Клініко-патогенетичні варіанти змін кісткової тканини при хронічній нирковій недостатності: діагностика, диференційовані програми профілактики і лікування (клініко-експериментальне дослідження) - Автореферат

Протягом останніх 10 років у світі спостерігається істотне зростання інтересу дослідників до ґрунтовного вивчення проблеми розладів мінерального гомеостазу і кісткового метаболізму на тлі порушення функції нирок, оскільки низкою досліджень було виявлено тісний звязок цих розладів із зростанням ризику смертності у хворих з ХНН IV ст. Завдяки широкому використанню гемодіалізу, перитонеального діалізу і трансплантації нирки тривалість життя хворих з ХНН неухильно збільшується, і, відповідно, зростає кількість хворих з порушеннями мінерального обміну і метаболічними змінами в кістковій тканині. Не визначено місце таких інструментальних методів дослідження, як двофотонна рентгенівська денситометрія у діагностиці метаболічних порушень кісткової тканини в хворих на ХЗН. Мета дослідження - виділити клініко-патогенетичні варіанти змін кісткової тканини у хворих з ХНН, зясувати механізми їх розвитку і розробити диференційовані схеми лікування та профілактики на основі комплексних досліджень структурно-функціонального стану кісткової тканини і регулюючих його систем в клініці і експерименті. Дослідити стан мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) у хворих на ХЗН у доазотемічній стадії та на різних стадіях ХНН і визначити роль окремих чинників (ступінь порушення функції нирок, тривалість ХНН, нозологічна форма первинного захворювання нирок, особливості проведеної фармакотерапії, вікові, статеві чинники) у формуванні уражень кісткової тканини, а також визначити частоту переломів у хворих із вказаною патологією.За причиною розвитку ХНН у додіалізному періоді хворі розподілилися так: хронічний гломерулонефрит (ХГН) - 122 хворих (55,5 %), хронічний пієлонефрит (ХПН)-73 хворих (33,2 %), діабетична нефропатія (ДН) - 25 пацієнтів (10,5 %). Для встановлення клінічного діагнозу, визначення тактики лікування, а також для вивчення його ефективності всі хворі були обстежені згідно з планом, прийнятим для нефрологічного хворого, який включав вивчення анамнезу, клінічної симптоматики, лабораторних, біохімічних досліджень, проведення функціональних проб нирок, ультразвукового і рентгенологічного обстеження нирок, рентгенологічного дослідження кісток грудної клітки, кінцівок. Досліджували і аналізували такі денситометричні параметри [С.І.Сміян, О.М.Масик, 2001]: 1)BMC (bone mineral content) - вміст мінералів у досліджуваній кістковій тканині, який на 95 % зумовлений солями кальцію; 2) BMD (bone mineral density) - мінеральна щільність досліджуваної кісткової тканини, результат вимірювання виражається в г/см2; 3) Т score (Т-індекс) - показник, що відображає відхилення МЩКТ від референтного значення пікової кісткової маси здорових людей молодого віку (20-40 років), подається в % і SD (стандартне відхилення цього показника); 4) Z score (Z-індекс) - показник, що відображає відсоткове співвідношення МЩКТ в пацієнта до стандартного середнього популяційного показника для ідентичної статі в тому ж віці; подається в % і SD. Для обєктивізації оцінки повторних денситограм хворого у процесі спостереження оцінювалися динамічні показники МЩКТ [Сміян С.І. і співавт., 2001]: ?BMD - абсолютний середньорічний приріст кісткової тканини; ?BMD % - середньорічний темп приросту в % від вихідного рівня; ?YA - середньорічний темп приросту кісткової тканини щодо “пікового” показника; ?АМ-середньорічний темп приросту кісткової тканини щодо “вікового” показника; ?ВМС-середньорічний приріст мінералізації кістки, ?ВМС % - середньорічний темп приросту мінералізації кістки в % від вихідного. Основними рентгенологічними ознаками ураження скелета і мяких тканин у хворих з ХНН в додіалізному періоді було генералізоване збільшення прозорості кісток - у 9,1 %, стоншення кіркового шару - у 6,8 %, зменшення висоти тіл хребців - у 10,5 % пацієнтів, двовгнуті хребці - у 5,5 %, розмитість малюнка кістки і вогнища ущільнень - у 4,5%.У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми патогенезу, діагностики і лікування структурно-функціональних змін кісткової тканини у хворих на хронічні захворювання нирок. Сформульовано концепцію виникнення порушень структурно-функціонального стану кісткової тканини у хворих на хронічні захворювання нирок, патогенетично повязаної з основними клініко-лабораторними характеристиками хронічної ниркової недостатності. Для хворих на хронічні захворювання нирок характерним є порушення кальцієфосфорного обміну, яке має місце у 89,6 % хворих і залежить від ступеня хронічної ниркової недостатності, її тривалості, нозологічної форми первинного захворювання нирок. У хворих в доазотемічній стадії і при ХНН I ступеня порушення кальцієфосфорного гомеостазу спостерігається у 32,8 % хворих, при ХНН II ступеня - у 79,1 %, III - у 89,5 %, а при ХНН IV - у 100,0 % хворих. Виявлено два варіанти порушень кальцієфосфорного обміну і секреції кальцієрегулюючого гормону: - 1 варіант, для якого характерні зменшення концентрації кальцію, магнію, збільшення концентрації фосфору, збільшення активності лужної фосфатази і рівня ПТГ.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми патогенезу, діагностики і лікування структурно-функціональних змін кісткової тканини у хворих на хронічні захворювання нирок. Сформульовано концепцію виникнення порушень структурно-функціонального стану кісткової тканини у хворих на хронічні захворювання нирок, патогенетично повязаної з основними клініко-лабораторними характеристиками хронічної ниркової недостатності. Зясовано роль клінічних факторів, порушень кальцієфосфорного обміну, гормональної дисрегуляції у формуванні різних варіантів порушень структурно-функціонального стану кісткової тканини та обґрунтовано диференційовані схеми лікування патологічного стану. Доведено необхідність включення у стандартні схеми лікування хворих на хронічні захворювання нирок препаратів кальцію, вітаміну D і його активних метаболітів, а також препаратів остеотропної дії.

1. Для хворих на хронічні захворювання нирок характерним є порушення кальцієфосфорного обміну, яке має місце у 89,6 % хворих і залежить від ступеня хронічної ниркової недостатності, її тривалості, нозологічної форми первинного захворювання нирок. У хворих в доазотемічній стадії і при ХНН I ступеня порушення кальцієфосфорного гомеостазу спостерігається у 32,8 % хворих, при ХНН II ступеня - у 79,1 %, III - у 89,5 %, а при ХНН IV - у 100,0 % хворих. Виявлено два варіанти порушень кальцієфосфорного обміну і секреції кальцієрегулюючого гормону: - 1 варіант, для якого характерні зменшення концентрації кальцію, магнію, збільшення концентрації фосфору, збільшення активності лужної фосфатази і рівня ПТГ. Цей варіант порушення спостерігається у 77,8 % хворих в додіалізному періоді і у 73,2 % пацієнтів, що одержують лікування гемодіалізом;

- 2 варіант, для якого характерні нормальна або підвищена концентрація кальцію, нормальна або збільшена концентрація фосфору, знижена або нормальна активність лужної фосфатази, знижений або нормальний рівень ПТГ. Цей варіант має місце у 11,8 % хворих в додіалізному періоді і у 26,8 % осіб, що одержують лікування гемодіалізом.

2. Системні зміни кісткової маси є характерним синдромом при хронічних захворюваннях нирок. При дослідженні методом двофотонної рентгенівської денситометрії поперекового відділу хребта і шийки стегнової кістки у додіалізному періоді ХНН остеопенію у цих відділах діагностовано відповідно у 55,4 % і 25,9 % хворих, остеопороз - у 19,1 і 8,6 % пацієнтів, підвищену МЩКТ у 8,2 % і 10,0 %. У хворих з ХНН IV ст., що отримують лікування гемодіалізом, остеопенія спостерігається відповідно у 60,9 % і 65,9 % випадків, остеопороз - у 14,6 % і 19,5 %, підвищена МЩКТ у 9,8 % і 2,4 %. Невертебральні переломи кісток мали місце у 11,4 % випадків, компресійні переломи тіл хребців у 19,1 %. Виявлено кореляційний звязок між величиною МЩКТ в поперековому відділ хребта і наявністю переломів у додіалізному періоді ХНН (r=-0,36, p<0,05)

3. Глибина остеодефіциту у додіалізному періоді залежить від ступеня і тривалості ХНН і не залежить від нозологічної форми захворювання. частота виявлення остеопорозу вагомо зростає у хворих з ХНН IV ступеня (34,0 %), прямо пропорційно до її тривалості. Виявлено достовірний відємний кореляційний звязок між рівнем креатиніну і МЩКТ (r=-0,45, р<0,05), тривалістю ХНН і МЩКТ (r=-0,301, р<0,05). Додатковими остеопорозогенними чинниками є вживання ГК у сумарній дозі понад 5000 мг, зменшений вміст кальцію у добовому раціоні. Частота виявлення остеопорозу суттєво зростає у чоловіків молодого віку (22,0 %) і в жінок в ранньому постменопаузальному періоді (25,0 %) і в похилому віці (52,4 %). У хворих на термінальну ХНН, які отримують лікування гемодіалізом, негативний вплив на стан МЩКТ має тривалість додіалізного періоду ХНН (r=-0,38, р<0,05).

4. Формування змін у кістковій тканині відбувається під впливом порушень у системі гемокоагуляції і фібринолізу, високої інтенсивності процесів вільнорадикального окиснення ліпідів, недостатньої активності ферментної і неферментної антиоксидантної системи, високого рівня ендотоксикозу.

5. Стандартне лікування не запобігає прогресуванню демінералізації кісткової тканини у хворих на хронічні захворювання нирок. Динамічні зрушення кісткової маси осьового скелету відбуваються у бік зменшення і становлять у жінок (-5,41±0,01) %, у чоловіків (-4,87±0,58) % за рік, інтенсивність цього процесу найбільша у хворих з ХНН IV ст., а також у жінок в ранньому постменопаузальному періоді і у хворих з вихідним дефіцитом кісткової маси.

6. У білих щурів з експериментальною моделлю ХНН порушення видільної функції нирок негативно впливає на процеси росту кістки (виявлено зменшення максимальної довжини великогомілкової кістки на 3,0 %, ширини і товщини середини діафіза - на 6,9 та 8,6 %), а також формування її структури, про що свідчить зменшення загальної ширини епіфізарного хряща на 12,3 % і вмісту первинної спонгіози на 11,6 % у зоні остеогенезу. В умовах ХНН відмічається зменшення питомої стріли вигину, межі міцності, мінімальної роботи руйнування плечової кістки, що свідчить про зменшення міцності кісток як матеріалу і збільшення їх крихкості. Використання препарату “Кальцемін” в дозі 0,02 г /кг маси тварини сприяло поліпшенню процесів остеогенезу і стабілізації біомеханічних характеристик кісток.

7. Морфологічні зміни кісткової тканини при ХНН IV ступеня мали місце у 100 % випадків. Найчастішою формою ураження була остеодистрофія з високим рівнем кісткового ремоделювання (61,5 %), якій відповідали гістологічні показники фіброзного остеїту (42,3 %) і остеопорозу (19,2 %). При цьому варіанті остеодистрофії спостерігалася гіперплазія паращитоподібних залоз за рахунок гіперплазії світлих клітин. У 15,4 % хворих виявлялася остеодистрофія з низьким рівнем ремоделювання з морфологічними ознаками адинамічної хвороби кісток (11,5 %) і остеомаляції (3,9 % пацієнтів). При цьому варіанті остеодистрофії гіперплазії паращитоподібних залоз не спостерігалося. У 23,1 % випадках остеодистрофія мала змішаний характер; при цьому морфологічні показники кісткової тканини були мозаїчними, поєднували в собі ознаки фіброзного остеїту, остеомаляції та вогнищевого остеосклерозу. У хворих зі змішаною остеодистрофією мала місце помірна гіперплазія паращитоподібних залоз.

8. У хворих на хронічні захворювання нирок виявлено чотири варіанти ураження кісткової системи залежно від ступеня порушення функції нирок та варіанту порушення кальцієфосфорного обміну. У хворих з початковими порушеннями функції нирок найчастіше спостерігається ГК-індукований та інволютивний остеопороз. У хворих на ХНН III-IV ступенів має місце ренальна остеодистрофія з високим і низьким рівнем кісткового ремоделювання.

9. Диференціально-діагностичними критеріями остеодистрофії з високим рівнем кісткового ремоделювання є: високий рівень концентрації креатиніну, ПТГ (у 2,5 і більше разів вище від норми), низький рівень концентрації кальцію, збільшений рівень концентрації фосфору та активності лужної фосфатази, високий рівень концентрації магнію у крові і зменшення МЩКТ. Остеодистрофія з низьким рівнем кісткового ремоделювання характеризується високим рівнем концентрації креатиніну, нормальним або зниженим рівнем ПТГ, нормальним або збільшеним рівнем концентрації кальцію і фосфору у крові, низькою активністю лужної фосфатази та нормальною або зменшеною МЩКТ. Для ГК - індукованого остеопорозу характерними є: наявність остеопенії або остеопорозу, нормальні або незначно підвищені рівні концентрації креатиніну крові, анамнестичне вживання ГК, у загальній дозі понад 5000 мг, підвищений рівень ПТГ до 1,5 норми, зниження концентрації кальцію і фосфору в крові, збільшення активності лужної фосфатази. Критеріями інволютивного остеопорозу є: остеопороз або остеопенія, нормальна або незначно підвищена концентрація креатиніну крові, похилий вік, наявність менопаузи, нормальні показники кальцієфосфорного обміну.

10. Комплексне лікування хворих на хронічні захворювання нирок повинно включати препарати остеотропної дії з урахуванням варіанту ураження кісткової тканини. При всіх варіантах остеодистрофій базисна терапія повинна включати солі кальцію з мікроелементами, холекальциферол і альфакальцидол. У хворих на остеодистрофію з високим рівнем ремоделювання з метою зменшення проявів гіперпаратиреозу та інтенсивності процесів резорбції слід використовувати альфакальцидол в дозах залежно від рівня кальцію в крові і фітоестроген “Гранули кверцетину” для оптимізації кісткооутворення. У хворих на ренальну остеодистрофію з низьким рівнем кісткового ремоделювання в комплексну терапію з метою стимуляції остеосинтетичних процесів слід включати препарат ретаболіл. У хворих на ГК-остеопороз комплексне лікування повинно включати препарат кальцитоніну міакальцик з метою зменшення інтенсивності кісткової резорбції. У хворих на інволютивний остеопороз у ролі горомонзамісної терапії слід використовувати фітомодулятор естрогенових рецепторів екстракт цимицифуги.

11. Використання комплексних модифікованих диференційованих схем лікування при всіх варіантах остеодистрофій забезпечує анальгезивний ефект, нормалізацію показників кальцієфосфорного обміну, досягнення цільового рівня ПТГ, а також стабілізує кісткову масу і сприяє зростанню мінеральної щільності кісткової тканини на (2,32±0,67) % при остеодистрофії з високим рівнем ремоделювання; на (1,67±0,62) % при остеодистрофії з низьким рівнем ремоделювання; на (3,08±0,48) % при ГК-індукованому остеопорозі і на (1,98±0,82) % при інволютивному остеопорозі. При всіх видах остеодистрофій модифіковане остеотропне лікування істотно зменшує ризик виникнення остеопоротичних переломів.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Хворим на ХНН поряд із загальноклінічним обстеженням рекомендоване визначення рівня ПТГ в сироватці крові, показників кальцієфосфорного обміну, проведення денситометрії для визначення варіанту метаболічної остеодистрофії.

2. При наявності остеопенії або остеопорозу та одночасного підвищення рівня ПТГ, зменшення концентрації кальцію, збільшення концентрації фосфору, активності лужної фосфатази хворим рекомендовано призначення солей кальцію в дозі 1500 мг елементарного кальцію під час вживання їжі до нормалізації концентрації фосфору менше 1,6 ммоль/л. Після цього показано призначення препарату “Кальцемін” по 2 таблетки 2 рази на день і “Гранул кверцетину” по 1,0 г тричі на день та альфакальцидолу з урахуванням рівня кальцію в крові: якщо концентрація кальцію більше 2,01 ммоль/л - 0,25 мкг альфакальцидолу через день, при концентрації кальцію 1,8-2,01 ммоль/л - 0,5 мкг через день, якщо концентрація кальцію нижча за 1,8 ммоль/л -0,75 мкг альфакальцидолу через день. Цю схему комплексного лікування слід використовувати циклами по 3 місяці з перервою на 1 місяць, протягом якого слід призначати солі кальцію в дозі 1000 мг/д.

3. За наявності остеопенії або остеопорозу та одночасного нормального або зниженого рівня ПТГ, нормального або збільшеного рівня кальцію, зниженій активності лужної фосфатази хворим рекомендовано призначення холекальциферолу в добовій дозі 400 МО щоденно, солі кальцію в дозі 1500 мг елементарного кальцію на добу (“Кальцемін аванс” у дозі 1 таблетка 2 рази на день та карбонат кальцію 500 мг на добу), ретаболілу у дозі по 50 мг внутрішньомязово один раз на три тижні, а за наявності гіпокальціємії - альфакальцидол по 0,25 мкг через день, при досягненні нормокальціємії 0,25 мкг 1 раз на тиждень. Призначену терапію слід проводити циклами по 3 місяці, з перервою на 1 місяць, протягом якого хворі отримують солі кальцію з розрахунку по 500 мг елементарного кальцію двічі на день.

4. За наявності ГК-індукованого остеопорозу хворим призначають препарат міакальцик у добовій дозі 200 МО через день в комплексі із солями кальцію з розрахунку 1500 мг кальцій-елементу на добу і альфакальцидол: при остеопенії I ступеня 0,25 мкг/добу тричі на тиждень, при остеопенії II ступеня 0,5 мкг на добу тричі на тиждень, при остеопенії III ступеня та остеопорозі - 0,75 мкг на добу тричі на тиждень. Призначену терапію слід проводити циклами по 3 місяці, з перервою на 1 місяць, протягом якого хворі отримують солі кальцію з розрахунку по 500 мг елементарного кальцію двічі на день.

5. За наявності інволютивного остеопорозу призначають солі кальцію з розрахунку 1500 мг на добу, холекальциферол 400 ОД на добу, “Климадинон” по 30 крапель або по 1 таблетці двічі на добу, альфакальцидол по 0,25 мкг через день при остеопенії I-II ступенів і по 0,5 мкг через день - при остеопенії III ступеня і остеопорозі.

6. При всіх схемах лікування слід проводити моніторинг показників кальцію, фосфору в крові. При визначенні дози альфакальцидолу рівень кальцію і фосфору крові слід контролювати 1 раз на 2 тижні протягом першого місяця, потім - 1 раз на місяць, рівень ПТГ слід контролювати 1 раз на 6 місяців. Критеріями підтримання кісткового ремоделювання на адекватному рівні у хворих в додіалізному періоді є рівень ПТГ, який при ХНН I-II ступенів неповинен перевищувати верхньої межі норми (70 пг/мл), при ХНН III ступеня 110 пг/мл, ХНН IV стадії - 200 пг/мл, для хворих на гемодіалізі рівень ПТГ повинен утримуватися в межах 150-300 пг/мл. Динамічний контроль за напрямком і ступенем змін кісткової маси слід проводити методом рентгенівської денситометрії 1 раз на рік.

недостатність нирковий обмін мінеральний

1. Мартинюк Л.П. Роль віку, статі та деяких антропометричних характеристик у виникненні вторинного остеопорозу при захворюванні нирок // Буковинський медичний вісник - 2002.- №2.- С.52-57.

2. Мартинюк Л.П.Кальцемін у лікуванні порушень кальцій-фосфорного обміну у хворих з патологією нирок // Проблеми остеології.-2002.- Т.5,№2-3. - С.79-85.

3. Мартинюк Л.П. Гетерогенність стану кісткової тканини у хворих з хронічними захворюваннями нирок // Галицький лікарський вісник.- 2003. - Т.10, №1.-С.73-76.

4. Мартинюк Л.П. Стан мінеральної щільності кісткової тканини у хворих з хронічною нирковою недостатністю на тлі діабетичної нефропатії // Експериментальна і клінічна медицина. - 2003. - №1.-С. 88-92.

5. Мартинюк Л.П. Досвід застосування Кальцеміну і активних метаболітів вітаміну D в комплексному лікуванні хворих з ренальними остеодистрофіями на тлі хронічної ниркової недостатності // Проблеми остеології.- 2003.- Т.6,№1-2.- С.19-25.

6. Мартинюк Л.П. Мінеральна щільність кісткової тканини і стан гемокоагуляції і фібринолізу у хворих з хронічною нирковою недостатністю // Український медичний альманах. - 2003.- Т.6, №5.- С.207-209.

7. Мартынюк Л.П. Показатели структурно-функционального состояния костной ткани и кальций-фосфорного обмена у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности // Український медичний альманах. - 2003.- Т.6, №6.- С.25-29.

8. Мартинюк Л.П. Застосування інгібіторів ангіотензин перетворювального ферменту в комплексному лікуванні ХНН : місце диротону // Український медичний часопис. - 2004. - №2-40/III-IV.- С.65-69.

9. Мартинюк Л.П. Порушення стану кісткової тканини у підлітків, хворих на хронічний гломерулонефрит, на тлі лікування глюкокортикоїдами й спроби їх корекції // Проблеми остеології. -2003.- Т.6,№4.- С.42-47.

10. Мартинюк Л.П. Вплив комплексної терапії з використанням тіотриазоліну на клініко-лабораторні показники на мінеральну щільність кісткової тканини у хворих з хронічною нирковою недостатністю // Актуальні питання фармакології та медичної науки і практики: Збірник наукових статей. - Вип. УІІІ .- Запоріжжя, 2002. - С.169 -174.

11. Сміян С.І., Дячан Л.П., Мартинюк Л.П., Бутвин С.М., Мартинюк О.С., Грігель А.В., Шевченко Н.Ю. Роль денситометрії в діагностиці патології кісткової тканини при захворюваннях нирок // Актуальні проблеми нефрології: Збірник наукових праць.- Вип.6.- Київ,2001.- С.272-274.

Здобувач самостійно провела аналіз і узагальнення результатів дослідження, написала статтю; тому участь здобувача у підготовці статті до друку є провідною.

12. Сміян С.І., Мартинюк Л.П. Взаємозвязок міх функціональним станом нирок та мінеральною щільністю кісткової тканини у хворих з захворюваннями нирок // Вісник Сумського державного університету. - 2002. - №11(44) С.82-88.

Здобувач самостійно зібрала клінічний матеріал, провела обробку результатів, зробила узагальнення та висновки, написала статтю. Участь здобувача у підготовці статті до друку є провідною.

13. Мартинюк Л.П., Бутвин С.М., Мартинюк О.С. Порушення згортання крові у хворих з хронічною нирковою недостатністю та порушеною мінеральною щільністю кісткової тканини // Буковинський медичний вісник - 2002.- Т.6, №2-3. - С.71-74.

Здобувачу належить визначення мети роботи, аналіз історій хвороб пацієнтів, статистична обробка та узагальнення результатів. Участь здобувача у підготовці статті до друку є провідною.

14. Мартинюк Л.П., Сміян С.І., Бутвин С.М., Мартинюк О.С. Стан антиоксидантної системи та вільнорадикального окислення ліпідів у хворих з хронічною нирковою недостатністю та порушеною мінеральною щільністю кісткової тканини // Буковинський медичний вісник - 2002.- Т.6, №2-3-С.74-78.

Здобувач самостійно зібрала клінічний і лабораторний матеріал, повела обробку результатів, сформулювала узагальнення і висновки.

15. Мартинюк Л.П., Сміян С.І., Бутвин С.М. Особливості стану кісткової тканини у жінок в постменопаузальному періоді на тлі хронічної ниркової недостатності // Вісник наукових досліджень. - 2002.-№2-3.-С.81-84.

Участь здобувача полягає в узагальненні результатів дослідження, проведенні клінічних і інструментальних досліджень і зставлень, формулюванні висновків. Участь здобувача у підготовці статті до друку є провідною.

16. Сміян С.І., Мартинюк Л.П., Бакалюк О.Й., Мартинюк О.С., Бутвин С.М., Погоріла М.А. Вплив тривалості замісної терапії гемодіалізом на стан мінеральної щільності кісткової тканини // Проблеми остеології. - 2002. - Т5,№2-3.- С.139.

Здобувач організувала відбір хворих, аналіз і узагальнення результатів, зробила висновки, оформила статтю. Участь здобувача у підготовці статті до друку є провідною

17. Сміян С.І., Жулкевич І.В., Бакалюк О.Й., Дячан Л.П. Структурно-функціональний стан кісткової тканини в анемізованих жінок // Вісник наукових досліджень. - 2001.- №3.- С.49-52.

Здобувач брала участь у підборі хворих з анемічним синдромом на тлі хронічної ниркової недостатності, організації денситометричного дослідження, узагальненні отриманих результатів і формулюванні висновків.

18. Мартынюк Л.П., Смиян С.И., Мартынюк Е.С., Бутвин С.М. Нарушения кальций-фосфорного обмена и минеральной плотности костной ткани как показатель нарушения эндокринной функции почек у больных с хронической почечной недостаточностью //Український медичний альманах.- 2003.-Т6, №2.- С. 104-105.

Здобувачу належить збір даних, аналіз і узагальнення результатів дослідження, формулювання висновків. Участь здобувача у підготовці статті до друку є провідною.

19. Мартинюк Л.П., Клим А.А., Бутвин С.М., Мартинюк О.С. Поширеність змін мінеральної щільності кісткової тканини у хворих з хронічною нирковою недостатністю, які знаходяться на лікуванні програмним гемодіалізом. // Трансплантология. - 2002.- Т.3, №1.- С.38-40.

Здобувачу належить аналіз результатів дослідження, їх статистична обробка, формулювання висновків. Участь здобувача у підготовці статті до друку є провідною

20. Мартинюк Л.П., Боднар Я.Я., Сміян С.І., Москальчук Є.Ю., Мартинюк О.С., Боднар Л.П., Бутвин С.М. Варіанти порушень структури кісткової тканини та паращитовидних залоз у хворих з хронічною нирковою недостатністю //Український медичний альманах. - 2003. - Т.6, №3.- С.105-109.

Здобувачу належить ідея роботи, збір матеріалу, обробка результатів дослідження, узагальнення та формулювання висновків. Участь здобувача у підготовці статті до друку є провідною.

21. Сміян С.І., Мартинюк Л.П. Хронічна ниркова недостатність у дорослих //Проблеми остеопорозу / За ред. проф. Л.Я.Ковальчука.-Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. - С.307-325.

Розділ монографії, присвячений вивченню стану кісткової тканини у хворих з порушеною функцією нирок. Здобувач самостійно визначила ідею розділу, провела аналіз літературних джерел, узагальнення отриманих результатів, сформулювала результати. Участь здобувача у підготовці розділу є провідною.

22. Бакалюк О.Й. , Сміян С.І., Грималюк Н.В., Сидоренко О.Л., Мартинюк Л.П. Мінеральна щільність кісткової тканини при імунозапальних і запальних захворюваннях нирок // Актуальні проблеми нефрології.- Вип.8.-Київ,2003.- С.103-108.

Здобувач провела підбір хворих, денситометричне обстеження хворих, обробку і узагальнення отриманих результатів.

23.Сміян С.І., Мартинюк Л.П., Бутвин С.М. Діагностика порушень мінеральної щільності кісткової тканини у хворих з хронічною нирковою недостатністю та підходи до її корекції //Проблеми остеології.- 2001.- № 3-4. - С.55-57.

Здобувач провела підбір хворих, організувала денситометричне обстеження хворих, здійснила обробку і узагальнення отриманих результатів формулювання висновків.

24.Мартинюк Л.П., Сміян С.І., Бутвин С.М.; Спосіб лікування хворих на вторинний остеопороз Деклараційний патент на винахід 62532 А від.15.12.2003 р., Бюл. №12.-6с.

Здобувач самостійно провела дослідження, визначила ідею винаходу, провела аналіз і узагальнення результатів роботи, статистичну обробку . Участь здобувача є провідною.

25.Сміян С.І., Бакалюк О.Й..; Пришляк В.Д., Демяненко В.В., Мартинюк Л.П Спосіб діагностики хронічної ниркової недостатності // Деклараційний патент на винахід 61285 А від 17.11.03.,Бюл.№11.-6с.

Здобувач організувала відбір хворих, аналіз і узагальнення результатів роботи.

26. Лузін В.І., Мартинюк Л.П., Гнатюк М.С. Особливості росту, будови та міцності кісток скелета самок білих щурів з експериментальною нирковою недостатністю при застосування препарату “Кальцемін” // Український медичний альманах.- 2004.- Т.6, №1.- С.93-96.

Здобувачу належить ідея роботи, формулювання мети. Здобувач провела експеримент, здійснила забір кісток для дослідження, провела обробку отриманих даних, узагальнення отриманих результатів, сформулювала висновки. Участь здобувача у підготовці статті до друку є провідною

27. Мартинюк Л.П., Сміян С.І., Бутвин С.М. Можливості променевої діагностики патології кісткової системи у хворих з хронічною нирковою недостатністю //Український медичний альманах. - 2004.- Т.7, №3.- С.76-79.

Здобувач самостійно визначила ідею і мету статті, провела аналіз літературних джерел, узагальнення проведених досліджень, сформулювала висновків Участь здобувача у підготовці статті до друку є провідною.

28. Мартинюк Л.П., Лузін В.І., Гнатюк М.С., Сміян С.І., Бутвин С.М. Остеометричні, гістіоморфометричні і біомеханічні характеристики кісткової тканини самок білих щурів при експериментальній хронічній нирковій недостатності // Вісник наукових досліджень. - 2004.- №2. - С.15-17.

Здобувачу належить проведення експерименту, здійснення забору матеріалу для дослідження, проведення статистичної обробки отриманих даних, узагальнення отриманих результатів, формулювання висновків. Участь здобувача у підготовці статті до друку є провідною.

29. В.В.Поворознюк, Л.П.Мартынюк Показатели кальций-фосфорного обмена и варианты медикаментозной коррекции их нарушений у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности // Проблеми остеології. - 2003. - №3. - С27-34.

Здобувачу належить ідея роботи, формулювання мети і завдань. Самостійно проведено обстеження хворих, аналіз і узагальнення результатів. Участь здобувача у підготовці статті до друку є провідною.

30. Мартинюк Л.П., Франчук М.М., Зелінська С.І., Демяненко С.М., Швед А.М., Мартинюк О.С., Дячан Л.П., Вербицька О.В. Давидович Н.Я., Гевко О.В., Крикун С.С.Доцільність застосування лізиноприлу для лікування та попередження прогресування діабетичної нефропатії //Актуальні проблеми нефрології :Зб. наук. пр.- Вип.6.- Київ,2001-С.66-69.

Здобувачу належить підбір хворих, проведення лікування, участь в узагальненні отриманих результатів і у формулюванні висновків

31. Мартынюк Л.П., Клым А.А. Возможности ранней диагностики нарушений минеральной плотности кости у больных, получающих лечение гемодиализом //Сборник трудов Х ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара.- Санкт-Петербург: Фолиант, 2002.- С.145-147.

Здобувачу належить аналіз даних літератури, збір матеріалу, обробка результатів дослідження, узагальнення та висновки

32. Мартынюк Л.П., Поворознюк В.В., Смиян С.И., Бутвин С.М. Состояние минеральной плотности костной ткани и частота переломов у больных с хронической почечной недостаточностью, получающих лечение гемодиализом //Тезисы докладов II конференции с международным участием “Проблема остеопороза в травматологии и ортопеди”.- Москва,2003. - С.71-73

Здобувачу належить аналіз результатів дослідження, їх статистична обробка, узагальнення результатів і формулювання висновків.

33. Стародуб Є.М., Мартинюк Л.П., Самогальська О.Є., Лазарчук Т.Б., Мельник І.І., Дуць Р.П., Королюк О.М., Яроцька Н.І.Терапевтична ефективність препаратів кальцію у хворих з порушенням мінеральної щільності кісткової тканини на тлі діабетичної нефропатії. // Тези доповідей УІІ зїзду Всеукраїнського лікарського товариства. // Українські медичні вісті.-2003.-Т.5.-№1(63).-С.130-131.

Здобувачу належить статистична обробка результатів, узагальнення і висновки, підготовка роботи до друку

34. Povoroznyuk V.V., Martynyuk L.P. Bone mineral density and risk factors of osteoporosis in patients with chronic renal insuffisiency // Abstract book Advances in Renal osteodystrophy World congress of nephrology, Bamberg Bone Symposium, 2003.-P.8

Здобувачу належить збір матеріалу, його статистична обробка, узагальнення отриманих результатів та підготовка до друку.

35. Martynyuk L.P.,Povoroznyuk V.V. Isoflavones and alfacalcidol in treatment of renal osteodystrophy in postmenopausal dialysis women // Abstract book Advances in Renal osteodystrophy World congress of nephrology, Bamberg Bone Symposium, 2003.-P.36

Здобувачу належить збір матеріалу, його статистична обробка, узагальнення отриманих результатів та підготовка до друку.

36. Швед М.І., Мартинюк Л.П., Дячан Л.П. Деякі аспекти патогенезу хронічного пієлонефриту // Галицький лікарський вісник.-1997.-Том 4,№ 3.- С.115-119.

Здобувач самостійно провела аналіз літературних джерел, узагальнення щодо методів дослідження.

37. Бакалюк О.Й., Сміян С.І., Мартинюк Л.П.Погоріла М.А., Гарач І.Г., Боб А.О., Сидоренко О.Л., Шанті Різик Діагностика доклінічних стадій ХНН при імунозапальних і запальних захворюваннях нирок // Здобутки клінічної і експериментальної медицини, 2003, №1.- С.78

Здобувачу належить збір даних і узагальнення результатів дослідження.