворі з повторним МІІ в цілому характеризуються наявністю більш виражених неврологічних порушень, старішим віком, ніж хворі з первинним інсультом незалежно від підтипу, та мають особливості, зумовлені підтипом. Так, АТТ повторному інсульту порівняно з первинним властиві: тяжчий неврологічний дефіцит, більша частота прогресуючого перебігу протягом перших двох діб. Достовірно частіше виявляють менінгеальний симптомокомплекс, псевдобульбарні розлади, локалізацію вогнищ ішемії в стовбурі головного мозку, гірше функціональне відновлення наприкінці гострого періоду, територіальний характер інсульту, тяжкі порушення свідомості. У разі повторного КЕ інсульту порівняно з первинним достовірно частіше спостерігають: миготливу аритмію, ТІА в анамнезі, паління. Повторний ЛАК інсульт достовірно частіше, ніж первинний інсульт аналогічного підтипу, супроводжується АГ, цукровим діабетом 2 типу, ІМТ понад 27 кг/м2, локалізацією вогнища в базальних гангліях та когнітивним дефектом.

4. Кожному з патогенетичних підтипів первинного МІІ притаманний певний набір факторів ризику рецидиву інсульту: для АТТ підтипу - АГ, паління, вік понад 75 років, у разі КЕ інсульту - АГ, паління та МА, для первинного ЛАК інсульту - АГ, ІМТ понад 27 кг/м2 та цукровий діабет 2 типу.

5. Виявлено достовірний кореляційний звязок між вмістом маркерів запалення та нейроавтоантитіл і повторним МІІ. Достовірно частіше виникав рецидив у хворих з вмістом маркерів запалення та протимозкових антитіл у межах третього терциля значень.

6. Ризик повторного МІІ у хворих, які не отримували гіпотензивну терапію, був достовірно більшим у разі ЛАК та АТТ підтипу, ніж у хворих, які дотримувались антигіпертензивного лікування (у 2,79 та 2,03 разу відповідно).

7. Ефективність гіпотензивної терапії щодо частоти рецидиву МІІ залежала від вмісту С-РП: трирічна кумулятивна частота повторних інсультів була достовірно більшою у разі значень вмісту С-РП у межах третього терциля порівняно з такою при показниках, нижчих за третій терциль (36,5 та 11,5% відповідно, р=0,013).

8. Кумулятивна частота повторного МІІ серед хворих з АГ, які отримували статини і мали показники С-РП у межах третього терциля, була достовірно нижчою порівняно з хворими, які не приймали статини (14,3 проти 38,7%; р<0,05).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Корекція АГ залишається першочерговим завданням вторинної профілактики, враховуючи, що артеріальна гіпертензія виявилась достовірним ризик-фактором не тільки первинного, але й повторного МІІ, незалежно від патогенетичного підтипу першої ішемічної катастрофи.

2. Оскільки лакунарний інсульт найчастіше змінює патогенез у разі рецидиву МІІ та може перетворитись на атеротромботичний та кардіоемболічний варіант з високим рівнем летальних наслідків та інвалідизації, доцільно не зменшувати інтенсивність вторинної профілактики за наявності ЛАК інсульту, не звертаючи уваги на повноцінне функціональне відновлення хворого після першої судинної події.

3. Враховуючи звязок між ризиком розвитку повторного МІІ та рівнем маркерів запалення, слід використовувати визначення їхнього вмісту для оцінки прогнозу рецидиву, для виявлення групи хворих, яким необхідно проводити більш агресивну терапію препаратами з протизапальними властивостями.

4. Для поліпшення ефекту гіпотензивної терапії у хворих, що перенесли ішемічний інсульт рекомендується використовувати статини, які зменшують у 2,6 разу ризик рецидиву МІІ в комбінації з антигіпертензивними препаратами.

1. Маркулан О.Л. С-реактивний протеїн: звязок з трирічною частотою рецидивів у хворих на ішемічний інсульт на тлі артеріальної гіпертензії // Укр. неврол. журн. - 2009. - №3 (12). - С. 27-31.

2. Головченко Ю.І. Трирічна виживаність після ішемічного інсульту: вплив підтипу, статі та віку / Ю.І. Головченко, О.Л. Маркулан, Л.І. Трепет, Н.М. Ласкаржевська, Т.М. Черенько // Укр. неврол. журн. 2009. - №2 (11). - С. 33-38. (Дисертант особисто провела збір матеріалу, проаналізувала отримані дані).

3. Віничук С.М. Клініко-діагностичне значення ІЛ-4 в гострому періоді ішемічного інсульту / С.М. Віничук, Т.М. Черенько, О.Л. Маркулан // Наук. вісн. національного мед. ун-ту ім. О.О. Богомольця. - 2007. №2-3. - С. 101-105. (Автором особисто проведено клінічне обстеження хворих, статистичний аналіз отриманих даних).

4. Віничук С.М. Динаміка неврологічних функцій у хворих з ішемічним інсультом та ФНП-альфа: клініко-імунохімічні кореляції / С.М. Віничук, Т.М. Черенько, О.Л. Маркулан // Наук. вісн. національного мед. ун-ту ім. О.О. Богомольця. - 2007. - №2-3. - С. 48-52. (Дисертантом особисто проведено клінічне обстеження хворих, проаналізовано отримані дані та здійснено аналіз кореляційних взаємозвязків).

5. Черенько Т.М. Клініко-гемодинамічні та електрофізіологічні співставлення при лікуванні хворих на ішемічний інсульт препаратом енелбін / Т.М. Черенько, О.Л. Маркулан // Ювілейний VIII зїзд Всеукр. лікар. т-ва (21-22 квітня 2005 р., Івано-Франківськ). - Івано-Франківськ, 2005. с. 178. (Автором особисто проведено клінічне та інструментальне дослідження хворих, здійснено статистичну обробку отриманих даних).

6. Черенько Т.М. Воспалительно-нейроиммунные нарушения при ишемическом инсульте / Т.М. Черенько, С.М. Виничук, О.Л. Маркулан // Материалы XIV Всерос. конф. “Нейроиммунология” и науч.-практ. конф. невропатологов (19-22 мая 2005 г., Санкт-Петербург). - СПБ., 2005. - с. 197. (Дисертант особисто здійснила аналіз літератури, клініко-інструментальні дослідження, клінічні спостереження, статистичну обробку отриманих даних).

7. Маркулан О.Л. Повторний ішемічний інсульт після первинного малого інсульту та їх корелятивні звязки / О.Л. Маркулан, Ю.І. Головченко Матеріали наук.-практ. конф. з міжнар. участю “Когнітивна діяльність при старінні” (29-30 січня 2008 р., Київ). - К., 2008. - С. 31-32. (Автором особисто проведено клінічне та інструментальне обстеження хворих, здійснено статистичну обробку отриманих даних).

8. Маркулан О.Л. Епідеміологія та чинники ризику повторного ішемічного інсульту (огляд літератури) / О.Л. Маркулан, Ю.І. Головченко // Сімейна медицина. - 2009. - №1 (27). - С. 37-39. (Дисертант особисто провела збір матеріалу).

9. Маркулан О.Л. Вплив підтипу первинного ішемічного інсульту на ризик повторного інсульту / О.Л. Маркулан, Ю.І. Головченко // Зб. наук. пр. співробітників НМАПО ім. П.Л. Шупика. - 2008. - Вип. 17, кн. 2. - С. 756-761. (Автором особисто проведено обстеження хворих та аналіз отриманих даних).

10. Маркулан О.Л. Фатальні наслідки та рецидив ішемічного інсульту / О.Л. Маркулан // Зб. наук. пр. співробітників НМАПО ім. П.Л. Шупика. - 2009. - Вип. 18, кн. 2. - С. 569-572.

11. Маркулан О.Л. Наслідки ішемічного інсульту протягом першого року, вплив підтипу і рівня С-реактивного білка О.Л. Маркулан // Матеріали VI Міжнар. наук. конф. студентів та молодих вчених “Сьогодення та майбутнє медицини” (9-10 квітня 2009 р., Вінниця). - Вінниця, 2009. - с. 157.

12. Маркулан О.Л. Взаємозвязок між підтипом повторного та первинного ішемічного інсульту / О.Л. Маркулан // Матеріали наук.-практ. конф., присвяченої 50-річчю Тернопіль. обл. комун. клін. психоневрол. лікарні та 50-річчю кафедри неврології, психіатрії, наркології та медичної психології ТДМУ ім. І.Я. Горбачевського (30-31 жовтня 2008 р., Тернопіль). Тернопіль, 2008. - С. 104-105.

13. Головченко Ю.И. Когнитивные и нейроиммунные нарушения у больных с ишемическим инсультом и риск повторных сосудистых событий / Ю.И. Головченко, О.Л. Маркулан, Т.М. Черенько // Матеріали наук. конф. молодих вчених з міжнародною участю “Актуальні питання геронтології та геріатрії”, присвяченої памяті академіка В.В. Фролькіса (27 січня 2009 р., Київ). - Київ, 2009. - С. 19-20. (Дисертант особисто провела збір матеріалу, проаналізувала отримані дані).

14. Маркулан О.Л. Частота повторного ішемічного інсульту та його патогенетична структура: залежність від патогенезу первинного ішемічного інсульту / О.Л. Маркулан // Матеріали VI наук.-практ. конф. студентів та молодих вчених з міжнародною участю “Науковий потенціал молоді - прогрес медицини майбутнього” (15-17 квітня 2008 р., Ужгород). - Ужгород, 2008. - С. 64-65.

15. Маркулан О.Л. Порівняльна характеристика структури первинного та повторного ішемічного інсульту залежно від патогенетичного підтипу / О.Л. Маркулан // Укр. наук.-мед. молодіжний журн.: Тези доп. I (62) міжнар. наук.-практ. конгресу студентів та молодих вчених “Актуальні проблеми сучасної медицини” (5-7 листопада 2008 р., Київ). - К., 2008. - С. 70-71.