Клініко-патогенетичне обґрунтування методів лікування позалікарняних пневмоній з ускладненнями у дітей раннього віку - Автореферат

Незважаючи на існуючі протоколи лікування пневмоній у дітей, особливо раннього віку, до цього часу ще має місце великий ризик виникнення гнійних ускладнень з подальшим розвитком змін практично в усіх органах і системах організму [О. В.Зубаренко та співавт., 2001; В. Г. До цього часу залишаються ще недостатньо вивченими такі питання, як сучасна клінічна оцінка ознак та характеру ендотоксикозу, а також особливості порушень окремих метаболічних процесів, кислотно-основного стану, імунітету у дітей раннього віку в різні періоди ускладнених пневмоній. 4.Визначити характер змін показників периферичної крові, клітинного імунітету та концентрації прозапальних цитокінів у динаміці лікування позалікарняних ускладнених пневмоній у дітей раннього віку за вмістом у сироватці крові фактора некрозу пухлин та його розчинних рецепторів. 5.Удосконалити та вивчити ефективність модифікованих методів патогенетичної терапії позалікарняних ускладнених пневмоній з гострим перебігом у дітей раннього віку та визначити критерії диференційованого призначення неспецифічних методів детоксикації. У дітей раннього віку в динаміці лікування ускладнених форм позалікарняних пневмоній вперше, залежно від термінів захворювання і госпіталізації, визначено особливості змін показників формених елементів периферичної крові, білкового обміну, ферментів системи, кислотно-основної рівноваги, окремих показників імунітету та концентрації фактора некрозу пухлин і його розчинних рецепторів.Для вивчення ефективності запропонованих методів лікування усі діти були розподілені на дві групи: основна група - 192 дитини, які отримували загальноприйняте комплексне лікування з включенням методів неспецифічної детоксикації (дискретний плазмаферез, інтестінальна сорбція, ендоваскулярна квантова терапія) та метаболічних коректорів (ліпін). Дітям першого року життя з гнійними ускладненнями в легенях для покращення морфофункціонального стану клітинних мембран призначали препарат ліпін (в/венно по 13,5 мг/кг?3р на добу), а для усунення та ліквідації ендотоксикозу застосовувався діоксид кремнію “Сілард-П” у вигляді гідрофільної 5% суспензії 0,75г нерозчинної речовини на кг маси тіла за 1,5 години до або через 1,5-2,0 години після прийому їжі та пероральних медикаментів три рази на добу. В окремих випадках дітям першого року життя з торпідним перебігом захворювання та при розвитку тяжких гнійних процесів у легенях (як правило, це II та III тижні захворювання) для детоксикації організму хворого застосовували дискретний плазмаферез (ДПФ). Лімфатико-гіпопластичний тип конституції мав місце у 22,1% дітей, локальні прояви атопічного дерматиту - у 4,9% дітей перших трьох років життя, прояви анемії - у 94,2% дітей з різним ступенем тяжкості. Вихідні дані досліджень газового складу крові у дітей, хворих на позалікарняну пневмонію з ускладненнями, свідчили про виражені прояви венозної гіпокапнії та гіпероксії з метаболічним порушенням, що вказувало на наявність некомпенсованого метаболічного ацидозу з недостатньою респіраторною компенсацією.У дисертації наведені результати наукових досліджень, які у сукупності вирішують актуальну наукову задачу сучасної педіатрії щодо підвищення ефективності лікування ускладненої позалікарняної пневмонії на основі аналізу особливостей проявів ендотоксикозу, динаміки змін метаболічних процесів, імунітету та адаптаційних реакцій організму дитини шляхом включення неспецифічної детоксикації та метаболічних коректорів. 2.При тяжких ускладнених пневмоніях в активній фазі запального процесу у дітей раннього віку мають місце порушення протиінфекційного захисту: пригнічення гуморальної та клітинної ланок імунітету у вигляді зменшення відсоткового вмісту Т-і В-лімфоцитів та дефіциту Т-активних лімфоцитів, що є сприятливим підґрунтям для розвитку ускладненого перебігу захворювання. 3.Для визначення ступеня тяжкості клінічного стану та вираженості ендотоксикозу у дітей раннього віку, хворих на ускладнену пневмонію, можуть бути використані показники вмісту пептидів середньої молекулярної маси, циркулюючих імунних комплексів в крові та лейкоцитарний індекс інтоксикації. 4.Показники концентрації фактора некрозу пухлин у крові корелюють з тяжкістю загального стану хворих на ускладнену пневмонію дітей раннього віку, а відсутність тенденції до збільшення їх концентрації на тлі зниження рівня токсемії, стабілізації метаболічних процесів в організмі і ліквідації гіпоксії можуть бути позитивним прогностичним свідченням. 2.Для контролю перебігу захворювання, розвитку імунодепресії та можливої виникнення резистентності до терапії при госпіталізації дітей раннього віку необхідно в динаміці їх лікування визначати рівні адаптаційних реакцій організму за допомогою лімфоцитарно-нейтрофілього індексу (відношення відсоткового вмісту лімфоцитів до нейтрофілів) в лейкоцитарній формулі крові.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

пневмонія позалікарняний ускладнений діти

У дисертації наведені результати наукових досліджень, які у сукупності вирішують актуальну наукову задачу сучасної педіатрії щодо підвищення ефективності лікування ускладненої позалікарняної пневмонії на основі аналізу особливостей проявів ендотоксикозу, динаміки змін метаболічних процесів, імунітету та адаптаційних реакцій організму дитини шляхом включення неспецифічної детоксикації та метаболічних коректорів.

1.Суттєвими чинниками ускладненого перебігу позалікарняної пневмонії у дітей раннього віку поряд із пізнім зверненням за медичною допомогою (83,1%) та неадекватним лікуванням на початкових стадіях захворювання (13,7%) є обтяженість хронічними запальними захворюваннями матері, раннє штучне та змішане вигодовування (70,9%), аномалії конституції, ранні перші респіраторні захворювання (30,3%), несприятливі соціально-побутові фактори (52,0%).

2.При тяжких ускладнених пневмоніях в активній фазі запального процесу у дітей раннього віку мають місце порушення протиінфекційного захисту: пригнічення гуморальної та клітинної ланок імунітету у вигляді зменшення відсоткового вмісту Т- і В-лімфоцитів та дефіциту Т-активних лімфоцитів, що є сприятливим підґрунтям для розвитку ускладненого перебігу захворювання.

3.Для визначення ступеня тяжкості клінічного стану та вираженості ендотоксикозу у дітей раннього віку, хворих на ускладнену пневмонію, можуть бути використані показники вмісту пептидів середньої молекулярної маси, циркулюючих імунних комплексів в крові та лейкоцитарний індекс інтоксикації.

4.Показники концентрації фактора некрозу пухлин у крові корелюють з тяжкістю загального стану хворих на ускладнену пневмонію дітей раннього віку, а відсутність тенденції до збільшення їх концентрації на тлі зниження рівня токсемії, стабілізації метаболічних процесів в організмі і ліквідації гіпоксії можуть бути позитивним прогностичним свідченням.

5.Застосування в комплексі лікування ускладнених позалікарняних пневмоній методів неспецифічної детоксикації (інтестинальної сорбції, дискретного плазмаферезу, квантової терапії) сприяє зменшенню клінічних ознак хвороби та прискоренню одужання.

6.Парентеральне введення ліпіну в комплексній терапії дітей раннього віку з тяжкими позалікарняними пневмоніями супроводжується кращою метаболічною адаптацією, позитивно впливає на клітинну та гуморальну ланку імунітету, сприяє більш швидкій стабілізації соматичного статусу хворих.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.При визначенні прогнозу перебігу позалікарняної пневмонії необхідно враховувати обтяжений анамнез (штучне вигодовування дитини, захворювання матері, несприятливі соціально-побутові умови).

2.Для контролю перебігу захворювання, розвитку імунодепресії та можливої виникнення резистентності до терапії при госпіталізації дітей раннього віку необхідно в динаміці їх лікування визначати рівні адаптаційних реакцій організму за допомогою лімфоцитарно-нейтрофілього індексу (відношення відсоткового вмісту лімфоцитів до нейтрофілів) в лейкоцитарній формулі крові. Відповідно до розробленої класифікації фізіологічні реакції дитини відповідають діапазону 0,52-0,71 (реакція тренування) та 0,32-0,51 (реакція спокійної активації). З розвитком патологічного процесу величина показника знижується до 0,3 або підвищується понад 0,71.

3.Дітям з ускладненим перебігом тяжкої пневмонії, з патологічною або підвищеною активацією адаптаційних реакцій показано включення в лікувальний комплекс неспецифічних методів детоксикації: а) при інтестинальній сорбції - кремнійорганічний сорбент “Сіллард-П” у вигляді гідрофільної 5% суспензії, з розрахунку 0,75г нерозчинної речовини на кг маси тіла за 1,5 год. до або через 1,5-2,0 години після прийому їжі та пероральних медикаментів протягом 5-7 днів до появи стійких симптомів зменшення ендотоксикозу;

б) дискретний плазмоферез - з обємом одномоментної ексфузії не більше 5% ОЦК на гепарині в дозі 5,0 ОД на 1 мл крові in vitro, центрифугування при швидкості 2000 об/хв. протягом 10-15хв. з подальшим видаленням біля 30-35% обєму циркулюючої плазми; тривалість курсу лікування в межах 1-3 операцій на добу залежно від появи стійкого клінічного ефекту та покращення біохімічних показників;

в) ендовазальну квантову терапію проводити тільки в окремих випадках, як стимулятор проліферативної стадії запалення та активізації Т-системи імунітету -He-Ne лазером (?=632,8 нм) через одноразовий поліметилметакрилатний світловод і катетер, введений в одну з центральних вен. Один сеанс на добу протягом перших 3-5 діб при енергетичному навантаженні 0,6-0,9 Дж на сеанс (0,9-1,7 Дж/л);

г) парентеральне застосування ліпіну - 13,5 мг/кг?3р на добу в межах перших 3-5 діб.

4.Діти, хворі на тяжку пневмонію з ускладненнями, з суттєвими змінами імунітету, порушенням метаболізму та проявами інтоксикаціного синдрому підлягають госпіталізації у відділення інтенсивної терапії у більш ранні терміни від початку захворювання, що сприятиме підвищенню ефективності лікування та покращенню прогнозу щодо видужання.

5.При визначенні терміну виписки хворої на тяжку пневмонію дитини із стаціонару та подальшого обєму реабілітаційних заходів керуватися оцінкою адаптаційних реакцій організму дитини за показниками лімфоцитарно-нейтрофільного індексу.

1. Лікування важких форм пневмоній у дітей раннього віку методом лазерного освітлення крові в умовах відділу інтенсивної терапії //Галицький лікарський вісник. - 1997. -№4. -С.53-54.

2. Зміни імунного статусу під впливом лікування гнійних форм пневмоній у дітей раннього віку //Галицький лікарський вісник. - 1999. -№3. -С. 109. (Співавт.: Пилипюк А.М., Волосянко Р. П.) Проведено збір матеріалу, клініко-лабораторне обстеження хворих, аналіз результатів дослідження.

3. Особливості ендотоксикозу при важких пневмоніях у дітей раннього віку та його корекція //Вісник проблем медицини і біології. - 2000. -№4. -С.58-62.

4. Особливості імунної відповіді у доношених новонароджених дітей з пневмонією і гіпоксично-ішемічною енцефалопатією /Питання імунології в педіатрії. III Всеукраїнська науково-практична конференція //Перинатологія та педіатрія. - 2003. -№4. -С.117. (Співавт.: Цимбаліста О. Л., Пилипюк А. М., Синоверська О. Б., Кузенко О. В.) Проведено аналіз літератури та імунологічних показників.

5. Клініко-параклінічна характеристика синдрому ендотоксикозу у дітей раннього віку при гострих тяжких пневмоніях //Перинатологія та педіатрія. - 2004. -№2. -С.25-34.

6. Стан імунної системи у дітей раннього віку при ускладнених формах гострої пневмонії //Перинатологія та педіатрія. - 2004. -№3. -С.38-43.

7. Оцінка та корекція гіпоксичних станів при тяжких ускладнених формах гострої пневмонії у дітей раннього віку //Здоровье женщины - 2004. -№ 4. -С. 166-170.

8. Ефективність методів неспецифічної детоксикації в комплексному лікуванні гострих пневмоній у дітей раннього віку //Перинатологія та педіатрія. - 2004. -№4 -C.49-53.

9. Ефективність динаміки показників системи фактора некрозу пухлин (ФНП) та його рецепторів (р-ФНП-Р1 і р-ФНП-Р2) та клінічний перебіг тяжкої ускладненої форми пневмонії у дітей раннього віку під впливом методик неспецифічної детоксикації //Современная педиатрия. - 2005. -№ 4(9). -С. 110-114. (Співавт.: Антипкін Ю. Г., Радиш Т. В.) Проведено збір матеріалу, аналіз результатів дослідження, аналіз літератури.

10. Особливості ендотоксикозу при важких пневмоніях у дітей раннього віку та його корекція ентеросорбентом “Силард-П” //Матеріали науково-практичної конференції “40 років на ниві охорони здоровя дітей Прикарпаття” 30 травня 2002, - м. Івано-Франківськ, 2002. -С.52-55.

11. Клініко-параклінічні критерії призначення додаткових корегуючих методів лікування при гострих тяжких пневмоніях у дітей раннього віку. //Актуальні проблеми педіатрії на сучасному етапі. Матеріали 11-го зїзду педіатрів України, 1-4 березня 2005р. м. Київ. -С.103-104.