Клініко-патогенетична і епідеміологічна характеристика тяжких форм лептоспірозу та удосконалення лікування - Автореферат

Хвороба характеризується переважно тяжким перебігом і високою летальністю, яка в 1988-1994 рр. у деяких областях (Донецька) у середньому досягала 16,9 % [Є.П. Зростання тяжкості лептоспірозу більшість дослідників повязує зі зміною провідної серогрупи збудника і переважанням протягом останніх років найбільш патогенної L. Згідно з даними літератури, до 95,8 % усіх захворювань на лептоспіроз реєструється у червні-вересні, в інші місяці - спорадичні випадки, повязані з доглядом за хворими сільськогосподарськими тваринами, із вживанням забруднених продуктів харчування [Е.П. Важливі дані про кровопостачання, очевидно, можна отримати за допомогою сучасних методів термографії, а також безпосереднім вимірюванням швидкості кровотоку в судинах із застосуванням ультразвукових хвиль - доплерографії, але ці методи при лептоспірозі не використовувались. Мета роботи - поглибити уявлення про клініко-патогенетичні та епідеміологічні особливості тяжких форм лептоспірозу, підвищити ефективність лікування хворих на лептоспіроз завдяки застосуванню донорського імуноглобуліну з підвищеним вмістом протилептоспірозних антитіл, дати клініко-патогенетичне обґрунтування доцільності його призначення в поєднанні з ентеросорбентами.Дослідження стану кровотоку проводили за допомогою методів термографії (термограф “Радуга-МТ”, 105 досліджень), реографії (реограф Р4-02 з швидкодіючим самописцем Н-338-8п, частота зондуючого струму 40 КГЦ, 98 досліджень), ультрасонографії (140 досліджень) та доплерографії (ультразвуковий сканер Aloka-SSD 2000 з кольоровою доплер-приставкою, мультичастотний векторний датчик на 3,5, 5 і 7,5 МГЦ, 110 досліджень), вивчення реологічних властивостей крові (здатність еритроцитів до деформації, показник агрегації, відсоток неагрегованих еритроцитів, динамічний показник вязкості плазми, 66 досліджень). Спостерігали 390 осіб віком від 16 до 75 років, хворих на лептоспіроз . Строки сероконверсії коливались від 2 днів до 1,5 міс. від початку захворювання, причому в перші 5 днів хвороби протилептоспірозні антитіла були виявлені лише в 5,5 % випадків, з 6-го по 14-й день - у 68,5 % хворих і після 15-го дня - у 26,0 %, у тому числі після 25-го дня хвороби - у 3,8 %. В осіб похилого віку лептоспіроз був тяжчим (74,6 % тяжких форм проти 50,6 % у хворих віком до 60 років; P<0,001), частіше розвивались ускладнення: гостра ниркова або печінково-ниркова недостатність (43,1 проти 28,9 %; P<0,05), кровотечі (35,3 і 23,2 %; P<0,05). У період реконвалесценції відзначалось подальше погіршення термографічної картини - при тяжкому перебігу вже у 81,3 % хворих була термоампутація стоп і нижньої третини гомілок (проти 38,2 % - у гострий період), при середньотяжкому - залишилось на попередньому рівні; DT збільшився до (3,66±0,52) °С, перепад температур більше 2 °С зареєстровано у 72,2 % хворих проти 46,6 % у гострому періоді.У дисертаційній роботі обґрунтовано нове розвязання проблеми лікування хворих на лептоспіроз за допомогою специфічного гомологічного протилептоспірозного імуноглобуліну та ентеросорбентів, що дає змогу скоротити тривалість перебігу хвороби, частоту рецидивів і ускладнень, зменшити летальність. Отримано нові дані про механізми порушення кровообігу в нирках і кінцівках у хворих на лептоспіроз. Виявлено клініко-епідеміологічні особливості лептоспірозу в осіб похилого віку: відсутність сезонності захворювань, рівномірний розподіл за статтю (серед хворих молодого і середнього віку втричі більше чоловіків); звязок з роботою в домашньому господарстві (у молодших вікових групах - нерідко з купанням у відкритих водоймах, риболовлею); тяжчий перебіг, частіші ускладнення у вигляді гострої ниркової або печінкової недостатності та кровотеч; вища летальність (у 2,5 рази). У хворих на лептоспіроз при термографічному обстеженні реєструється розігрів передньої черевної стінки в епігастрії і правому підреберї, незалежно від наявності жовтяниці, що свідчить про ураження печінки і жовчовивідних шляхів. У хворих на лептоспіроз методом доплерографії встановлено порушення кровопостачання нирок, що проявлялось зниженням швидкісних характеристик (максимальної систолічної і особливо - мінімальної діастолічної швидкостей), різким зменшенням обємного кровотоку, підвищенням судинного периферичного опору, вираженою асиметрією кровотоку.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

1. У дисертаційній роботі обґрунтовано нове розвязання проблеми лікування хворих на лептоспіроз за допомогою специфічного гомологічного протилептоспірозного імуноглобуліну та ентеросорбентів, що дає змогу скоротити тривалість перебігу хвороби, частоту рецидивів і ускладнень, зменшити летальність. Отримано нові дані про механізми порушення кровообігу в нирках і кінцівках у хворих на лептоспіроз.

2. Регіон Західного Поділля є ендемічним щодо лептоспірозу людей. Показник захворюваності на цю інфекцію у різні роки коливався в межах 3,30-12,45 при 1,20-3,11 на 100 тис. населення у цілому по Україні. Відбулась зміна провідної серогрупи збудника: до 1982 р. 90 % захворювань були спричинені L. Grippotyphosa, у наступні роки частка цього збудника в етіологічній структурі лептоспірозу знизилась, на перше місце вийшла L. Icterohaemorrhagiae - 77,3-100,0 %. Зрідка виявляються захворювання, зумовлені іншими серогрупами - LL. Hebdomadis, Pomona, Canicola.

3. Захворюваність людей на лептоспіроз протягом року зумовлена переважно L. Icterohaemorrhagiae, літньо-осіннє підвищення - L. Grippotyphosa. Захворювання, спричинені L. Icterohaemorrhagiae, розподілялись протягом року більш-менш рівномірно і були зумовлені постійною присутністю гризунів (сірий пацюк, домова миша) у житлі людини, особливо в сільській місцевості. Лептоспіроз, викликаний L. Grippotyphosa, мав виражену сезонність, яка припадала на VII-X місяці; у зимово-весняний період (I-IV) він майже не реєструвався. Встановлено позитивний кореляційний звязок середнього ступеня (r=0,42) між показниками захворюваності людей і відсотком щурів серед відловлених гризунів різних видів.

4. Виявлено клініко-епідеміологічні особливості лептоспірозу в осіб похилого віку: відсутність сезонності захворювань, рівномірний розподіл за статтю (серед хворих молодого і середнього віку втричі більше чоловіків); звязок з роботою в домашньому господарстві (у молодших вікових групах - нерідко з купанням у відкритих водоймах, риболовлею); тяжчий перебіг, частіші ускладнення у вигляді гострої ниркової або печінкової недостатності та кровотеч; вища летальність (у 2,5 рази).

5. У гострий період лептоспірозу встановлено зміни реологічних властивостей крові - зменшення здатності еритроцитів до деформації, підвищення агрегації (збільшення показника агрегації, зменшення відсотка неагрегованих еритроцитів).

6. У хворих на лептоспіроз при термографічному обстеженні реєструється розігрів передньої черевної стінки в епігастрії і правому підреберї, незалежно від наявності жовтяниці, що свідчить про ураження печінки і жовчовивідних шляхів. У реконвалесценції ці вогнища гіпертермії у більшості хворих зникали, але іноді вперше виявлялись саме у цей період.

У розпал захворювання виявлено суттєві порушення мікроциркуляції у шкірі кінцівок - зниження випромінювання тепла в дистальних відділах верхніх і нижніх кінцівок, термоасиметрію, термоампутацію на різних рівнях. У період реконвалесценції спостерігали дальше погіршення термографічної картини, що опосередковано свідчить про порушення кровопостачання кінцівок.

7. Методом реографії виявлені значні порушення кровотоку в кінцівках - зменшення кровопостачання (різке зниження реографічного індексу, амплітудно-частотного показника і відносного обємного пульсу), сповільнення кровотоку (зниження максимальної швидкості швидкого і середньої швидкості повільного кровонаповнення), зміни судинного тонусу, що свідчить про порушення кровотоку в середніх і дрібних артеріях й венозний застій. Зміни більше виражені в нижніх кінцівках і залежали від тяжкості перебігу лептоспірозу.

8. У хворих на лептоспіроз методом доплерографії встановлено порушення кровопостачання нирок, що проявлялось зниженням швидкісних характеристик (максимальної систолічної і особливо - мінімальної діастолічної швидкостей), різким зменшенням обємного кровотоку, підвищенням судинного периферичного опору, вираженою асиметрією кровотоку. Існує пряма кореляція середнього ступеня (r=0,51) між максимальною систолічною швидкістю і пульсаційним індексом, зворотний (r= мінус 0,61) звязок між мінімальною діастолічною швидкістю і резистивним індексом.

9. Застосування в комплексній терапії лептоспірозу гетерогенного специфічного (протилептоспірозного) імуноглобуліну не мало переваг порівняно з традиційною терапією. Виявлено повільніше зникнення інтоксикації, гіршу динаміку показників функціонального стану печінки й нирок, інгібуючий вплив на вироблення протилептоспірозних антитіл, можливість виникнення алергічних реакцій на введення чужорідного білка.

10. Використання донорського специфічного імуноглобуліну у хворих до появи власних протилептоспірозних антитіл суттєво покращувало функцію нирок, скорочувало тривалість стаціонарного лікування, зменшувало летальність до 8,6 % проти 27,7 % при традиційній терапії. Застосування препарату при наявності власних антитіл до лептоспір не давало лікувального ефекту.

11. Використання ентеросорбентів (вуглецевого СКНП-2 і кремнеземного силларду П) у комплексній терапії тяжкої форми лептоспірозу сприяло швидшому усуненню інтоксикації, зменшенню печінкової недостатності, кращому виробленню імунітету (вищий титр протилептоспірозних антитіл), значно знижувало летальність (до 10,9 %).

12. Сумарний ефект ентеросорбентів і донорського імуноглобуліну був більшим, ніж у кожного з препаратів окремо, - швидша детоксикація організму, покращання функціонального стану печінки і нирок, зниження летальності. При комбінованій терапії ентеросорбентом і гетерогенним протилептоспірозним імуноглобуліном проявлялась лише лікувальна дія сорбенту.

ПЕРЕЛІК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Андрейчин М.А., Васильєва Н.А. Лептоспіроз // Медицина дитинства / За ред. П.С. Мощича. - К.: Здоровя, 1999. - Т. 3. - С. 151-156.

2. Богачик Л.И., Васильева Н.А., Сокол А.Н., Богачик Н.А., Ищук И.С. Клинико-эпидемиологический анализ лептоспироза в разных регионах // Врачеб. дело. - 1984. - № 4. - С. 114-116.

3. Васильєва Н.А., Буртняк Т.В., Блажкевич Б.В., Грузіна Л.О. Захворюваність людей на лептоспіроз та інфікованість патогенними лептоспірами гризунів у Тернопільській області // Інфекційні хвороби. - 1995. - № 2. - С. 22-25.

4. Андрейчин М.А., Юнка Н.Р., Васильєва Н.А., Лучанко П.I. Застосування алогенного імуноглобуліну в комплексному лікуванні хворих на лептоспіроз // Інфекційні хвороби. - 1997. - № 2. - С. 10-13.

5. Васильєва Н.А. Клініка та лабораторна діагностика лептоспірозу // Інфекційні хвороби. - 1997. - № 2. - С. 39-44.

6. Андрейчин М.А., Васильєва Н.А., Качор В.О. Термографічна характеристика лептоспірозу // Інфекційні хвороби. - 1999. - № 3. - С. 39-42.

7. Васильєва Н.А. Імуноглобулін для внутрішньовенного введення: використання, механізм дії, ускладнення // Інфекційні хвороби. - 1999. - № 1. - С. 42-47.

8. Васильєва Н.А. Антитілогенез у хворих на лептоспіроз // Інфекційні хвороби. - 1999. - № 4. - С. 33-35.

9. Andrejczyn M., Wasyliewa N. Leczenie ciezkich postaci leptospirozy // Przeglad epidemiologiczny. - 2000. - T. 54, Supl. 2. - S. 37-38.

10. Андрейчин М.А., Васильєва Н.А. Ураження нирок при лептоспірозі // Сучасні інфекції. - 2000. - № 4. - С. 12-16.

11. Андрейчин М.А. Васильєва Н.А., Борак В.Т., Борак В.П. Оцінка кровообігу в нирках у хворих на лептоспіроз // Інфекційні хвороби. - 2000. - № 1. - С. 21-24.

12. Васильєва Н.А. Вікові особливості лептоспірозу // Вісник наукових досліджень. - 2000. - № 2. - С. 89-89.

13. Васильєва Н.А. Застосування ентеросорбентів у комплексній терапії хворих на лептоспіроз // Інфекційні хвороби. - 2000. - № 3. - С. 11-13.

14. Васильєва Н.А. Специфічна терапія лептоспірозу // Вісник наукових досліджень. - 2000. - № 3. - С. 104-105.

15. Васильєва Н.А. Імунний статус хворих на лептоспіроз // Вісник наукових досліджень. - 2000. - № 4. - С. 50-51.

16. Васильєва Н.А., Копча В.С. Реологічні властивості крові та стан периферичного кровообігу в хворих на лептоспіроз // Інфекційні хвороби. - 2000. - № 4. - С. 35-39.

17. Васильєва Н.А. Ураження печінки при лептоспірозі // Вісник наукових досліджень. - 2001. - № 1. - С. 21-23.

18. Васильєва Н.А., Мисула І.Р. Сучасні погляди на патогенез ураження нирок при лептоспірозі // Інфекційні хвороби. - 2001. - № 2. - С. 65-70.

19. Васильєва Н.А. Роль водного фактора в епідеміології лептоспірозу // Вісник наукових досліджень. - 2001. - № 3. - С. 113-114.

20. Васильєва Н.А., Борак В.П., Надал Л.С., Борисяк Н.М. Про повторне захворювання на лептоспіроз // Інфекційні хвороби. - 2001. - № 4. - С. 84-86.

21. Васильєва Н.А. Перебіг і прогноз лептоспірозу залежно від імунної відповіді організму // Інфекційні хвороби. - 2002. - № 1. - С. 41-43.

22. Пат. 44667 А. Україна, МПК А 61 К 39/395, 35/16. Спосіб отримання протилептоспірозного імуноглобуліну / М.А. Андрейчин, Н.А. Васильєва, Н.Р. Юнка, П.І. Лучанко, Л.В. Назарчук. - № 98031331; Заявлено 17.03.98; Опубл. 15.02.02. Бюл. 2. - 2 с.

23. Пат. 44676 А. Україна, МПК А 61 К 39/395. Спосіб лікування хворих на лептоспіроз / М.А. Андрейчин, Н.А. Васильєва. - № 99052629; Заявлено 12.05.99; Опубл. 15.02.02. Бюл. 2. - 2 с.

24. Андрейчин М.А., Васильева Н.А., Гнатович И.Г., Ильина Н.И., Кашуба В.Н., Кийко Л.Г., Ищук И.С., Китай Г.П. Клинико-эпидемиологические и термографические критерии диагностики лептоспироза // Эпизоотология, эпидемиология, средства диагностики, терапии и специфической профилактики инфекционных болезней, общих для человека и животных: Тез. Всесоюзн. конф. - Львов, 1988. - С. 136-137.

25. Васильєва Н.А., Чорномідзе М.Ф., Кійко Л.Г., Ільїна Н.I. Епідеміологія i імунологічний стан хворих лептоспірозом // XII Укр. респ. зїзд мікробіологів, епідеміологів i паразитологів (Харків, 25-27 вересня 1991 р.): Тези доп. - Київ, 1991. - Ч. II. - С. 23-23.

26. Андрейчин М.А., Васильева Н.А., Гнатович И.Г., Ильина Н.И., Черномидзе М.Ф. Течение лептоспироза и его термографическая характеристика // Съезд врачей-инфекционистов в г. Суздале (сентябрь 1992 г.): Тез. докл. - Москва-Киров, 1992. - Т. 1. - С. 394-396.

27. Васильєва Н.А., Китай Г.П. Використання вуглецевих сорбентів в комплексній терапії хворих на лептоспіроз // Антиоксиданти і сорбенти в медицині: Тез. наук. конф. 7.05.92 р. - Тернопіль, 1992. - С. 12-13.

28. Васильєва Н.А., Качор В.О., Копча В.С. Стан периферичного кровообігу та реологічні властивості крові в хворих на лептоспіроз // Актуальні питання клінічної і експериментальної медицини: Тези наук.конф. - Тернопіль, 1994. - С. 20-21.

29. Андрейчин М.А., Васильєва Н.А., Іщук І.С., Луцук О.С., Кирянчук О.І., Слободяник О.І., Борак В.П., Господарський І.Я., Івахів О.Л., Качор В.О., Кійко Л.Г., Копча В.С., Пізар Г.В., Юнка Н.Р. Клініко-морфологічна характеристика летальних випадків лептоспірозу (за матеріалами Тернопільської області) // Актуальні питання морфології: Зб. наук. робіт міжнар. конф. - Тернопіль, 1996. - Т. 1. - С. 42-43.

30. Васильєва Н.А., Юнка Н.Р. Етіологічна структура та сезонність лептоспірозу в Тернопільській області (1981-1995 рр.) // XIII зїзд укр. наук. тов-ва мікробіологів, епідеміологів та паразитологів ім. Д.К. Заболотного: Тези доп. - К.-Вінниця, 1996. - С. 213.

31. Андрейчин М.А., Васильєва Н.А., Іщук І.С., Китай Г.П., Мулляр І.Б., Буртняк Т.В., Блажкевич Б.В. Аналіз антропургічних вогнищ лептоспірозу в Тернопільській області // Методичні основи викладання та наукові проблеми екології сьогодення: Мат. конф. 23 грудня 1997 р. - Тернопіль: Укрмедкнига, 1997. - С. 6-7.

32. Андрейчин М.А., Васильєва Н.А., Юнка Н.Р., Китай Г.П. Застосування специфічних імуноглобулінів і ентеросорбентів у комплексному лікуванні хворих на лептоспіроз // Актуальні питання клінічної інфектології: Матеріали V зїзду інфекціоністів України (7-9 жовтня 1998 р.). - Тернопіль: Укрмедкнига, 1998. - С. 84-86.

33. Андрейчин М.А., Васильєва Н.А., Китай Г.П., Борак В.П. Особливості перебігу лептоспірозу в осіб похилого віку // Вікові особливості інфекційних хвороб: Матеріали наук.-практ. конф. і пленуму Асоціації інфекціоністів України (28-29 квітня 1998 р., Мукачево). - Тернопіль-Київ, 1998. - С. 4-5.

34. Васильєва Н.А., Андрейчин М.А., Качор В.О., Копча В.С., Гнатович І.Г. Стан периферичного кровообігу у хворих на лептоспіроз // Актуальні питання клінічної інфектології: Мат. V зїзду інфекціоністів України (7-9 жовтня 1998 р.). - Тернопіль, 1998. - С. 94-96.

35. Васильєва Н.А., Кійко Л.Г., Іщук І.С., Борак В.П. Вартість лікування хворих на лептоспіроз // Актуальні питання клінічної інфектології: Мат. V зїзду інфекціоністів України (7-9.10.98 р.). - Тернопіль: Укрмедкнига, 1998. - С. 99-101.

36. Васильєва Н.А., Кравець А.М. Ультразвукова діагностика лептоспірозу // Актуальні питання клінічної інфектології: Мат.V зїзду інфекціоністів України (7-9.10.98 р.). - Тернопіль: Укрмедкнига, 1998. - С. 101-103.

37. Андрейчин М.А., Васильева Н.А. Специфическая терапия лептоспироза // Современные технологии диагностики и терапии инфекционных болезней: Тез. докл. науч. конф. (27-28 октября 1999 г.) - С.-Пб, 1999. - С. 12-13.

38. Андрейчин М.А., Васильєва Н.А., Юнка Н.Р., Івахів О.Л. Нове в лікуванні хворих на лептоспіроз // Важливі зоонози: Матеріали наук.-практ. конф. і пленуму Асоціації інфекціоністів України (13-14 травня 1999 р., Луцьк). - Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. - С. 3-5.

39. Васильєва Н.А., Івахів О.Л. Про походження рецидивів лептоспірозу // Важливі зоонози: Мат. наук.-практ. конф. і пленуму Асоціації інфекціоністів України (13-14.05.99 р., Луцьк). - Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. - С. 29-30.

40. Васильєва Н.А., Івахів О.Л., Іщук І.С. Деякі показники інтоксикації при лептоспірозі // Здобутки клінічної та експериментальної медицини. - Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. - Вип. 4. - С. 47-50.

41. Васильєва Н.А., Іщук І.С. Синдром холестазу при лептоспірозі // Важливі зоонози: Мат. наук.-практ. конф. і пленуму інфекціоністів Асоціації України (13-14.05.99 р., Луцьк). - Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. - С. 30-32.

42. Васильєва Н.А., Копча В.С. Особливості клініки лептоспірозу на сучасному етапі // Важливі зоонози: Мат. наук.-практ. конф. і пленуму Асоціації інфекціоністів України (13-14.05.99 р., Луцьк). - Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. - С. 32-33.

43. Андрейчин М.А., Васильева Н.А., Ивахив О.Л., Копча В.С., Борак В.Ф., Борак В.Т. Клинико-патогенетические аспекты поражения почек при лептоспирозе // Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика: VI Росс.-Итал. научн. конф. (14-16 декабря 2000 г.). - С.-Пб, 2000. - С. 10-10.

44. Васильева Н.А. Энтеросорбционная терапия лептоспироза // Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика: VI Росс.-Итал. научн. конф. (14-16 декабря 2000 г.). - С.-Пб, 2000. - С. 46-47.

45. Андрейчин М.А., Васильєва Н.А., Копча В.С., Качор В.О., Івахів О.Л., Борак В.Т., Борак В.П. Стан кровообігу в хворих на лептоспіроз // Здобутки клінічної та експериментальної медицини. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. - Вип. 5. - С. 4-9.

46. Васильєва Н.А., Андрейчин М.А., Івахів О.Л., Копча В.С., Качор В.О., Борак В.П. Периферичний і органний кровообіг у хворих на лептоспіроз // Нове в діагностиці і терапії інфекційних хвороб: Матер. наук.-практ. конф. і пленуму Асоціації інфекціоністів України (18-19 травня 2000 р., м. Львів). - Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. - С. 79-81.

47. Васильєва Н.А., Дегтярьова Р.М. Аналіз летальності при лептоспірозі // Нове в діагностиці і терапії інфекційних хвороб: Матер. наук.-практ. конф. і пленуму Асоціації інфекціоністів України (18-19 травня 2000 р., м. Львів). - Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. - С. 81-83.

48. Васильєва Н.А. Периферичний кровообіг і мікроциркуляція у хворих на лептоспіроз // Нейроінфекції, Інші інфекційні хвороби: Матеріали наук.-практ. конф. і пленуму Асоціації інфекціоністів України (26-27 квітня 2001 р., Харків). - Тернопіль: Укрмедкнига, 2001. - С. 185-187.

49. Васильєва Н.А., Андрейчин М.А., Івахів О.Л., Копча В.С., Качор В.О. Удосконалення лікування хворих на лептоспіроз // Здобутки клінічної та експериментальної медицини. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2001. - Вип. 6. - С. 6-10.