Клініко-патогенетичне обґрунтування комплексного лікування хронічної кандидо-герпетичної інфекції порожнини рота у дітей (клініко-експериментальне дослідження) - Автореферат

Зясувати особливості клінічного перебігу та визначити симптомокомплекс, притаманний хронічній кандидо-герпетичної інфекції порожнини рота у дітей порівняно з моно-формами захворювання (хронічним кандидозом і рецидивуючим герпесом порожнини рота). Предмет дослідження - особливості клінічного перебігу, головні патогенетичні механізми, які обумовлюють формування і подальший перебіг ХКГІ ПР у дітей; динаміка імунної відповіді і гістоморфологічних змін під час рецидиву експериментальної кандидо-герпетичної інфекції порожнини рота порівняно з моно-формами ураження (ХК ПР і РГ ПР) ; ефективність комбінацій етіотропних препаратів на експериментальній моделі рецидиву кандидо-герпетичної інфекції порожнини рота; вплив комплексної поетапної програми лікування ХКГІ ПР у дітей на стан системи антиінфекційної резистентності і частоту рецидивів. Методи дослідження: аналітичні - для визначення завдань і напрямків вирішення проблеми, обгрунтування моделі патогенезу і програми комплексного лікування; морфологічні, імунологічні, імунохімічні, вірусологічні, мікологічні, вірусологічні - для дослідження особливостей імунної відповіді і гістоморфогенезу під час рецидиву експериментальної кандидо-герпетичної інфекції порожнини рота порівняно з моно-формами захворювання та визначення ефективності композицій антифунгальних і противірусних препаратів; клінічні, мікологічні, мікробіологічні, вірусологічні, біохімічні, імунохімічні, імунологічні, радіоімунологічні, цитологічні - для вивчення особливостей клінічного перебігу і патогенезу хронічної кандидо-герпетичної інфекції порожнини рота у дітей та визначення ефективності лікування; статистичні - для оцінки обґрунтованості і достовірності отриманих результатів. В роботі вперше вивчені особливості клінічного перебігу хронічної кандидо-герпетичної інфекції порожнини рота у дітей і визначені характерні риси порівняно з моно-формами захворювання (хронічним кандидозом і рецидивуючим герпесом порожнини рота). На підставі використання системного підходу до вивчення головних патогенетичних механізмів, які визначають формування і подальший розвиток асоційованої та моно-форм інфекційного ураження порожнини рота в умовах експерименту і клініки, вперше теоретично обгрунтована концепція патогенезу хронічної кандидо-герпетичної інфекції порожнини рота у дітей.

Результати дисертації повністю відображені у 41 статті в наукових журналах і збірниках наукових праць, в тому числі у 21 виданнях, рекомендованих ВАК України, 2 патентах України, 2 навчальних посібниках, методичних рекомендаціях, 7 тезах доповідей.

Обсяг і структура дисертації. Основний текст дисертації викладений на 442 сторінках принтерного тексту і складається зі вступу, аналітичного огляду літератури, опису обєктів і методів дослідження, 5 розділів власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, переліку використаних літературних джерел, який містить 710 назв робіт, з них - 473 вітчизняних і 237 іноземних, додатку. Робота ілюстрована 79 таблицями і 52 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У першому розділі викладено сучасні погляди вітчизняних та іноземних дослідників на особливості клініки, діагностики, експериментального відтворення та головні патогенетичні механізми розвитку хронічної кандидо-герпетичної інфекції порожнини рота у дітей та підходи до терапії захворювання. Аналіз результатів дослідження свідчить, що зясування особливостей клінічного перебігу, стану системи антиінфекційної резистентності, імуно-ендокринної регуляції та характеру причинно-наслідкових звязків у формуванні хронічної кандидо-герпетичної інфекції порожнини рота у дітей залишається актуальною, але недостатньо вивченою проблемою. Досі не створена модель кандидо-герпетичної інфекції порожнини рота на експериментальних тваринах, використання якої дозволило б вивчати патогенетичні механізми виникнення і рецидивування захворювання та визначати ефективність терапії. Тому актуальним є вивчення в умовах клініки і експерименту головних патогенетичних механізмів, які визначають перебіг хронічної кандидо-герпетичної інфекції порожнини рота та створення методів комплексного лікування з високою протирецидивною ефективністю.

У другому розділі обгрунтований вибір підходів і методів для вивчення впливу спадкових та середовищних факторів, особливостей клінічного перебігу та головних патогенетичних механізмів, що впливають на формування і визначають подальший перебіг хронічної кандидо-герпетичної інфекції порожнини рота порівняно з моно-формами захворювання - хронічним кандидозом і рецидивуючим герпесом порожнини рота. В умовах клініки дитячої стоматології було здійснене обстеження і лікування 483 дітей (273 дітей з ХКГІ ПР, 102 дітей - ХК ПР, 108 - РГ ПР). Контрольну групу склали 159 здорових дітей аналогічного віку. Верифікацію діагнозу здійснювали згідно з діючою класифікацією (Виноградова Т. Ф. и соавт., 1983; М. Ф. Данилевський і співавт., 1998) на підставі комплексної оцінки даних клініко-анамнестичного і лабораторного обстеження. Лабораторний комплекс діагностичних методів верифікації діагнозу включав цитологічні, мікологічні та вірусологічні дослідження (визначення ДНК HSV у матеріалі з елементів ураження методом ланцюгової полімеразної реакції і наростання вмісту специфічних антитіл класів IGG і IGM у сироватці крові) (Реброва Р. Н., 1989; Борсук Э. А и соавт., 1989; Murray P. R. et al., 1995).

Для зясування патогенетичних механізмів, що визначають характер перебігу ХКГІ ПР у дітей, було здійснено вивчення мікробіоценозу верхніх і нижніх відділів (порожнини рота і кишечнику) травного каналу (Хазанова В. В. и соавт., 1986; Знаменский В. А. и соавт., 1986) ; показників загального і місцевого імунітету (Александрова Л. Л., Сотникова Е. Н., 1997; Чернушенко Е. Ф. и соавт., 1988; Bach J. F.. 1983; Gelfand E. W. et al., 1979; Joudal M. et al., 1972; Limatibul S. et al., 1978; Mancini C. et al., 1965) ; біохімічних маркерів білкового, вуглеводного і жирового обміну за загальноприйнятими методиками; вмісту гормонів кори наднирковиків та гіпофізарно-тіреоїдної вісі з використанням стандартних наборів у дітей з ХКГІ ПР, ХК ПР та РГ ПР в залежності від ступеня тяжкості захворювання.

Експериментальні дослідження проведені на 400 білих щурах лінії Вістар обох статей на 7-75-й дні життя. Для відтворення кандидозного і герпетичного ураження порожнини рота використали по 65 тварин. Кандидо-герпетичну інфекцію порожнини рота відтворювали на 192 тваринах за створеними нами методиками (Деклараційні патенти на винаходи України № 38151 А і №38343 А). Відпрацювання моделей здійснювали на 21 тварині. Контрольну групу склали 57 тварин аналогічного віку.

Адекватність відтворення рецидиву кандидо-герпетичної інфекції порожнини рота обєктивно підтверджена мікологічними, вірусологічними і імунохімічними методами (Miller M. J., Howell C. L., 1983; Мейхи Б., 1988; Львов Н. Д. и соавт., 1999). В умовах експерименту вивчали динаміку гістоморфологічних змін і імунної відповіді під час рецидиву кандидо-герпетичної інфекції порожнини рота та визначали сумісність, елімінаційну і імуномодулюючу ефективність композицій етіотропних препаратів. Гістоморфологічні і імунологічні дослідження здійснювали за загальноприйнятими методиками (Лилли Р., 1969; Шубич М. Г., Мечникова В. Г., 1978; Зербіно Д. Д., Лукашевич Л. Л., 1984; Вотяков В. И. и соавт., 1986; Фримель Х. Б. Й., 1986; Чернушенко Е. Ф. и соавт., 1989; Саркисов Д. С., Перов Ю. С., 1996). Під час математичної обробки результатів клініко-лабораторних та експериментальних досліджень використовували сучасні методики і обчислювальну техніку.

У третьому розділі представлені результати клініко-анамнестичних досліджень у групах дітей з ХКГІ ПР порівняно з моно-формами захворювання (ХК ПР, РГ ПР). Багатофакторний порівняльний аналіз впливу спадкових і середовищних чинників на формування та подальший розвиток асоційованої форми інфекційного ураження порожнини рота, вивчення клінічного перебігу захворювання дозволяють виділити комплекс передумов та симптомокомплекс клінічних ознак ХКГІ ПР у дітей.

Алгоритм виникнення ХКГІ ПР у дітей передбачає первинну стресову реакцію внаслідок впливу на організм дитини комплексу спадкових і середовищних чинників (рис. 1). Перш за все, це полігенно успадкований тип адаптації, який проявляється під впливом несприятливих факторів у анте-, інтра-, пре- і постнатальні періоди розвитку. Роль спадкових чинників підтверджується значною поширеністю стигм дизембріогенезу (20, 9%) і діатезів (60, 1%) у дітей з ХКГІ ПР, клінічно маніфестних форм кандидозу і герпесу серед найближчих родичів (41, 0% -43, 6%; 68, 5% -86, 1%). Найбільш значимими стес-факторами є гестози (33, 0%), загроза переривання вагітності та передчасних пологів (27, 5%), слабкість пологової діяльності (14, 3%), тривалий безводний період (12, 1%), інтранатальна асфіксія (7, 7%), ускладнень періоду новонародженості (50, 6%), які ускладнюються дезадаптаційними синдромами (37, 8%) і захворюваннями інфекційної природи (12, 8%). Одним з найбільш вагомих факторів ризику виникнення ХКГІ ПР є порушенню фізіологічної контамінації травного каналу внаслідок пізнього прикладання до грудей (72, 5%) і раннього штучного вигодовування (75, 8%).

Первинна стресова ситуація ускладнюється віковим (“природним”) імунодефіцитом, що виникає у період становлення імунної системи дитини. Сукупний вплив вказаних чинників спричиняє дизрегуляцію нейро-імуно-ендокринної системи, що проявляється дезадаптацією вродженого неспецифічного імунітету, неефективністю специфічного адаптивного імунітету, напруженням систем екстреної та тривалої адаптації. Рання, у антенатальний період, антигенна стимуляція внаслідок інфікованості матері, створює ризик виникнення імунологічної толерантності до збудників кандидо-герпетичної інфекції. Це підтверджується високою частотою Candida- і HSV-інфікування серед матерів дітей з ХКГІ ПР (43, 6%; 86, 1%). При цьому рецидиви урогенітального кандидозу і герпесу різних локалізацій під час вагітності виникають у 22, 0% і 11, 4% матерів.

Тому, інфікування грибами роду Candida і HSV відбувається в умовах функціонування комплексу патологічних змін, що є несприятливими передумовами для виникнення захворювання. Клінічний перебіг гострої форми кандидо-герпетичної інфекції супроводжується неефективністю імунної відповіді. При цьому відбувається формування локусів персистування збудників і вторинного постінфекційного імунодефіциту. В умовах рецидивування ХКГІ ПР у дітей патогенні властивості збудників переважують захисні механізми гомеостазу у дітей, що спричиняє цілий комплекс патогенетичних змін. Головними з них є імунна дисфункція, виснаження систем екстреної і довготривалої адаптації, дисбактеріоз порожнини рота і дистальних відділів кишечнику, порушення фізіологічного балансу пристосувальних механізмів ротової порожнини, гіповітаміноз, дисметаболічні зміни, феномен поліморбізму.

У переважнії більшості дітей з ХКГІ ПР (91, 6%) спочатку виникає одна із форм інфекційного ураження слизової оболонки порожнини рота (СОПР). Причому, імовірність первинного гострого кандидозного ураження (81, 0%) є у 7, 6 разів вища, ніж гострого герпесу (10, 6%). Лише у 8, 4% випадків має місце гостра кандидо-герпетична інфекція порожнини рота. Перша клінічна маніфестація асоційованого ураження порожнини рота у більшості дітей (71, 3%) виникає у шкільному і лише у 28, 7% дітей - в дошкільному віці.

У якості найбільш імовірних факторів-стимуляторів рецидивів у дітей з ХКГІ ПР виявляються загострення хронічних захворювань (58, 2%), вживання медикаментів з антибактеріальною та імунодепресивною дією (17, 1%), алергії (13, 6%), гострі респіраторно-вірусні інфекції та їх ускладнення (12, 5%). У старших вікових групах зменшується вплив зовнішніх стресових та інфекційних факторів і, натомість, зростає роль ендогенних чинників - загострення хронічних захворювань і алергічних проявів. Вказана ситуація цілком узгоджується з віковою динамікою виникнення хронічної супутньої патології у дітей з ХКГІ ПР.

Рецидиви хронічного кандидо-герпетичного ураження порожнини рота характеризуються значним порушенням загального стану дітей з формуванням синдромів інтоксикації (86, 8%), диспепсії (83, 9%), вегетативної дисфункції (67, 8%), алергії (57, 1%). Виникненню клінічних ознак рецидиву у 65, 2% дітей з ХКГІ ПР передують продромальні явища. Клінічний перебіг захворювання у дітей супроводжується залученням до патологічного процесу регіонарних лімфатичних вузлів, ясен, політопізмом локальних проявів з поширенням патологічного процесу на кілька анатомічних ділянок у всіх дітей з тяжкою і у 85, 7% - з середньотяжкою формами ураження, повторною появою елементів ураження у ході рецидиву. Характер місцевих проявів захворювання спричиняє вираженість больового синдрому у порожнині рота. При цьому у 61, 5% випадків обидві інфекції зберігають типовість клінічних проявів. Однак, синергізм патогенних властивостей грибів роду Candida і HSV, рецидивування кандидо-герпетичної інфекції на одних анатомічних ділянках призводить до виникнення атипових форм захворювання з переважанням процесів деструкції (25, 7%) і сенсибілізації (12, 8%). Вираженість загальних порушень, втрата типових ознак кандидозної і герпетичної інфекцій порожнини рота корелює з тяжкістю ХКГІ ПР.

У 30, 8% дітей з ХКГІ ПР виявляються особливості будови СОПР, які сприяють формуванню або є наслідком хронічного перебігу захворювання. Порушення оклюзії супроводжує клінічний перебіг ХКГІ ПР у 11, 4% обстежених, причому у 5, 9% з них здійснюється апаратне лікування. У всіх дітей з ХКГІ ПР має місце залучення до патологічного процесу підщелепних лімфатичних вузлів, а у 60, 4% - поверхневих і глибоких лімфатичних вузлів шиї. Значна поширеність і інтенсивність карієсу і уражень тканин пародонту у формі катарального гінгівіту (61, 2%) може бути наслідком порушення колонізаційної резистентності порожнини рота і реалізації патогенних властивостей мікроорганізмів, в тому числі грибів роду Candida.

У патогенезі ХКГІ ПР суттєва роль належить феномену поліморбізму, що підтверджується наявністю від 3 до 12 супутніх захворювань у кожної дитини. Найбільш поширеними виявились супутні захворювання ЛОР-органів (78, 4%) і органів травлення (75, 0%). Хронічні ураження органів лімфоглоткового кільця (50, 9%), які є імунокомпетентними в ділянці рото- і носоглотки, значна питома вага аденотонзилектомій (25, 6%) спричиняють формування дефіциту місцевого імунітету, перш за все секреторного (Del Rio-Navarro B. E. et al., 1995; Brandtzay P., 1996; Мельников О. Ф., 1998). Хронічні запальні процеси органів травлення є проявами дезадаптації GALT-системи місцевого імунітету і клінічною ознакою порушення колонізаційної резистентності травного каналу (Кисилева А. Ф. и соавт., 1994; Шептулин А. А., 1999). Таким чином, профіль супутньої патології у дітей з ХКГІ ПР вказує на розбалансування екологічної системи симбіонтних мікроорганізмів та порушення системи антиінфекційної резистентності. В умовах тісної інтеграції імунної і ендокринної систем (Абрамов В. В., 1996), очікуваним є висока питома вага ендокринопатій (37, 3%). Тому, результати багатофакторного порівняльного аналізу клініко-анамнестичних досліджень вказують на можливу патогенетичну значимість порушень колонізаційної резистентності травного каналу, імунної відповіді і ендокринної регуляції у дітей з ХКГІ ПР

У четвертому розділі представлені результати вивчення і порівняльного аналізу стану системи антиінфекційної резистентності і імуно-ендокринної регуляції у дітей з ХКГІ ПР, ХК ПР і РГ ПР.

Результати проведених мікробіологічних, мікологічних і вірусологічних досліджень підтвердили припущення про суттєві зміни колонізаційної резистентності у дітей з ХКГІ ПР, яке було зроблене на підставі аналізу клінічних спостережень. Порушення мікробіологічної ланки системи антиінфекційної резистентності у дітей з ХКГІ ПР проявляється домінуванням суб- і декомпенсованих форм дисбактеріозу слизової оболонки порожнини рота (76, 3%). Зміни мікробіоценозу СОПР у дітей з ХКГІ ПР характеризуються зменшенням частоти виявлення (23, 7%) і кількості (2, 73±0, 10 lg КУО/мл) індигенної мікрофлори. Вираженість дефіциту Str. salivarius залежить від ступеня тяжкості захворювання. Кількість колоній грибів роду Candida на поверхні СОПР є високою (6, 35±0, 87 lg КУО/мл) і зростає зі збільшенням тяжкості ХКГІ ПР. У переважної більшості дітей (57, 1%) гриби знаходяться в асоціації з іншими видами умовно-патогенної флори, серед представників якої домінують патогенні стафілококи (48, 4%), переважно виду St. aureus (45, 1%), а також кишечна флора (7, 09%). У 42, 9% дітей гриби роду Candida знаходяться на СОПР у якості моно-флори у дуже великій кількості (8-10 lg КУО/мл). При цьому представники нормальної мікрофлори не виявляються або висіваються у дуже низькій кількості.

Асоціантом HSV при ураженні порожнини рота у дітей з ХКГІ ПР з найвищою імовірністю виступає найбільш патогенний вид грибів роду Candida - C. albicans (71, 3%). При цьому у 19, 8% випадків разом з C. albicans виявляються інші види грибів роду Candida, що є підтвердженням значних порушень колонізаційної резистентності СОПР. В той же час при ХК ПР ураження СОПР, які спричиняються кількома видами грибів роду Candida, виникають у 4, 4 рази рідше.

У переважної більшості дітей з ХКГІ ПР (64, 1%) виявляється субкомпенсований, а у 16, 2% - декомпенсований дисбактеріоз дистальних відділів кишечнику. Лише у 19, 7% пацієнтів зміни кишкового мікробіоценозу можна охарактеризувати як компенсовані. На фоні кількісного дисбалансу мікрофлори у дітей з ХКГІ ПР виявляються якісні зміни кишкового мікробіоценозу. У 75, 7% дітей має місце дисемінація грибів роду Candida на дистальні відділи травного каналу з високими показниками контамінації (5, 56±0, 10 lg КУО/мл). Ступінь обсіменіння достовірно вищий у пацієнтів з тяжкою формою захворювання (6, 07±0, 15 LGKYO/мл). Мікроекологічні порушення у кишечнику проявляються зміною властивостей кокової флори за рахунок наростання питомої ваги патогенних видів (34, 5%), появи Enterobacter (30, 0%). Імовірність виникнення дисбактеріозу кишечника у пацієнтів з ХК ПР і РГ ПР виникає рідше (68, 9-73, 0%). При цьому у 69, 8% пацієнтів з ХК ПР виявляється кандидозна природа дисбактеріозу. У дітей з РГ ПР у якості асоціантів найчастіше виступають патогенні види стафілококів (29, 6%) і кишечної палички (26, 2%).

Формування ХКГІ ПР супроводжується синергічним впливом асоціації збудників на імунітет дитини і характеризується вираженим імунодефіцитом клітинного типу за рахунок обох популяцій лімфоцитів - CD4 (0, 69±0, 04х109/л; р<0, 01) і CD8 (0, 20±0, 02х109/л; р<0, 01). Неспроможність елімінувати внутрішньоклітинно розташованих збудників у дітей з ХКГІ ПР підтверджується дуже низьким вмістом лімфоцитів-кілерів (0, 16±0, 01х109/л; р<0, 01) і депресією фагоцитарної активності нейтрофільних лейкоцитів (20, 4±0, 87%; р<0, 001). Дефіцит клітинного імунітету супроводжує також рецидиви моно-форм захворювання. Однак, при ХК ПР і РГ ПР виявляється дефіцит Т-супресорів (CD8) при незначних кількісних змінах інших популяцій лімфоцитів.

Сенсибілізуючий вплив асоціації збудників проявляється підвищеним вмістом еозинофілів (4, 72±0, 18%; р<0, 01) і IGE (59, 2±0, 84 UE; р<0, 01) у крові, зростанням індексу алергізації (2, 47±0, 11; р<0, 01). Патогенез алергічного синдрому при ХКГІ ПР має гетерогенний характер. В його формуванні певна роль належить сенсибілізуючим властивостям асоціації грибів роду Candida і HSV, порушенню мікроекології верхніх і нижніх відділів травного каналу та імунологічному компоненту.

Ендокринна регуляція у дітей з ХКГІ ПР має ознаки синергічного впливу обох інфекційних агентів. Тривала надмірна стресова ситуація під впливом асоціації збудників сприяє виснаженню систем довготривалої (гіпофіз-щитовидна залоза) і термінової (гіпофіз-наднирковики) адаптації. Це проявлялось дефіцитом сироваткового кортизолу (278, 3±7, 54 нмоль/л; р<0, 01) і тиреотропного гормону (1, 17±0, 05 ММО/л; р<0, 01). При цьому вміст вказаних гормонів у сироватці крові є у 1, 5 рази меншим, ніж у здорових дітей, і у 1, 6-2, 7 рази нижчим, ніж при моно-формах захворювання. Дефіцит трийодтироніну у дітей з ХКГІ ПР досягає 1, 17±0, 06 нмоль/л (р<0, 01), що у 1, 6 рази менше вікової норми. При цьому вміст Т3 є у 1, 1 рази нижчим, ніж у дітей з ХК ПР і у 1, 5 рази меншим, ніж у пацієнтів з РГ ПР. Рівень регуляторного індексу Т4/Т3 (88, 2±7, 01; р<0, 01) у 1, 6 рази перевищує вікову норму і у 1, 1-1, 7 - показники дітей з моно-формами захворювання. Дизрегуляція адаптаційних механізмів у дітей з ХКГІ ПР підтверджується втратою фізіологічних механізмів зворотного звязку між центром (гіпофіз) і периферією (щитовидною залозою, корою надниркових залоз), що свідчить про неадекватність і розбалансованість функціонування систем екстреної і тривалої адаптації. Таким чином, характер ендокринної регуляції у дітей з ХКГІ ПР носить ознаки виснаження під впливом надмірного впливу стресових механізмів реагування. При цьому відбувається дезадаптація систем екстреної і довготривалої адаптації з втратою фізіологічних механізмів зворотного звязку між гіпофізом, наднирковиками та щитовидною залозою з формуванням синдромів дизрегуляції - виснаження наднирковиків і низького Т3 (Low-T3) (Hersh R. D., 1981).

Аналіз показників адаптації у дітей з ХК ПР і РГ ПР виявив збереження фізіологічного зворотного звязку між гіпофізом і корою надниркових залоз та гіпофізом і щитовидною залозою. При цьому у пацієнтів з рецидивом РГ ПР відбувається стимулювання системи термінової адаптації за рахунок підвищення вмісту сироваткового кортизолу (664, 1±19, 7 нмоль/л; р<0, 01) та довготривалої адаптації шляхом зростання вмісту тиреотропного гормону (2, 75±0, 12 ММЕ/л; р<0, 01) у сироватці крові. Показники ендокринної регуляції у дітей з ХК ПР відрізняються порушеннями у ланці тривалої адаптації за рахунок підвищення рівня тиреотропного гормону (3, 15±0, 17 ММЕ/л; р<0, 01) і зменшення вмісту трийодтироніну (1, 32±0, 06 нмоль/л; р<0, 001). Рівень регуляторного індексу Т4/Т3 (81, 0±6, 87; р<0, 01) у дітей з ХК ПР у 1, 5 рази перевищує показники здорових дітей. Вміст кортизолу не відрізняється від показників здорових дітей, тобто змін екстреної адаптації у дітей з ХК ПР не спостерігається. Виявлені особливості ендокринної регуляції у дітей з моно-формами захворювань залежать від ступеню тяжкості захворювання. При цьому розподіл імуно-гормональних показників у дітей з моно-формами інфекційного ураження СОПР є проявом стану хронічного інфекційного стресу, а тип реагування сприяє збереженню системи адаптації в положенні “відносної рівноваги” (Теппермен Дж., Теппермен Х., 1989).

Таким чином, рецидивування ХКГІ ПР супроводжується реалізацією синергічного впливу асоціації грибів роду Candida і HSV, підвищенням їх патогенних властивостей на фоні суб- і декомпенсації захисних механізмів організму. Тривалий вплив інфекційних і дисметаболічних стрес-факторів сприяють поглибленню дизрегуляції імунної і ендокринної систем та спричиняють зрив адаптаційних механізмів. В цих умовах клінічний перебіг хронічної кандидо-герпетичної інфекції порожнини рота супроводжується виникненням асиметричності в функціонуванні нейро-імуно-ендокринної системи з формуванням синдрому хронічної втомлюваності і імунної дисфункції, а саме його постінфекційного підтипу (Драннік Г. М., 1999).

У пятому розділі наведені результати експериментального дослідження динаміки гістоморфологічних змін і імунопатогенезу на моделях рецидивів кандидо-герпетичної інфекції, кандидозу і герпесу порожнини рота.

Перша серія експериментальних досліджень полягала у відтворенні гострих форм кандидозу (65 щурів), герпесу (65 щурів) і асоційованої форми захворювання (192 щура). Протягом 2-14 днів після закінчення процедури інфікування у експериментальних тварин спостерігались ознаки гострого інфекційного ураження СОПР, кандидозна та герпетична етіологія яких була лабораторно підтверджена. У ході відтворення гострих форм захворювання з експерименту вибуло 13, 8% тварин з кандидозом, 12, 3% - з герпесом, 28, 6% - з асоційованою формою ураження порожнини рота кандидо-герпетичної етіології.

Через 5 тижнів після інфікування відтворили рецидиви уражень СОПР за розробленими нами методиками. Клінічні ознаки рецидиву захворювання спостерігались у 82, 1% тварин, які вижили після гострого експериментального кандидозу порожнини рота, у 82, 5% тварин з герпетичною і у 89, 1% - з асоційованою формою ураження порожнини рота.

Період інфікування експериментальних тварин відповідав природнім для людини строкам виникнення гострих форм захворювання. Стимулювання рецидиву здійснювали за фізіологічною методикою, тобто шляхом відтворення дії природних імуно-ендокринних механізмів тканинного запалення. Таким чином, дані, отримані в експерименті, значною мірою екстраполюються на патогенетичні механізми виникнення і перебігу кандидозу, герпесу і кандидо-герпетичної інфекції у людини.

Характер імунної відповіді при рецидиві експериментальної ХКГІ ПР має ряд рис притаманних і відмінних від кандидозу і герпесу. Як при моно-, так і при асоційованих формах ураження, початок рецидиву захворювання супроводжується пригніченням показників клітинного імунітету на фоні активізації фагоцитозу і інтерфероногенезу. Однак при ХКГІ ПР дефіцит клітинного імунітету достовірно більш виражений (Тлімф=2, 53±0, 13х109/л; р0, 05) цитотоксичної активності лімфоцитів.

Протягом наступних 7 днів рецидиву ознаки клітинного імунодефіциту наростають у всіх групах експериментальних тварин. Характерною особливістю ХКГІ ПР є раннє виснаження процесів інтерфероногенезу та значна депресія кілерної активності лімфоцитів, як спонтанної, так і антитілозалежної. Відзначимо, що вказані зміни тісно корелюють з клітинним імунодефіцитом.

Через 14 днів від початку рецидиву у тварин з експериментальною кандидо-герпетичною інфекцією порожнини рота продовжують наростати ознаки дезінтеграції імунної відповіді з втратою кореляційних звязків між окремими ланками, виснаженням клітинного імунітету і фагоцитарної активності. У вказаний період при моно-формах захворювання спостерігається чітка тенденція до стабілізації показників клітинного імунітету, нормалізації неспецифічної ланки при встановленні фізіологічних кореляційних взаємозвязків. Причому, у тварин з експериментальним герпесом показники імунної відповіді відновлюються до рівня неінфікованих щурів.

Позитивна динаміка показників клітинного імунітету у групі тварин з ХКГІ ПР не спостерігається і протягом третього тижня рецидиву. Відзначимо, що стан клітинної ланки імунітету, особливо цитотоксичність лімфоцитів, у значній мірі визначають характер перебігу хронічних захворювань інфекційної природи (Баринский И. Ф. и соавт., 1986). Результати досліджень свідчать, що рецидив експериментальної кандидо-герпетичної інфекції порожнини рота супроводжується стійким пригніченням саме цих ланок імунної відповіді. Деяке підвищення показників антитілозалежної цитотоксичності лімфоцитів і інтерфероногенезу на 21-й день рецидиву вказує на активізацію механізмів, спрямованих на елімінацію внутрішньоклітинно розташованих збудників. Однак, слабка вираженість цих процесів на фоні депресії клітинного імунітету і фагоцитозу підтверджують неефективність спроб елімінації інфекційних агентів. Таким чином, під час рецидиву хронічної кандидо-герпетичної інфекції порожнини рота збудники мають можливість ”уникати“ імунної відповіді і таким чином - продовжувати персистування. Вказані припущення підтверджуються результатами морфологічних досліджень, так як після клінічного одужання у тканинах СОПР і кишечнику залишаються поодинокі клітини з ознаками незавершеного фагоцитозу грибів роду Candida і специфічними включеннями Коудрі.

Таким чином, головними рисами імунної відповіді під час рецидиву експериментальної ХКГІ ПР можна вважати: виражений дефіцит клітинної ланки зі зниженням спонтанної і антитілозалежної кілерної активності, раннє виснаження показників неспецифічного імунітету (фагоцитозу, інтерфероногенезу) і відсутність ознак стабілізації протягом періоду, достатнього для відновлення показників у групах з моно-формами захворювання.

Порівняльний аналіз гістоморфологічних змін у тварин з моно- і асоційованими формами кандидо-герпетичної інфекції дозволяє представити особливості ХКГІ ПР у вигляді алгоритму (схема 2). Рецидив захворювання починається з активізації осередків персистування грибів роду Candida і HSV. Вегетація клітин гриба, адгезованих до епітеліоцитів, спричиняє поверхневі ерозії СОПР, характерні для кандидо-інфекції. Однак, везикулярно-ерозивні елементи ураження, які спричиняються HSV, полегшують вегетуючій популяції грибів доступ до глибоких шарів слизової оболонки. Внаслідок проростання міцелію гриба в ділянки деструкцій формуються глибокі виразково-ерозивні елементи ураження з ”підкопаними“ краями і дном, вкритим кандидозним детритом. При цьому прискорюється інвазія судин мікроциркуляторного русла з виникненням гемато- і лімфогенної дисемінації асоціації збудників. Внаслідок активізації глибоко розташованих хронічних осередків кандидо-інфекції (в гранульомах, слинних залозах) виникають процеси некрозу тканин аж до мязевого шару. Поширення асоціації збудників по кишковій трубці на фоні гемато- і лімфогенної дисемінації спричиняють раннє (протягом тижня) залучення до патологічного процесу травного каналу. Найбільш значимі гістоморфологічні зміни виникають в кишечнику, де елементи ураження являють собою субсерозно розташовані герпетичні везикули і глибокі деструктивні ураження слизової оболонки кандидозної етіології.

Подальший перебіг хронічного кандидо-герпетичного ураження супроводжується формуванням нових локусів інфекції, гіпоксією тканин, нейротрофічними порушеннями, ознаками сенсибілізації. На 14-21 дні рецидиву інфекції до патологічного процесу залучаються органи імуно-ендокринної системи у формі безпосереднього ураження та виснаження внаслідок гіпоксії, трофічних порушень, інтоксикації.

Отримані свідчення однонаправленості і потенціювання патогенного впливу кандидо-герпетичної асоціації на організм експериментальних тварин підтверджують дослідження А. Г. Кацитадзе (1991) про синергізм грибів роду Candida і HSV у культурі клітин. Таким чином, у гістоморфогенезі ХКГІ ПР є ознаки синергічного впливу обох інфекційних агентів. Це проявляється прискореною інвазією грибів у ділянки ерозій, що утворюються внаслідок руйнування герпетичних везикул. При цьому виникає гемато- і лімфогенна дисемінація збудників, що сприяє швидкому - протягом першого тижня - обсіменінню дистальних відділів травного каналу з виникненням значних деструктивних змін, переважно у кишечнику. Синергічний вплив грибів роду Candida і HSV та продуктів інтоксикації спричиняють виражене антигенне навантаження і порушення системи антиінфекційної резистентності. Безпосереднє ураження органів імуно-ендокринної регуляції на фоні виснаження системи антиінфекційної резистентності спричиняє виникнення постінфекційного імунодефіциту та дезінтеграції механізмів ендокринного гомеостазу.

На підставі аналізу даних літератури, результатів клінічних і експериментальних досліджень щодо особливостей патогенезу, можна стверджувати про необхідність комплексного підходу до лікування дітей з ХКГІ ПР. Значна варіабельність клінічних проявів і характеру супутніх захворювань обумовлюють доцільність максимальної індивідуалізації лікувальної тактики.

В розділі 6 представлені результати доклінічного вивчення сумісності, елімінаційнаційної і імуномодулюючої ефективності композицій етіотропних препаратів на експериментальній моделі рецидиву кандидо-герпетичної інфекції порожнини рота. Для цього 80 тварин з експериментальним рецидивом ХКГІ ПР були розподілені на 6 груп в залежності від лікувальних комплексів, які вони отримували. 20 тварин склали групу, у лікуванні яких застосовували плацебо (група ТП), а інші 60 щурів були розділені на 5 груп по 12 тварин. Щурі з контрольної групи (Т-1) отримували препарати, які є ”золотим стандартом“ антифунгальної і противірусної терапії - амфотеріцин В (фунгізон) і ацикловір (герпевір). Для лікування тварин другої групи (Т-2) застосовували комбінацію препаратів діфлюкан-герпевір, третьої (Т-3) - ентерол-герпевір, четвертої (Т-4) -ентерол-алпізарін, пятої (Т-5) - діфлюкан-ізопрінозін. Препарати використовували протягом 7 днів. До контрольної групи здорових тварин увійшли 11 щурів аналогічного віку.

Оцінка елімінаційної ефективності лікувальних комплексів підтвердила зникнення HSV-1 з поверхні СОПР експериментальних тварин груп Т-2, Т-3, Т-4, Т-5. У 20% тварин групи Т-1 і 30% тварин групи ТП продовжували виявлятись HSV-1. Гриби роду Candida висівались у всіх тварин групи ТП, при цьому показники обсіменіння порожнини роту грибами були найвищими (3, 80±0, 21 LGKYO/мл). Імовірність виявлення грибів на поверхні СОПР тварин груп Т-1 і Т-2 досягала відповідно 90% і 60%. Найвища елімінаційна здатність щодо грибів роду Candida спостерігалась у групах Т-3, Т-4, Т-5, де частота висівання не перевищувала 20% при дуже низьких показниках обсіменіння (0, 25±0, 17-0, 46±0, 31 LGKYO/мл).

Гістоморфологічні зміни у тканинах СОПР були найменш вираженими у тварин груп Т-3, Т-4 і Т-5. При цьому мало місце зменшення частоти виявлення асоціації збудників на поверхні СОПР і у традиційних осередках “дрімаючої” інфекції. Позитивний вплив вказаних лікувальних комплексів проявлявся зменшенням імовірності ураження дистальних відділів травного каналу і органів імуно-ендокринної системи. Однак, ні один з використаних сучасних лікувальних комплексів, які включали застосування антифунгальних і противірусних препаратів у традиційних дозах протягом періоду рецидиву, не забезпечував повну елімінацію збудників, особливо з осередків їх персистування, не сприяв профілактиці ураження органів травлення і імуно-ендокринної системи.

Відновлення показників імунограми до рівня здорових тварин спостерігалось у групах тварин Т-4 і Т-5, які отримували антимікотик (діфлюкан чи ентерол) і препарат з “подвійним” - противірусним і імуномодулюючим ефектом (ізопрінозін чи алпізарін). Застосування лікувального комплексу ентерол-герпевір (група Т-3) сприяло позитивній динаміці імунної відповіді. Комбінація препаратів діфлюкан - герпевір (група Т-2) не відновлювала фагоцитарну активність і антитілозалежну цитотоксичнісь лімфоцитів. Застосування лікувальних середників за схемою ”золотого стандарту“ антимікотичної і противірусної терапії (Т-1) сприяло лише активізації фагоцитарної активності, при цьому інші показники імунограми не відрізнялось від результатів групи тварин з плацебо-терапією.

Аналіз результатів доклінічного дослідження сумісності, елімінаційної і імуномодулюючої ефективності комбінацій етіотропних препаратів на експериментальній моделі рецидиву ХКГІ ПР доводить їх сумісність, вказує на відсутність ознак потенціювання токсичності і виникнення нових побічних ефектів. Це дозволяє їх подальше вивчення в умовах клініки. Однак, одночасне застосування сучасних антифунгальних і противірусних препаратів у традиційних дозах протягом рецидиву не забезпечує деконтамінацію асоціації грибів роду Candida і HSV-1. При цьому найвищу елімінаційну і імуномодулюючу активність проявляють лікувальні композицій, до складу яких входять препарати з “подвійним” - імуномодулюючим і противірусним ефектом (ізопрінозін, алпізарін).

У розділі 7 представлено обгрунтування, аналіз клінічної, протирецидивної, елімінаційної, імуномодулюючої ефективності програми комплексного поетапного лікування дітей з ХКГІ ПР.

Враховуючи дані літератури, результати проведених клінічних та експериментальних досліджень, головною тактикою етіотропної терапії стало застосування основного (у період рецидиву) та підтримуючого (у період реконвалесценції) курсів композицій антифунгальних і противірусних препаратів. Відновлення характеру імунної відповіді здійснюється двома шляхами. Для корекції проявів вторинного постінфекційного імунодефіциту ІІ-ІІІ-го ступенів, який виникає у дітей з ХКГІ ПР у період рецидиву, до складу лікувальних комплексів включали імуномодулятори з етіотропним (противірусним, антифунгальним) ефектом - ізопрінозін, алпізарін, ентерол. Для відновлення і підтримання стабільності захисних механізмів на всіх етапах лікування використовували екстраімунний імуномодулюючий вплив продуктів функціонального харчування, про- і пребіотиків, полівітамінних комплексів, нутрицевтиків. Відповідно до етіотропної і імуномодулюючої терапії, 273 дитини з ХКГІ ПР були розподілені на 6 груп (схема 3).

У період рецидиву ХКГІ ПР у дітей (протягом першого етапу терапії) лікувальна тактика передбачає: елімінацію грибів роду Candida та HSV з поверхні СОПР і травного каналу шляхом призначення композицій етіотропних препаратів; імуномодуляцію; гіпосенсибілізацію (шляхом

Групи І-й етап лікування ІІ-й етап лікування ІІІ-й етап лікування

Група 1 (п=55) Герпевір - по 0, 2 г 5 разів на день; Фунгізон - по 0, 5мл/кг; Мазь “Герпевір” - 4-6 раз на день; Іммунал - 3-15 крапель 3 рази на день - -

Група 2 (п=47) Герпевір - по 0, 2г 5 разів на день; Діфлюкан - по 3 мг/кг на добу; Мазь “Герпевір” - 4-6 раз на день; Іммунал - 3-15 крапель 3 рази на день. - -

Група 3 (п=53) Ізопрінозін - по 50 мг/кг у 3 прийоми на добу; Мазь “Герпевір” - 4-6 раз на день; Діфлюкан - по 3 мг/кг на добу. - -

Група 4 (п=37) Герпевір - по 0, 2г 5 разів на день; Діфлюкан - по 3 мг/кг на добу; Мазь “Герпевір”- 4-6 раз на день; Іммунал - 3-15 крапель 3 рази на день Герпевір - по 0, 2 г на добу протягом 3-12 місяці; в Діфлюкан - по 3мг/кг 1 раз на тиждень протягом 8-16 тижнів -

Група 5 (п=40) Герпевір - по 0, 2г 5 разів на день; Ізопрінозін - по 50 мг/кг у 3 прийоми на добу; Діфлюкан - по 3 мг/кг на добу Мазь “Герпевір” - 4-6 раз на день. Герпевір - по 0, 2 г на добу протягом 3-12 місяців Діфлюкан - по 3мг/кг 1 раз на тиждень протягом 8-16 тижнів Імудон - по 1-2 таблетки 4 рази на добу протягом 10 днів; три курси з перервою у 20 днів

Група 6 (п=41) Герпевір - по 0, 2г 5 разів на день; Алпізарін - по 50-100 мг 2-3 рази на добу; Мазь “Алпізарін” - 4-6 раз на день. Ентерол-250 - по 125-250 мг на день. Мазь”Мікогель-КМП”-4-6 раз на день Герпевір - по 0, 2 г на добу протягом 3-12 місяців Ентерол-250 - по 125-250 мг 1 раз на тиждень протягом 8-16 тижнів Імудон - по 1-2 таблетки 4 рази на добу протягом 10 днів; три курси з перервою у 20 днів ентеросорбції і використання гіпосенсибілізуючих препаратів) ; корекцію метаболічних змін і мікроекологічних порушень травного каналу (шляхом використання функціонального харчування), профілактику вторинної мікробної інфекції СОПР і обезболювання.

На етапі реконвалесценції (протягом другого періоду лікування) головними завданнями є: деконтамінація грибів роду Candida та елімінація HSV з колонізованих нервових гангліїв шляхом призначення етіотропних препаратів за схемами підтримуючих доз; відновл