Клініко-патогенетична гетерогенність гемокоагуляційних порушень та судинного гемостазу при ревматичних захворюваннях, методи їх корекції - Автореферат

Мета дослідження: на підставі вивчення порушень периферичної гемодинаміки, мікроциркуляторних розладів, імунного статусу та коагуляційних властивостей крові і впливу на них вазоактивних препаратів удосконалити тактику медикаментозного лікування хворих на ревматичні захворювання (системну склеродермію, системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит). Вивчити поширеність порушень периферичної гемодинаміки у хворих на ревматичні захворювання (системну склеродермію, системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит) та визначити їх залежність від ступеня активності запального процесу, дослідити відповідні їм мікроциркуляторні зміни. Вивчити функціональний стан ендотелію судин та коагуляційні властивості крові у хворих на системний червоний вовчак, системну склеродермію та ревматоїдний артрит залежно від наявності або відсутності порушення периферичного кровоплину та особливостей клінічного перебігу. Дослідити вплив стандартної терапії на клінічний перебіг, периферичний кровоплин, функцію ендотелію та коагуляційні властивості крові, імунний статус, активність метаболізму сполучної тканини у хворих на системну склеродермію, системний червоний вовчак та ревматоїдний артрит. Оцінити вплив модифікованої терапії з використанням вазоактивних препаратів (пентоксифіліну чи актовегіну) на клінічний перебіг, периферичний кровоплин, функцію ендотелію та коагуляційні властивості крові, імунний статус, активність метаболізму сполучної тканини у хворих на системну склеродермію, системний червоний вовчак та ревматоїдний артрит.В науковій праці проаналізовано та досліджено механізми виникнення розладів периферичної гемодинаміки та мікроциркуляції, удосконалено тактику медикаментозного лікування хворих на системний червоний вовчак, системну склеродермію та ревматоїдний артрит залежно від патогенетичних особливостей периферичного кровоплину. Порушення периферичної гемодинаміки має місце у 75,6 % хворих на ревматоїдний артрит, у 80 % хворих на системний червоний вовчак та у 97,4 % хворих на системну склеродермію, причому найглибші зміни стосуються системної склеродермії, далі - ревматоїдного артриту і на третьому місці - системного червоного вовчаку. Для хворих із порушенням периферичної гемодинаміки та мікроциркуляції розвиваються характерні ознаки Т-лімфопенії, дисбалансу субпопуляцій лімфоцитів, активація гуморальної ланки імунітету, високі показники кріоглобулінів та підвищення активності метаболізму сполучної тканини. При дослідження імунного статусу за нозологічними одиницями найсуттєвіші порушення виявляються у хворих на системний червоний вовчак. У хворих констатується гіперкоагуляційний синдром, який поглиблюється за умов наявності порушення периферичної гемодинаміки, причому зміни наростають відповідно до збільшення ступеня активності запального процесу; за умов зростання тривалості захворювання виявлено виснаження механізмів антитромбогенезу за показником антитромбіну ІІІ.

В науковій праці проаналізовано та досліджено механізми виникнення розладів периферичної гемодинаміки та мікроциркуляції, удосконалено тактику медикаментозного лікування хворих на системний червоний вовчак, системну склеродермію та ревматоїдний артрит залежно від патогенетичних особливостей периферичного кровоплину.

1. Порушення периферичної гемодинаміки має місце у 75,6 % хворих на ревматоїдний артрит, у 80 % хворих на системний червоний вовчак та у 97,4 % хворих на системну склеродермію, причому найглибші зміни стосуються системної склеродермії, далі - ревматоїдного артриту і на третьому місці - системного червоного вовчаку. Зниження систолічного притоку корелює із тривалістю захворювання (r= -0,5), і достовірно не відрізняється за різних ступенів активності запального процесу. За даними біопсії шкіри наявні зміни мікроциркуляції, більше виражені у хворих із зниженням периферичного кровоплину, у вигляді зменшення середньої щільності капілярів на одиницю площі, достовірного зменшення числа гемокапілярів нормальних розмірів та зростання частки дилатованих і мегакапілярів.

2. Для хворих із порушенням периферичної гемодинаміки та мікроциркуляції розвиваються характерні ознаки Т-лімфопенії, дисбалансу субпопуляцій лімфоцитів, активація гуморальної ланки імунітету, високі показники кріоглобулінів та підвищення активності метаболізму сполучної тканини. Виявляється поглиблення Т-лімфопенії при зростанні ступеня активності імунозапального процесу, підвищення концентрацій імуноглобулінів усіх класів та поступове наростання циркулюючих імунних комплексів від І-го до ІІІ-го ступеня активності. При дослідження імунного статусу за нозологічними одиницями найсуттєвіші порушення виявляються у хворих на системний червоний вовчак.

3. Порушення периферичного кровоплину асоціюється з високим значенням ендотеліну-1, одночасно у пацієнтів без гемодинамічних розладів концентрація ендотеліну-1 знаходиться в межах норми. У хворих констатується гіперкоагуляційний синдром, який поглиблюється за умов наявності порушення периферичної гемодинаміки, причому зміни наростають відповідно до збільшення ступеня активності запального процесу; за умов зростання тривалості захворювання виявлено виснаження механізмів антитромбогенезу за показником антитромбіну ІІІ. При проведенні порівняльного аналізу показників гемостазіограми у хворих з розладами периферичної гемодинаміки ніяких достовірних закономірностей за нозологічною одиницею не виявляється, за винятком достовірного зростання концентрації фібриногену А при ревматоїдному артриті.

4. Проведення стандартної терапії не супроводжувалось позитивними змінами зі сторони показників гемостазіограми, імунного статусу, концентрації ендотеліну-1, активності метеболізму сполучної тканини, периферичної гемодинаміки та мікроциркуляції.

5. При застосуванні модифікованої терапії встановлено достовірне зростання основної хвилі реограми, відповідно і реографічного індексу, яке свідчить про покращення систолічного притоку крові до досліджуваної ділянки, а також зниження дикротичного індексу, що відповідає зменшенню тонусу прекапілярних судин; за більшістю показників поздовжньої реограми модифікована терапія за участю пентоксифіліну справляє достовірно кращий вплив, ніж додаткове призначення актовегіну.

6. Введення до схеми лікування пентоксифіліну привело до достовірного зниження концентрації ендотеліну-1 у крові пацієнтів з порушенням периферичної гемодинаміки; за умов включення до схеми лікування актовегіну спостерігається лише тенденція до зниження концентрації ендотеліну-1. Модифікована терапія за участю пентоксифіліну чи актовегіну однаковою мірою зменшує ознаки гіперкоагуляції і призводить до статистично достовірних змін показників порівняно з вихідними даними та результатами впливу стандартної терапії.

7. Використання модифікованої терапії позитивно впливає на показники імунного статусу та активність метаболізму сполучної тканини у пацієнтів з порушенням периферичної гемодинаміки, причому включення до схеми лікування актовегіну, на відміну від пентоксифіліну, має достовірно кращий вплив на більшість показників.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. В план обстеження хворих на системну склеродермію, системний червоний вовчак та ревматоїдний артрит рекомендовано включати дослідження периферичної гемодинаміки, мікроциркуляції та коагуляційних властивостей крові за допомогою поздовжньої реовазографії кінцівок та розширеної коагулограми.

2. Пацієнтам із зменшенням систолічного артеріального притоку до 40 % та спазмом прекапілярних судин до складу програми лікування рекомендовано додатково включати актовегін по 2 мл внутрішньомязово протягом 14 днів.

3. За умов наявності у хворих на системну склеродермію, системний червоний вочак, ревматоїдний артрит зменшення систолічного артеріального притоку більше 40 %, спазму прекапілярних судин та підвищеної концентрації ендотеліну-1 препаратом вибору для включення у модифіковану терапію є пентоксифілін в дозі 600 мг двічі на добу протягом 14 днів.

4. За наявності у хворих гіперкоагуляційного синдрому схема лікування повинна включати пентоксифілін в дозі 600 мг двічі на добу протягом 14 днів або актовегін по 2 мл внутрішньомязово протягом 14 днів.